Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) остается главным показанием к применению обменной трансфузии.
ГБН, возникающая в результате изоиммунизации при несовместимости крови матери и плода по системам Rh и AB0, — заболевание, угрожающее жизни новорожденного и приводящее к тяжелым неврологическим последствиям (В.А. Таболин, 1967; Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова, 1975). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении гемолитической болезни плодов и новорожденных, эта патология, по данным отечественных авторов, занимает 4—5 место в структуре заболеваемости и смертности детей первой недели жизни (З.В. Соколовская, 1983).
По данным Bowman J. (1990), за последние 45 лет произошло снижение перинатальной смертности от аллоиммунной ГБН: с 50 до 25% — с применением обменных трансфузий, с 25 до 16% — при раннем родоразрешении, с 16 до 13% — с внедрением амниоцентеза. За последние 7 лет с применением новых методов пренатальной диагностики (УЗИ, чрескожного взятия образ
цов фетальной крови из пуповины), а также методов интраперитонеальных внутриматочных трансфузий перинатальная смертность от ГБН снизилась до 3% (Nelson J., Carlson D., 1990). Однако несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность новорожденных от ГБН не удается: ежегодно регистрируется от 160 до 180 новых случаев заболевания в Нидерландах (Dooren М. et al., 1992), 600—800 новых случаев в США (Urbaniack S., 1985), 1 случай на 6 000 беременностей — в Шотландии (Swinhoe D. et al., 1990). Широко распространено мнение, что избавиться от этого заболевания вряд ли удастся и в ближайшем будущем. Хотя аллоиммунизация матери теоретически возможна во всех случаях, где антигены плода, наследуемые от отца, отсутствуют у матери, или же после трансфузии или трансплантации несущих антигены продуктов, наиболее важной причиной ГБН остается образование анти-Д антител у Rh-отрицательной матери при беременности Rh-положительным плодом.
Главная цель обменной трансфузии при ГБН — удаление несовместимых, сенсибилизированных эритроцитов и их замещение совместимыми эритроцитами, лучше высвобождающими кислород в ткани и менее подверженными гемолизу.
Показаниями для применения обменной трансфузии у доношенного новорожденного являются наличие анемии (НЬ lt; 120 г/л) или гипербилирубине- мии (gt; 3—5 мг/дл), решающее значение имеет при этом скорость повышения уровня билирубина, почасовой его прирост. Последний может быть вычислен по формуле:

где Б — содержание билирубина при обследовании, 3 — предельная концентрация билирубина в пуповинной крови здоровых новорожденных в мг/100 мл, t — время в часах.
Показанием к обменной трансфузии служит почасовой прирост билирубина 0,35—0,4 мг/100 мл (по данным Г.А. Рощиной и соавт., 1982) — 0,2 мг/ 100 мл) или превышающий его.
Как правило, новорожденным с накоплением билирубина более 6,8—8,6 мкМ/час и/или со значительной анемией применение обменной трансфузии считается необходимым (С.М. Клименко и соавт., 1988; Maisels М., 1982).
У недоношенных новорожденных некоторые исследователи рекомендуют производить обменную трансфузию, когда уровень общего сывороточного билирубина (в мг/дл) в 10 раз превышает вес новорожденного (в кг), с нижним пределом 10 мг/дл и верхним — 20 мг/дл (De Palma Z., Luban N., 1990). Решение применить обменную трансфузию зависит также от клинической ситуации — наличия у ребенка с ГБН осложняющих факторов: сепсиса, гипоксии, асфиксии, обусловленной сердечно-легочным заболеванием, гипотермии, гипогликемии.
Время проведения обменной трансфузии определяется уровнем и скоростью повышения концентрации сывороточного билирубина (почасовой прирост) в первые 24 ч жизни ребенка. Повышение уровня непрямого билирубина в крови в течение первых двух суток после рождения до 20 мг/дл и более (у
недоношенных до 15 мг/дл и более) угрожает развитием ядерной желтухи (им- бибиция билирубином подкорковых ядер мозга с последующими неврологическими осложнениями). Важно поэтому, чтобы обменная трансфузия была выполнена до того, как уровень сывороточного билирубина достигнет критического уровня — 18—20 мг/дл, когда возникает токсическое поражение ЦНС, особенно при наличии указанных выше осложняющих факторов и у недоношенных новорожденных.
