Обменные трансфузии (ОТ), применявшиеся ранее в основном для лечения гемолитической болезни новорожденных (ГБН), в настоящее время используются при различных угрожающих жизни заболеваниях, в том числе при респираторном дистресс-синдроме, ДВС-синдроме, полицитемии, обусловленных асфиксией новорожденных, сепсисе, нарушениях метаболизма, лекарственной токсичности и отравлениях лекарствами.
Показаниями к применению обменной-массивной трансфузии у новорожденных являются также:
Методика обменных трансфузий (Таболин В.А., 1963) мало изменилась за последнее время и состоит в введении катетера в пупочную артерию или вену новорожденного. Катетеризацию лучше производить в первые часы после родов или в течение нескольких дней после них. Через катетер удаляется 10—20 мл крови (но не более 10% объема крови) с последующим замещением адекватным количеством свежезаготовленной донорской крови (прерывистым или непрерывным методом). У маленьких недоношенных новорожденных используются меньшие объемы — 2—5 мл.
В нашей стране, в большинстве случаев, обменное переливание крови производится по методу Даймова с некоторыми модификациями, касающимися объема замещения и применяемых замещающих трансфузионных сред (В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1979; «Справочник практического врача», 1981; С.И. Денисевич, 1987; С.М. Клименко и соавт., 1988).
Современная техника обменных трансфузий у новорожденных описана в деталях в ряде отечественных руководств (В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1979; «Справочник практического врача», 1981) и отдельных публикациях (Г.П. Полякова, 1959; Л.С. Персианинов и соавт., 1981; С.М. Клименко и соавт., 1988; И.Г. Мясникова и соавт., 1988 и др.), в обзоре Seibel М. и Gross S. (1987).
Расчет объема обменной трансфузии (Таболин В.А., 1963) основан на оценке исходного объема крови ребенка — 80—100 мл/кг веса у доношенных и 100—110 мл/кг — у недоношенных новорожденных. В зависимости от состо- «ния больного применяется одно- или двухобъемная обменная трансфузия. Обычно за одну процедуру (1—4 ч) обменивается 180 мл крови на 1 кг веса -юворожденного. За одну двухобъемную обменную трансфузию удаляется приблизительно 90% циркулирующих эритроцитов, за однообъемную — около "5% эритроцитов.
Вид выбранного компонента крови для обменной трансфузии определяется заболеванием или состоянием, по поводу которого выполняется процедура.
Обменная трансфузия — основное показание для использования цельной крови, так как в этом случае при массивных эксфузиях и трансфузиях важно замещение и эритроцитов, и плазменных белков. Для стабилизации крови гепарин не применяется из-за риска геморрагий у новорожденных. Для обменной ¦рансфузии должна использоваться преимущественно свежая (до 72—96 ч хранения) цельная кровь, хотя определенных научных обоснований для этого нет.
При гипербилирубинемии для обмена чаще используется эритроцитная масса менее 5 дней хранения. Свежезаготовленная цельная кровь (менее 72 ч хранения) рекомендуется при шоке и ДВС.
Альбумин, использующийся некоторыми авторами для повышения били- рубинсвязывающей способности плазмы новорожденного, большинством не применяется из-за возможности нарушения водного баланса в результате повышения коллоидно-осмотического давления. Эритроциты, ресуспендирован- ные в консервирующих растворах с аденином, не рекомендуются (Sacher R. et al., 1989), учитывая большие объемы трансфузии.
По данным опроса, проведенного Комитетом педиатрической гематологии Американской Ассоциации банков крови (цит. по Sacher R. et al., 1989), при обменных трансфузиях предпочтение отдается эритроцитам, ресуспендирован- ным в свежезамороженной плазме (68,9% респондентов), 13,7% респондентов предпочитают отмытые перед ресуспендированием эритроциты; 19,2% госпиталей используют цельную кровь. В детских госпиталях чаще использовались отмытые эритроциты, восстановленные свежезамороженной плазмой, чем концентраты неотмытых эритроцитов или одна плазма.
Британский Комитет по стандартизации в гематологии (цит. по Voak D. et al., 1992) считает оптимальным использование при обменных и других массивных трансфузиях у большинства критически больных новорожденных свеже- заготовленной крови с соблюдением всех требований тестирования.
Эритроциты должны быть совместимы с матерью по системе AB0, не содержать антигены, к которым иммунизирована мать, и быть совместимы с сывороткой матери. Кровь должна быть тестирована в соответствии с принятой инструкцией. У потенциально иммунизированных недоношенных новорожденных должна использоваться облученная кровь.
