Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. Поэтому необходимо не только уделять максимум внимания правильному назначению диетических столов, но и следить за санитарным состоянием помещений, где проводится приготовление пищи, за качеством и правильной обработкой пищевых продуктов, за личной гигиеной и здоровьем работников пищеблока и т. п.
Устройство и оборудование пищеблока, организация его работы. Под пищеблоком понимают комплекс помещений, где пищевьге продукты проходят путь от их доставки с продовольственных баз до приготовления блюд и разда
чи готовой питии. Пищеблок должен включать следующие помещения:
- склады (охлаждаемые и неохлаждаемые) для хранения продуктов, кладовая суточного запаса продуктов;
- производственные цеха:
а) мясной заготовительный;
б) рыбный заготовительный;
в) овощной заготовительный;
г) горячий доготовочный;
д) холодный доготовочный;
е) кондитерский;
- моечные:
а) для кухонной посуды;
б) для столовой посуды;
в) для мытья мармитных тележек и транспортной тары;
- раздаточная (для отпуска пищи);
- обеденный зал;
- вспомогательные помещения:
а) инвентарная;
б) бельевая;
в) тарная;
г) помещение для отходов;
д) помещение для персонала.
Виды и площадь помещений пищеблока определяются «Строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений» и зависят от количества коек в больнице или мест в санаториях и санаториях-профилакториях. При размещении цехов необходимо разделить первичную и последующую обработку продуктов. Помещения с одинаковым тепловым режимом следует максимально приблизить друг к другу. Нормы оснащения пищеблоков лечебно-профилактических учреждений технологическим оборудованием утверждены приказом Минздрава СССР и санитарными правилами для предприятий общественного питания. Ответственность за оборудование пищеблока, буфетных отделений лечебно-профилактического отделения несет главный врач.
Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и немеханическое. Механическое оборудование, применяемое для первичной (холодной) обработки продуктов:
а) машины для обработки картофеля и овощей;
б) машины для обработки мяса и рыбы;
в) машины для приготовления теста;
г) машины для мытья посуды;
д) машины для резки хлеба, взбивальная машина, яйцерезка.
Тепловое оборудование предназначено для различных видов тепловой обработки продуктов (варки, жарения или их комбинации). В зависимости от технологического назначения тепловое оборудование делится на варочное (пи- шеварочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок) и жарочное (электросковороды, электроплиты, жарочные шкафы) — для жарения, для просушки и для выпечки. Новые виды теплового оборудования с использованием электромагнитного поля сверхвысокой частоты (СВЧ-шкафы) предназначены для быстрого приготовления, разогревания и размораживания готовых блюд с использованием инфракрасного обогрева. Использование СВЧ-печей позволяет сократить процесс приготовления блюд в 5—6 раз. При этом продукты сохраняют аромат, цвет, не подгорают; обеспечивается сохранность биологически активных вешеств. В пищеблоке также необходимо иметь кипятильники, мармиты. Немеханическое оборудование — разделочные столы, моечные ванны, стеллажи, тележки, весы и др.
Работа пищевого блока учреждения может быть организована как по централизованной, так и по децентрализованной системе. При централизованной системе все процессы обработки сырья и приготовления пищи сосредоточены в центральном пищеблоке. При децентрализованной системе эти процессы осуществляются раздельно. Имеется одна общая группа помещений, в которых производится заготовка полуфабрикатов, а кухни, где они доводятся до готовности, располагаются в каждом из корпусов больницы
В практике работы медицинских учреждений в настоящее время предпочтение отдается централизованной системе организации пищеблока. Она более экономична, позволяет рационально использовать производственные помещения, применять высокопроизводительное технологическое оборудование, снизить численность обслуживающего персонала и улучшить условия его труда. Основным его недостатком является необходимость транспортировки готовой пищи в отделения и, в ряде случаев, ее вторичного подогрева. Но его возможно избежать, если использовать мармитные или специальные сервировочные тележки. При децентрализованной системе обеспечения больных питанием процесс приготовления пищи усложняется и становится дороже, так как несколько доготовочных кухонь требуют увеличения штата работников пищеблока и дублирования технологического оборудования, но зато упрощается распределение уже готовой пищи.
