Исследователи из Орегонского центра социального научения и Университета штата Орегон поставили перед собой задачу оценить генетические и средо-вые влияния, оказываемые на детские реакции на поведение родителей (приказания, наложение ограничений, эффективные дисциплинарные меры и строгие дисциплинарные меры). Используя выборку, состоявшую из близнецов школьного возраста и их матерей [N = 165 пар близнецов), исследователи наблюдали за реакциями детей на родительские команды в ходе поставленной перед ними лабораторной аналоговой задачи на межличностное взаимодействие; при этом каждый член пары близнецов поочередно проводил со своей матерью по 15 минут, общаясь с ней в соответствии с предложенным сценарием. Из этого 15-минутного периода для диады, состоявшей из родителя и ребенка, 5 минут отводилось свободной игре, 5 минут — выполнению парно-

го задания (складывание кубиков согласно заданию субтеста из WISC-III) и 5 минут — уборке. Помимо этого каждому ребенку показывали серию видеороликов, в которых мать демонстрировала широкий круг паттернов родительского поведения (от обьятий и похвал до шлепков), адресованных ребенку, остававшемуся за кадром. Первоначальные результаты данного исследования показали, что на поведение детей оказали значительное влияние факторы среды и минимальное влияние — генетические факторы (исходя из анализа, который возможен при сравнении однояйцовых и разнояйцовых близнецов). Как вы считаете, почему исследователи предпочли, чтобы родители и дети общались не дома, а в лаборатории? Почему они решили воспользоваться видеозаписями, демонстрировавшими образцы строгого родительского поведения? Обдумывая свои ответы, вспомните материал главы 3.

Источник: По данным отчета, представленного в работе Leve, Winebarger, Fagot, Reid & Goldsmith, 1998 и Winebarger, 1994.

Здесь, однако, мы будем употреблять слово «эксперимент» в его широком понимании и обозначать этим термином все исследования.

Другой основной вопрос, встающий перед экспериментаторами, касается использования либо межгрупповой, либо внутригрупповой схемы исследования. Наиболее часто применяемая стратегия состоит в сравнении двух групп испытуемых, одна из которых получает лечение, а другая, контрольная, его не получает. Иногда используется несколько групп, получающих различные виды лечения. Внутригрупповая схема требует повторного измерения производительности или реакций субъектов в различных условиях.

Исследования, проводящиеся в сфере психотерапии и консультирования, могут являться аналоговыми исследованиями. Исследователи могут прийти к выводу, что установление желаемого контроля над независимыми переменными, затрагивающими реальных пациентов или клиентов, либо затруднено, либо неэтично. Поэтому они организуют лабораторные ситуации, имитирующие реальную проблему. В таких исследованиях участвуют многочисленные добровольны из числа студентов. Например, группу студентов могут попросить представить, что они находятся в состоянии депрессии (подумать о кончине или тяжелой болезни близкого человека) или гнева (вспомнить какой-либо случай, когда с ними обошлись несправедливо). Далее испытуемых можно попросить ответить на тестовые вопросы или принять участие во взаимодействии с другими индивидами. Существует много разновидностей аналоговых экспериментов. К чему же сводятся критические замечания в их адрес? Одной из проблем, которая сразy же приходит на ум, является применимость результатов таких исследовании к реальным пациентам. В материале модуля 6.2 представлено аналоговое исследование детских реакций на поведение родителей, заснятых на видео.

Обобщение результатов отдельных исследований представляет собой проблему внешней валидности. Насколько валидными или истинными окажутся полученные выводы для других групп или индивидов? Внешняя валидность может быть противопоставлена внутренней валидности, которая касается утверждений о том, что именно лечение явилось решающей причиной, позволившей получить результаты проведенного эксперимента. Если эти результаты могли быть вызваны другими факторами, то во внутренней валидности исследования можно усомниться. Типичной проблемой для схемы с произвольным распределением испытуемых между группой лечения или группой ожидания (людей, подлежащих лечению в дальнейшем) является допущение о том, что на членов группы ожидания воздействие не оказывается. На самом же деле участники из группы ожидания могут общаться с индивидами, подвергающимися лечению, или получать помощь в преодолении своих проблем в неофициальном порядке.

