Хотя большинство практикующих клинических психологов на каком-то этапе жизни сами проводили исследования, особенно в период профессиональной
подготовки для получения докторской степени, клинические работники являются прежде всего потребителями исследований. Фактически можно утверждать, что все психологи, если не все люди, являются преимущественно потребителями, поскольку даже специалисты, занимающиеся только проведением исследований в стенах институтов и лабораторий, должны просматривать литературу по специальности и посещать национальные и международные конференции, чтобы быть в курсе событий, происходящих в их отрасли. Обычных граждан постоянно бомбардируют телевидение, радио, Интернет и газеты сообщениями об исследованиях в сфере здравоохранения и психологии, а потому все мы являемся потребителями исследований. В этой книге мы будем делать акцент преимущественно на позиции потребителя исследовании, который может задаться следующими вопросами: Насколько надежен источник отчета? Всегда ли предложенная процедура дает то, что обещает? Касаются ли полученные результаты только отобранной группы людей? Как отчет об исследовании соотносится с моим собственным опытом или опытом моих знакомых? Могу ли я каким-либо образом самостоятельно исследовать эту гипотезу? Мы не будем касаться статистических и методологических аспектов исследований, поскольку они подробно рассматриваются в других книгах. Интересующийся читатель может обратиться к таким работам, как Methodological Issues and Strategies in Clinical Research (Kazdin, 1998) и Handbook of Research Methods in Clinical Psychology (Kendall & Butcher, 1999).
Место обследования в исследованиях общего характера
Вопрос «Насколько эффективно клиническое обследование?» чрезмерно упрощен и широк. Как объяснялось в двух предыдущих главах, психологи пытаются определить степень полезности и обоснованности проведения обследований, используя целый ряд методов. Они выводят базовые совокупности факторов, черт или характеристик, демонстрируют, что измерительные инструменты обладают надежностью, а затем убеждаются в том, что результаты обследования имеют смысл, поскольку те позволяют предсказывать события (обладают прогностической валидностью), коррелируют с другими характеристиками (обладают текущей (concurrent) валидностью) и взаимосвязаны именно с исследуемыми переменными, а не с какими-либо другими (обладают конгтруктной валидностью). Кроме того, процедуры обследования, используемые в клинических целях, должны обладать практической полезностью, а не только статистической значимостью. Исследование, проводимое с участием большого числа испытуемых, может демонстрировать уровень валидности, традиционно принимаемый за значительный и составляющий 0,50. но в тех случаях когда речь идет о решениях, касающихся лечения отдельного индивида, этот показатель не имеет смысла. Вследствие особой значимости отдельных идей, рассмотренных в предыдущих главах, мы вновь вернемся к некоторым из них.
Особую важность для подотчетности имеет инкрементная валидность, которая связана, как явствует из самого ее названия, с приростом валидности результатов обследования по отношению к уже имеющейся информации. Инкрементная валидность отвечает на следующие вопросы: оказывает ли данный тест или процедура существенную помощь в принятии решения? Можно ли получить равноценные результаты при помощи, допустим, одного, а не пяти измерений? Имеют ли тесты какую-то ценность помимо той, которой обладает обычное интервью? Вдобавок, нам следует вспомнить два уже упомянутых спорных аспекта, которые исключительно важны с точки зрения подотчетности, когда речь идет об обследовании. Первым является вопрос ценности клинического прогноза в сравнении со статистическим. Книга Пола Миля, посвященная этому противопоставлению и вышедшая в 1954 г., явилась одним из двух наиболее значимых событий в истории клинической психологии середины XX в.; другим стал отчет Айзенка о психотерапии, представленный в 1952 г., который также будет подробнее рассмотрен далее. Вывод, сделанный Мнлем на основании широкомасштабного обзора исследований, гласил, что клиницисты, применяющие интервью и другие методики, не в состоянии улучшить статистические прогнозы, основанные лишь на показателях общераспространенных тестов; этот вывод был подтвержден в ряде последующих обзоров. Однако можно задаться вопросом о том, насколько часто в реальной клинической деятельности имеется возможность прибегнуть к точным инструментам прогнозирования.