Санитарно-гигиевические требования к пищеблоку. Вопросы гигиенического надзора за организацией диетического питания чрезвычайно важны. Это касается санитарного устройства пищеблоков и буфетных при отделениях, их механизации, организации поточности производства, соблюдения сроков хранения и реализации пищи. Одной из особенностей организации питания в лечебно-профилактических учреждениях является необходимость быстрой доставки пиши к больному. Раздачу готовой пищи производят не позже двух часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделения.
В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды пищеблоков:
а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего здания;
б) в крупных многокорпусных больницах — центральные кухни, вынесенные в отдельное здание.
Однако, независимо от расположения пищеблок должен соответствовать следующим требованиям: все помещения должны быть изолированы и иметь самостоятельные входы и выходы, расположены по поточности процесса и исключать возможность соприкосновения сырья с готовой продукцией, чистой и грязной посудой. Кроме того, расположение всех помещений и размещение в них технологического оборудования должно создавать максимальные удобства для работающих. Недопустимо размещение производственных помещений, кроме овощной заготовочной, обеспеченной самотечной канализацией, в подвальных этажах
Бытовые помещения для персонала могут быть двух видов:
а) гардеробные проектируются из расчета хранения в них одежды 85% общего числа работающих;
б) комнаты личной гигиены женщины — из расчета на 100 работающих.
Текущую уборку проводят влажным способом 1-2 раза ежедневно, а в производственных помещениях — в течение рабочего дня по мере загрязнения. Полы в помещениях, загрязненных пищевыми остатками, моют горячей водой с добавлением 2% раствора соды. Для уборки обе денных столов используют комплекты из влажной и сухой I салфеток с метками «для уборки столов». Пищевые отходы и отбросы собирают в бачки с крышками и не позднее чем через 2 часа выносят в мусороприемники на территории двора или в специальные охлаждаемые камеры для хранения до вывоза. Бачки для сбора отходов моют горячей водой с 2% раствором соды и дезинфицируют 5% раствором хлорной извести.
Весь уборочный инвентарь должен бьггь промаркирован I и храниться в шкафу вне производственных помещений. Тряпки, щетки, швабры после пользования промывают горячей водой и погружают на 20 мин в 2% раствор хлорной извести. Не реже 1 раза в неделю следует проводить генеральную уборку всех помещений. По эпидемиологическим показаниям санитарные работники под наблюдением диетсестры производят дезинфекцию. Ее проводят после окончания работы пищеблока. Продукты выносят из помещения. Панели стен и полы увлажняют 0,5% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина (500 мл на 1 м). Такими же растворами увлажняют на 30 мин производственные столы. Производственный инвентарь обезвреживают кипячением (20 мин с момента закипания) или погружая на 30 мин в 0,5% раствор хлорной I извести или 0,2% раствор хлорамина. Металлическое оборудование не кипятят, а промывают горячим 2% раствором соды и ошпаривают кипятком. После дезинфекции помещение проветривают, инвентарь, аппаратуру промывают горячей водой.
На санитарное состояние учреждения большое влияние оказывает благоустройство и поддержание санитарного режима территории, прилегающей к пищеблоку. Особое внимание надо уделить своевременному удалению и обезвреживанию отбросов. Мусор и пищевые отходы собирают в металлические приемники с плотными крышками. Ош должны бьггь удалены от пищеблока не менее чем на 25 м Их следует ежедневно очищать, а затем обрабатывать 1% раствором хлорной извести или 15% раствором известкового молока из свежегашеной извести. Запрещено загромождать территорию тарой, инвентарем и т. п. Территорию следует убирать 2 раза в сутки. Профилактика вы- плода мух заключается в надлежащем гигиеническом содержании территории, правильном использовании мусоросборников и своевременном удалении отбросов. Все открывающиеся окна пищеблока должны быть затянуты металлическими сетками или марлей. Пищевые продукты необходимо защищать от мух марлей, соответствующей тарой и т. д. Для борьбы с тараканами заделывают щели в стенах, шкафах, не допускают остатков пищи и крошек на столах, полках, в ящиках. Для предупреждения появления грызунов дыры, щели в полу и стенах, отверстия вокруг технических вводов в здание цементируют. Вентиляционные отверстия в подвалах закрывают металлическими сетками. Для осуществления химических способов уничтожения мух, тараканов и грызунов привлекают специалистов из дезинсекционно-дератизационных организаций по согласованию с санитарно-эпидемиологической станцией.
Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. Лица, выполняющие выгрузку и доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы). Категорически запрещается использование на пищеблоке и в буфетных отделениях эмалированной посуды (ведер, кастрюль) для перевозки и хранения готовой пищи и пищевых продуктов. При транспортировании готовой пищи внутри лечебно-профилактического учреждения с помощью тележек кастрюли, ведра, термосы должны быть плотно закрыты крышками. Ежедневно, а в случае загрязнения — и после каждой перевозки готовой пищи, тележки должны промываться. Запрещается переливание кисломолочных напитков в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) в котлы — их порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы или подают на раздачу в заводской упаковке.
Транспортировка хлеба должна осуществляться в полиэтиленовых или клеенчатых (транспортных) мешках (однако хранение хлеба в них не разрешается!). Периодически
мешки должны промываться и просушиваться. Допускается перевозка хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях и т. п.). Не разрешается использовать при транспортировке тканевые мешки. Хлеб хранят в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметаются специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1% раствором столового уксуса.
В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды (отдельный кран на уровне 0,5 м от пола) и канализации для забора и слива воды для мытья полов. Уборочный материал после мытья полов заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 минут (в том же ведре, которое использовалось для уборки), далее прополаскивают в воде и сушат.
Санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к буфетным отделениям. Важным звеном в организации больничного питания являются буфетные, оборудованные в каждом отделении больницы.
Заведующий отделением несет ответственность:
- за общее санитарное состояние буфетной, соблюдение правил техники безопасности, производственной санитарии и личной гигиены персоналом буфетной;
- своевременное оформление заявок и организацию дезинсекции и дератизации согласно договору с дезотделениями;
- организацию и проведение дополнительных профилактических мероприятий по эпидпоказаниям;
- допуск к работе лиц, не прошедших медицинское обследование и не сдавших санитарного минимума;
- наличие достаточного количества производственного инвентаря, посуды, санитарной одежды и других предметов в соответствии с табелем материально-технического оснащения.
Старшая медицинская сестра отделения обеспечивает:
- организацию и контроль за соблюдением санитарно- гигиенического режима;
- проведение занятий по изучению санитарных правил лицами, поступающими на работу, а также ежегодную проверку знаний персонала буфетной;
- организацию и контроль за проведением дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий, соблюдением техники безопасности при работе с дезинфектантами;
- комплектацию и своевременное пополнение аптечки для оказания первой медицинской помощи;
- контроль за температурным режимом и качеством мытья посуды, приготовлением моющих и дезинфицирующих средств;
- контроль за условиями хранения, сроками реализации и соответствием блюд назначенным диетам (пищи, доставляемой с пищеблока больницы, и личных продуктов пациентов, передаваемых посетителями);
- ежедневный осмотр персонала буфетной на гнойничковые заболевания с регистрацией в журнале;
- контроль за наличием личных медицинских книжек с отметкой о прохождении периодических медицинских обследований, организацию бактериологических обследований персонала (по эпидемическим и клиническим показаниям);
- организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения.
Ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, выполнение технологических и санитарных требований на своем участке несет каждый работник буфетной. В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два раздельных помещения с моечной посуды с установкой 5-гнездной ванны (при наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях). Моечные ванны должны присоединяться к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. В моечных должны быть установлены резервные электротитаны с подводкой воды к моечным ваннам. В моечной буфетной должна быть установлена (выделена) отдельная ванна для мытья кухонной посуды и выделено место для ее хранения. Разделочные доски и ножи должны быть промаркированы («X» — хлеб, «М» — масло), их хранят поставленными на ребро на стеллажах или в специальных кассетах.
Остатки пищи обеззараживаются методом кипячения в течение 15 минут от момента закипания или засыпают (сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой). Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов промывают 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.
