Новорожденные более чувствительны к бактериальным и вирусным инфекциям, чем взрослые, из-за незрелости защитных механизмов. Описаны качественные и количественные дефекты нейтрофилов у новорожденных, ней- тропении — сниженный хемотаксис, аномальная адгезия и другие функциональные дефекты (SacherR. etal., 1989; Strauss R., 1990).
Бактериальные инфекции и сепсис остаются основными причинами смертности новорожденных, особенно недоношенных низкого веса при рождении. Так, смертность новорожденных при В-стрептококковом сепсисе достигает 100%.
Нейтропения с падением числа нейтрофилов до lt; 3*109/л (3 000/мкл) в первую неделю жизни считается довольно надежным показателем наличия бактериальной инфекции (хотя последняя может возникать и в некоторых других случаях, например, при асфиксии новорожденных, гипертонии у матери).
Нейтропению объясняют разными причинами (Erdman S. et al., 1982): снижением продукции полиморфноядерных нейтрофилов (PMN), уменьшением костномозгового пула хранения PMN (lt; 10% против 26—60% — у здоровых новорожденных), быстрым истощением резерва PMN, неспособностью костного мозга быстро реагировать на инфекцию увеличением продукции PMN, функциональными дефектами нейтрофилов (Sacher R. et al., 1989; Strauss R., 1988).
Целесообразность и необходимость использования трансфузий гранулоци- тов для поддержания защитных сил организма у новорожденных с серьезными бактериальными инфекциями, когда число PMN ниже уровня, соответствующего возрасту новорожденного, являются спорными (Christensen R. et al., 1982; Strauss R., 1986, 1990).
Противоречия касаются как дозы и предельнодопустимого уровня нейтро- пении, при котором следует переливать гранулоциты, так и типа используемых препаратов. Еще несколько лет назад трансфузии гранулоцитов в комбинации с антибиотиками довольно широко использовались для лечения инфекций у новорожденных, вне зависимости от наличия или отсутствия нейтропе- нии. В отдельных сообщениях отмечалось усиление действия антибиотиков под влиянием трансфузии гранулоцитов (Laurenti F. et al., 1978; Laining I. et al., 1983; Christensen R. et al., 1982).
По данным Strauss R. (1990), за последние десятилетия опубликовано 11 контролированных рандомизированных исследований, посвященных трансфузиям гранулоцитов у новорожденных с бактериальными инфекциями, которые недавно обобщены в ряде обзоров (Laurenti F. et al., 1978; Laining I., 1983). Многие из них, однако, проведены с грубыми методическими нарушениями, малым числом наблюдений и поэтому недостаточно убедительны и трудны для интерпретации. Тем не менее, результаты первых исследований казались довольно обнадеживающими.
Так, Christensen R. et al. (1982) изучали 26 новорожденных с подтвержденным сепсисом и нейтропенией. У 10 из них при исследовании костного мозга отмечено сохранение костномозгового пула хранения PMN и они лечились одними антибиотиками, без применения трансфузий гранулоцитов. У остальных 16 новорожденных было отмечено заметное снижение костномозгового пула хранения PMN (lt; 7% ядерных костномозговых клеток); они получали по одной трансфузии гранулоцитов, содержащей от 0,2 до 1,0хЮ9/л PMN, собранных прерывистым центрифужным лейкаферезом. Семь из 16 новорожденных в этой группе выжили, тогда как в контрольной группе (без трансфузий) выжил один из 9 новорожденных. Авторы делают вывод об эффективности трансфузий гранулоцитов у новорожденных с сепсисом и относительной нейтропенией, с резко сниженным костномозговым пулом хранения PMN.
В контролированном исследовании Cairo М. et al. (1984, 1987) одна группа из 21 новорожденного с фульминантным сепсисом получала курс из 5 трансфузий гранулоцитов (по одной трансфузии, содержащей 0,5—1,Ох 109/л PMN, каждые 12 ч), собранных непрерывным центрифужным лейкаферезом. Контрольную группу составили 14 новорожденных с сепсисом, лечившихся антибиотиками и не получавших трансфузий гранулоцитов. Выживаемость новорожденных в первой группе была значительно выше, чем в контрольной. Вместе с тем два контролированных исследования (Baley J. et al., 1987 и Wheeler J. et al., 1987) не выявили преимуществ трансфузий гранулоцитов в комбинации с антибиотиками по сравнению с одними антибиотиками. В отличие от других исследований, показавших большую эффективность трансфузий гранулоцитов и использовавших, как правило, концентраты гранулоцитов, приготовленные автоматическим лейкаферезом, в последних исследованиях, упомянутых выше, использовались гранулоциты, собранные из bufify coat отдельных доз консервированной крови.
