Анализ, проведенный Комитетом педиатрической гематологии Американской Ассоциации банков крови (цит. по Hume Н., 1989), показал, что только 44% из 730 обследованных госпиталей имели специфические критерии необходимости трансфузий у новорожденных. Для большинства госпиталей оценка оправданности трансфузий в педиатрической практике и, тем более, в неонатологической, представляет известные трудности и, как правило, основанием к принятию решения о применении гемотрансфузий служат исключительно опыт врача и его интуиция.
Обычно малообъемные трансфузии эритроцитов назначаются для поддержания уровня НЬ и Ht, считающихся наиболее показательными критериями снабжения тканей кислородом и потребности в трансфузии при анемии, сопровождающихся клиническими проявлениями (тахикардия, затрудненное или учащенное дыхание, бледность кожных покровов и слизистых, утомляемость при кормлении, плохая прибавка в весе, плохой рост, необъяснимые приступы остановки дыхания — апноэ) (Sacher R. et al., 1989).
Большинство врачей ориентируются на показатели НЬ и Ht, считая «золотым стандартом» для установления потребности новорожденного в трансфузии уровень Ht, равный 0,45 л/л (45%) (Kevy S., 1979).
Ретроспективный анализ 236 трансфузий у 58 новорожденных, проведенный Santrel Р. и Collins М. (1987), показал, что сниженный Ht был наиболее частым показателем необходимости трансфузии (42% случаев) независимо от клинических показателей. В 82% случаев трансфузии эритроцитной массы производили при уровне Ht = 0,40 л/л (40%), в 40% случаев — при Ht lt; 0,35 л/л (35%) и в 13 случаях — при Ht lt; 0,30 л/л (30%). Однако Ht не точно отражает величину массы эритроцитов, особенно у больных новорожденных (Todd А., 1993).
Лучшим показателем критической степени анемии считается скорость экскреции кислорода и уровень имеющегося кислорода, однако, у новорожденных существуют трудности при их определении. Stockman J. и Clark А. (1984) показали, что снижение напряжения кислорода в центральных венах является важным показателем стимуляции продукции эритропоэтина у новорожденных.
В последние годы, в связи с улучшением выживаемости недоношенных новорожденных низкого (около 600 г) веса при рождении, число трансфузий эритроцитов в отделениях интенсивной терапии заметно увеличилось, и проблема более точного определения показаний приобрела особое значение. Несмотря на противоречивость мнений в этом вопросе, существуют некоторые общие «клинические» принципы, сформулированные Stockman J. (1990):
Эти принципы, основанные скорее на клиническом опыте, чем на научных исследованиях, имеют свое значение, но применение их на практике требует научного подтверждения в крупных кооперированных исследованиях.
Вместе с тем, некоторые исследователи полагают, что «клинический» подход слишком неточен и считают необходимым ориентироваться на более «физиологичные» критерии, такие, например, как масса эритроцитов (Phillips et al., 1986), насыщение кислородом смешанной венозной крови, измерение снабжения кислородом тканей и его утилизации. К сожалению, эти методы, эффективные у взрослых, трудно осуществимы в неонатальном периоде из-за сложности их выполнения. Более того, принципы, полезные у взрослых, неприменимы у новорожденных из-за различий в сродстве НЬ к кислороду, величине сердечного выброса и скорости кровотока у новорожденных и взрослых.
Теоретически лучшим показателем необходимости трансфузии у новорожденных с анемией является не уровень НЬ и Ш, а объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) (Hudson I. et al., 1990,). Концентрация гемоглобина плохо коррелирует с ОЦЭ — у многих новорожденных сниженный уровень ОЦЭ часто сочетается с адекватным уровнем НЬ. ОЦЭ — более адекватный, чем концентрация НЬ, физиологический показатель кислородтранспортной функции крови. С низким ОЦЭ при рождении связаны асфиксия новорожденных и повышенная смертность (Hudson I. et al., 1990).
