В современной медицине область этических вопросов обозначается различными терминами: «врачебная этика», «медицинская этика», «медицинская деонтология», «биоэтика», «биомедицинская этика». Объяснение значения этих терминов можно дать, лишь хотя бы кратко изложив историю их возникновения.
Еще за 1500 лет до н. э. врачи Древней Индии давали I профессиональную клятву. Для европейской медицины по • сей день непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (460—370 гг. до н. э,), в особен- ' ности его знаменитая «Клятва». Основные положения про-1 фессиональной медицинской этики Гиппократа таковы:
вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами,’ свободными и рабами»);
Этическим вопросам медицины уделяли пристальное! внимание многие корифеи отечественной медицины.!
По-прежнему сохраняют свое значение профессиональные наставления студентам М. Я. Мудрова (1776-1831) - об этическом значении личной гигиены, культуры речи в поведении специалиста-медика, о медицинской тайне, обязательности элемента филантропии, о «вежливой важности в общении» и, наконец, о призвании в медицине: «... Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с принадлежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Вся почти 50-летняя жизнь в России немецкого врача (истового католика) Ф. И. Гааза (1780-1853), известного своим девизом «Спешите делать добро!», — это подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории - не случайно в 1994 г. был поднят вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью «святого доктора». Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем, заключается в том, что и заключенные имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права.
Особая роль Н. И. Пирогова (1810-1881) в формировании самостоятельной сестринской профессии хорошо известна. В годы Крымской войны, когда Н. И. Пирогов руководил деятельностью прибывших в расположение русской армии сестер милосердия, он считал, что важной функцией последних является, в частности, осуществление рода за пациентами и предсмертного утешения раненых и больных.
Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание вопросам медицинской этики уделяла газета «Врач», созданная В. А. Манассеиным (1841—1901). Особенно характерен взгляд В. А. Манассеина на профессиональную медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна быть разглашаема ни при каких обстоятельствах (как и тайна исповеди). Принципиально иную позицию
отстаивал крупнейший отечественный юрист А. Ф. Кони (1844—1927): медицинская тайна (как и адвокатская, коммерческая и т. д.) — это «тайна обязательная», однако в особых случаях (например, при расследовании преступле- I ний) для нее должны быть сделаны исключения.
В самом начале XX в. (в 1901 г.) были впервые напечатаны «Записки врача» В. В. Вересаева — произведение, значение которого для студентов-медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим лишь один — о правомочности и «пене» меди- j цинских экспериментов на людях.
После 1917 г. вся система здравоохранения в России, как известно, подвергалась коренной реформе. В 20-е гг. в нашей стране все больше стал распространяться официальный взгляд на профессиональную медицинскую этику как «пережиток капитализма». Первый нарком здравоохранения Н. А. Семашко неоднократно повторял: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть». Правда, позднее (в 40-е гг.) сам Н. А. Семашко вернулся к традиционному взгляду на врачебную тайну.
На фоне официально насаждаемого нигилизма в отечественной медицине как нечто отрадное необходимо вспомнить работы Н. Н. Петрова в 30—50-е гг., посвященные медицинской деонтологии (греч. deontos — долг, долж-1 ное, logos - учение). Согласно Н. Н. Петрову, медицинская деонтология - это принципы поведения медицинского персонала, направленные исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. Как видим, Н. Н. Петров говорит здесь о непреходящем значении гиппократова этического принципа непричинения вреда.
В наши дни употребляются оба термина - и «медицинская этика», и «медицинская деонтология». Этика всего была частью философии, поэтому когда, например, говорится «католическая» или «протестансткая медицинская этика», то подчеркивается исходный мировоззренческий (в данном случае — религиозный) аспект обязательных для врачей и медицинских сестер этических принципов, норм и стандартов. Понятие медицинской деонтологии отражает сами эти конкретные нормы и стандарты.