Ежедневно производят тщательную уборку помещений: подметание влажным способом, мытье полов, удаление пыли, протирание мебели, радиаторов, дверей, подоконников, мытье и дезинфекцию раковин, уборочного инвентаря. После каждой раздачи пищи производят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.
Еженедельно с применением моющих и дезинфицирующих средств должно проводиться мытье стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, очистка стекол от пыли и копоти. Один раз в месяц производится генеральная уборка с дезинфекцией помещений. Для дезинфекции помещений (полов, стен, дверей и т. п.) применяется 1% осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина. Весь уборочный инвентарь должен быть про маркирован, храниться раздельно в специально выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства должны храниться в промаркированных емкостях в специально отведенных местах. В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2x1,2 мм. Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий необходимо провести тщательную уборку.
Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов с момента ее приготовления До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75, вто рые — ие ниже +65 град. С, холодные блюда и напитки - от +7 до +14 град. С.
Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Контроль
раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медицинская сестра. Не допускается к раздаче пищи младший медицинский персонал. Прием пищи больными отделений (за исключением тяжелобольных) происходит в специально выделенном помещении — столовой. Медицинские книжки буфетчиц должны храниться в буфетных отделениях.
Санитарные требования к личной гигиене персонала. Лица, поступающие на работу на предприятия общественного питания, обязаны пройти медицинский осмотр в соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.09.89 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» и прослушать курс по гигиенической подготовке со сдачей зачета. До предоставления результатов медицинских обследований и сдачи зачета по санитарному минимуму указанные лица к работе не допускаются.
На каждого работника должна быть заведена личная медицинская книжка, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Персонал предприятия общественного питания обязан соблюдать следующие правила личной гигиены:
- приходить на работу в чистой одежде и обуви;
- оставлять верхнюю одежду, головной убор, личные вещи в гардеробной;
- коротко стричь ногти;
- перед началом работы тщательно мыть руки с мылом, желательно дезинфицирующим;
- при появлении признаков простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также нагноений, порезов, ожогов сообщать администрации и обращаться в медицинское учреждение для лечения;
- сообщать о всех случаях заболеваний кишечными инфекциями в семье работника.
Категорически запрещается:
- носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком, застегивать санитарную одежду булавками (при пор- ционировании и раздаче пищи, мытье посуды);
- принимать пищу, курить на рабочем месте (прием пищи и курение разрешаются в специально отведенном помещении или месте).
В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтными работами, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.
Лица, поступающие на работу в пищеблок, обязаны пройти медицинский осмотр в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства у терапевта, дерматовенеролога, в отдельных случаях — у стоматолога и оториноларинголога. Кроме этого, при поступлении на работу необходимо сделать крупнокадровую флюорографию (в дальнейшем один раз в год), исследование крови на сифилис, мазки на гонорею; исследования на носительст- во возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф (в дальнейшем по эпидпо- казаниям); исследования на гельминтозы. В дальнейшем медицинские обследования проводят в соответствии с действующими инструкциями, а также по указанию территориальной санэпидстанции.
Временно отстраняются от работы с готовыми продуктами лица, страдающие ангинами, гнойничковыми заболеваниями кожи, а также с нагноившимися ожогами и порезами. Для выявления лиц с перечисленными заболеваниями необходимо ежедневно проводить осмотр персонала. О результатах проверки и принятых мерах делают запись в специальном журнале.
За санитарное состояние пищеблока и соблюдение в нем санитарного режима, за допуск к работе лиц, не прошедших медицинские обследования, за организацию мероприятий, необходимых для выполнения работниками правил личной гигиены, ответственность несет заведующий пищеблоком. За надлежащее содержание помещений, соблюдение правил проверки качества принимаемых продуктов и правильное их хранение отвечает кладовщик. За качество принятых на производство пищевых продуктов, качество готовой продукции и соблюдение санитарных требований в процессе технологической обработки продуктов ответственность несут заведующий производствен и повара.
