Больной в отделении реабилитации просыпается утром и отправляется бриться. Когда он откладывает бритву, с тем чтобы идти завтракать, можно заметить, что он выбрил только* правую сторону лица. Во время завтрака больной принимается лихорадочно искать свою чашку кофе и ищет до тех пор,, пока кто-нибудь не укажет ему, что она находится чуть левее его тарелки. За завтраком или обедом он может оставить нетронутой еду на левой половине тарелки и просить добавки,, как будто только для того, чтобы ему указали, что на тарелке еще есть еда. Если его просят нарисовать часы, больной правильно нарисует кружок, но все цифры затем втиснет в правую его половину. Если его просят нарисовать человека, он нарисует только правую половину тела, без левой руки и ноги. Когда ему задают вопросы относительно его рисунков, больной утверждает, что они выглядят нормально.
Этот феномен, известный под названием синдрома игнорирования, наблюдается при инсульте или у жертв несчастных случаев, имеющих довольно обширные повреждения задних

а
Рис. 9.4. Рисунки больного с синдромом игнорирования. Больного с инсультом в задних областях-правого полушария просили перерисовать несколько картинок. Обратите внимание на полное игнорирование левой стороны на каждом из •его рисунков. Этот случай является типичным.
(теменных или теменно-затылочных) областей правого полушария [25]. Иногда он встречается при сходном повреждении •левого полушария, но намного реже и в более мягкой форме. При наблюдении за таким больным создается впечатление, ’что он ведет себя так, как будто левой стороны пространства, а ‘иногда даже и левой стороны его тела не существует. На рис. '9.4 показаны изображения разных объектов, сделанные больным с синдромом игнорирования одной стороны пространства.
В связи с этим синдромом уже давно ставится несколько вопросов. Почему существует такое явное невнимание к одной половине пространства? В какой мере это связано с повреждением зрительной системы? Почему длительно сохраняющиеся симптомы игнорирования с намного большей вероятностью
проявляются у больных с повреждением правого полуцедрия, чем у больных с аналогичным повреждением левого? Ответы на эти вопросы пока еще не ясны, однако феномен игнорирования дает нам некоторые ключи к разгадке рабочих взаимоотношений между левым и правым мозгом.
Многие больные с синдромом игнорирования действительно слепы на левое поле зрения, хотя вначале они могут не осознавать этого. Так как зрительная информация из левой половины пространства первоначально обрабатывается в зрительной области правого полушария, повреждение в этой области может вызвать гемианопсию (буквально «полуслепоту»), при которой больной не видит никаких предметов слева от точки фиксации взора. Однако эта полуелепота сама по себе не объясняет невнимания к левой стороне у больных с синдромом игнорирования.
Можно найти много примеров, когда больные, которые не видят в одной половине поля зрения, не проявляют игнорирования этой стороны пространства. Больные, у которых повреждение ограничено зрительными путями или первичными зрительными областями в любом из полушарий, обычно компенсируют свою полуслепоту движением глаз или головы. Больные с повреждением левого полушария, которые не видят в правом поле зрения, редко демонстрируют такое устойчивое функциональное игнорирование одной половины пространства, какое характерно для больных с повреждением правого полушария.
Кроме того, у некоторых больных с синдромом игнорирования гемианопсии вовсе нет. В условиях тестирования они могут точно идентифицировать простые зрительные стимулы, вспыхивающие в левом поле зрения. Однако, если стимулы предъявляются одновременно в оба поля зрения — в эксперименте или в обычной повседневной обстановке,— они называют только объекты из правой половины зрительного пространства. Входной сигнал из правого поля зрения, достигая неповрежденного левого полушария, по-видимому, мешает мозгу обработать сигнал из левого поля зрения, приходящий в поврежденное правое полушарие. Правая половина зрительного стимула «гасит» левую, но если левую половину показывают отдельно, больной ее ясно видит. На рис. 9.5 показаны типичные стимулы, предъявляемые больным.
Эффекты гашения, наблюдаемые у этих больных, по крайней мере отчасти объясняют их невнимание к левой половине внешнего мира. События в правом поле зрения, возможно, постоянно гасят информацию в поврежденном левом, и это приводит к ориентации больного только на правое поле. Этот вид больных с синдромом игнорирования при отсутствии гемианопсии особенно интересен для ученых, исследующих зрительное восприятие.
Рис. 9.5. Зрительное «гашение». В левой колонке показаны 3 варианта стимулов, предъявлявшихся в течение 100 мс каждый. В правой колонке показано, что больной, по его сообщениям, видел. В таких условиях, как приведены на А и Б, больной называет объекты, предъявлявшиеся в любой половине поля зрения. В случае В больной не видит предмета в левом поле зрения, если в правом поле присутствует другой предмет.
Предъявляемый с гимул
Вид части стимула в правом поле зрения
Левое              Правое
поле              поле

Рис. 9.6. В левой колонке показаны примеры стимулов, применяемых для яс* следования билатеральной обработки информации у больных с синдромом игнорирования. Больные с истинным выпадением левого поля зрения (частичная слепота) были неспособны сказать, что изображают эти рисунки, носле их предъявления в течение 100 мс. В правой колонке показано, как выглядят стимулы для больного с выпадением левого поля зрения. Больные с синдромом игнорирования, у которых наблюдался феномен гашения, правильно называли эти изображения, проявляя, таким образом, способность при определенных условиях вести обработку информации билатерально.