Начало современного этапа медицинской этики связано со второй мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины — «акциях эвтаназии», недобровольных медицинских экспериментах на военнопленных и т. д. В 1947 г. в приговоре американского трибунала нацистским врачам был сформулирован «Нюрнбергский кодекс» — своего рода этическая азбука проведения медицинских экспериментов на людях. В этом же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — международная правительственная организация врачей, которая приняла в 1948 г. «Женевскую декларацию», являющуюся современным аналогом «Клятвы Гиппократа», а в 1949 г. — «Международный кодекс медицинской этики». На протяжении полувека ВМА приняла десятки этических нормативных документов, которые, по сути дела, и составляют современное содержание медицинской этики, выраженной в ввде строго сформулированных норм (Деклараций, Заявлений и т. д.)
Многообразие названных нормативных документов по вопросам медицинской этики, созданных не только Всемирной Медицинскай Ассоциацией (ВМА), но и в многочисленных комитетах и комиссиях ВОЗ, ЮНЕСКО, ООН, Совета Европы и т. д., само по себе требует анализа и объяснений. У этого феномена, по крайней мере, две причины. Во-первых, современный научно-технический прогресс сопровождается в области медицины появлением совершенно новых этических проблем (например, в трансплантологии). Во-вторых, предоставление медицинской помощи в последние 20—30 лет все чаще рассматривается под углом зрения гарантий, защиты прав человека. В известном смысле, в течение последней четверти XX в. в медицине сформировалась Новая этика, основополагающей категорией которой является категория «права пациента». Сначала в США, а затем и в других странах для ее обозначения даже стали употреблять новый термин «биоэтики».
-
Биоэтику иногда определяют как изучение этических аспектов проблемных ситуаций в современной медицине -
искусственного оплодотворения, аборта, стерилизации, нового определения смерти человека (смерть мозга), эвтаназии, трансплантации органов, медико-генетического консультирования, оказания психиатрической помощи и т. д, Важно подчеркнуть, что в биоэтических исследованиях принимают участие, кроме специалистов-медиков, также философы, богословы, юристы, социологи и т. д. То есть биоэтика — это междисциплинарная область современньи научных исследований. Особую остроту многим биоэти- ческим публикациям придает как бы постоянно присутствующий в них спор с самим Гиппократом (например, по проблемам эвтаназии или искусственного аборта). Еще одно краткое определение биоэтики может быть таким — это исследование проблемы прав человека в современной медицине. А так как зашита, гарантии прав человека — это не только теоретический вопрос, но и практический, по мере развития биоэтики идет все более углубляющийся процесс ее I институционализации, то есть формирование особых общест- венных учреждений, призванных обеспечить защиту прав I человека в условиях современной медицины. Речь идет прежде I всего об этических комитетах, осуществляющих контроль-1 ную, консультативную функции при организации современных медико-биологических исследований, анализ конкретных морально-этических коллизий, возникающих в современной клинической практике и т. д. Ввиду того, что биоэтика сохраняет преемственность с классической медицинской этикой, восходящей к Гиппократу, в литературе столь же часто употребляется термин «биомедицинская этика».
Основополагающими принципами биомедицинской этики являются:
Модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов Права пациентов
В литературе по биомедицинской этике широкую известность приобрела работа американского врача и биоэтика Роберта Вича (1992), описавшего четыре модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов.
Патерналистская (от лат. pater - отец) модель характеризуется тем, что медицинский персонал относится к пациентам как родители относятся к своим детям. То есть врач или медицинская сестра сами определяют, в чем заключается благо пациента, в основном принимают важные для пациента решения и берут, соответственно, большую часть ответственности при этом на себя. «Святая ложь» как сокрытие правды о диагнозе от самого больного и применение «плацебо» (от лат. placeo — нравиться), то есть фармакологически нейтрального средства, которое выдается за эффективно действующее лекарство — наиболее яркие примеры патерналистского отношения к пациентам.
Инженерная модель характеризуется тем, что врач или медицинская сестра сводят свою роль к тому, чтобы выявлять и восстанавливать какие-то функции, устранять поломки в организме пациента. Межличностный аспект взаимоотношений медицинского персонала и пациентов здесь целиком или почти целиком игнорируется. Эта модель может превалировать в кабинетах (отделениях) рентгенологического обследования, функциональной диагностики, в работе с больными в бессознательном состоянии в реанимационных отделениях.
Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Стремясь к общей цели, врач или медицинская сестра становятся «друзьями» больного. Сам Р. Вич считает, что такая модель противоречит социальному реализму. Думаем, что в целом это правильно, но нельзя забывать и об исключениях. Например, в случаях некоторых длительно текущих хронических заболеваний пациент должен быть подготовлен не только к грамотной оценке своего состояния (уровня артериального давления, содержания сахара в крови или моче), но и к соответствующим мерам самопомощи, например, в кризисных ситуациях.
Контрактная модель в редких случаях может выглядеть как юридически оформляемый договор с пациентом (например, как «Заявление-обязательство донора спермы»). Гораздо же чаще между медицинским персоналом и пациентом устанавливается как бы негласный договор, согласно которому врач или медицинская сестра не просто считают благо больного приоритетной целью своей профессиональной деятельности, но учитывают также ситуации, когда сам пациент иначе понимает высшее благо для себя, чем медицинские работники. Например, больная раком молочной железы отказывается от рекомендованной ей врачом радикальной операции по косметическим соображениям. По Р. Бичу, именно контрактная модель предполагает последовательное уважение прав пациента.
Первый кодекс прав пациента был принят в 1972 г. в США. В 1981 г. ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациентов», где провозглашаются его права на , выбор врача; и обязательно врача, обладающего профессиональной независимостью; согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации; конфиденциальность; достойную смерть; духовное или моральное утешение, в том числе помощь представителя соответствующей религии. В 1995 г. ВМА в Бали (Индонезия) одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациентов.
В нашей стране содержание прав пациентов нашло отражение в законодательных актах, принятых в основном в 1993 г. и прежде всего в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».
В ст. 30 «Основ...» дается общий перечень прав пациентов: на выбор врача; на консультации других специалистов и консилиум; на лечение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством (данный пункт следует особо подчеркнуть); на конфиденциальность; на информацию; на информированное добровольное согласие; на отказ от медицинского вмешательства; на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи; на допуск к нему адвоката и священнослужителя и т. д. К сожалению, в этом довольно длинном перечне прав пациентов не нашлось места одному из шести пунктов!
I «Лиссабонской декларации» — праву на достойную смерть.
Ст. 31 «Основ...» конкретизирует право пациента на информацию о своем здоровье, о всех аспектах предлагаемых или проведенных медицинских вмешательств. В Законе специально подчеркивается, что пациент имеет право на информацию о сопровождающем медицинское вмешательство риске и об имеющихся в арсенале современной медицины альтернативных подходах. Здесь говорится, что пациент имеет право на знакомство с медицинской документацией, отражающей его здоровье, а также на предоставление ему копий медицинских документов (если это не затрагивает еще чьи-либо интересы).
В одном пункте содержание ст. 31 «Основ...» приходит в противоречие с существующей клинической практикой. Имеется в виду вопрос об информировании тяжело больных, инкурабельных (прежде всего — в онкологии) больных. Язык Закона строг и однозначен: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...». Правда, ниже говорится, что информация не должна предоставляться против воли больного (значит, если онкологический больной не хочет знать правды о диагнозе и (или) прогнозе, врач или медицинская сестра имеют законное право придерживаться патерналистского правила «святой лжи». А если больной хочет знать правду? Закон 1 здесь опять однозначен и строг: «... информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи...». Дополненная в 1995 г. «Лиссабонская декларация о правах пациентов» более гибко решает эту труднейшую этическую проблему: «В исключительных случаях информация может скрываться от пациента, когда есть основания полагать, что эта информация может причинить серьезный ущерб жизни или здоровью пациента».