Поскольку радиоизотопные методы определения ОЦЭ у новорожденных неприменимы, представляет интерес предложенный недавно нерадиоактивный метод с использованием в качестве метки эритроцитов биотина (Hudson I. st al., 1990). Биотин не токсичен для новорожденных и кажется перспективным для определения ОЦЭ у недоношенных новорожденных.
В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации банков крови (цит. по Sacher R., Strauss R., 1989), малообъемные трансфузии эритроцитов у новорожденных показаны в следующих случаях:
Аналогичные показания к трансфузиям эритроцитов у новорожденных с некоторыми вариантами на основе собственного практического опыта предлагают также Luban N. (1978), Strauss R. (1986), Sacher R. et al. (1989) и др.
К числу показаний к трансфузиям эритроцитов в дозе 5 мл/кг в течение 2— 4 ч у новорожденных они относят:
Наиболее частым показанием к трансфузиям эритроцитов у новорожденных, особенно недоношенных, являются анемии, возникающие во время кро- вопотерь — пренатальных, во время родов и после рождения ребенка. Причинами пренатальных кровопотерь могут быть спонтанные фето-материнские и фето-плацентарные геморрагии, травматический амниоцентез, осложнения внутриматочных трансфузий, акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты). Постнатальная анемия может быть вызвана внутренними геморрагиями в результате родовой травмы или инвазивных процедур (обычно в первые 72 ч после родов) или ятрогенными кровопотерями в результате многократных взятий проб крови для лабораторного исследования, особенно в первые 1—2 недели жизни, когда при лечении опасных для жизни состояний требуется лабораторный контроль (определение газового состава крови, электролитов, билирубина и др.). Дети весом около 800 г — критически больные — могут терять ежедневно до 10% и более общего объема крови за счет взятия у них крови для лабораторного исследования. По данным Shannon К. (1990), в течение 1-й недели жизни у одного ребенка для лабораторных анализов берется в среднем 38,9 мл крови; по отношению к общему объему крови (« 80 мл/кг массы тела) эти потери крайне велики для маленького ребенка и в результате наступает «ятрогенная анемия».
Позже у недоношенных новорожденных развивается анемия второго типа — «анемия недоношенных», которая характеризуется прогрессирующим падением концентрации НЬ, сравнительно низким абсолютным числом ретикулоци- тов и наличием костномозговой эритроидной аплазии. В развитии анемии недоношенных играет роль ряд факторов (Shannon К., 1990): 1) замещение HbF на НЬА, увеличивая снабжение тканей кислородом, снижает вместе с тем синтез эритропоэтина для коррекции анемии; 2) у растущего новорожденного ребенка должна поддерживаться необычно высокая скорость продукции эритроцитов, чтобы предупредить развитие анемии. Так как объем крови у этих растущих новорожденных увеличивается, костный мозг должен производить эритроциты с повышенной скоростью; 3) более короткий срок жизни эритроцитов новорожденных служит дополнительным бременем для костного мозга. Костный мозг новорожденных, однако, медленнее отвечает на анемию, чем костный мозг взрослых. Ретикулоцитарного ответа может не быть совсем или он возникает лишь через 2—6 недель (у взрослых — через 4—6 дней). Трансфузии эритроцитов — единственный существующий сегодня метод лечения анемии новорожденных. Однако, риск при этом может превосходить успех, поскольку трансфузия «взрослого» гемоглобина (НЬА) вызывает падение уровня сывороточного эритропоэтина и это снижает эндогенный ответ на анемию (Shannon К., 1990).
Замещение ятрогенной кровопотери, связанной с взятием проб крови для лабораторных исследований, остается основным показанием к малообъемным трансфузиям эритроцитов у новорожденных, составляя 90% всех трансфузий в первые недели жизни ребенка. Небольшие, но часто повторяемые кровопускания с целью взятия проб крови приводят к кумулятивной кровопотере, которая для маленького ребенка, особенно недоношенного новорожденного низкого веса при рождении, представляет значительную часть общего объема его крови: потеря 7 мл крови соответствует 10% рассчитанного объема крови новорожденного весом 1000 г (Strauss R., 1991). Несмотря на предпринимающиеся попытки ограничить количество лабораторных исследований и объем взятой для этого крови у новорожденных путем использования различных технических приспособлений — катетеров, чрескожных электродов, мониторов со специальными датчиками, имплантируемых или инъецируемых сенсоров и др. — и использования методов микроанализа, проблема ятрогенной кровопотери остается, и трансфузии эритроцитов должны производиться, когда суммарный объем извлекаемой крови составляет 5—10% рассчитанного общего объема крови больного новорожденного, состояние которого требует постоянного лабораторного мониторинга (например, при быстром падении Ш или при необходимости легочной вентиляции (Sacher R. et al., 1989).