Baley J. et al. рандомизировали 25 новорожденных — 14 с сепсисом (в 8 случаях — подтвержденным в культуре) и 11 — с некротизирующим энтероколитом. Нейтропения, соответствующая возрасту, отмечена у всех 25 больных. Исследование костного мозга было выполнено у 23 из 25 новорожденных, и только у 9 (36%) отмечено уменьшение костномозгового пула хранения PMN (lt; 7%).
Концентраты тромбоцитов получали центрифугированием свежей цельной крови, и за одну трансфузию переливали 0,1—0,9х 109/PMN/kt, однако трансфузии не улучшили выживаемость больных.
Исследования Wheeler J. et al. (1987) считаются недостаточно убедительными из-за малого числа рандомизированных больных, малой дозы переливаемых гранулоцитов (0,4х 109/PMN/kt) и низкого их качества.
Strauss R. (1986), анализируя результаты опубликованных в литературе контролированных исследований, касающихся трансфузий гранулоцитов при инфекциях у новорожденных, приходит к следующим выводам.
  1. Точная роль трансфузий гранулоцитов при сепсисе новорожденных неясна. Хотя смертность продолжает оставаться высокой, некоторые новорожденные хорошо отвечают и на одни антибиотики.
  2. Новорожденные с абсолютной нейтропенией lt; 3* 109/л в первую неделю жизни или lt; 1х109/л в ближайшие дни после этого, с явными признаками бактериальной септицемии (и снижением костномозгового пула хранения PMN lt; 10%) должны рассматриваться как кандидаты для трансфузий гранулоцитов.
  3. Новорожденные с сепсисом, но без нейтропении, должны подвергаться лечению одними антибиотиками.
  4. Большая эффективность обменных трансфузий по сравнению с использованием трансфузий гранулоцитов, собранных аппаратным аферезом, в настоящее время не доказана.

Таким образом, анализ имеющихся в литературе данных не позволяет рекомендовать трансфузии гранулоцитов для лечения сепсиса у всех новорожденных, ограничивая их применение случаями с выраженными признаками бактериальной септицемии, нейтропении (lt; Зх 109 PMN/л) и наличием подтвержденного подавления пула хранения PMN в костном мозге (lt; 10% костномозговых ядерных клеток, представленных постмитотическими PMN). Больные без выраженной нейтропении и уменьшения костномозгового пула хранения способны, по мнению авторов, отвечать на одни антибиотики (Christensen R. et al., 1982).
Для лечения небактериальных инфекций трансфузии гранулоцитов не применяются.
Если решение переливать гранулоциты новорожденному с септицемией принято, общепризнанной является практика использования аппаратного лейкафереза, позволяющего обеспечить ребенка адекватной дозой — более 1—2хЮ9 PMN/кг веса. Эта доза в объеме 10—15 мл/кг должна переливаться быстрее, не более нескольких часов после кроводачи. У многих новорожденных с сепсисом число PMN в крови резко повышается в течение 24 ч, и повторные трансфузии гранулоцитов не требуются (но по показаниям, могут переливаться дважды в день в течение нескольких дней).
Доноры должны быть АВ0- и Rh-совместимыми, серонегативными по CMV, HIV и вирусу гепатита.
Пока не установлена эффективность лейкотромбоцитарного слоя, изолированного из единиц свежей консервированной цельной крови, препаратом выбора являются концентраты гранулоцитов, приготовленные автоматическим лейкаферезом. Так как препарат содержит большое количество лимфоцитов, рекомендуется облучать концентраты гранулоцитов, особенно при использовании в качестве доноров близких родственников (Sacher R. et al., 1989).
Пока не все неонатологи используют трансфузии гранулоцитов. Причиной тому являются: отсутствие достаточно убедительных подтверждений их эффективности в контролированных клинических исследованиях с большим числом наблюдений; отсутствие специальных инструкций; обременительность и высокая стоимость самой процедуры, не лишенной риска для донора и реципиента. В связи с этим предлагаются различные альтернативные методы лечения, которые находятся в стадии экспериментального изучения.
Предполагают, что дефицит витамина Е, наблюдаемый у новорожденных, может играть роль в дисфункции полиморфноядерных нейтрофилов (PMN). На этом основании высказывается предположение, что антиоксиданты (в частности, витамин Е) могут оказаться полезными (Strauss R., 1988). К другим видам экспериментальной терапии, направленной на улучшение функции PMN в неонатальном периоде, относятся: метилксантины (пентоксифиллин), улучшающие функции PMN; рекомбинантные колониестимулирующие факторы,
стимулирующие рост клеток-предшественников в костном мозге и улучшающие функции нейтрофилов (Christensen R., 1989); использование внутривенно IgG.
Все эти методы должны оцениваться с осторожностью до получения большего клинического опыта и результатов научных данных.