Введение
Нарушение гемодинамики в постреанимационном периоде может быть обусловлено сочетанием следующих факторов:
Очень низкое системное сосудистое сопротивление чаще всего встречается у детей с септическим шоком. Однако по данным последних исследований большинство детей с септическим шоком, рефрактерным к инфузионной терапии, имеют не низкое, а высокое системное сосудистое сопротивление и снижение сократительной способности миокарда [8]. У детей с кардиогенным шоком, как правило, наблюдается снижение сократительной способности миокарда и компенсаторное увеличение системного и легочного сосудистого сопротивления для поддержания адекватного артериального давления.
Поддержание системной перфузии
Системную перфузию можно оптимизировать, воздействуя на следующие четыре параметра.
Обсуждение преднагрузки, постнагрузки и сократимости см. в разделе «Физиология шока», Глава 4.
Обзор алгоритма
В состоящем из шести пунктов «PALS Алгоритме лечения шока в постреанимационном периоде» (Рисунок 1) приводится последовательность проведения медикаментозной терапии при шоке в постреанимационном периоде.
Шок в постреанимационном периоде и инфузионная терапия (Пункты 1-3)
Так как у большинства детей после восстановления спонтанного кровообращения сохраняется дисфункция миокарда, рассмотрите введение небольшого болюса жидкости (5-10 мл/кг), после чего повторно оцените состояние пациента. Тщательно взвесьте необходимость назначения жидкости при наличии у ребенка симптомов сердечной недостаточности (например, увеличение размеров печени, отек легких, набухание яремных вен). Неадекватная инфузионная терапия может привести к ухудшению функции сердца и легких.
При повторной оценке состояния пациента отметьте, сохраняются ли симптомы шока.
Оценка артериального давления (Пункт 4)
Если симптомы шока сохраняются, измерьте артериальное давление.
Рисунок 1. PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде.
При гипотензивном шоке (Пункт 5)
При сохранении у пациента гипотензии (Пункт 5), рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (5-10 мл/кг) и инфузию одного или нескольких из следующих препаратов. Выбор препарата определяется тем, вызвано ли снижение артериального давления слабой сократимостью миокарда или чрезмерной вазодилатацией, или же обоими нарушениями, при условии достаточной преднагрузки.
Адреналин
Инфузия в низких дозах (lt;0,3 мкг/кг в минуту) вызывает преимущественно b-адренергический эффект (увеличивает сократимость миокарда и снижает системное сосудистое сопротивление), а в высоких дозах (gt;0,3 мкг/кг в минуту) преимущественно a-адренергический эффект (вызывает вазоконстрикцию) [11]. Учитывая большую вариабельность действия у различных пациентов [12,13], дозу титруют до достижения желаемого эффекта. Адреналин имеет преимущество перед дофамином при лечении пациентов (особенно младенцев) с выраженной нестабильностью гемодинамики и гипотензивным шоком. Это мощный инотропный агент, который снижает или повышает системное сосудистое сопротивление в зависимости от дозы.
Дофамин
Титрование дофамина применяется для лечения шока, рефрактерного к инфузионной терапии и при снижении системного сосудистого сопротивления [8,14]. В дозах более 5 мкг/кг в минуту, дофамин стимулирует b-адренорецепторы сердца, однако у младенцев и пациентов с хронической (застойной) сердечной недостаточностью этот эффект может быть менее выражен. В дозах 10-20 мкг/кг в минуту увеличивает системное сосудистое сопротивление в результате стимуляции a-адренорецепторов [11]. Инфузия в дозе выше 20 мкг/кг в минуту может вызвать чрезмерную вазоконстрикцию [11].
Норадреналин
Норадреналин обладает мощным инотропным действием и вызывает выраженную периферическую вазоконстрикцию. Инфузия норадреналина с подбором дозы применяется при лечении шока с низким системным сосудистым сопротивлением (септический, анафилактический, неврогенный), рефрактерного к инфузионной терапии.
При шоке с нормальным артериальным давлением (Пункт 6)
Если при нормальном артериальном давлении (Пункт 6) у пациента сохраняются признаки плохой перфузии, рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (10-20 мл/кг) и назначение одного или нескольких из следующих препаратов:
Добутамин
Дофамин преимущественно стимулирует b1- и b2-адренорецепторы, а также обладает внутренней a- адреноблокирующей активностью. При этом повышается сократимость миокарда и, как правило, снижается периферическое сосудистое сопротивление. Препарат назначается в виде инфузии [12,15,16] в дозах необходимых для нормализации сердечного выброса и артериального давления, особенно при плохой сократимости миокарда [16].
