MED24INfO

  Основные задачи терапии
Ведение пациента в постреанимационном периоде включает мероприятия, направленные на восстановление и поддержание функции желудочно-кишечного тракта, включая функцию печени и поджелудочной железы, а также сведение к минимуму риска аспирации желудочного содержимого.
Основные задачи терапии это:

• Поддержание системной перфузии
• Декомпрессия желудка
• Коррекция электролитных нарушений (например, гипомагниемии или гипокалиемии) которые могут способствовать развитию кишечной непроходимости
• Поддержание функции печени

Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций желудочно-кишечного тракта.

Оценка и поддержание функций желудочно-кишечного тракта
Оценка
Мониторинг	• Контролируйте характер и количество отделяемого по желудочному зонду.
Физикальное обследование	• Проведите тщательное обследование брюшной полости, обращая внимание на шумы перистальтики, окружность живота, и напряжение брюшной стенки. У детей с травмой или в критическом состоянии опорожнение желудка может быть замедленным. Напряжение передней брюшной стенки, затрудняющее пальпацию, может указывать на катастрофу в брюшной полости, такую как перфорация полого органа или внутрибрюшное кровотечение. При необходимости проведите дополнительные исследования (например, УЗИ брюшной полости) и получите срочную консультацию хирурга.
Лабораторные исследования	На основании клинического состояния пациента и этиологии остановки кровообращения, проведите лабораторные исследования функции печени и поджелудочной железы. Оценка функции печени: Активность трансаминаз (АЛТ/АСТ) Образование и секреция желчи (билирубин, 5’-нуклеотидаза, щелочная фосфатаза) Синтетическая функция (альбумин, ПВ/АЧТВ) Концентрация глюкозы в крови Аммиак (при подозрении на печеночную недостаточность) Оценка повреждения поджелудочной железы: Амилаза/липаза
Инструментальные исследования	Рассмотрите проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, мочевого пузыря, а также для определения свободной жидкости в брюшной полости. Рассмотрите проведение компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, особенно при оценке тяжести травмы живота.

Лечение и поддержание функций
Вздутие желудка	• Установите оро- или назогастральный зонд для эвакуации воздуха и содержимого желудка. Для декомпрессии желудка предпочтительнее использовать желудочный зонд с двумя просветами, тогда как однопросветный назогастральный зонд лучше подходит для энтерального кормления.
Кишечная непроходимость	Установите оро- или назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка. Проводите отсасывание из назогастрального зонда через регулярные промежутки времени или присоедините назогастральный зонд к дренирующей системе для обеспечения непрерывной декомпрессии кишечника. Восстановите и поддерживайте баланс электролитов и жидкости.
Печеночная недостаточность	Начните внутривенное введение глюкозы для поддержания нормогликемии. При кровотечении проводите коррекцию дефицита факторов свертывания, используя в соответствии с показаниями свежезамороженную плазму, криопреципитат, и активированный фактор VII.

Кроветворная система Основные задачи терапии
Целью мероприятий направленных на восстановление и поддержание функций кроветворной системы в постреанимационном периоде является оптимизация гемостаза и кислородной емкости крови.
Основные задачи терапии это:

• Остановка значительного кровотечения
• Коррекция нарушений гемостаза
• Оптимизация кислородной емкости крови

Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций кроветворной системы.

Оценка и поддержание функций кроветворной системы
Оценка
Физикальное обследование	Определение внешнего или внутреннего кровотечения. Оценка кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, петехии, гематомы).
Лабораторные исследования	Гемоглобин и гематокрит Количество тромбоцитов Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, D-димеры и продукты деградации фибрина

Лечение и поддержание функций

Применение компонентов крови

При геморрагическом шоке, резистентном к введению изотонических кристаллоидных растворов (2 или 3 болюсов по 20 мл/кг) выполните трансфузию эритроцитной массы в объеме 10 мл/кг. Одногрупная (совместимая по системе ABO и Rh-фактору) кровь, как правило, доступна в течение 5 минут и предпочтительнее чем трансфузия O(I) Rh-отрицательной крови в условиях, когда дефицит времени не позволяет использовать полностью перекрестно совместимую кровь. К осложнениям массивной гемотрансфузии относятся гипотермия, гиперкалиемия, гипокальциемия, коагулопатия в результате разведения тромбоцитов и факторов свертывания. Переливание тромбоцитов: Выполните трансфузию тромбоцитов при тяжелом кровотечении у пациента с концентрацией тромбоцитов менее 50000 - 100000/мм3. Рассмотрите необходимость трансфузии тромбоцитов пациенту с риском кровотечения (кровотечение отсутствует) и концентрацией тромбоцитов lt;20000/мм3. При трансфузии концентрата тромбоцитов в дозе одна единица на 5 кг массы тела, концентрация тромбоцитов увеличивается на 50000/мм3. Тромбоциты должны быть совместимы по системе ABO и Rh-фактору; полная перекрестная совместимость для тромбоцитов не является необходимой. Выполните трансфузию свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) при нарушениях в коагулограмме и риске кровотечения у пациента или при существующем кровотечении. Рассмотрите назначение витамина K при дефиците витамин K-зависимых факторов свертывания. Убедитесь что сывороточная концентрация ионизированного кальция в норме, поскольку он является кофактором свертывания крови. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, но не содержит тромбоциты. Помните, что в свежезамороженной плазме в качестве антикоагулянта используется цитрат и при быстрой трансфузии может снизиться концентрация ионизированного кальция, что вызывает вазодилатацию и снижение сократимости миокарда, которые приводят к гипотензии, несмотря на введение кристаллоидных растворов.