Ст. 32 «Основ...» дает юрццическое толкование важнейшего понятия биомедицинской этики и современного медицинского права - «информированного согласия»: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное со- | гласие гражданина...». Согласие будет осознанным, если
|
оно дается на основе адекватной, полной информации, и будет добровольным, если его не сопровождает психологическое давление (например, запугивание). Если больной в
бессознательном состоянии, а медицинское вмешательство неотложно, решение о его проведении принимает консилиум или дежурный врач сам (когда нет возможности собрать консилиум). Право давать согласие, как и полу чать информацию о своем здоровье (в ст. 31) наступает в 15 лет. За несовершеннолетних до 15 лет и недееспособ- | ных душевнобольных дают согласие их родители и опекуны. Когда речь идет о некомпетентных пациентах (несо вершеннолетних до 15 лет и недееспособных душевно- больных), врач или медицинская сестра должны стремить- I ся к тому, чтобы и эти пациенты, в меру своего психичес- j кого развития или сохранности психических функций, принимали участие в выработке решений, касающихся их I здоровья.
Очевидно, что право пациента на отказ от медицинского вмешательства (о котором идет речь в ст. 33 «Основ...») - есть оборотная сторона его права на «информированное согласие». В Законе подчеркивается обязанность медицинских работников разъяснить пациенту последствия отказа от медицинского вмешательства и обязанность письменного оформления отказа. Следует заметить, что согласие на медицинское вмешательство должно быть письменным только в некоторых случаях: при оказании психиатрической помощи; при искусственном оплодотворении; при стерилизации с целью контрацепции; при изъятии органов у живых доноров. Важнейшее этическое дополнение к ст. 33 «Основ...»: отказ от медицинского вмешательства не дол жен изменить гуманного, уважительного характера отношения к больному медицинского персонала.
Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях может порождать острейшие морально-этические коллизии. Например: больная с внематочной беременностью, оперирована. В послеоперационном периоде в крови — очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы. Лечащий врач принял решени произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако до окончания переливания больная проснулась, а| в итоге у нее развилась тяжелая депрессия. Если бы рент шла о ребенке, родители которого в силу своих религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то в таком случае Закон предписывает медицинским работникам обратиться в суд для защиты права на жизнь ребенка. Что же касается компетентных пациентов, то, следуя букве ныне действующего законодательства, врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения и... может быть, потерять больную.
Еще за 1500 лет до н. э. врачи Древней Индии давали I профессиональную клятву. Для европейской медицины по • сей день непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (460—370 гг. до н. э,), в особен- ' ности его знаменитая «Клятва». Основные положения про-1 фессиональной медицинской этики Гиппократа таковы:
- уважение к жизни («Я не дам никому просимого у1 меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария»);
- запрет па причинение вреда больно^ («Я направлю режим больных к их выгоде... воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);
- уважение к личности больного («В какой бы дом я ни
вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами,’ свободными и рабами»);
- врачебная тайна («Что бы при лечении, а также и без! лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни! людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о! том, считая подобные вещи тайной»);
- уважение к профессии («Клянусь считать научившего! меня врачебному искусству наравне с родителями... Чисто» и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искус-1
Этическим вопросам медицины уделяли пристальное! внимание многие корифеи отечественной медицины.!
По-прежнему сохраняют свое значение профессиональные наставления студентам М. Я. Мудрова (1776-1831) - об этическом значении личной гигиены, культуры речи в поведении специалиста-медика, о медицинской тайне, обязательности элемента филантропии, о «вежливой важности в общении» и, наконец, о призвании в медицине: «... Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с принадлежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Вся почти 50-летняя жизнь в России немецкого врача (истового католика) Ф. И. Гааза (1780-1853), известного своим девизом «Спешите делать добро!», — это подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории - не случайно в 1994 г. был поднят вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью «святого доктора». Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем, заключается в том, что и заключенные имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права.
Особая роль Н. И. Пирогова (1810-1881) в формировании самостоятельной сестринской профессии хорошо известна. В годы Крымской войны, когда Н. И. Пирогов руководил деятельностью прибывших в расположение русской армии сестер милосердия, он считал, что важной функцией последних является, в частности, осуществление рода за пациентами и предсмертного утешения раненых и больных.
Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание вопросам медицинской этики уделяла газета «Врач», созданная В. А. Манассеиным (1841—1901). Особенно характерен взгляд В. А. Манассеина на профессиональную медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна быть разглашаема ни при каких обстоятельствах (как и тайна исповеди). Принципиально иную позицию
отстаивал крупнейший отечественный юрист А. Ф. Кони (1844—1927): медицинская тайна (как и адвокатская, коммерческая и т. д.) — это «тайна обязательная», однако в особых случаях (например, при расследовании преступле- I ний) для нее должны быть сделаны исключения.
