Наиболее распространенными причинами дисфункции печени у новорожденных являются вирусный гепатит, гипоксемия, шок, водянка плода, склероз после инсультов. Геморрагические проявления дисфункции печени требуют замещения дефицитных факторов свертывания крови СЗП или концентратами свертывающих факторов.
Дефицит витамина К («геморрагическая болезнь новорожденных»). Уровень витамина К-зависимых прокоагулянтов (факторы II, VII, IX, X) у новорожденных физиологически низок, и они функционально неполноценны при дефиците витамина К.
Двухгодичное проспективное клиническое исследование, проведенное недавно в Великобритании (цит. по Gibson, 1993), показало, что геморрагическая болезнь, связанная с дефицитом витамина К, встречается с частотой 1,62 случая на 100000 рождений. Сравнительная частота риска геморрагической болезни у новорожденных, не получавших витамин С в раннем постнатальном периоде или получавших его per os, и у тех, кто получал профилактику витамином К внутримышечно, составила 81,1 и 13,1 соответственно.
В настоящее время новорожденные получают сразу после родов водорастворимый препарат витамина К per os или подкожно (внутримышечное введение может вызывать гематомы), поэтому выраженные геморрагии нечасты (De Palma L., Luban N., 1990). Риск геморрагических осложнений, связанных с дефицитом витамина К, особенно велик у новорожденных с дисфункцией печени, обструкцией желчных путей, нарушениями питания; у новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, у получавших анти- биотикотерапию (стерилизация в подвздошной кишке бактерий, способных синтезировать витамин К).
При наличии легкого кровотечения (кожные, желудочно-кишечные геморрагии на 2—4-й день жизни ребенка) уровень витамин К-зависимых факторов может быть повышен немедленным введением СЗП в дозе 10—15 мл/кг. Для профилактики тяжелых внутричерепных (внутрижелудочковые) геморрагий при позднем проявлении геморрагической болезни, связанной с дефицитом витамина К (обычно возникающее у новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании и не получавших витамин К), применять лечебные мероприятия следует сразу после родов.
Внутрижелудочковые геморрагии являются главной причиной смерти новорожденных низкого веса при рождении. Патогенез их пока не вполне ясен; предполагают комплексный механизм, включающий помимо дефицита витамина К незрелость и ломкость субэндотелия сосудов, снижение перфузии тканей мозга вследствие нарушения регуляции центрального кровообращения, повреждение эндотелия и гемостатические дефекты, прежде всего тромбоци- топения (De Palma L., Luban N., 1990; Gibson, 1993).
В нескольких исследованиях было показано, что профилактические трансфузии СЗП могут успешно применяться для предупреждения внутрижелудочковых геморрагий у недоношенных новорожденных (Beverly D. et al., 1985). Однако по данным других авторов, широкое использование трансфузий СЗП, напротив, повышает риск внутричерепных геморрагий у этих новорожденных. Не доказана и профилактическая эффективность переливаний СЗП при подготовке к оперативным вмешательствам или других факторах риска геморрагических осложнений.
Для предупреждения и лечения нарушений гемостаза у новорожденных применяют несколько препаратов плазмы, перечень которых и показания к их применению приведены в обзоре Andrew М. (1990):
Свежезамороженная плазма
Криопреципитат
Концентраты факторов свертывания крови
Внутривенный иммуноглобулин
Альбумин
Цель заместительной терапии — добиться «минимально необходимого гемостатического уровня» — достигается путем подбора дозы и частоты введения соответствующих препаратов плазмы. Объем любого применяемого препарата плазмы должен быть рассчитан в соответствии с весом тела новорожденного. При этом следует иметь в виду, что из-за малого общего объема крови у новорожденного с сердечно-легочными нарушениями очень велик риск перегрузки кровотока, особенно у недоношенных новорожденных с весом lt; 1500 г при наличии дистресс-синдрома. Следует учитывать также повышенный клиренс факторов свертывания вследствие ускоренного метаболизма у новорожденных или их повышенное потребление при наличии коагулопатии потребления. В этих случаях требуются большие дозы препаратов плазмы.
Заместительная терапия требует лабораторного мониторинга, что у новорожденных создает дополнительные трудности (ятрогенная кровопотеря) и необходимость использования только микрометодов.
Дефицит витамина К («геморрагическая болезнь новорожденных»). Уровень витамина К-зависимых прокоагулянтов (факторы II, VII, IX, X) у новорожденных физиологически низок, и они функционально неполноценны при дефиците витамина К.
