MED24INfO

  Состав жидкости поддержания
После восстановления внутрисосудистого объема и возмещения существующего дефицита жидкости, оцените необходимость назначения жидкости поддержания. При расчете скорости жидкости поддержания, учитывайте скорость введения растворов вазоактивных препаратов.
В течение первого часа после реанимации, содержащие глюкозу изотонические растворы (5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия [D5NS] или 5% раствор глюкозы в растворе лактата Рингера [D5LR]) как правило, могут безопасно и эффективно назначаться как жидкость поддержания [2022].
Состав жидкости поддержания изменяется в зависимости от клинического состояния:

• Глюкоза, как правило, всегда включается в состав жидкости поддержания, особенно у младенцев и пациентов с гипогликемией или риском ее развития.
• Хлорид калия (KCI) в концентрации 10-20 мэкв/л как правило добавляется при возможности мониторинга концентрации калия у детей с нормальной функцией почек и контролем диуреза. Избегайте назначения KCI у детей с гиперкалиемией, почечной недостаточностью, тяжелой травме мышечной ткани, или тяжелым ацидозом.

Расчет скорости инфузии по методу 4-2-1
На практике расчет почасового объема жидкости поддержания проводится по методу 4-2-1 (Таблица 2). Таблица 2. Расчет жидкости поддержания

Вес (кг)	Скорость инфузии	Пример расчета
lt;10	4 мл/кг в час	Младенец весом 8 кг: 4 мл/кг в час * 8 кг = 32 мл/час
10-20	40 мл/час + 2 мл/кг в час на каждый кг свыше 10 кг	Ребенок весом 15 кг: 40 мл/час + 2 мл/кг в час * 5 кг = 50 мл/час
gt;20	60 мл/час + 1 мл/кг в час на каждый кг свыше 20 кг	Ребенок весом 30 кг: 60 мл/час + 1 мл/кг в час * 10 кг = 70 мл/час
Быстрый расчет часового объема жидкости поддержания для пациентов весом gt;20 кг: Вес в кг + 40 мл/час.

После определения необходимого объема жидкости поддержания, отрегулируйте фактическую скорость инфузии в соответствии с клиническим состоянием ребенка (определяемом по таким показателям как характер пульса, артериальное давление, системная перфузия, диурез) и степенью гидратации.

Нервная система Основные задачи терапии
Основными задачами при оказании неврологической помощи в постреанимационном периоде являются защита функции головного мозга и предупреждение вторичного повреждения нервной ткани.
Основные задачи терапии это:

• Поддержание адекватной перфузии мозга
• Поддержание нормогликемии
• Контроль температуры тела
• Лечение повышенного внутричерепного давления (ВЧД)
• Агрессивное лечение судорог; поиск и устранение причин возникновения судорог

Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций нервной системы.

Оценка и поддержание функций нервной системы
Оценка
Мониторинг	Мониторинг температуры тела. У пациентов с плохой перфузией для определения достоверных значений центральной температуры требуется установка температурного датчика в прямую кишку или мочевой пузырь.
Физикальное обследование	Частое проведение краткого неврологического обследования (например, оценка по GCS, определение реакции зрачков, рвотного, роговичного, окулоцефалического рефлексов). Выявление признаков угрозы вклинения мозга. Выявление эпилептической активности, как сопровождающейся судорогами, так и бессудорожной. Выявление патологических неврологических симптомов, включая двигательные нарушения (положение тела, миоклонус, гиперрефлексия). К признакам угрозы вклинения мозга относятся разновеликие или расширенные, нереагирующие зрачки, артериальная гипертензия, брадикардия, нерегулярное дыхание или апноэ, а также снижение реакции на раздражители. При измерении ВЧД часто отмечается его резкое повышение. Помимо повышенного ВЧД, причинами дисфункции ЦНС могут быть гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга, гипогликемия, судорожная или бессудорожная эпилептическая активность, токсины/наркотики, электролитные нарушения, гипотермия, черепномозговая травма, и инфекции центральной нервной системы. Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Неврологическое обследование» в Главе 1.
Лабораторные исследования	Определите концентрацию глюкозы в крови; повторите исследование после лечения гипогликемии или гипергликемии. При наличии судорог, определите концентрацию кальция и электролитов сыворотки; если ребенок получает противосудорожные препараты, определите их концентрацию в крови. При подозрении на отравление или передозировку наркотиков, проведите токсикологическое обследование. При подозрении на инфекцию центральной нервной системы (ЦНС), выполните исследование цереброспинальной жидкости.
Инструментальные исследования	Рассмотрите проведение компьютерной томографии при нарушении функции ЦНС и ухудшении неврологического статуса. Рассмотрите проведение ЭЭГ при подозрении на судорожный или бессудорожный эпилептический статус.

