MED24INfO

  Основные задачи терапии
Поддерживайте проходимость дыхательных путей пациента, оксигенацию и вентиляцию, следите за клиническими симптомами и измеряемыми показателями эффективности оксигенации и вентиляции. (См. главу 1 для получения дополнительной информации по оценке дыхательной системы.) Во время реанимации могут потребоваться подача кислорода с высокой скоростью потока, ингаляционное введение лекарственных препаратов, интубация трахеи, и искусственная вентиляция легких. В постреанимационном периоде части пациентов может потребоваться интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей и для выполнения диагностических исследований, таких как компьютерная томография.
При поддержании функций дыхательной системы в раннем постреанимационном периоде выполняются следующие задачи:

Задачи	Обсуждение
Поддержание адекватной оксигенации (как правило, PaO2 gt;60 mm Hg, SpO2 gt;90%)	При определении оптимального для данного пациента PaO2 и насыщения кислородом следует помнить, что содержание кислорода является важным показателем, определяющим доставку кислорода к тканям. У ребенка с анемией поддержание высокого PaO2 может улучшить доставку кислорода к тканям, в то время как ребенку с нормальной концентрацией гемоглобина и нормальным потреблением кислорода обычно достаточно насыщения кислородом на уровне 90%.
Поддержание адекватной вентиляции и допустимого уровня PaCO2	Допустимый уровень PaCO2 зависит от клинических обстоятельств. Например, у детей с дыхательной недостаточностью при астме быстрая коррекция PaCO2 противопоказана; попытки достигнуть этого с помощью механической вентиляции приведут, скорее всего, к ухудшению состояния. У пациентов с неврологическими нарушениями желательно поддерживать нормальный уровень PaCO2 и избегать гипокарбии.

Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций дыхательной системы.

	Оценка и поддержание функций дыхательной системы Оценка
Мониторинг	Непрерывно контролируйте следующие параметры (как минимум): SpO2 и ЧСС при помощи пульсоксиметра (сравните частоту пульса по данным пульсоксиметрии с ЧСС на ЭКГ, чтобы проверить точность показаний пульсоксиметра) Частоту и ритм сердечных сокращений CO2 в выдыхаемом воздухе с помощью колориметрического детектора у интубированных пациентов; мониторируйте концентрацию CO2 в конце выдоха с помощью капнографии при наличии необходимого оборудования и опыта Если у пациента установлена эндотрахеальная трубка, проверьте ее положение и проходимость, используя методы клинического обследования и показания верифицирующих устройств После подтверждения правильного положения трубки, убедитесь в ее надежной фиксации и отметьте в документации расстояние от конца трубки до губ или десен Спасатели должны использовать как методы клинического обследования, так и показания верифицирующих устройств (мониторинг CO2 в выдыхаемом воздухе) для подтверждения правильного положения трубки сразу после интубации, во время транспортировки, и при перекладывании пациента (например, с каталки на кровать). В постреанимационном периоде, проводите мониторинг концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе, особенно во время транспортировки и при проведении диагностических процедур, требующих перекладывания пациента [3].
Физикальное обследование	Выполняя клиническое обследование, оцените экскурсию грудной клетки и проведите аускультацию для выявления асимметрии дыхательных шумов и их патологических изменений. Оцените признаки нарушения дыхания (например, тахипноэ, увеличение работы дыхания, возбуждение или угнетение сознания, поверхностное дыхание, цианоз).
Лабораторные исследования	• После восстановления у ребенка спонтанного кровообращения, а также при лечении дыхательной недостаточности или тяжелого шока, проведите анализ газов артериальной крови (ABG) если есть такая возможность. При проведении ИВЛ, выполните анализ ABG через 10-15 минут после установки начальных параметров вентиляции; тесная корреляция между PaCO2 и концентрацией CO2 в конце выдоха позволяет проводить неинвазивный мониторинг вентиляции с помощью капнографии.
Инструментальные исследования	• Выполните рентгенографию грудной клетки для определения глубины установки эндотрахеальной трубки и выявления легочной патологии. Поддержание функций
Оксигенация	Если эндотрахеальная трубка не установлена, обеспечьте подачу кислорода через нереверсивную маску или маску с частичной рециркуляцией выдыхаемого воздуха для достижения необходимого значения SpO2. Установите концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, необходимую для поддержания SpO2 gt;90%, с учетом приведенных выше условий. Если при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе SpO2 пациента менее 90%, рассмотрите проведение инвазивной или неинвазивной вспомогательной вентиляции. У детей с врожденными пороками сердца синего типа необходима коррекция целевого значения насыщения кислородом с учетом обычного для данного пациента SpO2 и клинического статуса.

