В эпидемиологическом анамнезе имеется информация об общении с людьми (в семье, по месту работы или учебы, с друзьями или родственниками), заболевшими острым вирусным гепатитом А (ОВГ А) около 50 дней назад; употреблении немытых фруктов или овощей, сырой воды. Подъем заболеваемости приходится на сентябрь—март. Обычно болеют лица в возрасте от 3 до 40 лет.
Заболевание начинается с преджелтушного периода, для которого характерна этапность появления признаков. Первоначально появляется кратковременная (2-3 дня) лихорадка, затем нарастают симптомы интоксикации (слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота), появляется темная моча, «серый» стул и, наконец, желтушное окрашивание кожи и склер. Желтушность кожи нарастает приблизительно 5-8 дней, затем сохраняется на одном уровне и впоследствии постепенно снижается. Ранним признаком болезни и наиболее постоянным (даже при безжелтушных формах) является увеличенная, но мягкая печень. Возможно увеличение селезенки.
В гемограмме обнаруживается лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ замедлена до 2-4 мм/ч. Специфическим маркером ОВГ А является анти-НАУ IgM. Однако диагноз можно поставить при наличии эпиданамнеза, характерной клинической картины и неспецифических лабораторных тестов, отражающих нарушение функционального состояния гепатоцитов (билирубин, сулемовая, тимоловая пробы, протромбиновый индекс), повышение проницаемости их мембран (АЛТ и ACT, альдолаза). Биохимические тесты можно условно разделить на 3 группы:

1. я—тесты для оценки степени тяжести;
2. я—тесты для оценки активности воспалительного процесса;
3. я—для оценки холестаза.

Первая группа тестов показывает, что чем больше нарушена функция гепато- цитов, тем больше степень тяжести. Билирубин — норма 8,5-20,5 мкмоль/л — показывает нарушение пигментнообразовательной функции гепатоци- тов. При легкой форме повышается в крови до 70-100 мкмоль/л, при средней степени тяжести—до 170-200 мкмоль/л, а при тяжелой —свыше 170-200 мкмоль/л.
Сулемовая проба —норма 1,8-2,2 мл. Снижение ее показателей характеризует нарушение альбуминсинтетической функции гепатоцитов. При легком течении ОВГ А показатель не изменяется, при средней степени тяжести понижается до 1,6, а при тяжелой — ниже 1,4.
ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС—норма 80-100%. Показывает нарушение синтеза 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 13 факторов свертывания крови, которые вырабатываются в глубоких приядерных структурах шероховатого эндоплазматического ретикулума. Поражение последнего приводит к нарушению питания ядра и его гибели. Поэтому резкое снижение показателей протромбинового индекса (клинически сочетается с уменьшением размеров печени в течение суток) указывает на гибель сотен тысяч клеток. При легком течении показатели протромбинового индекса в норме, при средней степени тяжести понижаются до 70%, но при тяжелом становятся ниже 60%. Понижение показателей протромбинового индекса ниже 45% является критическим. Тимоловая проба—норма 0,6-4 ед. Повышается параллельно синтезу антител. Отражает состояние гуморального иммунитета.
Вторая группа обусловлена потерей ферментов через поврежденную мембрану ядра и в большей степени через мембрану клетки. Чем больше проницаемость, тем выше активность воспалительного процесса. По мере выздоровления происходит стабилизация лизофосфолипидов мембран гепатоцита, и активность ферментов возвращается к норме.
Монофосфат-1-6-альдолаза—норма 0,2-0,6 ммоль/л. Цитоплазматический фермент. Активность его повышается в преджелтушном периоде и в желтушном.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — норма 0,2-0,67 ммоль/л. Цитоплазматический фермент. Наиболее значительно повышается в преджелтушном и начале желтушного периода. Нормализация его показателей является признаком окончания воспалительного процесса в печени, то есть выздоровления. При острых гепатитах повышается значительно —более 10 ммоль/л. Аспрататаминотрансфераза (ACT) —норма 0,2-0,47 ммоль/л. Содержится в ядрах гепатоцита. Поскольку мембрана ядра повреждается меньше, постольку и активность данного фермента в крови повышается менее значительно. Обычно не превышает 1,8-2,0 ммоль/л.
Однако при токсических гепатитах, особенно вызванных органическими растворителями (например, этиловым спиртом), проницаемость мембраны ядра повышается больше, чем наружная мембрана гепатоцита, и, таким образом, наблюдаются «ножницы» —преимущественное повышение ACT над АЛТ. Аналогичная ситуация возможна при повреждении в результате травмы мышц или при инфаркте миокарда, но в последних ситуациях активность ферментов незначительная и не выходит за рамки 1,6-1,8 ммоль/л.
Третья группа. Тесты для оценки холестаза.