	Поддержание функций
Перфузия мозга	Оптимизируйте перфузию головного мозга, поддерживая сердечный выброс и системную оксигенацию. Избегайте гипервентиляции, кроме случаев угрозы вклинения мозга. Поддерживайте сердечный выброс, оптимизируя преднагрузку, постнагрузку и сократимость. Для получения дополнительной информации см. раздел «Поддержание системной перфузии» в данной главе.
Глюкоза крови	Устраняйте гипогликемию. Контролируйте концентрацию глюкозы. Вообще, постарайтесь избежать развития гипергликемии. Рассмотрите лечение персистирующей гипергликемии. Несмотря на то, что гипергликемия у детей в критическом состоянии ассоциирована с плохим исходом, значение активного лечения гипергликемии у детей в критическом состоянии остается неясным. В большинстве исследований на животных, гипергликемия во время ишемии головного мозга приводила к ухудшению исхода, однако влияние гипергликемии наблюдающейся после восстановления спонтанного кровообращения менее очевидно [23].
Контроль температуры тела	Контроль гипотермии и гипертермии. Гипотермия Не следует проводить активное согревание пациента в состоянии гипотермии (например, lt;37°C и gt;33°C) после того как вслед за остановкой сердца восстановлено спонтанное кровообращение. Если пациент гемодинамически нестабилен и вы считаете что это, по крайней мере частично, связано с гипотермией, то согревание целесообразно. Рассмотрите проведение терапевтической гипотермии пациентам с комой, сохраняющейся после выполнения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения; при этом может требоваться лечение или профилактика мышечной дрожи. Выявляйте и лечите осложнения гипотермии. Снижение температуры тела до 32°C - 34°C на протяжении 12 - 24 или более часов после реанимации, может способствовать восстановлению головного мозга. К осложнениям гипотермии относятся уменьшение сердечного выброса, аритмии, инфекция, панкреатит, нарушение свертываемости крови, тромбоцитопения, гипофосфатемия, и гипомагниемия. Гипертермия Избегайте гипертермии; при необходимости регулируйте температуру окружающей среды. Агрессивно лечите лихорадку с использованием антипиретиков, а также охлаждающих устройств и процедур (например, промывание желудка ледяным раствором хлорида натрия). Лихорадка отрицательно влияет на процессы восстановления после ишемического повреждения головного мозга [24-28] и ассоциирована с плохим исходом в постреанимационном периоде [24,25,29-39]. При повышении температуры выше нормальной, метаболические потребности увеличиваются на 10-13% на каждый градус Цельсия. При увеличении метаболических потребностей может прогрессировать повреждение нервной системы. Кроме того, при лихорадке повышается выброс медиаторов воспаления, цитотоксических ферментов и нейротрансмиттеров, увеличивающих степень повреждения мозга.

Продолжение таблицы на следующей странице

Поддержание функций (продолжение)
Повышение ВЧД	При нормальном артериальном давлении поднимите головной коней кровати на 30°. Удерживайте голову пациента в сагиттальном положении. Проводите вентиляцию легких для поддержания нормокапнии. У ребенка с признаками угрозы вклинения мозга в качестве выжидательной меры возможно проведение коротких периодов гипервентиляции. Рассмотрите назначение глюкокортикостероидов при воспалительном процессе или опухоли ЦНС. При остром вклинении мозга используйте маннит или гипертонический раствор хлорида натрия. Получите консультацию нейрохирурга при: сумме баллов по GCS lt;13 (сумма баллов по GCS lt;9, как правило, является показанием для проведения мониторинга ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой) быстром прогрессировании неврологических нарушений Длительная гипервентиляция неэффективна при лечении повышенного ВЧД, чрезмерная гипервентиляция может ухудшить неврологический исход. Гипокапния вызывает церебральную вазоконстрикцию, снижение мозгового кровотока. Так же при гипервентиляции снижается венозный возврат и сердечный выброс, что способствует ишемии головного мозга.
Судороги	Проводите агрессивную терапию судорог. К препаратам выбора относятся бензодиазепины (например, лоразепам), фосфенитоин/ фенитоин, а также барбитураты (например, фенобарбитал). Контролируйте артериальное давление, так как фенитоин и фенобарбитал могут вызвать гипотензию. Выявляйте и лечите метаболические (гипогликемия) или электролитные (гипонатриемия или гипокальциемия) нарушения. Рассмотрите токсины или метаболические заболевания как возможные причины судорог. При возможности получите консультацию невролога.