Дофамин
Обычно дофамин назначается в виде инфузии в дозе 2 - 20 мкг/кг в минуту. Инфузия низких доз дофамина часто рекомендовалась для поддержания почечного кровотока или улучшения функции почек, однако современные исследования не подтверждают эффективность такой терапии. Дополнительная информация по применению дофамина в постреанимационном периоде приводится в пункте 5.
Адреналин в низкой дозе
Смотри «Адреналин», пункт 5.
Милринон и Амринон
Милринон и амринон, это инодилаторы, которые увеличивают сердечный выброс при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом. Используйте инодилаторы для лечения дисфункции миокарда на фоне высокого системного или легочного сосудистого сопротивления [17-19]. Вследствие вазодилатации может потребоваться назначение жидкости.
В сравнении с такими препаратами как дофамин и норадреналин, инодилаторы имеют длинный период полувыведения, с продолжительным сохранением установившихся гемодинамических эффектов после изменения скорости инфузии препаратов (4, 5 часа для милринона и 18 часов для амринона). В случае развития токсических эффектов, они могут сохраняться в течение нескольких часов после прекращения инфузии.
Нарушение гемодинамики в постреанимационном периоде может быть обусловлено сочетанием следующих факторов:
- Недостаточный объем внутрисосудистой жидкости
- Снижение сократительной способности миокарда
- Увеличение системного или легочного сосудистого сопротивления или наоборот очень низкое системное сосудистое сопротивление
Очень низкое системное сосудистое сопротивление чаще всего встречается у детей с септическим шоком. Однако по данным последних исследований большинство детей с септическим шоком, рефрактерным к инфузионной терапии, имеют не низкое, а высокое системное сосудистое сопротивление и снижение сократительной способности миокарда [8]. У детей с кардиогенным шоком, как правило, наблюдается снижение сократительной способности миокарда и компенсаторное увеличение системного и легочного сосудистого сопротивления для поддержания адекватного артериального давления.
Поддержание системной перфузии
Системную перфузию можно оптимизировать, воздействуя на следующие четыре параметра.
|
Параметр |
Действия (при необходимости) |
|
Преднагрузка |
Титрование объемной нагрузки. |
|
Сократимость |
|
|
Постнагрузка (системное сосудистое сопротивление) |
|
|
Частота сердечных сокращений |
|
Обсуждение преднагрузки, постнагрузки и сократимости см. в разделе «Физиология шока», Глава 4.
Обзор алгоритма
В состоящем из шести пунктов «PALS Алгоритме лечения шока в постреанимационном периоде» (Рисунок 1) приводится последовательность проведения медикаментозной терапии при шоке в постреанимационном периоде.
Шок в постреанимационном периоде и инфузионная терапия (Пункты 1-3)
Так как у большинства детей после восстановления спонтанного кровообращения сохраняется дисфункция миокарда, рассмотрите введение небольшого болюса жидкости (5-10 мл/кг), после чего повторно оцените состояние пациента. Тщательно взвесьте необходимость назначения жидкости при наличии у ребенка симптомов сердечной недостаточности (например, увеличение размеров печени, отек легких, набухание яремных вен). Неадекватная инфузионная терапия может привести к ухудшению функции сердца и легких.
При повторной оценке состояния пациента отметьте, сохраняются ли симптомы шока.
Оценка артериального давления (Пункт 4)
Если симптомы шока сохраняются, измерьте артериальное давление.
- Если артериальное давление понижено, переходите к Пункту 5.
- При нормальном артериальном давлении, переходите к Пункту 6.
Рисунок 1. PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде.
При гипотензивном шоке (Пункт 5)
При сохранении у пациента гипотензии (Пункт 5), рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (5-10 мл/кг) и инфузию одного или нескольких из следующих препаратов. Выбор препарата определяется тем, вызвано ли снижение артериального давления слабой сократимостью миокарда или чрезмерной вазодилатацией, или же обоими нарушениями, при условии достаточной преднагрузки.