В самом начале XX в. (в 1901 г.) были впервые напечатаны «Записки врача» В. В. Вересаева — произведение, значение которого для студентов-медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим лишь один — о правомочности и «пене» меди- j цинских экспериментов на людях.
После 1917 г. вся система здравоохранения в России, как известно, подвергалась коренной реформе. В 20-е гг. в нашей стране все больше стал распространяться официальный взгляд на профессиональную медицинскую этику как «пережиток капитализма». Первый нарком здравоохранения Н. А. Семашко неоднократно повторял: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть». Правда, позднее (в 40-е гг.) сам Н. А. Семашко вернулся к традиционному взгляду на врачебную тайну.
На фоне официально насаждаемого нигилизма в отечественной медицине как нечто отрадное необходимо вспомнить работы Н. Н. Петрова в 30—50-е гг., посвященные медицинской деонтологии (греч. deontos — долг, долж-1 ное, logos - учение). Согласно Н. Н. Петрову, медицинская деонтология - это принципы поведения медицинского персонала, направленные исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. Как видим, Н. Н. Петров говорит здесь о непреходящем значении гиппократова этического принципа непричинения вреда.
В наши дни употребляются оба термина - и «медицинская этика», и «медицинская деонтология». Этика всего была частью философии, поэтому когда, например, говорится «католическая» или «протестансткая медицинская этика», то подчеркивается исходный мировоззренческий (в данном случае — религиозный) аспект обязательных для врачей и медицинских сестер этических принципов, норм и стандартов. Понятие медицинской деонтологии отражает сами эти конкретные нормы и стандарты.
Начало современного этапа медицинской этики связано со второй мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины — «акциях эвтаназии», недобровольных медицинских экспериментах на военнопленных и т. д. В 1947 г. в приговоре американского трибунала нацистским врачам был сформулирован «Нюрнбергский кодекс» — своего рода этическая азбука проведения медицинских экспериментов на людях. В этом же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — международная правительственная организация врачей, которая приняла в 1948 г. «Женевскую декларацию», являющуюся современным аналогом «Клятвы Гиппократа», а в 1949 г. — «Международный кодекс медицинской этики». На протяжении полувека ВМА приняла десятки этических нормативных документов, которые, по сути дела, и составляют современное содержание медицинской этики, выраженной в ввде строго сформулированных норм (Деклараций, Заявлений и т. д.)
Многообразие названных нормативных документов по вопросам медицинской этики, созданных не только Всемирной Медицинскай Ассоциацией (ВМА), но и в многочисленных комитетах и комиссиях ВОЗ, ЮНЕСКО, ООН, Совета Европы и т. д., само по себе требует анализа и объяснений. У этого феномена, по крайней мере, две причины. Во-первых, современный научно-технический прогресс сопровождается в области медицины появлением совершенно новых этических проблем (например, в трансплантологии). Во-вторых, предоставление медицинской помощи в последние 20—30 лет все чаще рассматривается под углом зрения гарантий, защиты прав человека. В известном смысле, в течение последней четверти XX в. в медицине сформировалась Новая этика, основополагающей категорией которой является категория «права пациента». Сначала в США, а затем и в других странах для ее обозначения даже стали употреблять новый термин «биоэтики».