Санитарно-гигиенические требования к оборудованию, инвентарю и посуде. Нарушение санитарного и технического состояния производственного оборудования, инвентаря и посуды ведет к снижению качества, микробному обсеменению или химическому загрязнению продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд. Это может стать причиной и возникновения, распространения кишечных инфекций и возникновения пищевых отравлений. Рабочие части протирочных, взбивальных и других машин после использования разбирают, очищают от остатков пищи, промывают 1% теплым раствором соды, ошпаривают кипятком, просушивают и покрывают чистой тканью. Мясорубки перед работой ошпаривают кипятком. Во время генеральной уборки обрабатывают 1% раствором хлорной извести.
Необходима маркировка везде. Наиболее гигиеничны разделочные, цельнометаллические столы со съемной крышкой из нержавеющей стали, деревянные крышки с гладко выструганной поверхностью, изготовленные из твердых пород дерева (дуб, бук, клен). Ножи и разделочные доски маркируют (СМ, СР, СО) + (ВМ, ВР, ВО) + (КО) + (ХЛ). После работы разделочные столы очищают от остатков пищи и промывают горячей водой. Ножи, скалки, разделочные доски ошпаривают кипятком и просушивают. Колоду для разруба мяса зачищают ножом и посыпают солью. Кухонную посуду допускают к использованию из нержавеющей стали, чугуна (сковороды), алюминия, нелуженого железа (противни), из оцинкованного железа (ведра, бачки, тазы), эмалированную.
Оцинкованная посуда предназначена только для хранения или переноса воды и сухих сыпучих продуктов. При использовании этой посуды для хранения других продуктов или готовой пищи возможны отравления цинком. Наиболее устойчива посуда из нержавеющей стали и алюминия. Столовая и чайная посуда допускается фаянсовая, фарфоровая, стеклянная, из алюминия и нержавеющей стали, из допущенных санитарной инспекцией пластмасс (тарелки, блюдца и др.), при этом надо знать, с какими продуктами может контактировать изделие из пластмассы.
В моечной должна быть вывешена инструкция «О правилах мытья посуды и инвентаря». Режим мытья столовой посуды в трехсекционной ванне) следующий:
а) механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов;
б) мытье посуды щеткой в воде в 1-м гнезде, имеющей температуру 50 град. С, с добавлением 1% тринатрий
фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего средства «Прогресс» или других моющих средств, разрешенных Министерством здравоохранения РФ («Блик», «Посудомой», «Злотодив», «Сим», «Жемчуг», «Помощница», «Бирюса», «Экстра-песол», «Агат», «Вильва»);
в) обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружения во 2-е гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,5% (по надуксусной кислоте) дезоксон-1. При применении моющих средств «Блик-2», «Посудомой-2», обладающих антимикробным действием, посуда выдерживается в растворе 15—20 минут (замачивание отдельно в дезрастворе не требуется);
г) ополаскивание посуды в 3-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С (в металлических сетках с ручками или гибким шлангом с душевой насадкой);
д) просушивание посуды на специальных полках или решетках. Не допускается к употреблению столовая и чайная посуда с трещинами и отбитыми краями.
Режим мытья стеклянной посуды (в двухсекционной ванне) отличается незначительно:
а) механическая очистка;
б) мытье с применением разрешенных моющих средств и обеззараживание. Обеззараживание посуды производят в специально выделенной маркированной емкости методом кипячения в течение 15 минут или погружения в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,05% (по надуксусной кислоте) дезоксон-1;
в) ополаскивание посуды во 2-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С;
г) просушивание посуды на специальных полках или решетках.
Режим мытья столовых приборов, разделочных досок и ножей:
а) механическая очистка;
б) мытье с применением разрешенных моющих средств и обеззараживание. В 1-е гнездо ванны добавляют моющее и дезинфицирующее средства, или обеззараживание приборов осуществляют методом кипячения в течение 15 минут,
прокаливания в течение 2—3 минут или погружения в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,05% дезоксон-1;
в) ополаскивание приборов во 2-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С;
г) просушивание приборов.
Режим мытья кухонной посуды: кастрюли, ведра, термосы очищают от остатков пищи, моют горячей водой (50 градусов) с применением разрешенных моюще-чистящих средств, затем ополаскивают горячей водой не ниже 65 градусов.
