В отличие от многих других процветающих стран, в Соединенных Штатах услуги по охране психического здоровья, адресованные таким категориям населения, как дети и престарелые, по-прежнему характеризуются наличием огромной разницы между лицами, имеющими страховку, и теми, у кого ее нет, — между бедными и богатыми. Многие дети растут в нищете и проживают в трущобах, где быстро приучаются к наркотикам, проституции и другим преступлениям. Проблемы с лечением и уходом существуют и для пожилых людей, нередко получающих, к примеру, чрезмерные объемы лекарственной терапии. Основные вопросы исследований, касающихся социальной политики, звучат так: чем вызвано сопротивление переменам и как .можно осуществить эффективные изменения? Кроме того, профилактические меры, несмотря на все свои очевидные преимущества, слишком активно игнорировались на протяжении многих лет и нуждаются в более убедительных исследованиях, посвященных результатам их реализации.
Кислер и коллеги (Kiesler et al, 1991) замечают, что политика охраны психического здоровья неизбежно является широкомасштабной и междисциплинарной по своему характеру. Если психологи намереваются играть заметную роль в этих процессах, им придется набраться терпения и ознакомиться с экономическими моделями, эпидемиологией и техниками компьютерной имитации, которые начинают использоваться в данной отрасли. Полноправное участие психологии в исследованиях и оценочных процедурах, касающихся общеполитических вопросов, важно не только для преуспевания профессии, но и для благополучия пациентов. К вопросам социальной политики мы вернемся в последней главе, а также будем время от времени затрагивать их на протяжении всей книги.
КОММЕНТАРИИ
Оллендик (Ollendick, 1999), покидая ноет президента отдела клинической психологии АПА, подтвердил актуальность идеала модели подготовки ученого-практика, разработанной Боулдером в конце 1940-х гг., заявив, что методологию исследований нужно преподавать в контексте клинических проблем. Он сравнил клиническую психологию с такими прикладными науками, как инженерное дело и архитектура. Инженеры, возводя свои мосты, опираются на науку, иначе построенные ими сооружения рухнут. Архи-
текторы должны проектировать здания и городские площади не только исходя из научной основы; они также должны учитывать ценности и архитектурные стили, которые совпадали бы с характером деятельности и стилем жизни людей, населяющих эти пространства.
Фундаментальную важность имеет глубокая заинтересованность в проведении исследовании и оценке собственной деятельности, независимо от того, какой профессии принадлежит специалист. В основе обоих аспектов исследования — как связанного с открытием, так и касающегося обоснования — лежат восприимчивость и наблюдательность. Профессиональная подготовка в сфере клинической психологии требует изучения как фундаментальной психологической науки, так и прикладного мира людских проблем и возможностей. И тут и там можно заблудиться. Оказание людям помощи может представлять собой настолько захватывающее занятие, что забываешь осмотреться по сторонам и многое упускаешь из виду. Однако и сугубо академический исследователь рискует постепенно изолироваться от реальной жизни и забыть, что набор данных, полученных для популяции депрессивных людей, является лишь абстрактным свидетельством той боли и тех трудностей, которые переживают испытуемые. Задача состоит в том, чтобы поддерживать все аспекты клинической работы в контакте друг с другом, так чтобы научное «построение социальной реальности» не затерялось в облаках оторванной от практики и официозной теории, и чтобы практические клинические мероприятия соответствовали реальности и не сводились лишь к ритуалам, подсказываемым интуицией. Оба эти аспекта подвержены и экономическому давлению, а потому мы вынуждены задаваться вопросом, не сводится ли наша работа к умиротворению богов финансирования или ублажению богов обязательств. Читатель, вероятно, заметил, что на протяжении всей данной главы мы периодически высказывали предупреждения и опасения, касающиеся этических и правовых проблем.
Резюме
В этой главе мы обсудили, что такое подотчетность и как клинические психологи отвечают за анализ своей профессиональной деятельности и ее дальнейшее развитие, оставаясь в курсе новых исследований и проводя оценку. Источником расширения клинических знаний является также личный опыт и осмысление путей возможного усовершенствования и тестирования своей деятельности. И хотя не все специалисты располагают временем и ресурсами для проведения исследований, потребителями исследований являются все. Клиницисты не должны быть лишь пассивными потребителями, они должны также уметь оценивать и критиковать исследования, с которыми они знакомятся. Мы проанализировали разнообразные методы и аспекты исследования, в частности разборы случаев из клинической практики, исследования с участием отдельных испытуемых и эксперименты. Мы отметили проблемы, возникающие при определении критериев, касающихся результатов терапии, и важность учета эффектов плацебо при попытке объяснить результаты исследования или вмешательства. Мы отметили важность установления не только работоспособности вмешательства в условиях контролируемого исследования, но и его эффективности в реальном мире. Далее мы описали способы объединения больших количеств исследований посредством метаанализа. Оценка программ является еще одной ветвью исследований, которая касается природы лечебных программ или функционирования систем. Оценка может касаться либо процесса, либо результатов; аналогичным образом она может быть формирующей или суммирующей. Мы рассмотрели этапы разработки оценочного исследования и его принципиальную зависимость от готовности оцениваемой системы к ведению документации.
Рекомендуемая литература и источники
О психологических исследованиях имеется обширная информация. Тем, кого интересует общее введение в статистические методы исследования или обзор статистических методов, используемых в психологии, поможет книга «Statistics for the Behavioral Sciences» (Gravetter & Wallnau, 1988). Методы клинического исследования описаны в ряде фундаментальных работ, одной из которых является книга «Handbook of Research Methods in Clinical Psychology» (Kendall & Butcher. 1999). Вопросы оценки программ хорошо освещены в работе Росси, Фримена и Лнпси (Rossi, Freeman & Lipsey, 1998).
Если обратиться к более специальным клиническим вопросам, то имеет смысл ознакомиться со следующими трудами: Статья в Science, резюмирующая и комментирующая клинические подходы к оценочным суждениям в противовес статистическим (Dawes, Faust & Meehl, 1989); серия статей по процессуальным психотерапевтическим исследованиям под редакцией Бейтлера (Beutler. 1990), а также книга «The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy» (Hubble & Duncan, 1999). Последние сведения, касающиеся исследований, содержатся в многочисленных специальных журналах и размещены на соответствующих вебстраницах, некоторые из которых были упомянуты в конце главы 1 принять решение. Психолог