Двухгодичное проспективное клиническое исследование, проведенное недавно в Великобритании (цит. по Gibson, 1993), показало, что геморрагическая болезнь, связанная с дефицитом витамина К, встречается с частотой 1,62 случая на 100000 рождений. Сравнительная частота риска геморрагической болезни у новорожденных, не получавших витамин С в раннем постнатальном периоде или получавших его per os, и у тех, кто получал профилактику витамином К внутримышечно, составила 81,1 и 13,1 соответственно.
В настоящее время новорожденные получают сразу после родов водорастворимый препарат витамина К per os или подкожно (внутримышечное введение может вызывать гематомы), поэтому выраженные геморрагии нечасты (De Palma L., Luban N., 1990). Риск геморрагических осложнений, связанных с дефицитом витамина К, особенно велик у новорожденных с дисфункцией печени, обструкцией желчных путей, нарушениями питания; у новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, у получавших анти- биотикотерапию (стерилизация в подвздошной кишке бактерий, способных синтезировать витамин К).
При наличии легкого кровотечения (кожные, желудочно-кишечные геморрагии на 2—4-й день жизни ребенка) уровень витамин К-зависимых факторов может быть повышен немедленным введением СЗП в дозе 10—15 мл/кг. Для профилактики тяжелых внутричерепных (внутрижелудочковые) геморрагий при позднем проявлении геморрагической болезни, связанной с дефицитом витамина К (обычно возникающее у новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании и не получавших витамин К), применять лечебные мероприятия следует сразу после родов.
Внутрижелудочковые геморрагии являются главной причиной смерти новорожденных низкого веса при рождении. Патогенез их пока не вполне ясен; предполагают комплексный механизм, включающий помимо дефицита витамина К незрелость и ломкость субэндотелия сосудов, снижение перфузии тканей мозга вследствие нарушения регуляции центрального кровообращения, повреждение эндотелия и гемостатические дефекты, прежде всего тромбоци- топения (De Palma L., Luban N., 1990; Gibson, 1993).
В нескольких исследованиях было показано, что профилактические трансфузии СЗП могут успешно применяться для предупреждения внутрижелудочковых геморрагий у недоношенных новорожденных (Beverly D. et al., 1985). Однако по данным других авторов, широкое использование трансфузий СЗП, напротив, повышает риск внутричерепных геморрагий у этих новорожденных. Не доказана и профилактическая эффективность переливаний СЗП при подготовке к оперативным вмешательствам или других факторах риска геморрагических осложнений.
Для предупреждения и лечения нарушений гемостаза у новорожденных применяют несколько препаратов плазмы, перечень которых и показания к их применению приведены в обзоре Andrew М. (1990):
Свежезамороженная плазма
- Кровотечение у новорожденного с наследственным или приобретенным дефицитом фактора свертывания крови.
- Начальная заместительная терапия при гомозиготном дефиците протеина С.
- Заместительная терапия во время лечебных обменных трансфузий.
- Как источник антитромбина III или плазминогена, когда используются антикоагулянты или тромболитическая терапия.
- Как часть лечебных мероприятий при шоке.
Криопреципитат
- Заместительная терапия у новорожденных с кровотечением, обусловленным гемофилией А, дефицитом фактора XIII или гипо-(дис-)-фибриногенемией.
- Кровотечение у новорожденного с приобретенным нарушением гемостаза и дефицитом одного или нескольких факторов — фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда или фактора XIII.
- Для повышения взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой при наличии приобретенной дисфункции тромбоцитов.
Концентраты факторов свертывания крови
- Кровотечение, активное или купированное, у больных с документированным дефицитом геморрагических факторов А и В.
- Начальное лечение дефицита протеина С.
Внутривенный иммуноглобулин
- При лечении аутоиммунной тромбоцитопении новорожденных.
- При лечении новорожденных с сепсисом.
Альбумин
- Коррекция гипоальбуминемии при наличии клинических показаний.
- Коррекция гиповолемии, когда показана инфузия коллоидов.
Цель заместительной терапии — добиться «минимально необходимого гемостатического уровня» — достигается путем подбора дозы и частоты введения соответствующих препаратов плазмы. Объем любого применяемого препарата плазмы должен быть рассчитан в соответствии с весом тела новорожденного. При этом следует иметь в виду, что из-за малого общего объема крови у новорожденного с сердечно-легочными нарушениями очень велик риск перегрузки кровотока, особенно у недоношенных новорожденных с весом lt; 1500 г при наличии дистресс-синдрома. Следует учитывать также повышенный клиренс факторов свертывания вследствие ускоренного метаболизма у новорожденных или их повышенное потребление при наличии коагулопатии потребления. В этих случаях требуются большие дозы препаратов плазмы.
Заместительная терапия требует лабораторного мониторинга, что у новорожденных создает дополнительные трудности (ятрогенная кровопотеря) и необходимость использования только микрометодов.