Выделяют (Ивлев А.С. и соавт., 1991) многокомпонентный холестаз (сочетание гипербилирубинемии, гиперхолестеринемии, гипербеталипопротеи- демии, повышение активности щелочной фосфотазы). Однокомпонентный холестаз встречается значительно реже. Однако у детей с ОВГ А наблюдался нами чаще, чем у взрослых. Назван парциальным холеацидным хо- лестазом, при котором имеется нарушение «персональных» переносчиков некоторых компонентов желчи. Клинически проявляется кожным зудом при отсутствии явной желтушности кожи. Чаще проявляется изолированным повышением уровня прямого билирубина.
Прямой билирубин — норма до 4 ммоль/л (система СИ).
Холестерин — норма 2,8-6,2 ммоль/л. Входит в состав желчи. При внутрипеченочном и экстрапеченочном холестазе повышается уровень в крови.
Бета-липопротеиды —норма 3,3-5,5 г/л. В состав желчи не входят. Уровень их в крови повышается в связи с удалением из клеток избытка свободных жирных кислот, которые становятся растворимыми при соединении с белком, образуя липопротеиды.
Щелочная фосфотаза —норма 0,6-1,2 ммоль/л. Вырабатывается эпителием желчных капилляров в ответ на повышение в них давления в связи с нарушением оттока желчи, способствует концентрации желчи и уменьшению ее объема. Нередко повышается до появления отчетливой желтухи. Подтверждается ОВГ А обнаружением анти-НАУ IgM.

1. Режим II, постельный, с выходом в туалет. Играет важную роль, так как создает благоприятные условия для репарации печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении. Позволяет разгрузить печень от потока молочной кислоты, которая образуется в результате мышечной деятельности и, таким образом, способствует быстрейшему выздоровлению.
2. Стол № 5. Диета с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ. В качестве источника белка в период до начала понижения жел- тушности кожи рекомендуют творог до 200-300 граммов в день.

Этиотропная терапия при ОВГ А не разработана.
С целью ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ при легких формах ОВГ А рекомендуется питье из расчета 50 мл на кг массы тела в сутки или внутривенное введение жидкости (30 мл на кг массы тела в сутки). При средней степени тяжести эффективно сочетание перорального введения жидкости (30 мл на кг массы тела в сутки) и внутривенного вливания жидкости из такого же расчета. При тяжелом течении заболевания из-за сильной тошноты, рвоты показано внутривенное введение растворов 5% глюкозы, физиологического раствора натрия хлорида, раствора Рингера из расчета 40-50 мл на кг массы тела. Гемодез и другие коллоидные растворы до 400 мл в сутки.
Витамин С по 300-400 мг в сутки. Пантотеновая кислота по 300 мг в сутки. Витамин В12 в дозе 10 мкг через день. Витамин В2 назначают по 0,01 три раза в день. Витамин В6—по 1 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно курсом от 2 недель до месяца. Иммунокорригирующие свойства витаминов см. в главе III.
СПЛЕНИН вводят внутримышечно по 2 мл ежедневно курсом 10-15 дней. Оказывает дезинтоксикационный эффект и стимулирует антителообразование.
Данная терапия бывает достаточной при обычном течении ОВГ А.
Холестатическая форма ОВГ А встречается реже, чем при ОВГ В. При мучительном зуде кожи назначают билигнин (5-10 г 3 раза в день), холесте- рамин (4-5 г 3 раза в день), а также в последнее время с успехом используют урсодезоксихолевую кислоту (УРСОФАПК). Суточная доза препарата — 10 мг/кг массы тела. Под воздействием урсодезоксихолевой кислоты даже у больных циррозом печени уменьшается активность АЛТ и ACT, уро-
вень холестерина, прямого билирубина (Buonglorno G. et all., 1994). При отсутствии эффекта проводится плазмоферез.
Нарушение альбуминосинтетической функции гепатоцитов диктует необходимость применения аминокислотных смесей (коктейлей), например, аль- везина, аминона, нефрамина, полиамина, левамина, вамина, аминостери- ла и других. Преимущество над альбумином описано в главе III.
При отсутствии лейкопении (косвенный признак дефицита Тх) показан иммуномодулятор ТИМАЛИН. По мнению Б.И. Кузника и соавт. (1988), под воздействием тималина резко повышалось содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличивалось число В-лимфоцитов, повышался уровень антитоксических антител (иммуноглобулина G).
При лечении затяжного ОВГА и ОВГ В на кафедре инфекционных болезней ТГМА с успехом использовался препарат ПРОДИГИОЗАН. Схема введения описана в главе III. Возможно применение ПИРОГЕНАЛА.
