Общие рекомендации по использованию трансфузий тромбоцитов при тром- боцитопениях различного генеза представлены в V главе этой книги, однако они не распространяются на популяцию новорожденных. Между тем тромбо- цитопении у них наиболее опасны, так как сопровождаются частыми, опасными для жизни внутричерепными геморрагиями, требующими немедленной трансфузионной терапии.
Как правило, трансфузии тромбоцитов назначаются новорожденным при наличии тромбоцитопенического кровотечения или для минимизации риска кровотечения у больных с бессимптомной тромбоцитопенией. Необходимость этих «профилактических» трансфузий у взрослых и детей старшего возраста широко дебатируется, однако у новорожденных они назначаются часто, обычно эмпирически, чаще — недоношенным и ослабленным.
Рекомендации по использованию профилактической трансфузионной терапии тромбоцитами суммированы Sacher R. et al. (1989). Критериями необходимости профилактических трансфузий тромбоцитов авторы считают:
Любой уровень тромбоцитопении, принятый как показатель необходимости трансфузии тромбоцитов, является в определенной степени условным. Научные обоснования предельного уровня числа тромбоцитов, при котором следует переливать концентраты тромбоцитов, практически отсутствуют и решение принимается на основании опыта и понимания механизма, вызвавшего тромбоцитопению, ее первопричины.
Цель большинства трансфузий повысить число тромбоцитов gt; 100 000/мкл может быть достигнута, как правило, трансфузией 10—15 мл/кг или 0,2 дозы/ кг концентрата тромбоцитов, полученного либо центрифугированием дозы цельной крови, либо автоматическим тромбоцитаферезом.
Доза для новорожденных рассчитывается с учетом массы тела и поверхности тела, а адекватность дозы — по величине посттрансфузионного скорректированного инкремента (СИ) тромбоцитов, по формуле (De Palma L., Luban N., 1990):
.... _ (Пост ТЧТ - Пред ТЧТ) „
си чпп'хГо") х п™
где ПостТЧТ — посттрансфузионное число тромбоцитов, ПредТЧТ — пред- трансфузионное число тромбоцитов, ЧПТ — число перелитых тромбоцитов, ПТН — рассчитанная поверхность тела новорожденного в м2.
Как и у взрослых, сопутствующие лихорадка, активное кровотечение, спле- номегалия, ДВС, инфекции сокращают выживаемость, длительность циркуляции перелитых тромбоцитов и уменьшают СИ.
Практическое значение имеют расчеты Strauss R. (1990):
Трансфузия ЮхЮ9 тромбоцитов (10 мл концентрата тромбоцитов) новорожденному весом 1000 г с объемом крови 0,1 л будет повышать число тромбоцитов в его крови до 100 х Ю9/л.
Для новорожденных крайне низкого веса при рождении и больных с сердечно-легочной недостаточностью, требующих трансфузии, объем концентрата тромбоцитов (обычно 50—75 мл) для уменьшения риска перегрузки может быть снижен до 20—25 мл путем удаления части плазмы (Moroff G. et al.).
В некоторых ситуациях могут потребоваться специальные виды концентратов тромбоцитов: у новорожденных с аллоиммунной тромбоцитопенией — материнские тромбоциты или донорские тромбоциты, лишенные НРА-анти- генов (материнские тромбоциты являются в этих случаях компонентом выбора, как отмечалось при аллоиммунной тромбоцитопении).
Материнские тромбоциты могут быть собраны прямо перед родами для трансфузии плоду (внутриматочная трансфузия) или новорожденному после родов. При использовании материнских тромбоцитов последние подвергаются частичному удалению плазмы и отмыванию.
Для снижения риска передачи CMV концентраты тромбоцитов должны быть получены от CMV-отрицательных доноров. Переливают СMV-cepoнегативные тромбоциты обычно всем новорожденным, хотя необходимы они главным образом недоношенным новорожденным и детям с низким весом при рождении (Gibson, 1993).
Большое количество лейкоцитов, присутствующих в дозе концентрата тромбоцитов (4хЮ7 в дозе КТ, полученных из консервированной крови, и около ЗОх Ю7 в дозе аферезных КТ), требует их удаления (Leitman S., Holland Р., 1985).
Облучение (для предупреждения болезни трансплантат-против-хозяина) показано у крайне недоношенных новорожденных с иммунодефицитом, а также перед внутриматочной трансфузией или, редко — при использовании интенсивной химио- или лучевой терапии. Всегда подвергаются облучению тромбоциты, полученные от прямых родственников.
У новорожденных следует избегать трансфузий АВО-несовместимых тромбоцитов (например, новорожденному группы А от донора 0 группы) из-за потенциальной опасности трансфузии изогемагглютининов, способных вызвать гемолиз. Хотя и было показано, что у новорожденных вероятность аллоиммунизации к эритроцитарным антигенам меньше, чем у взрослых, общепринятой является практика использования АВО-гомологичных и Rh-совместимых концентратов тромбоцитов.
Как правило, трансфузии тромбоцитов назначаются новорожденным при наличии тромбоцитопенического кровотечения или для минимизации риска кровотечения у больных с бессимптомной тромбоцитопенией. Необходимость этих «профилактических» трансфузий у взрослых и детей старшего возраста широко дебатируется, однако у новорожденных они назначаются часто, обычно эмпирически, чаще — недоношенным и ослабленным.