В случае использования эритроцитов, ресуспендированных в свежезамороженной плазме (СЗП), расчет необходимого объема для новорожденных с Ht, равным 0,50 л/л (50%) при двухобъемной обменной трансфузии производится по формуле:
Пример
Для двухобъемного обмена у новорожденного весом 2 кг, чтобы получить конечный Ш — 0,50 л/л: 2x85x2 = 340 мл — общий необходимый объем обмена;
340 : 2 = 170 мл — абсолютный объем эритроцитов, необходимый, чтобы получить Ш = 0,50 л/л; 170 : 0,7 = 243 мл — необходимый фактический объем эритроцитов при Ht = 0,70 л/л;
340 - 243 = 97 мл — объем СЗП, необходимый для двухобъемного обмена.
Следует отметить, что обменная трансфузия — процедура, применяемая по витальным показаниям.
По данным Американской Ассоциации банков крови смертность в результате применения этой процедуры в перинатальном периоде составляет 1% (цит. по Gray J., 1982). Возможные осложнения: сердечно-сосудистые (аритмии, остановка сердца в результате гиперкалиемии или цитратной интоксикации, инфаркт миокарда), механические (перегрузка или уменьшение объема кровотока, перфорация сосудов, тромбоз портальных или легочных вен, воздушная эмболия или тромбоэмболия); повреждение донорских клеток (механическое, термическое или осмотическое), перфорация кишки; бактериальные инфекции (сепсис, септический тромбофлебит, абсцесс печени); вирусные инфекции (гепатит, CMV); коагуляционные (гипергепаринизация, усиление тромбо- цитопении у тяжелобольных); серповидность донорской крови; иммунологические (несовместимость эритроцитов или плазмы, болезнь трансплантат-про- тив-хозяина); другие — гипогликемия, гипотермия, ретролентальная фибро- плазия, внутричерепное кровоизлияние.
Показаниями к применению обменной-массивной трансфузии у новорожденных являются также:
- Гемолиз, вызванный материнскими антителами системы АВО и анти-Д (ГБН), но иногда и другими антителами системы Rh и систем Kidd, Duffy, Kell.
- Гемолиз, вызванный наследственными аномалиями эритроцитов:
- наследственный дефицит эритроцитарных гликолитических ферментов, чаще всего 2—6-ФД, реже — пируваткиназы;
- наследственный дефект мембраны эритроцитов, например, наследственный сфероцитоз;
- гемоглобинопатии с сокращением срока жизни эритроцитов.
- Кровотечения в замкнутые пространства, связанные чаще всего с длительными и трудными родами.
- Нарушение кишечно-печеночной циркуляции в результате различных форм обструкции кишечника или замедления сокращения кишечника.
- Вытеснение связанного билирубина из альбумина конкурентными субстанциями, обычно лекарствами, назначаемыми матери или новорожденному (например, витамин К, салицилаты и др.).
- Инфекции новорожденных, такие как сифилис, CMV, корь, токсоплаз- моз, а также любые формы системного сепсиса.
Методика обменных трансфузий (Таболин В.А., 1963) мало изменилась за последнее время и состоит в введении катетера в пупочную артерию или вену новорожденного. Катетеризацию лучше производить в первые часы после родов или в течение нескольких дней после них. Через катетер удаляется 10—20 мл крови (но не более 10% объема крови) с последующим замещением адекватным количеством свежезаготовленной донорской крови (прерывистым или непрерывным методом). У маленьких недоношенных новорожденных используются меньшие объемы — 2—5 мл.
В нашей стране, в большинстве случаев, обменное переливание крови производится по методу Даймова с некоторыми модификациями, касающимися объема замещения и применяемых замещающих трансфузионных сред (В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1979; «Справочник практического врача», 1981; С.И. Денисевич, 1987; С.М. Клименко и соавт., 1988).
Современная техника обменных трансфузий у новорожденных описана в деталях в ряде отечественных руководств (В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1979; «Справочник практического врача», 1981) и отдельных публикациях (Г.П. Полякова, 1959; Л.С. Персианинов и соавт., 1981; С.М. Клименко и соавт., 1988; И.Г. Мясникова и соавт., 1988 и др.), в обзоре Seibel М. и Gross S. (1987).
Расчет объема обменной трансфузии (Таболин В.А., 1963) основан на оценке исходного объема крови ребенка — 80—100 мл/кг веса у доношенных и 100—110 мл/кг — у недоношенных новорожденных. В зависимости от состо- «ния больного применяется одно- или двухобъемная обменная трансфузия. Обычно за одну процедуру (1—4 ч) обменивается 180 мл крови на 1 кг веса -юворожденного. За одну двухобъемную обменную трансфузию удаляется приблизительно 90% циркулирующих эритроцитов, за однообъемную — около "5% эритроцитов.