Критериальные проблемы. Под критериальной проблемой понимается точная спецификация результата, подлежащего измерению (зависимой переменной). При этом исследователей интересуют два основных вопроса: эмпирическая эффективность лечения не связанные с ним практические издержки и выгоды. В прошлом исследователи интересовались преимущественно первым критерием, однако в ситуации кризиса здравоохранения исследователям задают как вопрос: «Какой ценой будет достигнут положительный результат?», так и вопрос: «Во что обойдется нам наше бездействие, если мы не сможем позволить себе осуществить программу вмешательства или обеспечение страховки?» Такие средства экономии, как отказ от финансирования здравоохранения на дому или прекращение амбулаторных услуг слишком часто в конечном итоге обходятся значительно дороже (например приводя к росту числа стационарных больных). Для того чтобы принять взвешенное решение в подобных случаях, необходимы как тщательный учет всех этических соображений, так и наличие подробных сведений о всей системе оказания терапевтических услуг.

Итоговые критерии можно разбить на три категории в зависимости от источников данных: а) самоотчеты клиентов и пациентов; б) показатели изменений, касающихся функционирования и сферы взаимоотношений клиентов, например, получение или сохранение работы, непопадание в тюрьму, а также сообщения от членов их семей или других лиц; в) суждения специалистов, в особенности терапевтов, которые могут основывать свои заключения на результатах тестов или клинических записях. Так как эти три показателя улучшения или ухудшения не обязательно коррелируют друг с другом, мы должны обращать внимание на изменения, касающиеся всех трех указанных сфер.

Проблемы, связанные с использованием плацебо. Слово плацебо происходит из латыни и означает «доставлю удовольствие». Эффект плацебо особенно важен при осмыслении результатов. Впервые открытый при исследовании лекарственных препаратов, он касается психологических эффектов, которые возникают, когда человек полагает, будто получает лечение. Если пациент верит, что получает сильнодействующее лекарство, даже если ему фактически дают нейтральное вещество или сахарную пилюлю, то эффект все равно может оказаться значительным, и состояние пациента улучшается. Практикующим психологам известно, что люди реагируют на внимание и заинтересованность, особенно со стороны пользующейся авторитетом фигуры. Эта вера в полезность процедур, проводящихся уважаемым терапевтом, оказывает серьезное влияние на психологические реакции клиента. Плацебо представляет собой мощное средство воздействия, как показал Франк в своем обзоре мировой психотерапевтической практики (Frank, Persuasion and Healing, 1974) и как продемонстрировал Шапиро в своем историческом обзоре преднамеренного использования плацебо со стороны священников и врачей (Shapiro & Shapiro, 1997). Таким образом, результаты применения того или иного терапевтического метода могут быть вызваны не самим по себе «активным ингредиентом» терапии, а простым вниманием, верой и фактом внушения.

Во многих исследованиях используются контрольные группы, с членами которых лечение не проводится, однако в некоторых исследованиях, в которых принимается во внимание эффект плацебо, членам других групп предоставляется какое-либо иное лечение или, как минимум, оказывается определенное внимание. При использовании двойного слепого метода исследования лекарственных средств как лица, осуществляющие лечение пациентов, так и те. кто оценивает результаты лечения, пребывают в неведении относительно того, какие именно пациенты получают плацебо в виде сахарных пилюль. Схема двойного слепого эксперимента может вызвать затруднения при его использовании в психологическом исследовании, поскольку трудно держать всех его участников в неведении относительно задач психотерапевтического метода.

Некоторые психологи считают эффект плацебо одной из базовых составляющих всего процесса психотерапии и консультирования, ибо соответствующие контакты с клиентом стимулируют его надежды на улучшение и зиждутся на его доверии к оказывающему помощь лицу. Переменные, касающиеся взаимоотношений, крайне важны во всех сферах человеческого общения. Большинство исследователей придают исключительную важность этому фактор) по отношению ко всем разновидностям терапии. В различных видах терапии акцентируются различные аспекты, как, например, анализ сновидений или поощрение приятных мыслей. Однако при сравнении различных видов терапии обычно оказывается, что использование любого из них в той или иной степени приводит к улучшению. В данном случае говорят о неспецифических эффектах улучшения. В частности, Цейс, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) при лечении депрессивных пациентов использовали различные группы, работа с которыми была сосредоточена на навыках межличностного общения, когнициях и приятных событиях соответственно; исследователи обнаружили, что улучшение было достигнуто во всех группах, независимо от конкретной формы лечения.

