Две предыдущие главы были посвящены процедурам обследования, а в последующих главах мы перейдем к психотерапии и другим формам вмешательства. Однако перед этим мы рассмотрим важный аспект клинической психологии, присутствующий во всех формах и на всех уровнях клинической деятельности, — тему проведения исследований и оценки. Компетентный и добросовестный клиницист должен время от времени делать шаг назад от непосредственной работы с клиентами и задаваться вопросами следующего порядка: эффективны ли мои действия в отношении клиентов? Эффективна ли используемая мною программа? Что нам известно о природе оказываемых нами услуг и лежащих в их основе принципов? Как мы можем расширить и углубить наши представления о человеческих проблемах и возможностях? Пытаясь найти ответы на подобные вопросы, клиницисты в конечном счете работают на благо улучшения жизни людей.
ЧТО ТАКОЕ ПОДОТЧЕТНОСТЬ?
Подотчетность по отношению к рассматриваемой нами теме означает, что клиницисты критически анализируют свою профессиональную деятельность с целью объяснить, почему они используют те или иные методы и формы деятельности, или отчитаться о ходе и результатах применяемых ими процедур. В широком смысле клиницист берет на себя ответственность за собственную работу. Развитие чувства подотчетности как личной ответственности — неотъемлемая часть того, что называется профессионализмом. Вопрос о подотчетности уместен по отношению ко всем уровням власти в организации; его рассмотрение способствует обмену информацией и делает возможными управление системой и ее успешное функционирование (Lerner & Tellock, 1999 Tetlock, 1999).
Кому подотчетен клиницист? Человек, полностью отчитывающийся за свою деятельность, подотчетен самым различным категориям лиц — клиентам, участвующим в реализуемой им программе (потребителям его услуг), организации, в которой проводится программа, спонсирующим его работу учреждениям налогоплательщикам и частным лицам, оказывающим благотворительную помощь, профессиональному сообществу и всем ученым, обеспечивающим получение используемых им знании. Поэтому быт подотчетным означает не только анализировать степень практичности, стоимость и преимущества того или иного мероприятия или программы, но также постоянно находиться в курсе всех изменений и новшеств в клинической деятельности. Сфера деятельности клинициста включает в себя не только практическое- усовершенствование лечебных программ, но и совершенствование лежащих в их основе теорий и концепций. Таким образом, оценка и исследование в сфере клинической психологии представляют собой не рутинные операции, а творческое изучение основ психического здоровья и методов оздоровления отдельных индивидов и сообществ. Поскольку время и ресурсы любого отдельно взятого индивида ограничены, стремящийся к подотчетности клиницист должен сотрудничать со своими коллегами и поддерживать постоянный контакт с источниками профессиональной информации.
В чем различие между исследованием и оценкой? В этой главе мы сначала рассмотрим исследование, а затем оценку клинических программ (или, для краткости, просто оценку). Как правило, специалисты проводят различение между оценкой и прочими типами исследований. Исследование. — более общий термин, а оценка — это приложение исследований к практике конкретных организаций или более крупных систем, чем отдельный индивид. По отношению к оценке применимы многие фундаментальные понятия, касающиеся клинического обследования, рассмотренные нами в двух предыдущих главах, например, надежность и валидность. Различие между клиническим обследованием и оценкой программы касается единиц, выступающих в качестве предмета анализа. Оценка используется по отношению к более крупным организациям и проводящимся в них программам. При оценке программ можно использовать техники обследования отдельных индивидов с целью составить представление о результатах деятельности и более широкомасштабных процессах, происходящих в организации. Как уже констатировалось, исследование —- более широкий термин, относящийся к широкому кругу элементов анализа, проводящегося в соответствии со строгой исследовательской схемой. Исследование может касаться теоретических вопросов, изучения и описания представляющих интерес событий или усовершенствования методов, которые могут не иметь непосредственного отношения к сиюминутным нуждам клинической программы, Для целей этой книги нет необходимости вдаваться в эти тонкие различения: достаточно сказать, что расширение сферы знаний, лежащих в основе клинической психологии, а также практическая оценка клинических программ входит в круг обязанностей клинициста независимо от того, называть ли эту деятельность оценкой или исследованием.
РАСШИРЕНИЕ СФЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Задачей этой книги является описание текущего состояния и перспектив развития области знаний, лежащих в основе клинической психологии. Многие читатели смогут воспользоваться этими знаниями в своей будущей работе с людьми, выступая в самых разнообразных ролях и ситуациях, а не только в качестве клинических психологов. Некоторые внесут свою лепту в преумножение базы прошедших профессиональную проверку и опубликованных научных данных, однако для того чтобы всегда оставаться на переднем крае выбранной сферы деятельности, каковой бы она ни была, необходимо продолжать учиться всю жизнь и делиться своими идеями с окружающими. Каким же образом клиницист может способствовать развитию своих собственных и общеизвестных знаний в сфере клинической психологии?