|
Препарат |
Путь введения |
Дозировка |
|
Адреналин |
ВВ/ВК |
0,1 - 1 мкг/кг в минуту |
|
и/или |
||
|
Дофамин || ВВ/ВК |
Начиная с высоких доз - 10 - 20 мкг/кг в минуту |
|
|
и/или |
||
|
Норадреналин ВВ/ВК |
0,1 - 2 мкг/кг в минуту |
|
Адреналин
Инфузия в низких дозах (lt;0,3 мкг/кг в минуту) вызывает преимущественно b-адренергический эффект (увеличивает сократимость миокарда и снижает системное сосудистое сопротивление), а в высоких дозах (gt;0,3 мкг/кг в минуту) преимущественно a-адренергический эффект (вызывает вазоконстрикцию) [11]. Учитывая большую вариабельность действия у различных пациентов [12,13], дозу титруют до достижения желаемого эффекта. Адреналин имеет преимущество перед дофамином при лечении пациентов (особенно младенцев) с выраженной нестабильностью гемодинамики и гипотензивным шоком. Это мощный инотропный агент, который снижает или повышает системное сосудистое сопротивление в зависимости от дозы.
Дофамин
Титрование дофамина применяется для лечения шока, рефрактерного к инфузионной терапии и при снижении системного сосудистого сопротивления [8,14]. В дозах более 5 мкг/кг в минуту, дофамин стимулирует b-адренорецепторы сердца, однако у младенцев и пациентов с хронической (застойной) сердечной недостаточностью этот эффект может быть менее выражен. В дозах 10-20 мкг/кг в минуту увеличивает системное сосудистое сопротивление в результате стимуляции a-адренорецепторов [11]. Инфузия в дозе выше 20 мкг/кг в минуту может вызвать чрезмерную вазоконстрикцию [11].
Норадреналин
Норадреналин обладает мощным инотропным действием и вызывает выраженную периферическую вазоконстрикцию. Инфузия норадреналина с подбором дозы применяется при лечении шока с низким системным сосудистым сопротивлением (септический, анафилактический, неврогенный), рефрактерного к инфузионной терапии.
При шоке с нормальным артериальным давлением (Пункт 6)
Если при нормальном артериальном давлении (Пункт 6) у пациента сохраняются признаки плохой перфузии, рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (10-20 мл/кг) и назначение одного или нескольких из следующих препаратов:
|
Препарат |
Путь введения |
Дозировка |
|
Добутамин |
ВВ/ВК |
2-20 мкг/кг в минуту |
|
и/или |
||
|
Дофамин |
ВВ/ВК |
2-20 мкг/кг в минуту |
|
и/или |
||
|
Адреналин в низкой дозе |
ВВ/ВК |
0,05-0,3 мкг/кг в минуту |
|
и/или |
||
|
Милринон |
ВВ/ВК |
Нагрузочная доза: 50-75 мкг/кг в течение 10-60 минут Поддерживающая доза: 0,5-0,75 мкг/кг в минуту |
|
или |
||
|
Амринон |
ВВ/ВК |
Нагрузочная доза: 0,75-1 мг/кг в течение 5 минут; можно повторять до общей дозы 3 мг/кг Поддерживающая доза: 5-10 мкг/кг в минуту |
Добутамин
Дофамин преимущественно стимулирует b1- и b2-адренорецепторы, а также обладает внутренней a- адреноблокирующей активностью. При этом повышается сократимость миокарда и, как правило, снижается периферическое сосудистое сопротивление. Препарат назначается в виде инфузии [12,15,16] в дозах необходимых для нормализации сердечного выброса и артериального давления, особенно при плохой сократимости миокарда [16].
Дофамин
Обычно дофамин назначается в виде инфузии в дозе 2 - 20 мкг/кг в минуту. Инфузия низких доз дофамина часто рекомендовалась для поддержания почечного кровотока или улучшения функции почек, однако современные исследования не подтверждают эффективность такой терапии. Дополнительная информация по применению дофамина в постреанимационном периоде приводится в пункте 5.
Адреналин в низкой дозе
Смотри «Адреналин», пункт 5.
Милринон и Амринон
Милринон и амринон, это инодилаторы, которые увеличивают сердечный выброс при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом. Используйте инодилаторы для лечения дисфункции миокарда на фоне высокого системного или легочного сосудистого сопротивления [17-19]. Вследствие вазодилатации может потребоваться назначение жидкости.
В сравнении с такими препаратами как дофамин и норадреналин, инодилаторы имеют длинный период полувыведения, с продолжительным сохранением установившихся гемодинамических эффектов после изменения скорости инфузии препаратов (4, 5 часа для милринона и 18 часов для амринона). В случае развития токсических эффектов, они могут сохраняться в течение нескольких часов после прекращения инфузии.