ТЯЖЕЛОЕ течение ОВГ А следует рассматривать как гипериммунную реакцию, результат отсутствия своевременного переключения синтеза Т-хелперов на Т-супрессоры и развития гиперинтоксикации. Наиболее хорошо зарекомендовали себя глюкокортикоиды в качестве средств, понижающих уровень Т-хелперов, замедляющих аутолиз тканей больного. Назначение глюкокортикоидов приводит к уменьшению числа нейтрофилов за счет палочкоядерных форм, уменьшению уровня щелочной фосфотазы и бактерицидных свойств нейтрофилов, что объясняется появлением в крови менее зрелых форм из костного мозга. Иммуносупрессивными считаются дозы преднизолона выше 1 мг на кг массы тела в сутки. Небольшие концентрации не оказывают иммуносупрессивного действия, а вызывают лишь привыкание. Дозу от 60 мг до 30 мг в сутки рекомендуется «перешагивать». Маленькие дозы глюкокортикоидов могут оказывать иммуностимулирующее действие, то есть назначение таковых при тяжелом течении ОВГ может привести к активации аутоагрессивных клонов клеток и гибели больного. Американские исследователи братья Чен (1988) рекомендуют при тяжелом течении ОВГ преднизолон из расчета 1-3 мг на кг массы тела: при энцефалопатии 1 степени (прекома 1) —3-5 мг/кг; при энцефалопатии 2 степени (прекома 2) —5-7 мг/кг; при энцефалопатии 3 степени (собственно кома)—до 10 мг/кг.
Расчет ведут на пероральный преднизолон. Доза для внутривенного введения увеличивается в 3 раза, так как в кровяном русле глюкокортикоиды разрушаются под действием энзимов крови и эффективность их падает.
Поскольку период выведения преднизолона из организма составляет 4 часа, повторять введение следует через 3-4 часа.
В норме (у здорового человека) минимум выработки глюкокортикоидов (ГКС) наблюдается в период с 22 час. до 2 час., а максимум —с 4 час. до 12 час. с пиком их выброса в 8 час. утра. При интоксикации, назначении постельного режима наступает нарушение ритма сна, что приводит к монотонности, изменению циркадной ритмичности секреции гормонов (перемещение пика на ночное время).
Периодичность секреции ГКС есть следствие эндогенного ритма самого надпочечника. Недостаточность надпочечников может приводить также к отсутствию суточного ритма. В условиях подавления функции надпочечников (имеет место при тяжелой интоксикации, тяжелом течении инфекционных болезней, инфекционно-токсическом шоке, коме) дозы ГКС, вводимые вечером, оказались более эффективными, чем аналогичные дозы, но введенные в утренние часы (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992).
С увеличением возраста акрофаза (пик) сдвигается и опережает соответствующий пик у молодых людей на 4-8 часов, то есть приходится на ночное время. Возможно, что сдвиг фазы связан с утренней бессонницей. Отмечено уменьшение амплитуды колебаний (с возрастом) с тенденцией к монотонности и стертости ритма.
Таким образом, метод назначения максимальной части суточной дозы до 15 час. следует считать устаревшим. При ТЯЖЕЛОМ течении ОВГ дозу ГКС следует распределить равномерно по времени в течение суток. При развитии прекомы 1 — комы, особенно у больных старше 40 лет, максимальную часть суточной дозы следует переместить вперед на 4-8 часов от 8 часов утра, то есть на 0-4 часа ночи. Клиническая практика оказания помощи больным по санитарной авиации подтверждает эти теоретические выкладки.
Для правильного лечения печеночной энцефалопатии необходимо определить, что есть прекома—кома.
ПРЕКОМА 1. Начинается постепенно и незаметно, поэтому за больными с тяжелой формой ОВГ необходимо тщательное наблюдение. Наиболее ранним признаком является ощущение «провалов» в кровати, «падения» в пропасть», расстройство сна. Больной сонлив днем, а ночью становится шумным, активным. Затем наступает период эйфории, больной не осознает тяжести своего состояния, доказывая врачу, что ему лучше. Наблюдается немотивированное поведение (больной собирает и вновь раскладывает свои вещи, ищет несуществующие предметы). Появляется замедленность мышления
(отвечает на простые вопросы после паузы). Ближе к прекоме 2 наблюдается хлопающий тремор, симптом скручивания пилюлей. Зрачки в прекоме 1 расширены. Слышен запах «сырой печени». Печень резко уменьшается. ПРЕКОМА 2. Спутанность сознания отчетливая, наблюдается дезориентация в пространстве и времени. Возбуждение сменяется депрессией и сонливое* тью. Больной находится в постели. Исчезает тактильная чувствительность. Выраженный хлопающий тремор, симптом скручивания пилюлей. Реже встречается нистагм. Зрачки в прекоме 2 сужены. Реакция на свет сохранена. КОМА. Сознание отсутствует. Больной как бы спит глубоким сном. Мышечный тонус отсутствует. Исчезает реакция на болевое раздражение. Часто выявляются патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Зрачки расширены, реакция на свет уменьшается или исчезает, угасает роговичный рефлекс, наступает паралич сфинктеров. Последним исчезает глотательный рефлекс.