Встречается наиболее часто (до 70% всех больных хроническими вирусными гепатитами).
В анамнезе — перенесенный более 6 месяцев назад острый вирусный гепатит (чаще В или С), злоупотребление алкоголем (употребление более 80,0 100% этанола более 2 раза в неделю), периодическое потемнение мочи после алкогольных или физических нагрузок, носовые или другие кровотечения.
По нашим данным (В.К. Макаров, 1983), в стадии РЕЦИДИВА хронический персистирующий гепатит напоминает эпизод острого вирусного гепатита. Однако врачу необходимо обратить внимание на плотную печень (при ОВГ печень мягкая), часто «сосудистые звездочки» на верхней части туловища, ладонную эритему. В лабораторных тестах отмечается умеренное повышение активности АЛТ и ACT (в 2-3 раза), гамма-глобулинов (30-37%), иммуноглобулинов основных трех классов. Показатели сулемовой пробы, альбуминов, протромбинового индекса умеренно понижены (1,4-1,5 мл; 35-45%; 70-80% соответственно). При сканировании с Аи'98 выявляются: увеличение печени, раздражение краевой зоны, диффузное снижение накопления изотопа, неравномерное его распределение. При ультразвуковом исследовании—увеличение размеров печени (особенно кранио-каудаль- ного), повышается эхогенность органа.
Хронический персистирующий гепатит у лиц, ЗЛОУПОТРЕБЛЯВШИХ алкоголем, имеет свои особенности, которые наиболее выражены в стадии рецидива и проявляются похуданием, лихорадкой, значительным увеличением печени в основном за счет левой доли, рассеянными сосудистыми изменениями на лице (Papar money skin), тремором пальцев кистей рук и языка, а также преимущественным повышением активности ACT над АЛТ, высокими показателями общего холестерина, бета-липопротеидов, иммуноглобулина А.
Вирусная этиология заболевания подтверждается обнаружением HBSАд, НВЕАд, анти-НВЕ, анти-НВс1дМ, анти-НСУ, которые могут обнаруживаться у 30-70% пациентов.
В стадии РЕМИССИИ больные хроническим персистирующим гепатитом находятся в удовлетворительном состоянии, признаки интоксикации отсутствуют. Трудоспособность полностью восстанавливается. Отмечается нормализация большинства измененных биохимических тестов. Однако у больных сохраняется увеличенная и плотная печень, гипоальбуминемия, гипергам- маглобулинемия.
  ЛЕЧЕНИЕ
  Зависит от стадии болезни. В связи с угасанием активности процесса (активность АЛТ и ACT в норме) в стадии ремиссии часто никакого особенного лечения не требуется. Главное —режим и диета. Больной должен избегать физических перегрузок, употребления алкоголя. Особенно опасны спиртные напитки, которые содержат продукты неполного брожения и другие дополнительные примеси (дешевые сорта пива и вина). Пища должна быть достаточно калорийной с повышенным содержанием белка и нормальным уровнем углеводов, но с ограничением животных жиров, экстрактивных веществ.
В стадии РЕЦИДИВА требуется госпитализация больного в стационар. Рекомендуется ПОСТЕЛЬНЫЙ режим для увеличения печеночного кровотока, усиления репаративных процессов и нивелирования отрицательного действия молочной кислоты, которая образуется в результате работы мышц и метаболизируется в печени. Диета—СТОЛ № 5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия включает в себя внутривенное введение физиологических растворов глюкозы, хлорида натрия, гемодеза.
Иммунограммы больных хроническим персистирующим гепатитом характеризуются снижением числа Т-хелперов при нормальном количестве Т-су- прессоров (Л.Г. Горелова, И.Н. Муравьева, 1985), сдвигом баланса иммунорегуляторных клеток в сторону супрессии за счет увеличения количества Т-супрессоров. Всем больным со сниженным иммунорегуляторным индексом показаны тимические факторы для коррекции Т-звена иммунитета. Назначение ТИМАЛИНА в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней приводило к переходу болезни в стадию ремиссии почти в 70% случаев (И.В. Гользанд и соавт., 1986, О.И. Яхонтова и соавт., 1990).
При выявлении сниженной функции фагоцитирующих клеток целесообразно добавить МЕТИЛУРАЦИЛ по 3,0 утром после еды 1 раз в день курсом 5 дней. Таблетки рекомендуется растворить в воде во избежание раздражающего действия на желудок.
