В современной биомедицинской этике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой — на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, правовыми и т. д. проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.
Новые репродуктивные технологии. Методы искусственного оплодотворения — искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже около 200 лет. В современной модификации эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60-х гг., в нашей стране - с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером-гинекологом П. Стептоу в Англии, где в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». В России он успешно применяется с 1986 г.
Благодаря использованию спермы донора, искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» - после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность.
Этические проблемы прежде всего связаны с практикой применения донорской спермы. Авторитеты христианской религии видят здесь аналог прелюбодеяния, светские же критики метода обвиняют доноров спермы в моральной распущенности и т. д. В противоположность такой позиции, ВМА в своем «Заявлении об искусственном оплодотворен™» (Мадрид, 1987) считает медицинскую помощь, оказываемую при бесплод™, оправданной как с научной, так и с этической точек зрения. Однако такой подход предполагает умете видеть и оптимально разрешать следующие этические трудности: этический принцип непри- чинения вреда здоровью будущего ребенка, благополучию семьи, требует особой строгости при обследовании здоровья доноров.
Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых, требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижен™ совершеннолетия знать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающие сперму не чаще чем 5 раз в месяц и не дольше, чем в течение 5 лет. Этический аспект есть у оплаты донорства спермы. Так как в нашей стране оплата (пусть и сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал, можно говорить о купле-продаже при донорстве, что, безусловно, является неэтичным.
Еще больше этических проблем связано с применением метода ЭКО и ПЭ. Религиозные авторы отвергают этот метод в принципе как «опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков». ВМА же считает
метод допустимым: во-первых, как оставшуюся единственную возможность при лечении некоторых форм бесплодия; во-вторых, как способ профилактики генетических аномалий; в-третьих, как важное научное направление исследования репродукции и контрацепции. Однако здесь же ВМА подчеркивает исключительную важность соблюдения норм медицинской этики.
По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными этическими проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т. д.). Возникают вопросы- насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворительна ли юридическая форма получения «информированного согласия».
Процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки (чтобы повысить вероятность успеха), но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем три- четыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгождан ная беременность, тогда что сделать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов).
Противники абортов заявляют, что если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований — это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий встречается серьезная патология у детей (необходимо однако при этом учесть возраст, общее состояние здоровья и в особенности репродуктивное здоровье их матерей).
Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 35), право на применение методов I искусственного оплодотворения есть у каждой совершен- ¦ нолетней женщины детородного возраста. Однако coot- 1
ветствующие Инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует документам ВМА, Совета Европы и т. д. Данное противоречие усугубляется, когда мы имеем дело с незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к этому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ, противореча своему собственному содержанию, разрешают ей такую медицинскую услугу.
К сожалению, ни в Законе, ни в Инструкциях Минздрава РФ ничего не говорится о суррогатном материнстве. В настоящее время оно не противоречит букве существующего российского законодательства (являясь в медикотехническом плане модификацией метода ЭКО и ПЭ, но этого недостаточно). Во многих странах ситуация суррогатного материнства регулируется особыми юридическими и (или) медико-этическими нормами. В России же этот вопрос пока только нашел отражение в одном из альтернативных законопроектов «О репродуктивных правах граждан», обсуждающемся на парламентских слушаниях Государственной Думы с 1996 г.
Как с морально-этической, так и с юридическо-право- вой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях. В то же время ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая и безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход.
Искусственный аборт. Вопрос об аборте — это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще и предлагает: способность воспроизводить потомство, свободное принятие решений в этой сфере, доставляющее удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Репродуктивные права нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из этих прав — это право человека на свободное ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Это право становится реальным лишь при доступности женщинам и мужчинам всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых в определенном смысле может считаться и искусственный аборт.
Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условителям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, то или другое количество абортов неизбежно в современном обществе. Если учитывать социальные реалии, то следует признать, что борьба против абортов как таковых, по меньшей мере, утопична. Борьба с абортами в условиях нашей страны предполагает две четко определенные цели: всемерное снижение доли небезопасных абортов и совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью.
Таким образом, нужна «двойная стратегия». В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средсп регулирования фертильности. Но и при наличии этю возможностей при случайной беременности ей должен был доступен адекватный, гуманный, безопасный и легальны! аборт. Вопрос об аборте — это не только вопрос о его опасности или безопасности, но и вопрос права женщины.