-
Биоэтику иногда определяют как изучение этических аспектов проблемных ситуаций в современной медицине -
искусственного оплодотворения, аборта, стерилизации, нового определения смерти человека (смерть мозга), эвтаназии, трансплантации органов, медико-генетического консультирования, оказания психиатрической помощи и т. д, Важно подчеркнуть, что в биоэтических исследованиях принимают участие, кроме специалистов-медиков, также философы, богословы, юристы, социологи и т. д. То есть биоэтика — это междисциплинарная область современньи научных исследований. Особую остроту многим биоэти- ческим публикациям придает как бы постоянно присутствующий в них спор с самим Гиппократом (например, по проблемам эвтаназии или искусственного аборта). Еще одно краткое определение биоэтики может быть таким — это исследование проблемы прав человека в современной медицине. А так как зашита, гарантии прав человека — это не только теоретический вопрос, но и практический, по мере развития биоэтики идет все более углубляющийся процесс ее I институционализации, то есть формирование особых общест- венных учреждений, призванных обеспечить защиту прав I человека в условиях современной медицины. Речь идет прежде I всего об этических комитетах, осуществляющих контроль-1 ную, консультативную функции при организации современных медико-биологических исследований, анализ конкретных морально-этических коллизий, возникающих в современной клинической практике и т. д. Ввиду того, что биоэтика сохраняет преемственность с классической медицинской этикой, восходящей к Гиппократу, в литературе столь же часто употребляется термин «биомедицинская этика».
Основополагающими принципами биомедицинской этики являются:
- принцип гуманности, уважения человеческого достоинства личности;
- принцип уважения моральной автономии личности;
- принцип благодеяния;
- принцип справедливости.
Модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов Права пациентов
В литературе по биомедицинской этике широкую известность приобрела работа американского врача и биоэтика Роберта Вича (1992), описавшего четыре модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов.
Патерналистская (от лат. pater - отец) модель характеризуется тем, что медицинский персонал относится к пациентам как родители относятся к своим детям. То есть врач или медицинская сестра сами определяют, в чем заключается благо пациента, в основном принимают важные для пациента решения и берут, соответственно, большую часть ответственности при этом на себя. «Святая ложь» как сокрытие правды о диагнозе от самого больного и применение «плацебо» (от лат. placeo — нравиться), то есть фармакологически нейтрального средства, которое выдается за эффективно действующее лекарство — наиболее яркие примеры патерналистского отношения к пациентам.
Инженерная модель характеризуется тем, что врач или медицинская сестра сводят свою роль к тому, чтобы выявлять и восстанавливать какие-то функции, устранять поломки в организме пациента. Межличностный аспект взаимоотношений медицинского персонала и пациентов здесь целиком или почти целиком игнорируется. Эта модель может превалировать в кабинетах (отделениях) рентгенологического обследования, функциональной диагностики, в работе с больными в бессознательном состоянии в реанимационных отделениях.
Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Стремясь к общей цели, врач или медицинская сестра становятся «друзьями» больного. Сам Р. Вич считает, что такая модель противоречит социальному реализму. Думаем, что в целом это правильно, но нельзя забывать и об исключениях. Например, в случаях некоторых длительно текущих хронических заболеваний пациент должен быть подготовлен не только к грамотной оценке своего состояния (уровня артериального давления, содержания сахара в крови или моче), но и к соответствующим мерам самопомощи, например, в кризисных ситуациях.
Контрактная модель в редких случаях может выглядеть как юридически оформляемый договор с пациентом (например, как «Заявление-обязательство донора спермы»). Гораздо же чаще между медицинским персоналом и пациентом устанавливается как бы негласный договор, согласно которому врач или медицинская сестра не просто считают благо больного приоритетной целью своей профессиональной деятельности, но учитывают также ситуации, когда сам пациент иначе понимает высшее благо для себя, чем медицинские работники. Например, больная раком молочной железы отказывается от рекомендованной ей врачом радикальной операции по косметическим соображениям. По Р. Бичу, именно контрактная модель предполагает последовательное уважение прав пациента.
Первый кодекс прав пациента был принят в 1972 г. в США. В 1981 г. ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациентов», где провозглашаются его права на , выбор врача; и обязательно врача, обладающего профессиональной независимостью; согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации; конфиденциальность; достойную смерть; духовное или моральное утешение, в том числе помощь представителя соответствующей религии. В 1995 г. ВМА в Бали (Индонезия) одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациентов.
В нашей стране содержание прав пациентов нашло отражение в законодательных актах, принятых в основном в 1993 г. и прежде всего в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».
