MED24INfO

  Основные задачи терапии
Ишемия во время остановки сердца, а также воздействие дефибрилляции и реперфузии, служат причинами дисфункции кровообращения, сохраняющейся несколько часов после ВСК. Подобным образом, нарушение перфузии и оксигенации тканей при шоке и дыхательной недостаточности могут привести к вторичному нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Основными задачами при поддержании функции сердечно-сосудистой системы в постреанимационном периоде являются сохранение артериального давления и сердечного выброса на уровне, достаточном для восстановления и поддержания оксигенации тканей и доставки субстратов обмена веществ.
Основные задачи терапии это:

• Восстановление и поддержание внутрисосудистого объема (преднагрузка)
• Поддержание нормального артериального давления и адекватной системной перфузии
• Поддержание адекватных значений SpO2 и PaO2
• Поддержание достаточной концентрации гемоглобина
• Лечение дисфункции миокарда
• Контролирование нарушений ритма
• Проведение лечебных мероприятий, направленных на снижение метаболических потребностей (например, вспомогательная вентиляция легких и снижение температуры тела)

Данный раздел включает в себя:

• Основные рекомендации по квалифицированной оценке и поддержанию функции сердечнососудистой системы
• PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде
• Метод назначения жидкости поддержания

Для получения дополнительной информации о физиологии шока и препаратах, применяемых для поддержания сердечного выброса, ознакомьтесь с главами 4 и 6.



Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций сердечно-сосудистой системы.

	Оценка и поддержание функций сердечно-сосудистой системы Оценка
Мониторинг	Проводите непрерывный или частый мониторинг следующих параметров: Частота и ритм сердечных сокращений по кардиомонитору Артериальное и пульсовое давление (неинвазивное или инвазивное) SpO2 с помощью пульсоксиметра Диурез по мочевому катетеру В отделении интенсивной терапии рассмотрите проведение мониторинга: ЦВД с помощью центрального венозного катетера SvO2 с помощью центрального венозного катетера (требуется волоконнооптический катетер) Сердечной деятельности (например, с помощью эхокардиографии) или постоянного мониторинга сердечного выброса с помощью катетера в легочной артерии Показания приборов для автоматического неинвазивного измерения артериального давления часто недостоверны у пациентов с плохой перфузией или выраженной аритмией. У этих пациентов будет полезным установить артериальный катетер для инвазивного измерения артериального давления. Разница между насыщением кислородом артериальной и центральной венозной крови [S(a-v)O2] позволяет оценить адекватность доставки кислорода для удовлетворения потребности тканей. При условии, что потребление кислорода остается неизменным, данный показатель позволяет дать физиологическую оценку адекватности сердечного выброса.
Физикальное обследование	Проводите частые осмотры (например, определение качеств центрального и периферического пульса, частоты сердечных сокращений, времени заполнения капилляров, температуры и цвета конечностей, измерение артериального давления) пока состояние пациента не стабилизируется. Мониторируйте функцию органов-мишеней (оценивайте неврологический статус, функцию почек, перфузию кожи) для выявления признаков ухудшения кровообращения.
Лабораторные исследования	Анализ газов артериальной крови (ABG) Концентрация гемоглобина и гематокрит Глюкоза сыворотки, электролиты, азот мочевины крови/креатинин, кальций Рассмотрите определение уровня лактата и насыщения кислородом центральной венозной крови (с помощью ко-оксиметра) В дополнение к pH, отметьте выраженность метаболического ацидоза (дефицита оснований). Сохранение метаболического (лактат) ацидоза указывает на неадекватность сердечного выброса и доставки кислорода. При нормальной концентрации лактата у пациентов с выраженным метаболическим ацидозом, для установления причины ацидоза требуется определить анионный промежуток по концентрации электролитов в сыворотке крови.
Инструментальные исследования	Выполните рентгенографию грудной клетки для определения глубины установки эндотрахеальной трубки, оценки размеров сердца, выявления отека легких или другой патологии. Оцените ЭКГ в 12 отведениях (если есть аритмия или риск ишемии миокарда). Рассмотрите проведение эхокардиографии, если подозреваете тампонаду перикарда или дисфункцию миокарда [2,4]. Определение размеров сердца на рентгенограммах, может помочь при проведении первоначальной и последующих оценках объема внутрисосудистой жидкости. При отсутствии сердечной патологии, малые размеры сердца указывают на гиповолемию, а большие размеры - на объемную перегрузку. Выпот в полости перикарда также может быть причиной кардиомегалии на рентгенограмме грудной клетки.

	Поддержание функций
Внутрисосудистый объем	Обеспечьте надежный внутрисосудистый доступ (по возможности установите два катетера, один из которых может быть внутрикостным). Вводите болюсы жидкости (10-20 мл/кг изотонического кристаллоида, вводится в течение 5-20 минут) в количестве, необходимом для восстановления внутрисосудистого объема. Регулируйте скорость введения для восполнения, как существующего дефицита жидкости, так и продолжающихся потерь. После достижения эуволемии, избегайте избыточного ведения жидкости у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью. Рассмотрите необходимость назначения коллоидов или компонентов крови. Рассчитайте объем жидкости поддержания и вводите по мере необходимости. Не используйте гипотонические или содержащие глюкозу растворы при проведении объемной реанимации. См. раздел «Назначение жидкости поддержания» далее в этой главе.
Артериальное давление	Проводите агрессивное лечение гипотензии с введением жидкости и подбором доз вазоактивных препаратов. Если причиной гипотензии является нарушение ритма, проводите лечение аритмии. Если причиной гипотензии является чрезмерная вазодилатация (например, при сепсисе), может требоваться раннее применение вазопрессоров. Лечение гипотензии имеет решающее значение для предупреждения вторичного повреждения систем организма. Для получения дополнительной информации по лечению компенсированного и гипотензивного шока см. раздел «PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде» далее в этой главе.
Оксигенация тканей	Назначьте кислород в высокой концентрации до достижения адекватного SpO2, затем подбирайте концентрацию кислорода, необходимую для поддержания достигнутого значения SpO2. Поддерживайте перфузию тканей на достаточном уровне. Поддерживайте адекватную концентрацию гемоглобина.
Уровень метаболизма	Для лечения боли применяйте анальгетики (например, фентанил, морфин) в необходимых дозах. Для устранения психического возбуждения используйте седативные препараты (например, лоразепам, мидазолам); исключите такие потенциальные причины возбуждения как гипоксемия, гиперкарбия, или плохая перфузия. Контролируйте лихорадку с помощью жаропонижающих препаратов. Для уменьшения работы дыхания рассмотрите выполнение интубации трахеи и проведение вспомогательной вентиляции легких. Помните: Седативные и обезболивающие препараты могут вызывать гипотензию.
Аритмии	Для лечения аритмий проводите соответствующую медикаментозную терапию или выполните кардиоверсию. При лечении аритмий обратитесь за консультацией к эксперту. Для получения дополнительной информации см. главу 6.
Постреанимационная дисфункция миокарда	Будьте готовы к нарушению функции миокарда в течение 4 - 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения. Рассмотрите применение вазоактивных препаратов для оптимизации гемодинамики [5-8]. Поддерживайте адекватное артериальное давление и перфузию тканей. Нарушение функции миокарда часто встречается у детей после проведения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения [9,10]. Постреанимационная дисфункция миокарда может быть причиной нестабильной гемодинамики и вторичного повреждения органов, а также может привести к повторной остановке кровообращения.