Перечень моюще-чистящих средств (для чистки всех видов посуды, раковин, ванн, кафеля, керамики и т. д.), допущенных Министерством здравоохранения РФ: «Альма», «Блеск-Ц», «Арита», «Оксиблеск», «Ванаван», «Полиблеск», «Блестин», «Светлый», «Океибор», «Перлин», «Чистоль- экстра», «Пемоксоль-М», «Скайдра-М», «Санита-М», паста «Специальная-2». Из вышеперечисленных средств обладают антимикробным действием «Оксиблеск», «Перлин», «Санита» (обработка в соответствии с инструкцией на этикетке).
Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут (или замачивают в 0,5% осветленном растворе хлорной извести или 1% растворе хлорамина на 60 минут), затем сушат и хранят в специально выделенном месте.
Гигиенические требования к доставке, оценке качества и хран нию пищевых продуктов. Пищевые продукты перевозят предназначенным для этого транспортом, который запрещено использовать для других целей. Полуфабрикаты и готовые скоропортящиеся изделия должны иметь удостоверения о качестве (сертификаты) от предприятия-изготовителя с указанием числа и часа приготовления и времени отправки. Диетсестра должна следить за санитарным состоянием транспорта и тары, не принимать загрязненные при доставке или неправильно транспортируемые продукты. Без тары, навалом, перевозят картофель и овощи. При разрешении санитарной инспекции мясо (тушами) доставляют без тары, уложенное на чистый брезент и прикрытое им. Молоко транспортируют в бутылках или металлических флягах; творог и сметану — в ящиках, бочонках. Рыбу, мясо, птицу, колбасные изделия, субпродукты перевозят в специально оборудованных машинах или ящиках, обитых внутри оцинкованным или луженым железом. Хлебобулочные изделия доставляют в закрытом транспорте с деревянными выдвижными полками или ящиками, что позволяет избежать загрязнения хлеба руками при выгрузке. Овощные полуфабрикаты перевозят в эмалированной металлической и деревянной таре, плотно закрытой; очищенный картофель — в холодной воде. Мясные и рыбные полуфабрикаты доставляют в охлажденной металлической и лакированной деревянной таре.
Прием продуктов и проверку их качества проводит кладовщик или диетсестра. При подозрении на недоброкачественность продукта вызывается врач-диетолог или дежурный врач. Не допускаются к приему мясо без документа о ветеринарном осмотре и неклейменое, утиные и гусиные яйца, куриные яйца из инкубатора, непотрошеных уток и гусей, молочные продукты при отсутствии в предприятии холода, бомбажные консервы. Доброкачественность продукта определяют органолептически (по пвету, запаху, консистенции, вкусу и т. д.), а в сомнительных случаях посылают по согласованию в пищевую лабораторию СЭС. Несложные анализы (для мяса и рыбы — проба «на нож», пробная варка; для молока и хлеба - определение кислотности и т. д.) следует организовать в самом пищеблоке.
Технические вопросы организации лечебного питания. Диетотерапия в медицинских учреждения строится по принципу разработки суточных пищевых рационов. Его основой является диетная система. Нормы продуктового снабжения больных установлены Министерством здравоохранения РФ. Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач, а в отделениях — заведующие отделениями.
Для координации всей работы по лечебному питанию в больницах мощностью более 100 коек создается совет по лечебному питанию. Указанные советы предусматриваются специальным положением, утвержденным М3 РФ. В его состав включаются заведующие отделениями, главная медицинская сестра, заместитель по административно-хозяйственной части, диетврач, диетсестра (заведующая пищеблоком), старший повар и старшие сестры отделений. Пред-
седателем совета является главный врач, а ответственным секретарем — врач-диетолог. Он же осуществляет непосредственное научно-методическое и организационное руководство лечебным питанием. В учреждениях, где должность врача-диетолога не предусмотрена, руководство диетическим питанием возлагается на одного из лечащих врачей. Диетсестра должна иметь среднее медицинское образование, практический стаж работы и достаточные знания в области общей кулинарии и лечебного питания. В отделениях организация питания больных возлагается на старших медицинских сестер отделения. Приготовление пищи проводится под непосредственным руководством шеф-повара.