В ст. 30 «Основ...» дается общий перечень прав пациентов: на выбор врача; на консультации других специалистов и консилиум; на лечение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством (данный пункт следует особо подчеркнуть); на конфиденциальность; на информацию; на информированное добровольное согласие; на отказ от медицинского вмешательства; на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи; на допуск к нему адвоката и священнослужителя и т. д. К сожалению, в этом довольно длинном перечне прав пациентов не нашлось места одному из шести пунктов!
I «Лиссабонской декларации» — праву на достойную смерть.
Ст. 31 «Основ...» конкретизирует право пациента на информацию о своем здоровье, о всех аспектах предлагаемых или проведенных медицинских вмешательств. В Законе специально подчеркивается, что пациент имеет право на информацию о сопровождающем медицинское вмешательство риске и об имеющихся в арсенале современной медицины альтернативных подходах. Здесь говорится, что пациент имеет право на знакомство с медицинской документацией, отражающей его здоровье, а также на предоставление ему копий медицинских документов (если это не затрагивает еще чьи-либо интересы).
В одном пункте содержание ст. 31 «Основ...» приходит в противоречие с существующей клинической практикой. Имеется в виду вопрос об информировании тяжело больных, инкурабельных (прежде всего — в онкологии) больных. Язык Закона строг и однозначен: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...». Правда, ниже говорится, что информация не должна предоставляться против воли больного (значит, если онкологический больной не хочет знать правды о диагнозе и (или) прогнозе, врач или медицинская сестра имеют законное право придерживаться патерналистского правила «святой лжи». А если больной хочет знать правду? Закон 1 здесь опять однозначен и строг: «... информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи...». Дополненная в 1995 г. «Лиссабонская декларация о правах пациентов» более гибко решает эту труднейшую этическую проблему: «В исключительных случаях информация может скрываться от пациента, когда есть основания полагать, что эта информация может причинить серьезный ущерб жизни или здоровью пациента».
Ст. 32 «Основ...» дает юрццическое толкование важнейшего понятия биомедицинской этики и современного медицинского права - «информированного согласия»: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное со- | гласие гражданина...». Согласие будет осознанным, если
|
оно дается на основе адекватной, полной информации, и будет добровольным, если его не сопровождает психологическое давление (например, запугивание). Если больной в
бессознательном состоянии, а медицинское вмешательство неотложно, решение о его проведении принимает консилиум или дежурный врач сам (когда нет возможности собрать консилиум). Право давать согласие, как и полу чать информацию о своем здоровье (в ст. 31) наступает в 15 лет. За несовершеннолетних до 15 лет и недееспособ- | ных душевнобольных дают согласие их родители и опекуны. Когда речь идет о некомпетентных пациентах (несо вершеннолетних до 15 лет и недееспособных душевно- больных), врач или медицинская сестра должны стремить- I ся к тому, чтобы и эти пациенты, в меру своего психичес- j кого развития или сохранности психических функций, принимали участие в выработке решений, касающихся их I здоровья.
Очевидно, что право пациента на отказ от медицинского вмешательства (о котором идет речь в ст. 33 «Основ...») - есть оборотная сторона его права на «информированное согласие». В Законе подчеркивается обязанность медицинских работников разъяснить пациенту последствия отказа от медицинского вмешательства и обязанность письменного оформления отказа. Следует заметить, что согласие на медицинское вмешательство должно быть письменным только в некоторых случаях: при оказании психиатрической помощи; при искусственном оплодотворении; при стерилизации с целью контрацепции; при изъятии органов у живых доноров. Важнейшее этическое дополнение к ст. 33 «Основ...»: отказ от медицинского вмешательства не дол жен изменить гуманного, уважительного характера отношения к больному медицинского персонала.
Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях может порождать острейшие морально-этические коллизии. Например: больная с внематочной беременностью, оперирована. В послеоперационном периоде в крови — очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы. Лечащий врач принял решени произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако до окончания переливания больная проснулась, а| в итоге у нее развилась тяжелая депрессия. Если бы рент шла о ребенке, родители которого в силу своих религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то в таком случае Закон предписывает медицинским работникам обратиться в суд для защиты права на жизнь ребенка. Что же касается компетентных пациентов, то, следуя букве ныне действующего законодательства, врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения и... может быть, потерять больную.