Продолжение таблицы на следующей странице

Вентиляция	Проводите вспомогательную вентиляцию по мере необходимости, целевое значение PaCO2 для детей с исходно нормальной функцией легких составляет 35 - 40 mm Hg. Как отмечено ранее, в некоторых ситуациях нормализация PaCO2 может принести вред. Избегайте рутинного проведения гипервентиляции у пациентов с неврологическими нарушениями.
Дыхательная недостаточность	Выполните интубацию трахеи, если назначение кислорода и другие методики неэффективны для обеспечения адекватной оксигенации или вентиляции, или того и другого, или если необходима защита дыхательных путей при угнетении сознания. У некоторых пациентов может быть достаточным проведение неинвазивной вентиляции с положительным давлением (например, с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях [BiPAP]). Установите необходимые параметры вентилятора (Таблица 1). Проверьте положение эндотрахеальной трубки, ее проходимость и надежность фиксации; при необходимости, замените фиксирующую повязку перед транспортировкой. Оцените объем утечки воздуха через голосовую щель. Рассмотрите проведение реинтубации с установкой трубки с манжеткой или трубки без манжетки, но большего диаметра, если объем утечки воздуха препятствует адекватной экскурсии грудной клетки, оксигенации, или вентиляции. Проверьте давление в манжетке эндотрахеальной трубки; поддерживайте уровень lt;20 см H2O. Установите желудочный зонд для устранения и предупреждения раздувания желудка. Используйте мнемосхему «DOPE» (смещение, обтурация трубки, пневмоторакс, неполадки оборудования) для быстрого установления причины острого ухудшения состояния пациента на ИВЛ.
Обезболивание и седация	Для устранения боли и дискомфорта применяйте анальгетики (например, фентанил или морфин) и седативные препараты (например, лоразепам или мидазолам). Рассмотрите применение седации и обезболивания у всех интубированных пациентов с сохраненным сознанием. У детей с нестабильной гемодинамикой используйте меньшие дозы седативных препаратов и анальгетиков, подбирайте дозу по мере стабилизации гемодинамики. При введении в дозах одинаковой мощности, морфин чаще, чем фентанил вызывает гипотензию, что обусловлено высвобождением гистамина при введении морфина.
Нервно-мышечная блокада	• Рассмотрите применение миорелаксантов (например, векурония, панкурония) у всех интубированных пациентов в любой из перечисленных ситуаций после исключения нарушений по мнемосхеме «DOPE»: Высокое пиковое или среднее давление в дыхательных путях из-за высокого сопротивления дыхательных путей или низкого комплайнса легких Пациент не синхронизирован с вентилятором Трудные дыхательные пути у пациента Нервно-мышечная блокада позволяет свести к минимуму риск смещения эндотрахеальной трубки. Следует помнить, что миорелаксанты не обеспечивают седацию или обезболивание, а также маскируют судороги. При использовании миорелаксантов, всегда проверяйте адекватность седации пациента, выявляя признаки стресса, такие как тахикардия, гипертензия, расширение зрачков, или слезоотделение. Важно также помнить, что пиковое давление в дыхательных путях зависит от времени вдоха и дыхательного объема. Оцените эти параметры, прежде чем предположить, что у ребенка высокое сопротивление дыхательных путей или жесткие легкие.

Таблица 1. Начальные установки вентилятора*

Кислород	100%
Дыхательный объем1	6 - 15 мл/кг
Время вдоха1*	0,6 - 1 сек.
Пиковое давление при вдохе*	20 - 35 см H2O (установите минимальный уровень, при котором обеспечивается адекватная экскурсия грудной клетки)
Частота дыхания	Младенцы: 20 - 30 вдохов/мин Дети: 16 - 20 вдохов/мин Подростки: 8 - 12 вдохов/мин
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)	2 - 5 см H2O (настройте параметр, чтобы оптимизировать доставку кислорода)
*Корригируйте начальные установки, основываясь на данных клинического обследования и анализе газов артериальной крови. тДля вентиляторов с контролем по объему. *Для вентиляторов с ограничением давления на вдохе.