Обучение на собственном опыте
Условием проживания в современном мире является личная потребность в знаниях — постоянная потребность все больше и больше узнавать о человеке и окружающей его среде. Источником индивидуальных знаний, необходимых для работы с другими людьми, являются не только книги и компьютерные ресурсы, но также опыт повседневной жизни со всеми ее социальными и эмоциональными влияниями. Обучение на собственном опыте, необходимое для клинической деятельности, осуществляется тремя путями: это организованный тренинг, обучение в полевых условиях и собственное прохождение терапии или подобные терапевтическим переживания. Организованный практический тренинг работы с людьми часто проходит в форме семинаров, посвященных навыкам проведения обследования, терапии, коммуникации или работы в команде. Примером данной формы тренинга могут являться ролевые игры по принятию решений, касающихся организаций или местных сообществ. Под обучением в полевых условиях понимается непосредственное взаимодействие с людьми в ситуациях оказания помощи за пределами учебных учреждений: например, в условиях частной практики или в интернатуре. Обучение в полевых условиях более эффективно, когда обучающийся имеет возможность увязать свой практический опыт с концепциями, принципами и исследованиями в соответствующих областях, в процессе так называемой интеграции теории и практики (пли TRIP: Theory and Research Integrated with Practice — Теория и исследование. Объединенные с практикой).
Студенты сообщали о полученном ими ценном социоэмоциональном опыте в результате недельного проживания в психиатрической больнице или в домах для бедных, работы в качестве санитара, сопровождения офицера полиции во время патрулирования участка, дня, проведенного в инвалидном кресле-коляске или посещения гетто совместно с социальным работником. Для того чтобы лучше понять процедуры тестирования, полезно пройти тесты. Аналогичным образом, для того чтобы вжиться в роль клиента и поставить себя на его место, полезно самому пройти консультирование или курс терапии. Работник, оказывающий профессиональную помощь людям, может не только постичь законы внутренней динамики психических сил, движущих человеком, но и развить в себе интуитивное понимание людей, столь важное при непосредственном общении с клиентами. Короче, существует много способов, позволяющих расширить свои представления
о мире. Ответ па вопрос о том, каким образом легче '«'его научиться эмпатии и обрести «житейскую мудрость», сам по себе является труднодостижимой целью профессиональной подготовки и нуждается в исследовании.
Контекст обоснования и контекст открытия
Философ Ганс Рейхенбах (Reichenbach, 1938) указал на важное различение, касающееся эволюции знания. Развитие исследования и теории зависит не только от «жесткой» стороны науки — операциональных определений, строгих схем проведения исследований, позволяющих контролировать внешние переменные, тщательно разработанных методик и проверки гипотез, но и от его «мягкой» стороны: интуитивных догадок, полета воображения игрового подхода к решению проблем. Рейхенбах назвал одну сторону науки контекстом обоснования, а другую — контекстом открытия.
Исследования научного творчества изобилуют примерами важных научных событий, рожденных полетом воображения. Образ химической структуры молекулы бензола возник в голове Кекуле, когда тот дремал в кресле; ему снились танцующие змеи, которые сворачивались в кольца, заглатывая хвосты друг друга, и вдруг перед ним явилось бензольное кольцо, структура которой представляет собой одну из важнейших химических концепций. Флеминг случайно открыл пенициллин, когда нашел плесень, которая убивала бактерий в чашке с питательной средой, оставленной на ночь открытой. Дарвин во время своего кругосветного путешествия обнаружил останки морских раковин на вершинах Анд и отметил внутривидовые различия у птиц Галапагосских островов, что в итоге способствовало созданию теории эволюции. Фрейд черпал вдохновение в своих собственных сновидениях и глубинном изучении единственного испытуемого, исследование которого доступно каждому из нас — самого себя. Творческие идеи многих психологов родились случайно или в минуты фантастических грез, когда устоявшиеся стереотипы мышления ломались, делая возможной перестройку мыслей и образов. Однако, как писал в своей «Элегии, написанной на сельском кладбище», Томас Грей, «Сколь многие цветы рождаются на свет, чтобы отцвести незамеченными». Людям часто приходят в голову мысли, важность которых они либо не понимают, либо позволяют им бесследно исчезнуть из-за недостатка упорства и ресурсов. Случайные открытия становятся важными и полезными лишь в тех случаях, когда человек готов к их восприятию, понимает их значимость и доводит их до реализации. Догадки должны проверяться фактами, и именно в этот момент в игру вступает контекст верификации или обоснования. Знание приобретается путем переключения между гипотетическими построениями и критической проверкой.