Работоспособность в сравнении с эффективностью. Еще одним соображением, касающимся итого клинической работы, является различение между работоспособностью и эффективностью (efficacy anc effectiveness) и относительный вклад того и другой в улучшение состояния человека и в развитие тех дисциплин, с которыми сопряжены клинические мероприятия. Несмотря на то что в исследованиях посвященных работоспособности, и исследованиях, посвященных эффективности лечения, эти понятия нередко рассматриваются как синонимы, в них используются разные методы, собирается различная информация и даются ответы на разные вопросы А потому необходимо принять во внимание сходства, различия и сравнительные достоинства и недостатки обоих подходов.

Зелигман (SeHgman, 1996), ведущий теоретик г исследователь расстройств настроения, предлагаем следующее определение:

Методом проверки работоспособности тестируется оформленная в виде руководства стандартизированная вереи? терапии, проводимая в течение строго установленное количества сеансов и с привлечением добровольцев и числа клинических больных с точно диагностированными, не имеющими осложнений расстройствами, которые, произвольным образом распределяются между различными лечебными группами, включая- если все процедуры произведены надлежащим образом – группу плацебо (р.1072)

Из двух рассматриваемых нами методов исследования, исследования на предмет работоспособности нередко рекламируются как более строгие, поскольку в них применяются стандартизированные протоколы лечения, контрольные группы и группа плацебо. Из курса, посвященного методам исследования, студенты могут вспомнить, что при произвольном распределении по группам шансы всех участников попасть либо в лечебную, либо в контрольную группу равны. Считается, что данная процедура нейтрализует влияние любой внешней (или третьей) переменной за счет того, что гарантирует ее равное воздействие на обе группы. Если группа плацебо отсутствует, то как мы можем узнать, с чем связано улучшение состояния пациента — с проведенной терапией или с вниманием со стороны оказывающего помощь лица (или с какой-либо третьей переменной, например с верой клиентов в то, что им станет лучше)? Разумеется, невозможно дать однозначный ответ на этот вопрос. А потому важность проконтролированного исследования на предмет работоспособности совершенно очевидна и побуждает задаться вопросом: «Разве не должны любые клинические исследовательские программы представлять собою исследования на предмет работоспособности?»

Методами оценки эффективности (или клинической полезности) являются те, которые используются при

...исследовании результатов терапии в том виде, в каком они достигаются в реальных полевых условиях — без использования руководства; на протяжении срока, определяемого улучшением состояния пациента или страховыми ограничениями, а также применительно к большому числу частных или госпитальных пациентов с многочисленными проблемами, которые выбирают себе конкретного терапевта и конкретную разновидность лечения, пользующуюся их доверием (Seligman, 1996, р. 1072).

Испытания на предмет эффективности обычно не проводятся в университетах или научных клиниках с их мощными ресурсами и возможностью гомогенизировать клиническую выборку. Вместо этого они разворачиваются в реальном мире со всеми его ограничениями и хаосом. Иначе говоря, исследование на предмет клинической полезности устанавливает практичность клинического подхода в экологически валидных контекстах.