Вторым важнейшим спорным аспектом клинического обследования традиционно является конкуренция между проективными и объективными тестами, яркими образчиками которой выступают тест .Роршаха и MMPI, а также вопросы, касающиеся защиты клиницистами результатов использования этих тестов в суде. Существуют обзоры исследований, подтверждающих обе конкурирующие точки зрения. Так, например, Гарб и его коллеги (Garb, Florio & Grove, 1999; Parker, Hanson & Hunsley, 1988) заключают, что валидностью обладают как MMPI, так и тест Роршаха, хотя последнему свойственна малая инкрементная валидность, а потому он заслуживает меньшего внимания в клинической подготовке. Другие же остаются верны тесту Роршаха, особенно с применением процедур подсчета результатов, разработанных в последние десятилетия. Продолжение этих дебатов послужит в качестве стимула для дальнейших исследований.
Подотчетность в контексте клинического обследования требует также учета базовых частот — частотности возникновения проблемы в рассматриваемой популяции. Специалисты часто забывают о том, что существуют определенные нормы, касающиеся частоты возникновения нарушений или событий, которые они должны учитывать, принимая решение в отдельно взятом случае. Под ошибкой базовой частоты понимается тенденция к игнорированию нормальной частоты возникновения того или иного события. К примеру, люди, покупающие лотерейные билеты, мечтают о выигрыше вопреки реальной вероятности такого исхода, соответствующие базовые частоты слишком низки. Представьте, что вы посетили среднюю школу, и вас попросили сделать прогноз: не принесет ли мальчик по имени Майк пистолет, чтобы кого-нибудь застрелить. Ничего не зная о Майке, вы можете ответить: «Нет, данный ученик не принесет пистолет», поскольку базовые частоты для подобных событий крайне низки. Будь у вас дополнительная информация об этом учащемся — например, о том, что у его родителей есть несколько пистолетов, даже в этом случае базовые частоты могли бы измениться лишь ненамного. Однако они возросли бы еще больше, если бы вы располагали дополнительной информацией и знали, например, что Майк мучил кошек и поговаривал о том, чтобы убить себя или кого-нибудь из окружающих, а в его анамнезе упоминается эксплозивный гнев. И все же даже в этом случае прогноз останется крайне ненадежным. Базовые частоты необходимо учитывать при любых исследованиях. При оценке эффективности новой разновидности терапии, призванной облегчить некое расстройство, необходимо сравнить базовые частоты (или базовый уровень) до начала терапии с частотами после проведения терапии, а также с частотой улучшения состояния больного. которое могло бы наступить вообще без лечения.
В общем и целом оценка важна для осмысления и проведения любых исследований, поскольку многие изыскания нуждаются в тех или иных формах оценки, как обеспечивающей показатели индивидуальных или групповых различий или изменений. В этом случае уместными оказываются все вопросы надежности, валидности и норм, которые обсуждались в главах 4 и 5. Модуль 6.1 представляет собой резюме отчета, подобного многим из тех, что публикуются в профессиональных журналах.
Какие вопросы у вас возникают по поводу описанного выше инструмента обследования? Наверное, вы сразу подумаете о размере выборки, нормах, надежности, валидности и практической полезности. Какие еще вопросы вы можете задать относительно данных, приведенных в отчете?
Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики
Проблемы, представляющие важность для работы клинического психолога, многочисленны и разнообразны, начиная от легкого обыденного стресса и принятия повседневных решений до тяжелейших поведенческих и психических расстройств. Изучение широко распространенных проблем, носящее название эпидемиология, представляет собой мультидис-циплинарную область исследований, охватывающих возникновение болезней, среду, в которой они распространяются, и их последствия, как правило,— принимающие масштабы крупных популяций, а иногда — целых стран. В предыдущих главах были представлены некоторые эпидемиологические отчеты посвященные ряду психических недугов и поведенческих расстройств. Психологические расстройств;-. причиняют людям неимоверные страдания и самым серьезным образом сказываются на продуктивности населения.