Обменная трансфузия при тяжелой ГБН с избыточным накоплением не- конъюгированного билирубина, удаляя несвязанный билирубин, позволяет снизить токсическую нагрузку и повысить связывание остаточного свободного билирубина альбумином. При наличии иммунного гемолиза, вызванного антителами, обменная трансфузия, удаляя антитела и покрытые ими эритроциты, повышает срок жизни собственных эритроцитов ребенка.
Двухобъемная трансфузия снижает уровень сывороточного билирубина на 45—50% от его исходного уровня.
Наблюдаемый в течение нескольких последующих часов его подъем засчет поступления в кровоток внесосудистого билирубина может потребовать применения повторной обменной трансфузии.
С.И. Денисевич (1987) предложил метод интенсивного лечения ГБН крупнообъемными (3 ОЦК) обменными трансфузиями (V = 85 мл/кг х 3) с использованием цельной крови. При ГБН, обусловленной Rh-конфликтом, в конце обменной трансфузии вводили 80—100 мл одногруппной эритромассы, а при АВО-конфликте увеличивали соотношение переливаемой эритромассы к плазме (3:1 вместо 2:1). Лечению крупнообъемными обменными трансфузиями были подвергнуты 65 новорожденных с ГБН. Большие объемы крови при обменной трансфузии использовали у 37 детей (I группа), средние объемы (150— 170 мл/кг) — у 28 (II группа). При использовании больших объемов крови отметили лучший клинический эффект: значительное снижение уровня билирубина у 75% детей I группы против 54,2% — во II группе. Детям I группы реже требовались повторные обменные переливания крови, чем детям II группы (29,7% против 35,7%). Осложнений после проведения обменных переливаний большими объемами не наблюдали.
И.Т. Мясникова и соавт. (1988) с целью оптимизации лечения ГБН предлагают включать в комплекс терапии препараты антиагрегационного, антико- агуляционного и дезинтоксикационного действия для коррекции реологического статуса крови. При выраженной анемии у детей с ГБН во время обменной трансфузии донорскую кровь заменяли эритроцитной массой, а в процессе обменной трансфузии вводили реополиглюкин (10 мл/кг массы). В последующие дни, до стойкого снижения уровня билирубина, новорожденным производилась инфузионная терапия.
Об эффективности применения обменных переливаний крови в комплексе с другими методами интенсивной терапии ГБН сообщали многие авторы (Г.П. Полякова, 1959; Л.С. Персианинов и соавт., 1981; Г.А. Рощина и соавт., 1982; В.Ф. Юцайтене, 1983; Л.Н. Азбукина, 1983; А.И. Емельяненко, 1985; В.В. Банкова, О.И. Авратинский, 1989).
Обнадеживающим средством профилактики и лечения ГБН считают также гемосорбцию (Н.С. Сергиенко, 1982; Э.Н. Усалева, 1987; Г.П. Пилипенко, И.Р. Клятт, 1989; А.Г. Коноплянников и соавт., 1993).
Анемии. В большинстве случаев анемий (Stockman J., 1986) у новорожденных применяются простые малообъемные трансфузии, упомянутые выше. В редких случаях при лечении анемии может использоваться обменная трансфузия, когда необходимо повысить уровень гемоглобина без значительного увеличения объема крови: у новорожденных с врожденным пороком сердца и выраженной застойной сердечной недостаточностью; у новорожденных с хронической почечной недостаточностью; у перенесших хроническую пренатальную кровопотерю. В этих случаях используется парциальная обменная трансфузия, при которой предпочтительнее использовать для замены вместо цельной крови эритроциты из-за более короткого времени проведения процедуры и использования меньшего объема.
Stockman J., (1990) предлагает следующую формулу расчета объема для парциальной обменной трансфузии:

где 22 г/дл — предполагаемая концентрация гемоглобина в единице донорской крови; Hbw = начальный НЬ + желаемый НЬ.
Респираторный дистресс-синдром. Было отмечено, что обменная трансфузия улучшает выживаемость маловесных недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Исследования Delivoria-Papadopoulos et al. (1971, 1980) показали снижение сродства гемоглобина к кислороду, улучшение высвобождения кислорода гемоглобином и смещение кислородциссоциацион- ной кривой вправо после обменной трансфузии с использованием свежей цельной крови. Это свидетельствовало об улучшении оксигенации тканей, возможно, в результате замещения HbF на НЬА. Не исключалось также благоприятное влияние при этом таких факторов, как улучшение коагуляционного статуса, удаление токсических субстанций, насыщение сывороточными белками.