Должность диетсестры по штатным нормативам М3 РФ установлена из расчета одна диетсестра на 200 коек, а в туберкулезных и инфекционных больницах — на каждые 100 коек. Обеспечение пищевого блока продуктами, инвентарем, наем и увольнение его персонала производятся заместителем главного врача по административно-хозяйственной работе.
Врач-диетолог совместно с диетсестрой и старшим поваром организует систематическую работу по ознакомлению всего медицинского персонала с основными принципами организации лечебного питания и с особенностями лечебных диет. В план обучения производственного персонала пищеблока включаются также занятия по санитарному минимуму. Ежедневно старшие медицинские сестры отделений представляют диетсестре пищеблока учреждения здравоохранения «Сведения о наличии больных, состоящих на питании» по состоянию на 9 часов утра текущего дня по форме № 22—М3. В форме указывается распределение больных по диетическим столам лечебного питания в соответствии с установленными дифференцированными нормами питания.
«Сведения о наличии больных, состоящих на питании», заполняются в одном экземпляре. Распределение больных по диетическим столам производится в соответствии с записями в истории болезней. Количество больных в отделении сверяется с данными приемного отделения. Форма № 22—М3 подписывается заведующим отделением. На оборотной стороне выписывается индивидуальное питание, назначенное бальным лечащим врачом. В детских лечеб
ных учреждениях здравоохранения в число лид, состоящих на питании, включаются также матери, помещенные в больницы вместе с больными детьми в возрасте до года.
После получения сведений о наличии больных, состоящих на питании (на 9 часов утра), диетсестра пищеблока составляет сводные «Сведения о наличии больных, состо ящих на питании», в целом по больнице с разбивкой по диетическим столам по форме № 22—М3 и производит сверку с данными медицинской статистики и приемного отделения. На каждое наименование блюда, приготовляемого на пищеблоке, составляется в двух экземплярах постоянная технологическая карта. В ней приводятся перечень продуктов питания, нормы их закладки, химический состав, калорийность, масса готового блюда и ориентировочная стоимость одной его порции. Каждая карточка утверждается главным врачом с указанием даты, с которой она введена в действие. Один экземпляр ее находится у диетсестры, а другой — в бухгалтерии, которая использует ее для контроля за правильностью применяемых диетсестрой норм в меню-раскладке.
На основании сводных сведений о наличии больных, состоящих на питании, технологической карты и утвержденных норм питания, диетсестра пищеблока ежедневно составляет для следующего дня меню-раскладку по ф. № 44—М3 в одном экземпляре. В учреждениях при незначительном количестве диетических столов составляется в одном экземпляре меню-требование форма № 299 (№ 299 мех). В меню-раскладке ф. № 44—М3 диетсестра числителем проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, а знаменателем показывает количество продуктов, необходимое для приготовления всех порций данного блюда.
В тех учреждениях, где нормы суточного рациона питания, установленные для различных категорий больных, отличаются набором и количеством продуктов, а следовательно, и стоимостью, — меню-раскладки составляются по каждой денежной норме отдельно (например, для больного детского, туберкулезного отделений и т. п.).
При составлении меню-раскладки работник бухгалтерии подсчитывает дневную стоимость питания и сверяет ее соответствие смете. К концу месяца причитающиеся по смете ассигнования на питание больных, исчисленные по
установленной денежной норме и фактически выполненному количеству койко-дней, должны быть использованы полностью. Меню-раскладка подписывается диетсестрой, старшим бухгалтером и утверждается главным врачом или его заместителем.
На основании меню-раскладки выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой) по форме № 45—М3. Требование составляется в двух экземплярах на основании итоговых данных меню-раскладки по форме № 44—М3 на каждый диетический стол. Один экземпляр требования остается у кладовщика, второй — у шеф-повара (повара). Дополнительная выписка и возврат продуктов питания производятся по накладной (требованию) по форме № 434-мех.
В каждом лечебном учреждении на основные постоянно действующие диеты обычно разрабатывается семидневное меню. Оно должно соответствовать характеристикам диет, обеспечивать правильное сочетание пищевых продуктов в каждом приеме пищи, разнообразие и хорошие органолептические свойства.
В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня (9 часов утра), указанными в меню-раскладке, свыше 3 человек диетсестра пищеблока составляет расчет изменения потребнос