Рекомендации по использованию профилактической трансфузионной терапии тромбоцитами суммированы Sacher R. et al. (1989). Критериями необходимости профилактических трансфузий тромбоцитов авторы считают:
- число тромбоцитов lt; 20000/мкл независимо от клинического статуса;
- число тромбоцитов lt; 50000/мкл у «стабильных» недоношенных новорожденных;
- число тромбоцитов lt; 100000/мкл у недоношенных с дистресс-синдромом;
- число тромбоцитов lt; 50000/мкл и кровотечения;
- число тромбоцитов lt; 50000/мкл и инвазивная процедура;
- число тромбоцитов lt; 100000/мкл и ДВС;
- операции на сердце с экстракорпоральным кровообращением и обширное кровотечение, не связанное с гепарином;
- кровотечение при предполагаемом качественном дефекте тромбоцитов.
Любой уровень тромбоцитопении, принятый как показатель необходимости трансфузии тромбоцитов, является в определенной степени условным. Научные обоснования предельного уровня числа тромбоцитов, при котором следует переливать концентраты тромбоцитов, практически отсутствуют и решение принимается на основании опыта и понимания механизма, вызвавшего тромбоцитопению, ее первопричины.
Цель большинства трансфузий повысить число тромбоцитов gt; 100 000/мкл может быть достигнута, как правило, трансфузией 10—15 мл/кг или 0,2 дозы/ кг концентрата тромбоцитов, полученного либо центрифугированием дозы цельной крови, либо автоматическим тромбоцитаферезом.
Доза для новорожденных рассчитывается с учетом массы тела и поверхности тела, а адекватность дозы — по величине посттрансфузионного скорректированного инкремента (СИ) тромбоцитов, по формуле (De Palma L., Luban N., 1990):
.... _ (Пост ТЧТ - Пред ТЧТ) „
си чпп'хГо") х п™
где ПостТЧТ — посттрансфузионное число тромбоцитов, ПредТЧТ — пред- трансфузионное число тромбоцитов, ЧПТ — число перелитых тромбоцитов, ПТН — рассчитанная поверхность тела новорожденного в м2.
Как и у взрослых, сопутствующие лихорадка, активное кровотечение, спле- номегалия, ДВС, инфекции сокращают выживаемость, длительность циркуляции перелитых тромбоцитов и уменьшают СИ.
Практическое значение имеют расчеты Strauss R. (1990):
- концентрат тромбоцитов — 50 мл — содержит примерно 5х 1010 тромбоцитов (если 300 мл — доза тромбоцитов, полученных аферезом, содержит примерно Зх ю11 тромбоцитов, то 50 мл содержат 5х Ю10 тромбоцитов; 10 мл большинства концентратов тромбоцитов будут содержать » 1хЮ10 (ЮхЮ9) тромбоцитов);
- общий объем крови у новорожденного весом 1000 г составляет 80—100 мл. Для простоты расчета можно предположить, что 100 мл (0,1 л) — тот объем крови, который получает ребенок с трансфузией концентрата тромбоцитов. При гематокрите 0,50 л/л (50%) объем плазмы будет равен 0,05 л.
Трансфузия ЮхЮ9 тромбоцитов (10 мл концентрата тромбоцитов) новорожденному весом 1000 г с объемом крови 0,1 л будет повышать число тромбоцитов в его крови до 100 х Ю9/л.
Для новорожденных крайне низкого веса при рождении и больных с сердечно-легочной недостаточностью, требующих трансфузии, объем концентрата тромбоцитов (обычно 50—75 мл) для уменьшения риска перегрузки может быть снижен до 20—25 мл путем удаления части плазмы (Moroff G. et al.).
В некоторых ситуациях могут потребоваться специальные виды концентратов тромбоцитов: у новорожденных с аллоиммунной тромбоцитопенией — материнские тромбоциты или донорские тромбоциты, лишенные НРА-анти- генов (материнские тромбоциты являются в этих случаях компонентом выбора, как отмечалось при аллоиммунной тромбоцитопении).
Материнские тромбоциты могут быть собраны прямо перед родами для трансфузии плоду (внутриматочная трансфузия) или новорожденному после родов. При использовании материнских тромбоцитов последние подвергаются частичному удалению плазмы и отмыванию.
Для снижения риска передачи CMV концентраты тромбоцитов должны быть получены от CMV-отрицательных доноров. Переливают СMV-cepoнегативные тромбоциты обычно всем новорожденным, хотя необходимы они главным образом недоношенным новорожденным и детям с низким весом при рождении (Gibson, 1993).
Большое количество лейкоцитов, присутствующих в дозе концентрата тромбоцитов (4хЮ7 в дозе КТ, полученных из консервированной крови, и около ЗОх Ю7 в дозе аферезных КТ), требует их удаления (Leitman S., Holland Р., 1985).
Облучение (для предупреждения болезни трансплантат-против-хозяина) показано у крайне недоношенных новорожденных с иммунодефицитом, а также перед внутриматочной трансфузией или, редко — при использовании интенсивной химио- или лучевой терапии. Всегда подвергаются облучению тромбоциты, полученные от прямых родственников.
У новорожденных следует избегать трансфузий АВО-несовместимых тромбоцитов (например, новорожденному группы А от донора 0 группы) из-за потенциальной опасности трансфузии изогемагглютининов, способных вызвать гемолиз. Хотя и было показано, что у новорожденных вероятность аллоиммунизации к эритроцитарным антигенам меньше, чем у взрослых, общепринятой является практика использования АВО-гомологичных и Rh-совместимых концентратов тромбоцитов.