Тем не менее, многие неонатологи неохотно прибегают к обменным трансфузиям при лечении респираторного дистресс-синдрома. Возможно, это связано с наблюдениями, указывающими на то, что при тяжелых нарушениях оксигенации на легочном уровне обменные трансфузии могут ухудшать состояние больных, так как поглощение кислорода «взрослой» крови снижается, если напряжение кислорода в артериальной крови ниже 50 torr (Stockman J., 1990).
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. У новорожденного может развиваться ДВС как следствие инфекций, сепсиса, некротизирующего энтероколита и других состояний. Главным методом лечения ДВС является лечение основного заболевания. Обменная трансфузия применяется как вспомогательное средство, обычно при выраженных геморрагических проявлениях.
Gross S. и Melhorn (1970) показали эффективность обменных трансфузий в лечении новорожденных с геморрагическими нарушениями. У 4 новорожденных, двое из которых имели А-стрептококковую септицемию с ДВС, применили обменные трансфузии с использованием цельной цитратной крови 12—
72 ч хранения. У обоих этих новорожденных коагуляционные нарушения были купированы. Клиническое улучшение авторы связывали с улучшением снабжения тканей кислородом, удалением продуктов деградации фибриногена (фибрина) и токсических продуктов, которые могли вызывать и поддерживать ДВС. Однако небольшое число наблюдений требует осторожности при интерпретации этих результатов. Пока нет контролированных исследований, роль обменных трансфузий в лечении ДВС у новорожденных остается неясной.
Сепсис. Обменные трансфузии с использованием свежезаготовленной цельной крови предложены в качестве альтернативы трансфузиям гранулоцитов для новорожденных с нейтропенией и сепсисом (Christensen R. et al., 1984). В неконтролированном исследовании 6 новорожденных с подтвержденным бактериальным сепсисом в первые 33 ч после родов подвергались двухобъемной обменной трансфузии крови. Число нейтрофилов повысилось в среднем до 2,5хЮ9/л сразу же после процедуры, 5 из 6 новорожденных выжили. Ранее Tollner U. et al. (1977), напротив, отмечали падение числа нейтрофилов в циркулирующей крови у 22 новорожденных с бактериальным сепсисом, подвергнутых обменной трансфузии свежей цельной крови. Однако при этом отмечено увеличение выживаемости больных по сравнению с контролем (11/22 против 6/16). Vain N. et al. (1980) сообщили о сходных результатах у 10 новорожденных с сепсисом, которые выжили после обменных трансфузий.
Результаты этих и некоторых других исследований свидетельствовали о том, что лечение, включающее обменные трансфузии свежей цельной крови и гранулоцитов, улучшало выживаемость новорожденных с бактериальным сепсисом. Существуют, однако, и противоположные точки зрения. Strauss R. (1986) и Stockman J. (1990) считают, что использование обменных трансфузий с замещением свежей цельной кровью связано со значительным риском и должно ограничиваться новорожденными с сепсисом, сопровождающимся значительным подавлением костномозгового пула PMN и высоким риском смертельного исхода.
Полипитемия. Гематокрит венозной крови gt; 0,65 л/л (gt; 65%) или НЬ gt; 220 г/л в первую неделю жизни рассматривается как полицитемия новорожденных. При подъеме Ht gt; 0,50 л/л (gt; 50%) вязкость крови повышается, и транспорт кислорода снижается. У новорожденного ограничивается способность увеличивать сердечный выброс, чтобы скомпенсировать повышение вязкости, в результате могут развиться застойная сердечная недостаточность, микротромбоз, поражение многих органов.
Полицитемия у новорожденных обычно требует лечения независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Заболевание обусловлено фетально-материнской или фетально-плацентарной трансфузией или внутри- маточной гипоксией. Группой повышенного риска считаются новорожденные от матерей, больных диабетом.
Обменная трансфузия с использованием свежезамороженной плазмы (или альбумина — по показаниям) — метод выбора при лечении полицитемии у новорожденных, сопровождающейся симптомами повышенной вязкости (Os- kin F., Neiman J., 1982).
Токсические осложнения. Обменные трансфузии используются иногда для удаления лекарств, назначенных матери незадолго до родов; лекарств, применяемых в токсических дозах новорожденному, или токсических веществ, накапливаемых у недоношенных новорожденных, или при врожденных нарушениях метаболизма.