При снижении активности В-лимфоцитов (уровень иммуноглобулинов нормальный или понижен, а СОЭ ускорено) рекомендуется провести иммунокоррекцию с помощью миелопида или спленина.
С целью подавления репликации вируса гепатита В или С предпочтение отдается препаратам альфа-интерферона. Препараты интерферона (реа- ферон, интрон-А) назначают внутримышечно или подкожно в дозе 35 млн. ЕД в сутки 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. При положительном ответе на интерферон (С.Н. Соринсон, 1996) через 8-12 недель от начала лечения возникает «сигнальная вспышка» с подъемом активности АЛТ, что обусловлено активацией гуморального звена иммунитета. Имеет положительное прогностическое значение. В результате лечения интерфероном происходит нормализация АЛТ, сероконверсия НВЕАд в анти-НВЕ, происходит исчезновение из крови анти-НВс1дМ.
Перспективно использование интерфероногенов. Наиболее активным из известных препаратов является НЕОВИР. Введение 250 мг препарата индуцирует в крови титры интерферона-альфа, эквивалентные введению 9-12 млн. рекомбинантного интерферона альфа (Реальдерона, Интрона-А, Реаферона). Практически отсутствуют побочные эффекты и токсичность. Иммунокорригирующие свойства неовира проявляются и в индукции интерлейкина-2 более чем в 2 раза (у больных вирусным гепатитом В уровень интерлейкина- 2 снижен почти в 3 раза). Необходимо учитывать, что в начале лечения возможно кратковременное повышение активности трансаминаз и повышения уровня билирубина за счет усиленного цитолиза пораженных вирусом клеток. НЕОВИР назначают 3 раза в неделю внутримышечно по 3,5— 4 мг/кг массы тела курсами не менее 3,5 месяцев (по 250 мг через день). Выраженным иммуномодулирующим эффектом, который характеризуется усилением Т-клеточной активности, стимуляции продукции эндогенного гамма-интерферона, усилением фагоцитарной активности и антителообразования (Fujisawa К., Tandon B.N., 1994) обладают препараты ГЛИЦИРРИЗИ- НОВОЙ кислоты. Наиболее известный препарат НЕО-МИНОФАГЕН ФОРТЕ применяют в течение первого месяца по 40 мл 3 раза в неделю внутривенно, затем по 2 раза в неделю. Предполагается и прямое ингибирующее действие глицирризиновой кислоты на репликативную активность вируса гепатита В (WildhistE., 1988).
Часть больных с НВЕАд, анти-НВс и HBsAg не реагирует на лечение препаратами интерферона или его индукторами. Такой категории больных может быть рекомендован противовирусный препарат ЛАМИВУДИН в дозах от 25 до 300 мг курсами 1, 3 и 6 месяцев.
Больные хроническим персистирующим гепатитом, злоупотреблявшие алкоголем, часто недостаточно хорошо реагируют на лечение интерфероном. В таких случаях (С.Н. Соринсон, 1996) рекомендуется сочетать терапию интерфероном и эссенциале (липостабилом).
ЭССЕНЦИАЛЕ назначают для удаления избытка жира из ткани печени, который наблюдается при частом употреблении алкоголя. В его состав входят часть необходимых организму фосфолипидов, главным образом холинофосфатиды (С.Д. Подымова, 1994), ненасыщенные жирные кислоты—ли- нолевая, линоленовая и олеиновая, витамины группы В, никотиновая кислота, витамин Е. Кроме того, препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов в результате восстановления нарушенной проницаемости клеточных мембран. Наиболее эффективен при рецидиве хронического пер- систирующего гепатита, который наступил в результате массивной алкогольной нагрузки. Назначение в более поздних сроках и лицам, которые не злоупотребляют алкоголем, малоэффективно, так как, по нашим данным (В.К. Макаров, А.В. Каргаполов, 1988), уровень фосфатидилхолина в крови оказывается повышен. Эссенциале назначают максимально рано после начала рецидива в результате алкогольного абузуса в стационаре внутривенно по 10-20 мл ежедневно в течение 4-6 недель. Амбулаторно —по 1-2 капсулы перед едой курсом до 30 дней.
В качестве фоновой терапии при хронических гепатитах можно назначать средства метаболической терапии и гепатопротекторы. Предпочтение следует отдавать комбинированным поливитаминным препаратам: «Декаме- вит», «Гексавит», «Пангексавит», «Гепатвит», «Юникап», «Центрум» и другим, которые содержат комплекс витаминов В, витамины С, А, Е. Витамин К показан в случае развития геморрагического синдрома. Стимулирует превращение предшественников прокоагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы, участвует в биосинтезе фибриногена. Вводят в виде ВИКАСОЛА внутримышечно (1% раствор 1-1,5 мл).