Итак, какая же исследовательская стратегия лучше? Мы отвечаем на это, что обе они важны и зависят одна от другой. Исследование на предмет работоспособности выявляет новые разновидности терапии, которые представляются действенными в тщательно контролируемых ситуациях и которые могут быть ценными в реальных полевых условиях. Такие исследования бывают полезными при идентификации активных терапевтических ингредиентов (какие аспекты терапии оказывают влияние, на что и каким образом). Иными словами, исследование на предмет работоспособности выявляет новые подходы; которые можно рассматривать в качестве кандидатов на пополнение ими арсенала инструментов, имеющихся в распоряжении практикующего клинициста (Jabobson & Christensen, 1996). Однако строгость этих подходов, которая так ценится в исследованиях на предмет работоспособности, нередко ограничивает их полезность. По словам д-ра Зелигмана (Seligman, 1996): «Меня беспокоил тот факт, что при постановке экспериментов за их научную строгость мне всегда приходилось платить: чтобы операционализиро-вать независимую переменную и выбрать популяцию, я вынужден был во многом отрывать их от реальности, на которую хотел распространить результат» (р. 1075). Иначе говоря, нам нет никакого проку от знания о том, что наличие спутниковой системы навигации (которой оснащены дорогие «Линкольны» и BMW) не позволяет владельцам этих автомобилей заблудиться, коль скоро большинство из нас никогда не сможет позволить себе такую роскошь. Следовательно, исследования на предмет работоспособности и эффективности могут и должны информировать и дополнять друг друга по мере того, как клинические дисциплины продолжают идти по пути созревания и прогресса.

Главные независимые переменные. Помимо прочего, нам нужно учитывать множество переменных, присутствующих в исследованиях различных методов лечения. Кроме критериальных (или зависимых) переменных, существует большое число возможных предикторных (или независимых) переменных. Одной из них являются характеристики клиентов, которые могут варьировать по многим параметрам, включая возраст, тендерную и этническую принадлежность, религиозные ценности, семейное положение, а также наличие переменных, способствующих подверженности либо неподверженности клиента риску возникновения проблем.. Во многих отношениях варьируют и ситуации проживания, находясь в которых, клиенты обращаются за помощью, и в которые они направляются клиницистами. К типичным параметрам ситуаций проживания относятся объем социальной и эмоциональной поддержки, а также факторы, связанные с социоэкономическими и культурными ценностями. Клиническое вмешательство занимает лишь малую часть времени клиента (обычно не более 1 часа в неделю). Большое значение могут иметь работа, досуг и другие занятия, заполняющие остальные 167 часов. Значительным разнообразием отличаются также личные характеристики терапевтов и консультантов, как и их манеры самопрезентации в процессе терапии. Различия между терапевтами следует рассматривать не только с позиций их теоретических воззрений, но и возраста, тендерной и этнической принадлежности и т. д. (см. обсуждение: Winebarger & Posten, 2000).

Кроме того, существуют многочисленные типы психотерапии. Некоторые психологи идентифицировали около 250 ее разновидностей (Corsini, 1981; Herink, 1980), а другие насчитывают еще больше. Парлофф (Parloff, 1980) сократил это число до 17 общих типов (психоаналитическая психотерапия,

Таблица 6.1. СТРАТЕГИИ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОТЕРАПИИ Лечебная стратегия Вопрос

Основные требования

Пакет(совокупность процедур) лечения

Приводит ли лечение к терапевтическому изменению? Сравнение лечения с контрольными группами отсутствие или ожидание терапии Стратегия разбора (Dismantling strategy)

Какие компоненты необходимы, достаточны или

способствуют терапевтическому изменению? Две или несколько лечебных групп, которые различаются между собой компонентами предоставляемого лечения

Конструктивная стратегия

Какими компонентами или другими методами лечения можно дополнить терапию, чтобы усилить терапевтическое изменение? Две или несколько лечебных групп, различающихся по компонентам лечения Параметрическая Какие изменения можно внести в конкретный метод лечения, чтобы повысить его эффективность? Две или несколько лечебных групп, различаются в одном или нескольких аспектах лечения Стратегия сравнения результатов Какое лечение более эффективно или наиболее эффективно применительно к конкретной проблеме и популяции?

Два или несколько разных методов лечения конкретной клинической проблемы Стратегия вариотивности клиента и терапевта От каких характеристик пациента, его семьи или терапевта зависит эффективность лечения? Использование лечения по отношению к различным больным, различными терапевтами и т.д. Процессуальная стратегия

эффективность лечения? Какие процессы в лечении влияют на функционирование клиента в пределах одного сеанса и могут влиять на окончательные результаты лечения? Лечебные группы, в которых взаимодействие между пациентом и терапевтом оценивается в пределах отдельных сеансов Источник: Пo Kazdin, 1991b.