Вид выбранного компонента крови для обменной трансфузии определяется заболеванием или состоянием, по поводу которого выполняется процедура.
Обменная трансфузия — основное показание для использования цельной крови, так как в этом случае при массивных эксфузиях и трансфузиях важно замещение и эритроцитов, и плазменных белков. Для стабилизации крови гепарин не применяется из-за риска геморрагий у новорожденных. Для обменной ¦рансфузии должна использоваться преимущественно свежая (до 72—96 ч хранения) цельная кровь, хотя определенных научных обоснований для этого нет.
При гипербилирубинемии для обмена чаще используется эритроцитная масса менее 5 дней хранения. Свежезаготовленная цельная кровь (менее 72 ч хранения) рекомендуется при шоке и ДВС.
Альбумин, использующийся некоторыми авторами для повышения били- рубинсвязывающей способности плазмы новорожденного, большинством не применяется из-за возможности нарушения водного баланса в результате повышения коллоидно-осмотического давления. Эритроциты, ресуспендирован- ные в консервирующих растворах с аденином, не рекомендуются (Sacher R. et al., 1989), учитывая большие объемы трансфузии.
По данным опроса, проведенного Комитетом педиатрической гематологии Американской Ассоциации банков крови (цит. по Sacher R. et al., 1989), при обменных трансфузиях предпочтение отдается эритроцитам, ресуспендирован- ным в свежезамороженной плазме (68,9% респондентов), 13,7% респондентов предпочитают отмытые перед ресуспендированием эритроциты; 19,2% госпиталей используют цельную кровь. В детских госпиталях чаще использовались отмытые эритроциты, восстановленные свежезамороженной плазмой, чем концентраты неотмытых эритроцитов или одна плазма.
Британский Комитет по стандартизации в гематологии (цит. по Voak D. et al., 1992) считает оптимальным использование при обменных и других массивных трансфузиях у большинства критически больных новорожденных свеже- заготовленной крови с соблюдением всех требований тестирования.
Эритроциты должны быть совместимы с матерью по системе AB0, не содержать антигены, к которым иммунизирована мать, и быть совместимы с сывороткой матери. Кровь должна быть тестирована в соответствии с принятой инструкцией. У потенциально иммунизированных недоношенных новорожденных должна использоваться облученная кровь.
В случае использования эритроцитов, ресуспендированных в свежезамороженной плазме (СЗП), расчет необходимого объема для новорожденных с Ht, равным 0,50 л/л (50%) при двухобъемной обменной трансфузии производится по формуле:
- Необходимый общий объем (мл) обмена = вес в кг * 85 х 2.
- Абсолютный объем эритроцитов, необходимый для достижения Ш = 0,50 л/л, равен результату п. 1, разделенному на 2.
- Фактическийеобходимый объем эритроцитов (мл) равен результату п. 2, разделенному на 0,7 (примерный Ш эритроцитов).
- Фактическинеобходимый объем СЗП равен п. 1 минус п. 3
Пример
Для двухобъемного обмена у новорожденного весом 2 кг, чтобы получить конечный Ш — 0,50 л/л: 2x85x2 = 340 мл — общий необходимый объем обмена;
340 : 2 = 170 мл — абсолютный объем эритроцитов, необходимый, чтобы получить Ш = 0,50 л/л; 170 : 0,7 = 243 мл — необходимый фактический объем эритроцитов при Ht = 0,70 л/л;
340 - 243 = 97 мл — объем СЗП, необходимый для двухобъемного обмена.
Следует отметить, что обменная трансфузия — процедура, применяемая по витальным показаниям.
По данным Американской Ассоциации банков крови смертность в результате применения этой процедуры в перинатальном периоде составляет 1% (цит. по Gray J., 1982). Возможные осложнения: сердечно-сосудистые (аритмии, остановка сердца в результате гиперкалиемии или цитратной интоксикации, инфаркт миокарда), механические (перегрузка или уменьшение объема кровотока, перфорация сосудов, тромбоз портальных или легочных вен, воздушная эмболия или тромбоэмболия); повреждение донорских клеток (механическое, термическое или осмотическое), перфорация кишки; бактериальные инфекции (сепсис, септический тромбофлебит, абсцесс печени); вирусные инфекции (гепатит, CMV); коагуляционные (гипергепаринизация, усиление тромбо- цитопении у тяжелобольных); серповидность донорской крови; иммунологические (несовместимость эритроцитов или плазмы, болезнь трансплантат-про- тив-хозяина); другие — гипогликемия, гипотермия, ретролентальная фибро- плазия, внутричерепное кровоизлияние.