Уильям МакГвайр (McGuire, 1997) указал на тот факт, что учебные курсы психологии страдают однобоким подходом, отдавая предпочтение методам, которые излишне сфокусированы на проверке гипотез, при этом уделяя слишком мало внимания их Созданию. Он приводит 49 рекомендаций по развитию креативности, к числу которых относит попытки объяснить странные события, интроспективное самонаблюдение, использование открытых вопросов и тщательный анализ «блестяще» зарекомендовавших себя техник. Перед началом исследовательской программы полезно обдумать различные варианты ее реализации — поставить «мысленный эксперимент». Один из авторов рекомендует студентам не ограничиваться изучением письменных отчетов о проведенных исследованиях и дополнять эти материалы интервьюированием небольших выборок испытуемых. Алан Уикер (Wicker, 1985) обрисовал стратегии, направленные на постановку новых вопросов и расширение своих представлений о возможностях исследований. Человеку свойственно идти в своем мышлении проторенными путями. Уикер же предлагает такие стратегии, как обыгрывание идей посредством метафор и рисунков, учет и изменение контекста при изучении поведения или проблемы, а также детальный анализ условий, в которых проблема возникает естественным образом. Клиническая деятельность предоставляет собой особенно плодотворную почву для выработки творческих гипотез благодаря тому, что клиницисты часто имеют возможность наблюдать и непосредственно сталкиваться с наиболее тяжелыми и глубинными проблемами, преследующими людей. Именно подробное изучение Фрейдом его пациентов явилось отчасти той причиной, по которой он сумел разработать теорию и методы психоанализа. Пиаже при разработке своих теорий в значительной мере основывался на клинических наблюдениях за детским мышлением, и в особенности на наблюдениях за своими собственными детьми. Бихевиоральная терапия явилась новаторским методом благодаря своему пристальному вниманию к отдельным клиентам и тщательному отслеживанию изменений, которые претерпевали их стимулы и реакции. У работников гуманитарных служб также есть немало возможностей наблюдать за развитием фундаментальных навыков и ошибок в сфере межличностного восприятия, сферы, на протяжении длительного времени остающейся проблемной для психологии (Toch & Smith, 1968).
Научное новаторство и поддержка развития знаний в значительной степени подвержены прихотям и влияниям Zeitgeist, «духа времени». Серьезное влияние оказывают на развитие науки средства массовой информации, политические и экономические условия. Обратите внимание, к примеру, на всплеск научного интереса к проблеме подросткового насилия после нашумевших школьных перестрелок в конце 1990-х гг. в Колумбине, штат Колорадо; в Спрингфилде, штат Орегон, и в Джонсборо, штат Арканзас. Имеет место также и неприятие новых идей, если те не отвечают духу времени. В своей популярной книге по генетике Шапиро (Shapiro, 1991) описывает воображаемое рассмотрение финансовым комитетом просьбы, с которой в 1865 г. к нему обращается Грегор Мендель; это описание наводит читателя на серьезные размышления.
В результате терпеливого наблюдения за многочисленными поколениями гороха, выращиваемого в монастырском саду, этот монах изложил соображения, которые легли в основу современной генетики, но за которые над ним посмеялись бы дарители грантов его эпохи. Ботаники тех времен проигнорировали немногочисленные статьи Менделя и его прозрения получили признание лишь 34 годами позже. Клиническая психология развивается в окружении контекстов, которые в одни периоды времени поощряют выдвижение на первый план бихевиоризма, в другие — когнитивизма, а в третьи — способствуют повышенному интересу к эмоциональной сфере и бессознательной мотивации. Иногда противостояние различных лагерей — психоанализа и бихевиоризма, гуманизма и эмпиризма — способствует активным изысканиям и развитию знания, но в другие моменты конфликты между теоретиками приводят лишь к напрасной трате драгоценного времени и энергии на бесплодные дебаты и споры.
Кун (Kuhn, 1970) ввел в обиход слово парадигма (по-гречески — «паттерн») как общее обозначение совокупности общепринятых научных убеждений, ценностей и процедур исследования, характерных для той или иной эпохи. Так, например, до путешествия Колумба, состоявшегося в 1492 г., большинство людей верило, что земля плоская. Куп показа, каким образом сдвиг парадигмы приводит к исторической революции в науке. Парадигма представляет собой паттерн или набор образчиков, или проблем, которые исследователи признают как научные и распространяют знания, касающиеся этих областей, среди студентов и широкой общественности. Рассматривая развитие науки с этой выигрышной точки зрения, нетрудно заметить, что человеческая природа настолько богата и многообразна, что причины, по которым различные группы психологов выбирают различные образчики или объекты внимания при построении своих систем, кажутся вполне естественными. Так, психоаналитиков интересуют совершенно иные проблемы, чем те, над которыми работают бихевиорнсты. Засилие измерений, статистики и экспериментальных схем в тех образчиках, с которыми сталкиваются студенты-клиницисты, порождают исследователей особого типа. И если мы пополним их программы образчиками полевого опыта, компьютерных технологий и наблюдений за экологическими системами, рассматриваемыми как целое, мы, быть может, сумеем воспитать психологов, способных задавать вопросы нового типа и получать столь же новые данные.