Противники абортов не без основания делают главны! акцент на том, что это всегда произвольное лишение че ловеческого существа жизни и по сути есть убийство, i потому вообще нельзя говорить о «праве на убийство» Наиболее последовательно такой подход проводится ] религиозных авторов. В своей Энциклике (Окружном послании) «HUMANAE VITAE» глава римско-католическо! церкви Павел V] в 1968 г. наложил запрет на искусственный аборт, «пусть даже по здравоохранительным мота вам». В принципе такой же бескопромиссной позиции придерживается и один из православных авторов — протоне рей Дмитрий Смирнов.
Философская проблема начала человеческой жизни, воз никновения, формирования человеческой личности здес предполагается окончательно решенной — это начало сов падает с зачатием, с образованием зиготы. Большой эмо циональной силой обладают ар1ументы противников абортов, приводимые ими из научных источников. Сердцебиение у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, а 40-й день можно обнаружить электрические импульсы мозга, на шестой-седьмой неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11—12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т. п. Следует подчеркнуть особую значимость трех из вышеназванных фактов: начало сердцебиения и самостоятельного дыхания (в медицине всегда считалось, что с утратой именно этих функций человек умирает) и появление электрической активности мозга (согласно новейшим взглядам на умирание, смерть человека наступает со смертью его мозга).
Обобщением приведенных фактов является утверждение противников абортов, что эмбрион, плод имеет право на жизнь, как и всякий другой человек. И тогда, как ранние аборты (до 12 недель), так и поздние (после 20 недель) следует квалифицировать как дискриминацию человека по возрасту и по месту жительства. Особая тема (которая должна столько же волновать и сторонников абортов, хотя поднимают ее в основном их противники) — чувствуе ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. Дж. Уилки и Б. Уилки (1994) приводят мнения ученых, согласно которым эмбрион чувствует боль в 7 или 11 недель. Бесспорным можно считать следующее: чем позднее производится аборт, тем актуальнее становится этот вопрос.
В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Ст. 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешает «аборт по просьбе» до 12 недель беременности; по социальным показаниям — женщина или ее муж безработные, число детей 3 и более и т. д. - до 22 недель; по медицинским показаниям — независимо от срока беременности.
Каково же решение проблемы аборта с позиций современной медицинской этики? ВМА приняла «Декларацию о медицинских абортах» в 1973 г. и дополнила ее в 1983 г. В ней провозглашается основополагающий моральный принцип медицины — уважение к человеческой жизни с момента зачатия, но признается неизбежность обстоятельств, противопоставляющих интересы матери и ее не- родившегося ребенка, что ставит врача перед выбором - сохранять или преднамеренно прервать беременность - любое решение заслуживает уважения. Если аборт разрешен законом, то компетентный специалист может прервать беременность. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или произвести аборт, он должен перепоручить пациентку другому специалисту.
Контрацепция — это профилактика нежелательной беременности. Контрацептивы есть средства контролирования рождаемости, важнейший элемент современной системы планирования семьи. Различают следующие методы контрацепции: традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы — ОК, внутриматочные средства — ВМС и др.). В начале 90-х гг. показатель применения контрацепции (процент супружеских пар, в которых жены в репродуктивном возрасте) в мире в пелом в среднем составлял 57% (все методы) и 49% (современные методы), в развитых странах - соответственно 71% и 51%, в Восточной Азии (без Японии) - 79% и 79%, в Латинской Америке - 59% и 49%, в Африке — 19% и 15% и т. д. В Росси* более 50% используют традиционные методы контрацепции (оте чественные методы ВМС - 17% и ОК - 1,7%). Наша страна занимает предпоследнее место по применению современных противозачаточных средств среди развитых стран. Чрезвычайно низкая культура контрацепции в России означает также плохую подготовку медицинских работников в этой области.
Мировоззренческие споры вокруг контрацепции, может быть, менее напряженные, чем вокруг абортов, но в своих крайних выражениях они тоже являются столкновением религиозного и светского подходов. Уже упоминавшаяся выше Энциклика римского папы Павла V] «HUMANAE VITAE» (1968) запрещает использование всех видов контрацепции, кроме некоторых традиционных — ритмического и временного воздержания. В Энциклике папы Иоанна Павла II «VERITATIS SPLENDOR» («Благородство истины»), опубликованной в 1993 г., современная контрацепция опять охарактеризована как примеры действий, «присущих злу». Аналогичная позиция и у православного автора.