Мочевыделительная система Основные задачи терапии
Еще одной задачей при оказании помощи в постреанимационном периоде является сведение к минимуму вторичного повреждения почек, обеспечение адекватной перфузии почек, а также коррекция нарушений кислотно-основного состояния, развившихся в результате повреждения почек.
Основные задачи по поддержанию функции мочевыделительной системы терапии это:

• Оптимизация перфузии и функции почек
• Коррекция нарушений кислотно-основного состояния

Основные рекомендации
В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций мочевыделительной системы.

Оценка и поддержание функций мочевыделительной системы
Оценка
Мониторинг	Выявляйте снижение диуреза (lt;1 мл/кг в час для младенцев и детей или lt;30 мл/час для подростков) по мочевому катетеру. Выявляйте повышение диуреза вследствие глюкозурии, несахарного диабета, действия осмотических и неосмотических диуретиков.
	Для точного измерения диуреза установите мочевой катетер. Рассмотрите использование мочевого катетера с температурным датчиком, позволяющим непрерывно контролировать центральную температуру.

Продолжение таблицы на следующей странице.

	Оценка (продолжение)
Физикальное обследование	При обследовании брюшной полости можно обнаружить раздутый мочевой пузырь или диффузное вздутие и напряжение живота, что может отрицательно влиять на перфузию почек (абдоминальный компартмент-синдром). Ищите признаки таких причин олигурии как гиповолемия и нарушение кровообращения. Убедитесь в проходимости мочевого катетера. Олигурия может быть вызвана преренальными (например, гиповолемия или плохая системная перфузия), ренальными (заболевания почек), или же постренальными (обструкция мочевыводящих путей) нарушениями.
Лабораторные исследования	Оцените функцию почек: Азот мочевины крови/креатинин Электролиты сыворотки Проведите анализ мочи, если это требуется на основании данных анамнеза или обследования. Оцените метаболический статус: Анализ газов артериальной крови (кислотно-основное состояние) Глюкоза сыворотки Анионный промежуток Концентрация лактата Определение глюкозы в моче имеет большое значение при оценке диуреза; глюкозурия может указать на причину повышенного диуреза (например, сахарный диабет). Поддержание функций
Функция почек	Для увеличения почечного кровотока восстановите объем внутрисосудистой жидкости и при необходимости применяйте вазоактивные препараты для поддержания системной перфузии. Применяйте петлевые диуретики (например, фуросемид) у пациентов с перегрузкой объемом жидкости/застойной сердечной недостаточностью и нормальным артериальным давлением. По возможности избегайте назначения нефротоксичных препаратов; при нарушении функции почек корригируйте дозы и частоту введения выводимых почками препаратов. При плохой функции почек или отсутствии диуреза, тщательно взвесьте необходимость добавления хлорида калия в состав жидкостей для внутривенного введения; перед его добавлением калия определяйте по возможности его концентрацию сыворотке. Учитывайте, что причиной олигурии у пациента может быть ренальная почечная недостаточность; в таком случае необходимо ограничить потребление жидкости, если внутрисосудистый объем достаточен. Назначение жидкости увеличивает преднагрузку у пациентов с дефицитом объема. Вазоактивные препараты могут улучшить почечный кровоток благодаря увеличению сердечного выброса.
Кислотно-основное состояние	Устраните лактат-ацидоз путем улучшения перфузии тканей (т.е. проводя инфузионную терапию и введение вазоактивных препаратов). Рассмотрите назначение бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза с нормальным анионным промежутком, особенно при наличии данных анамнеза или клинических признаков указывающих на потерю бикарбоната со стулом при диарее. Бикарбонат натрия не показан для лечения гиперхлоремического метаболического ацидоза (например, связанного с введением болюсов изотонического раствора хлорида натрия).