Однако замещение ятрогенной кровопотери не должно основываться только на объеме удаленной крови, важно учитывать стабильность клинического состояния и/или продолжительность кровопотери. К числу условных (необязательных) показаний к трансфузиям эритроцитов относятся: респираторный дистресс-синдром, приступы апноэ (наблюдаемые у маленьких недоношенных детей) и плохая прибавка в весе.
Обычно малообъемные трансфузии эритроцитов назначаются для поддержания уровня НЬ и Ht, считающихся наиболее показательными критериями снабжения тканей кислородом и потребности в трансфузии при анемии, сопровождающихся клиническими проявлениями (тахикардия, затрудненное или учащенное дыхание, бледность кожных покровов и слизистых, утомляемость при кормлении, плохая прибавка в весе, плохой рост, необъяснимые приступы остановки дыхания — апноэ) (Sacher R. et al., 1989).
Большинство врачей ориентируются на показатели НЬ и Ht, считая «золотым стандартом» для установления потребности новорожденного в трансфузии уровень Ht, равный 0,45 л/л (45%) (Kevy S., 1979).
Ретроспективный анализ 236 трансфузий у 58 новорожденных, проведенный Santrel Р. и Collins М. (1987), показал, что сниженный Ht был наиболее частым показателем необходимости трансфузии (42% случаев) независимо от клинических показателей. В 82% случаев трансфузии эритроцитной массы производили при уровне Ht = 0,40 л/л (40%), в 40% случаев — при Ht lt; 0,35 л/л (35%) и в 13 случаях — при Ht lt; 0,30 л/л (30%). Однако Ht не точно отражает величину массы эритроцитов, особенно у больных новорожденных (Todd А., 1993).
Лучшим показателем критической степени анемии считается скорость экскреции кислорода и уровень имеющегося кислорода, однако, у новорожденных существуют трудности при их определении. Stockman J. и Clark А. (1984) показали, что снижение напряжения кислорода в центральных венах является важным показателем стимуляции продукции эритропоэтина у новорожденных.
В последние годы, в связи с улучшением выживаемости недоношенных новорожденных низкого (около 600 г) веса при рождении, число трансфузий эритроцитов в отделениях интенсивной терапии заметно увеличилось, и проблема более точного определения показаний приобрела особое значение. Несмотря на противоречивость мнений в этом вопросе, существуют некоторые общие «клинические» принципы, сформулированные Stockman J. (1990):
- Если не может быть осуществлена специфическая оценка параметров, отражающих величину поглощения и высвобождения кислорода гемоглобином, и концентрации НЬ, трансфузию следует применять, основываясь на клиническом состоянии новорожденного.
- У каждого больного новорожденного при необходимости частых взятий проб крови для исследования кровопотеря должна быть возмещена, при этом объем крови должен быть повышен на 10%. Это особенно важно у новорожденных, неспособных поддерживать адекватное напряжение кислорода в крови без дополнительного введения кислорода в дыхательные пути.
- Новорожденные в возрасте нескольких недель с «анемией недоношенных» при стабильном клиническом состоянии не нуждаются в трансфузиях.
- У новорожденных без нарушения сердечно-легочной функции и без метаболических нарушений, если концентрация НЬ выше 100 г/л, трансфузия эритроцитов вряд ли необходима.
- Новорожденные, ранее получавшие трансфузию, способны переносить более низкие уровни НЬ из-за лучшего снабжения тканей кислородом в результате замещения фетального гемоглобина (HbF) на «взрослый» (НЬА).