психодинамическая, гуманистическая, ассоциативное обусловливание, ситуативное (contingent) подкрепление, социальное научение, когнитивная психотерапия, релаксационная, экспрессивно-катарсическая, директивная, трудотерапия, кризисное вмешательство, терапия множественной личности (multiple person), терапия средовыми модальностями и еще три комбинированные модальности). Даже если бы каждый тип терапии требовал всего-навсего по одному независимо воспроизводимому исследованию для различных категорий клиентов, то и в этом случае цена оказалась бы совершенно запредельной! Помимо этого, подходы часто сочетаются или объединяются, и возможное число комбинаций настолько велико, что в научной литературе упоминается как минимум от 40 до 50 различных типов комбинированной терапии (Beutler, 1991; Norcross, 1990). Очевидно, что исследованиям, посвященным результатам психотерапии, предстоит проделать еще долгий путь даже в случае, если нам удастся резко сократить число категорий клиентов, ситуаций, терапевтов и методов.

Алан Каздин, много писавший о методологических аспектах клинических изысканий (Kazdin, 1998), предложил альтернативные стратегии для преодоления сложностей, связанных с наличием нескольких типов переменных. Они приведены в табл. 6.1 (по работе; Kazdin, 1991b).

Очевидно, что на все вопросы невозможно ответить сразу, однако проделанный автором анализ показывает, что есть надежда получить на них ответы, сократив количество противопоставлений и манипулирования переменными, а также путем разбивки основных вопросов на более мелкие.

Каздин (Kazdin, 1991b) также перечисляет комплекс вопросов для планирования исследований, оценивающих результаты вмешательства, — вопросы, которые могут быть полезными для составления отчетов о любых исследованиях. Приведем несколько примеров этих вопросов: 1.

Характеристики выборки: Каковы демографические характеристики? Учитывает ли автор отличия и ограничения, связанные с такими факторами. как тендерная принадлежность, возраст и тяжесть расстройства? Какие критерии применялись при подборе выборки? 2.

Характеристики терапевта: Каковы объем и качество подготовки и опыта терапевта в отношении конкретной формы вмешательства? Можно ли оценить влияние терапевта в ходе исследования?!

3- Лечение: Что делает данный конкретный метол' лечения подходящим для работы над

данной клинической проблемой? Было ли лечение конкретно описано в руководстве или в форме четких указаний? Каким образом определяется, что лечение | закончено? 4.

Оценка: Если предполагается, что вследствие лечения будут наблюдаться изменения отдельных процессов, то как они будут оцениваться? Отражает ли батарея, используемая для оценки результатов лечения, различные подходы, методы и сферы функционирования? Проявляются ли эффекты лечения при измерении уровня повседневного функционирования? Оцениваются ли результате лечения в различные периоды времени? 5.

Общие моменты: Сколь велика должна быть выборка, чтобы обеспечить строгую проверку лечения? Каков вероятный процент выхода испытуемых из исследования во время курса лечения и проведения контрольных оценок?

Излишне говорить о том, что тщательное психотерапевтическое исследование требует серьезной организации и управления проводимыми мероприятиями и сбором данных. В большинстве таких исследований участвуют команды специально подготовленных людей, и психологи часто нанимают специалистов по статистике и анализу данных для помощи в реализации своих проектов.

Метаанализ исследований результатов лечения. Чтобы не перегружать читателя многочисленными вопросами, касающимися результатов психотерапии, и колоссальным объемом исследований, мы отметим, что использование статистических процедур может помочь в плане объединения результатов большого количества различных исследований. Бан-герт-Дроунс (Bangert-Drowns, 1992) указывает, что термин метаанализ ввел в 1976 г. Гласе (Glass, 1976), после чего этот метод стал широко распространенным орудием социальных наук. Согласно Бангерту-Дроунсу (Bangert-Drowns, 1992), метаанализ представляет собой интегративную попытку сделать обобщения на основе ряда исследований, затрагивающих один и тот же вопрос с применением приблизительно одинаковых количественных методов. Метаанализ преследует целью выделить некий регулярный паттерн, объединяющий разнородные методы и результаты исследований. Для исследований в области психотерапии статистически вычисляется величина эффекта, демонстрирующая различия между лечебной группой и контрольной группой или группой сравнения. При помощи этой стандартной статистической процедуры величины эффекта для большого числа исследований удается представить графически и подвергнуть дальнейшему анализу. (Дополнительную информацию см. в работах Bangert-Drowns, 1992; Durlak & Lipsey, 1991.) Техника метаанализа продвинула исследования вперед в плане решения проблемы оценки больших объемов информации. Мак-Кун (MacCoun, 1998, р. 277) констатирует: «Метаанализ нередко вскрывает ошибки и сомнительную практику, упущенные из виду журнальными обозревателями. Кроме того, метаанализы достаточно наглядны, а потому сомневающиеся читатели, оспаривающие их выводы, могут без труда прибегнуть к собственному повторному анализу, добавляя или изымая из него исследования или кодируя новые переменные-модераторы».