Что происходит с погашенной зрительной информацией из левого поля зрения? Действительно ли она теряется? Или она присутствует в нервной системе, но недоступна для осознания? Этот вопрос изучался по нескольким направлениям. Некоторые исследователи обнаружили, что при определенных обстоятельствах больные могут сказать о том, что появилось в левом поле зрения, даже тогда, когда стимулировалось и правое. Если их заставляют угадать нужный объект среди нескольких, предложенных на выбор, они делают это намного лучше, чем если бы это было случайно, хотя могут и не осознавать, что действительно видели объект в левом поле зрения [26].
В исследовании несколько иного характера больные, у которых стимул в левом поле зрения нормально гасился при предъявлении двух различных объектов, не обнаруживали этого, если в качестве стимула использовался один большой объект, половина которого попадала в левое поле зрения, а другая половина в правое. Они могли регулярно узнавать нарисованные предметы (такие, как ключ или булавка), предъявленные в середине поля зрения, даже если правая половина рисунка не обеспечивала их достаточной информацией для того, чтобы опознать его [27]. Рис. 9.6 иллюстрирует стимулы этого типа.
Эти данные можно объяснить с точки зрения чисто умозрительной, но интересной теории, согласно которой синдром игнорирования возникает, как представляется, в результате повреждения правого полушария. В левом полушарии в норме сконцентрирована большая часть речевых и языковых функций моага. Кроме того, исследование 'больных с расщепленным мозгом показало, что их левое полушарие часто дает неправильные словесные ответы, основанные на той части зрительной информации, которая ему доступна. Возможно, что после (повреждения правого полушария доминирующее левое полушарие больного с синдромом игнорирования ведет себя «эгоистически», считая то, что оно видит, заключающим в себе все, что существует на самом деле. Другими словами, левое полушарие из-за большей самостоятельности, обусловленной, по-видимому, его вербальными способностями, действует так, как будто с правым полушарием ничего не случилось, и делает это с большей вероятностью, чем правое полушарие при наличии повреждения в левом.
Представляется, что в обсуждавшихся случаях, демонстрирующих явление гашения, левое полушарие сообщает об информации, поступившей в его поле зрения, лишь пока оно может понятным образом интерпретировать эту информацию. И только если оно не может понять, что ему предъявлялось, или если в его поле зрения вообще ничего не было, левое по
лушарие использует какую-то информацию, которая проецировалась к поврежденной правой половине мозга.
Предлагались и другие объяснения асимметричной природы синдрома игнорирования. Одно из них состоит в том, что механизмы, управляющие избирательным вниманием или даже общей активацией, латерализованы и сосредоточены в правом полушарии. Еще одно возможное объяснение заключалось в том, что правое полушарие вообще лучше обрабатывает пространственную информацию, и поэтому в его отсутствие левое плохо справляется с пониманием пространственных отношений.
Два последних объяснения содержат общую идею о том, что игнорирование связано с повреждением центров, ответственных за правильную ориентацию во внешнем мире, — центров, локализованных в правом полушарии или по крайней мере контролируемых им. Эта идея противоречит представлению об «эгоцентричности» левого полушария, согласно которому игнорирование является результатом не соответствующих действительности представлений, возникающих в лейом полушарии в том случае, если из правого полушария поступает недостаточная информация.
Мы особо отметили аномалии в зрительном восприятии, обычно сопутствующие синдрому игнорирования. Однако многие исследователи полагают, что представление об игнорировании, основанное только на дефектах восприятия, не охватывает всех его проявлений. Тонкие аспекты синдрома могут не зависеть от каких-либо сенсорных процессов. Иллюстрацией к этому моменту служит эпизод с одним больным.
Больного итальянца с синдромом игнорирования попросили вообразить, что он входит на известную римскую площадь с севера, и описать, что он видит. Больной очень хорошо знал эту площадь до инсульта. Он начал описывать все здания к западу (т. е. на правой стороне) от того места, где бы он вошел, но не упомянул ни об одном из зданий, расположенных к востоку. Затем его попросили вообразить, что он входит на площадь с юга, и описать, что он видит. Больной принялся описывать все здания в восточной половине площади.
Этот случай говорит о том, что игнорирование может не зависеть от обработки зрительной информации, поскольку оно затрагивает даже извлечение образов из памяти. Если игнорирование действительно отражает дефицит зрительной функции, то этот дефицит должен иметь место на высоком уровне и затрагивать сложные аспекты восприятия. Об этом свидетельствует и тот факт, что некоторые больные с синдромом игнорирования даже отрицают свою болезнь. Понимание этого
необычного латерализованного дефицита может внести важный вклад в наши знания о том, как левый и правый мозг участвует в процессах осознания и восприятия.
Роль правого и левого мозга в патологии
В этой главе мы рассмотрели разнообразные виды патологии, начиная от заикания и кончая шизофренией и игнорированием одной стороны пространства. Из всех этих видов только синдром игнорирования был непосредственно связан с ла- терализованным повреждением. В других случаях существование латерализованной аномалии предполагалось, но не было ясно продемонстрировано. Прежде чем использовать при лечении больных сведения, полученные в таких исследованиях, мы должны быть уверены в том, что эти данные совершенно надежны.
Мы неоднократно отмечали важность осознания того, что в основе многих расстройств могут лежать неединичные причины. Считать, что сходные симптомы всегда вызваны одной и той же причиной, — значит чрезвычайно упрощать сложность взаимоотношений между мозгом и поведением. Латерализован- ные дисфункции могут быть связаны с некоторыми, но не со всеми формами расстройств. Важно также помнить о том, что самой по себе латерализованной дисфункции может быть недостаточно для развития определенного расстройства и что для этого, возможно, необходимо одновременное действие и других факторов. Мы отмечали, что у нормальных людей можно наблюдать все типы латерализации, и это позволяет полагать, что особый тип латерализации сам по себе не является причиной определенного дефицита.