РИБОКСИН (инозин). Относят к нестероидным анаболическим веществам. Предшественник АТФ. Повышает энергетический потенциал клеток, участвует в синтезе нуклеотидов. Назначают внутрь по 0,4-0,6 3 раза в день. Внутривенно по 10 мл 2% раствора 1 -2 раза в день.
ЦИТОХРОМ С. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы. Назначают внутрь по 2 табл. (20 мг) 3-4 раза в день. Для парентерального введения —0,25% раствор 4-8 мл.
КАЛИЯ ОРОТАТ. Благодаря оротовой кислоте активно участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот. При гепатитах корригирует белковый обмен, спо
собствует восстановлению белково-синтетической функции печени. Показан при лечении больных с тенденцией к гипоальбуминемии. Назначают внутрь по 0,5 за 1 час до еды 2-3 раза в день. Курс —2-4 недели.
ГЕПТРАЛ Терапевтическое действие при гепатитах обусловлено восполнением дефицита эндогенно образующегося адеметионина, что способствует купированию различных обменных нарушений. Показан больным хроническими гепатитами В, С, Д, развившимися на фоне алкогольных поражений печени. У таких больных лечение гептралом способствует устранению ожирения печения (С.Н. Соринсон, 1996). Применяют парентерально и внутрь в суточной дозе 800-1600 мг. Курс лечения —1-2 месяца.
ГЕПАРЕГЕН По химической структуре—тиазолидин. Действует как донатор тиоловых и сульфгидрильных групп. Показан при хронических гепатитах у лиц, злоупотреблявших алкоголем. Назначают внутрь в таблетках по 0,2 г 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
БЕТАИН ЦИТРАТ. Активно участвует в обмене белков, углеводов, жиров. Показан при жировых гепатозах, способствует нормализации уровня триглицеридов в крови, что наблюдается после алкогольной нагрузки. Применяют внутрь по 1 - 3 таблетки в сутки.
По мнению С.Н. Соринсона (1996), гепатопротекторы не оправдали своего названия, так как собственно гепатопротективный эффект не получил убедительного подтверждения. Однако их применение оправдано у алкоголиков и наркоманов, больных хроническим гепатитом.
СИРЕПАР Предложен первым в качестве гепатопротектора. Действующим началом является содержащийся в экстрактах и гидролизатах печени комплекс витаминов, прежде всего группы В, которые больные могут получать в чистом виде без примесей. Быстро потерял популярность среди клиницистов.
ФЛАВОНОИДЫ Выпускают в виде СИЛИМАРИНА. СИЛИБОРА, КАРСИЛА, ЛЕ- ГАЛОНА, ЛЕПРОТЕКА, КАТЕРГЕНА. Основное действующее вещество силима- рин. Обладает высокой оксидантной активностью, стимулирует синтез белков, нормализует обмен фосфолипидов и способствует стабилизации мембран гепатоцитов, препятствует отложению жира 8 печени. Применяют чаще в драже по 1x3 раза в день длительностью до 20 дней.
ГЕПАБЕНЕ. Смесь экстрактов растопши пятнистой и дымянки лекарственной. Растопша по действию близка к флавоноидам, а дымянка способствует восстановлению желчеотделения, нормализует тонус сфинктера Одди.
Показан при дискинезиях желчных путей. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.
ЛИВ-52, ГЕПАЛИВ, ЛИВ ПЛЮС. Комплексный препарат из трав, произрастающих в Индии. Усиливает обмен веществ, стимулирует пищеварение, способствует улучшению аппетита, оказывает липотропное действие, активирует репаративные процессы в печени. Показан при хронических гепатитах в качестве фонового препарата, жировом гепатозе. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день.
ГЕПАТОФАЛЬК ПЛАНТА. Комбинация чертополоха, чистотела и яванского тур- мерика. Чертополох близок к флавоноидам. Яванский турмерик снижает уровень холестерина, обладает противовоспалительным действием. Чистотел обладает спазмолитическим действием и способствует желчеотделению. антраль. ТИОТРИАЗОЛИН. Новые отечественные синтетические препараты. Оказывают антиоксидантное и анаболическое действия. К этой же группе относится ЛИОЛИВ—комбинированный препарат, содержащий антраль в сочетании с природным фосфатидилхолином. Назначают по 1 капсуле 3 раза в день внутрь.