Эти принципы, основанные скорее на клиническом опыте, чем на научных исследованиях, имеют свое значение, но применение их на практике требует научного подтверждения в крупных кооперированных исследованиях.
Вместе с тем, некоторые исследователи полагают, что «клинический» подход слишком неточен и считают необходимым ориентироваться на более «физиологичные» критерии, такие, например, как масса эритроцитов (Phillips et al., 1986), насыщение кислородом смешанной венозной крови, измерение снабжения кислородом тканей и его утилизации. К сожалению, эти методы, эффективные у взрослых, трудно осуществимы в неонатальном периоде из-за сложности их выполнения. Более того, принципы, полезные у взрослых, неприменимы у новорожденных из-за различий в сродстве НЬ к кислороду, величине сердечного выброса и скорости кровотока у новорожденных и взрослых.
Теоретически лучшим показателем необходимости трансфузии у новорожденных с анемией является не уровень НЬ и Ш, а объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) (Hudson I. et al., 1990,). Концентрация гемоглобина плохо коррелирует с ОЦЭ — у многих новорожденных сниженный уровень ОЦЭ часто сочетается с адекватным уровнем НЬ. ОЦЭ — более адекватный, чем концентрация НЬ, физиологический показатель кислородтранспортной функции крови. С низким ОЦЭ при рождении связаны асфиксия новорожденных и повышенная смертность (Hudson I. et al., 1990).
Поскольку радиоизотопные методы определения ОЦЭ у новорожденных неприменимы, представляет интерес предложенный недавно нерадиоактивный метод с использованием в качестве метки эритроцитов биотина (Hudson I. st al., 1990). Биотин не токсичен для новорожденных и кажется перспективным для определения ОЦЭ у недоношенных новорожденных.
В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации банков крови (цит. по Sacher R., Strauss R., 1989), малообъемные трансфузии эритроцитов у новорожденных показаны в следующих случаях:
- при рождении с Ш lt; 0,40 л/л (lt; 40%);
- у новорожденного с дыхательной недостаточностью (респираторный дистресс-синдром) или цианотическим пороком сердца и Ht lt; 0,40 л/л (lt; 40%);
- при кровопотере 10% или более от общего объема крови;
- при остром кровотечении с установленной величиной кровопотери i 10% от общего объема крови и/или наличием признаков гиповолемии;
- при замещении ятрогенной кровопотери у новорожденного с респираторным дистресс-синдромом, когда Ht lt; 0,40 л/л (lt; 40%) или если удалено gt; 5% общего объема крови;
- при замещении ятрогенной кровопотери у новорожденного без респираторного дистресс-синдрома с Ht lt; 0,30 л/л (lt; 30%) в первую неделю жизни;
- при Ht lt; 0,30 л/л (lt; 30%) у новорожденного с выраженными клиническими признаками анемии.
Аналогичные показания к трансфузиям эритроцитов у новорожденных с некоторыми вариантами на основе собственного практического опыта предлагают также Luban N. (1978), Strauss R. (1986), Sacher R. et al. (1989) и др.
К числу показаний к трансфузиям эритроцитов в дозе 5 мл/кг в течение 2— 4 ч у новорожденных они относят:
- шок с острой кровопотерей;
- кумулятивную кровопотерю 10% общего объема за 72 ч, если ожидается дальнейшая кровопотеря;
- НЬ lt; 130 г/л (Ш lt; 0,40 л/л) у детей с острым кардиореспираторным заболеванием;
- НЬ lt; 80—100 г/л (Ht = 0,25—0,30 л/л) и клинические симптомы, которые могут неблагоприятно влиять на исход заболевания;
- анемию, приводящую к застойной сердечной недостаточности.