В контексте философии репродуктивного, сексуального здоровья право женщины на доступ к современной контрацепции является ее приоритетным правом. Прежде всего право женщины на контрацепцию коррелирует с ее правом на жизнь. В России в связи с беременностью ежегодно погибает 2500 женщин — половину этих смертей можно было бы предотвратить с помощью эффективных служб планирования семьи. Особенно следует подчеркнуть значение доступной современной контрацепции для женщин «зоны риска» (слишком юные и старше 35 лет). Право женщины на контрацепцию — это также важнейшая составляющая ее права на охрану здоровья. Наконец, если учесть, что в среднем каждая женщина в течение своей жизни около 20 лет испытывает страх перед нежелательной беременностью, то право на контрацепцию значит для нее быть свободной от этого страха.
Каковы же собственно медико-этические вопросы здесь? Контрацептивные средства предназначены для массового применения у, как правило, здоровых людей. С точки зрения этического принципа непричинения вреда, все имеющие место при этом осложнения должны оцениваться несколько иначе, чем в терапевтической ситуации. Далее. Стопроцентно эффективного контрацептивного средства нет, и бывают случаи, когда женщина принимает гормональные контрацептивы, будучи уже беременной, но не зная об этом. Если возможности произвести аборт нет, возникает еще один вопрос — не нанесен ли уже серьезный вред здоровью ребенка? То есть, приходится признать некоторый резон в критике современных методов контрацепции (как «противоестественных») со стороны религиозных авторов.
Современные системы планирования семьи предполагают эффективные программы полового воспитания, а в некоторых странах и распространение оральных контрацептивов презервативов в такой, например, «группе риска», как подростки.
Стерилизация. Среди методов контрацепции стерилизация занимает особое место. В XX веке было несколько периодов повышенного интереса к этому методу. В первой половине века, в связи с широким распространением идей евгеники, во многих странах (США, Швейцарии и др.) применялась недобровольная стерилизация. После принятия в 1933 г. в Германии «Закона о наследственности и здоровье» около четверти миллиона человек, страдающих шизофренией, наследственным слабоумием, слепотой и глухотой, были подвергнуты насильственной стерилизации.
Начиная с 50-х годов, когда начали действовать первые национальные программы контроля над рождаемостью (сначала в Индии и Пакистане, несколько позднее в Китае и других странах), стерилизация стала все шире применяться в силу демографических причин. В Индии и Китае она долгое время применялась на недобровольной основе. Одновременно, по мере развития и распространения современной идеологии планирования семьи (в основе которой лежит категория репродуктивных прав граждан) все шире стала использоваться добровольная стерилизация. Например, 30% американских семей в детородном возрасте выбирают женскую или мужскую стерилизацию. В мире стерилизация является самым распространенным методом контрацепции (18% женщин и 4% мужчин).
В бывшем СССР добровольная стерилизация была разрешена только в конце 1989 г. приказом Минздрава № 484, допустившим, правда, это медицинское вмешательство с целью контрацепции только для женщин. Принятые в 1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» уже предоставили такое право всем гражданам, то есть и мужчинам (ст. 37). Добровольная стерилизация в нашей стране может быть осуществлена при наличии письменного заявления пациента и одного из условий — наличия двух детей или возраста старше 35 лет.
Наиболее трудный этический вопрос — допустима ли недобровольная стерилизация, например, преступника-ре- цидивиста, совершившего половые преступления. Современная биомедицинская этика не допускает такого компетентного пациента может быть произведено только с его согласия и только в его интересах. Однако и о уществле ние добровольной стерилизации не свободно от морально- этических сомнений, поскольку речь идет о вмешательстве у здорового человека, причем вмешательстве, как правило, необратимом. Известно немало примеров, когда лицо, подвергнутое стерилизации с целью контрацепции, впо
следствии при изменившихся обстоятельствах прибегало к использованию методов искусственного оплодотворения. Этически более приемлемыми являются методики стерилизации, делающие ее обратимой, когда при необходимости можно восстановить фертильность (зажимы Фильше).