Исследования психотерапевтического процесса. Изучение того, что фактически происходит на терапевтических сеансах, называется процессуальным исследованием. В отличие от исследований результатов лечения, которые фокусируются на итоговом состоянии клиента или пациента, в процессуальных исследованиях изучают такие события, как периоды молчания, временные показатели, реакции на различные типы интерпретаций и действия терапевта. Во многом эти исследования выросли из первых записей (в те времена — исключительно аудиозаписей) реальных сессий терапии и консультирования, проводившихся Карлом Роджерсом в 1940-х гг. Исследователи слушают и просматривают аудио- и видеозаписи сессий, подсчитывая, кодируя или оценивая все вербальное содержание и невербальные события, которые интересуют исследователей. В дальнейшем эти исследования привели к созданию компьютерных кодировочных схем. Широкомасштабное изучение природы интервью, предпринятое Матараццо и Винсом (Matarazzo & Wiens, 1972), продемонстрировало эффекты перебивания и длины высказываний.

В качестве лишь одного примера из многих возможных мы можем назвать исследование конкретной техники — рефрейминга, млн переформулирования проблем, предъявленных пациентом, в более позитивном и реалистичном ключе. Одно из посвященных этой технике исследований показало важность опровержения негативных убеждений пациента и пересмотра проблем, благодаря чему пациенты могут по-новому взглянуть на свое функционирование в мире (Rice & Greenberg, 1984). Еще одной иллюстрацией является широкомасштабное изучение другой техники, которая на первый взгляд представляется очень странной — пациента просят следить за движением пальца терапевта, одновременно вспоминая травматическое жизненное событие. Техника десенсибилизации и переработки (переориентации) движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) мгновенно завоевала популярность из-за первых сообщений в 1990-х гг. о ее замечательном воздействии на способность к преодолению проблем. Сегодня из ряда обзоров исследований (см., например, Cahill, Carrigan & Frueh, 1999) явствует, что данный процесс может быть эффективным с точки зрения снижения посттравматического стресса и тревоги, однако столь же эффективными могут быть и другие процедуры. Пока неясно, является ли EMDR лишь преходящим увлечением. Эта техника будет рассмотрена подробнее в главе 9. Другим более широким вопросом является место невербальных видов лечения психологических проблем. Обсуждение ряда видов невербальной психотерапии, включая вызывающий полемику аспект прикосновений, см. в материале модуля 6.3.

Широкое множество инструментов было разработано для измерения терапевтических процессов (например, техника сортировки, см. работу; Jones, Cum-ming & Horowitz, 1988). Существуют системы постоянного кодирования событий, происходящих в ходе психотерапии. Так, например, «Структурированный анализ социального поведения» (Structural Analysis of Social Behavior, SASB, Benjamin, Foster, Roberto & Estroff, 1986) удобен для категоризации благотворных и нежелательных терапевтических интеракций. МакКарти и Фриз (McCarthy & Frieze, 1999) попросили студентов, выступавших в качестве клиентов консультирования и терапии, оценить техники социального влияния, применявшиеся терапевтами, такие, как личное принуждение, персональное вознаграждение и экспертное влияние. Авторы обнаружили, что принуждающие влияния (доминирование, осуждение, советы и критика) негативно сказывались на отчетах клиентов о качестве терапии.