Наиболее частым показанием к трансфузиям эритроцитов у новорожденных, особенно недоношенных, являются анемии, возникающие во время кро- вопотерь — пренатальных, во время родов и после рождения ребенка. Причинами пренатальных кровопотерь могут быть спонтанные фето-материнские и фето-плацентарные геморрагии, травматический амниоцентез, осложнения внутриматочных трансфузий, акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты). Постнатальная анемия может быть вызвана внутренними геморрагиями в результате родовой травмы или инвазивных процедур (обычно в первые 72 ч после родов) или ятрогенными кровопотерями в результате многократных взятий проб крови для лабораторного исследования, особенно в первые 1—2 недели жизни, когда при лечении опасных для жизни состояний требуется лабораторный контроль (определение газового состава крови, электролитов, билирубина и др.). Дети весом около 800 г — критически больные — могут терять ежедневно до 10% и более общего объема крови за счет взятия у них крови для лабораторного исследования. По данным Shannon К. (1990), в течение 1-й недели жизни у одного ребенка для лабораторных анализов берется в среднем 38,9 мл крови; по отношению к общему объему крови (« 80 мл/кг массы тела) эти потери крайне велики для маленького ребенка и в результате наступает «ятрогенная анемия».
Позже у недоношенных новорожденных развивается анемия второго типа — «анемия недоношенных», которая характеризуется прогрессирующим падением концентрации НЬ, сравнительно низким абсолютным числом ретикулоци- тов и наличием костномозговой эритроидной аплазии. В развитии анемии недоношенных играет роль ряд факторов (Shannon К., 1990): 1) замещение HbF на НЬА, увеличивая снабжение тканей кислородом, снижает вместе с тем синтез эритропоэтина для коррекции анемии; 2) у растущего новорожденного ребенка должна поддерживаться необычно высокая скорость продукции эритроцитов, чтобы предупредить развитие анемии. Так как объем крови у этих растущих новорожденных увеличивается, костный мозг должен производить эритроциты с повышенной скоростью; 3) более короткий срок жизни эритроцитов новорожденных служит дополнительным бременем для костного мозга. Костный мозг новорожденных, однако, медленнее отвечает на анемию, чем костный мозг взрослых. Ретикулоцитарного ответа может не быть совсем или он возникает лишь через 2—6 недель (у взрослых — через 4—6 дней). Трансфузии эритроцитов — единственный существующий сегодня метод лечения анемии новорожденных. Однако, риск при этом может превосходить успех, поскольку трансфузия «взрослого» гемоглобина (НЬА) вызывает падение уровня сывороточного эритропоэтина и это снижает эндогенный ответ на анемию (Shannon К., 1990).
Замещение ятрогенной кровопотери, связанной с взятием проб крови для лабораторных исследований, остается основным показанием к малообъемным трансфузиям эритроцитов у новорожденных, составляя 90% всех трансфузий в первые недели жизни ребенка. Небольшие, но часто повторяемые кровопускания с целью взятия проб крови приводят к кумулятивной кровопотере, которая для маленького ребенка, особенно недоношенного новорожденного низкого веса при рождении, представляет значительную часть общего объема его крови: потеря 7 мл крови соответствует 10% рассчитанного объема крови новорожденного весом 1000 г (Strauss R., 1991). Несмотря на предпринимающиеся попытки ограничить количество лабораторных исследований и объем взятой для этого крови у новорожденных путем использования различных технических приспособлений — катетеров, чрескожных электродов, мониторов со специальными датчиками, имплантируемых или инъецируемых сенсоров и др. — и использования методов микроанализа, проблема ятрогенной кровопотери остается, и трансфузии эритроцитов должны производиться, когда суммарный объем извлекаемой крови составляет 5—10% рассчитанного общего объема крови больного новорожденного, состояние которого требует постоянного лабораторного мониторинга (например, при быстром падении Ш или при необходимости легочной вентиляции (Sacher R. et al., 1989).
Однако замещение ятрогенной кровопотери не должно основываться только на объеме удаленной крови, важно учитывать стабильность клинического состояния и/или продолжительность кровопотери. К числу условных (необязательных) показаний к трансфузиям эритроцитов относятся: респираторный дистресс-синдром, приступы апноэ (наблюдаемые у маленьких недоношенных детей) и плохая прибавка в весе.