В эпиданамнезе—употребление пресервов или консервов домашнего приготовления, чаще в интервале от 10 часов до 2 суток до начала болезни, которые были изготовлены с нарушением технологических правил.
Наиболее опасны пресервы, то есть продукты, в которых создаются неблагоприятные условия для размножения микроорганизмов, но они не уничто
жаются (соленые грибы, овощи, маринованные огурцы, помидоры, кабачки, сыр, копчености).
В Тверской области наиболее частой причиной развития ботулизма, исходя из нашего опыта, было употребление в пищу соленых грибов, которые хранились до летних месяцев под «гнетом». При таких условиях в нижних слоях создаются возможности для выработки вегетативными формами возбудителя ботулизма токсина. Для предотвращения этого следует грибы периодически (1 раз в месяц) «перекладывать», то есть поменять местами верхние и нижние слои. Даже кратковременного контакта с воздухом во время этой процедуры достаточно для предотвращения прорастания спор ботулизма.
Маринованные грибы также нередко служили причиной развития болезни. Маринад должен содержать не менее 1,2% уксусной кислоты и продукты нельзя заливать сверху растительным маслом. В противном случае значительно увеличивается опасность накопления токсина. Банки ежемесячно следует взбалтывать или несколько раз перевернуть для растворения воздуха, имеющегося в верхней части банки, в маринаде. Эта простая процедура препятствует созданию анаэробных условий в среде.
Более редко причиной развития ботулизма была мясная тушенка домашнего производства (чаще из мяса птиц) и длительно хранившаяся.
Вспоминается случай, когда заболела семья из Фировского района Тверской области. Больные за сутки до начала болезни ели щи со свининой. Мясо животного сразу после забоя было пересыпано солью и герметически закрыто в банках, где и хранилось около года. Этот пример показывает, что обычная термическая обработка при приготовлении пищи не гарантирует от поражения ботулотоксином.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее приемлемой для практического врача можно считать классификацию ботулизма, которая базируется на степени выраженности паралитического синдрома.
Легкое течение характеризуется минимальной выраженностью неврологических нарушений. У пациентов со среднетяжелой формой болезни паралитический синдром выражен более резко. Критерием тяжелого течения мы считаем максимальную (или близкую к таковой) выраженность неврологических симптомов, среди которых наиболее неблагоприятными проявлениями являются нарушения спонтанного дыхания и глотания жидкости (Никифоров В.Н., Никифоров В.В., 1985).
Начало болезни при легкой и средней тяжести формах обычно не сопровождались рвотой и жидким стулом, поэтому больные попадали к специалисту на 3-4 сутки от возникновения первых симптомов. В тяжелых случаях, но не постоянно, болезнь начиналась с тошноты, рвоты, болей в животе, жидкого стула. Пациенты осматривались врачами инфекционистами практически в первые сутки и устанавливался правильный диагноз (собственные наблюдения).
Наиболее ранним проявлением болезни является сухость во рту (гипосаливация), ощущение «комка» в горле, парез мышц мягкого неба, нарушение зрения («туман» перед глазами, невозможность чтения мелкого и в тяжелых случаях крупного шрифта, диплопия).
Параличи при ботулизме носят нисходящий характер. Это помогает в дифференциальной диагностике с неврологической патологией другой этиологии. Температура тела обычно нормальная. Отмечается незначительный субфебрилитет (температура тела—37,1-37,3° С) при тяжелых и среднетяжелых формах болезни.
Объективно в типичных случаях выявляются:

1. Птоз века, чаще одного.
2. Миоз — сужение зрачка.
3. Мидриаз — расширение зрачка.
4. Анизокория — разная величина зрачков.
5. Нистагм, вертикальный или горизонтальный.
6. Нарушение конвергенции.
7. Сходящееся или расходящееся косоглазие (стробизм).
8. Парез или паралич аккомодации.
9. Вялость или отсутствие реакций на свет.
10. Снижение или отсутствие корнеального рефлекса.
11. Паралич взора.
12. Сужение полей зрения.

Глоточно-гортанный симптомокомплекс проявляется в затруднении проглатывания твердой и позднее жидкой пищи, «поперхивании», попадании жидкости в нос—ДИСФАГИЯ. Появляется ДИСФОНИЯ—осиплость голоса почти до афонии. ДИЗАРТРИЯ—речь становится невнятной, «каша во рту». Гнусавость выявляется реже.
Параличи опускаются ниже, и появляется слабость мышц шеи, плечевого пояса (больной не может удержать руки вытянутыми в стороны в горизонтальном положении), снижение силы в кистях рук. Походка становится «шаткой».
При тяжелой форме ботулизма развиваются парезы и параличи межреберной мускулатуры, мышц брюшного пресса и диафрагмы. Отсутствие кашлевого толчка, затруднение глотания слюны, втяжение межреберных промежутков, тахипное являются показаниями для перевода больного в реанимационное отделение на аппарат искусственной вентиляции (ИВЛ). Артериальное давление в начальный период болезни повышено и, по мере нарастания тяжести, понижается. Тахикардия.
В связи с поражением ботулотоксином интимы артериол определяется симптом Румпель-Лииде —появление точечных кровоизлияний выше места наложения жгута. Помогает в дифференциальной диагностике с неврологическими нарушениями другой этиологии.
Метеоризм, парез кишечника, запоры — постоянные признаки ботулизма. Стул задержан. Печень и селезенка, как правило, не увеличиваются. Диурез уменьшается.
Нередко с 10-15 дня болезни развивается инфекционно-аллергический миокардит. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением лихорадки и утяжеляет течение ботулизма. Возможно развитие цистита, пиелонефрита, пневмонии, миокардита, сывороточной болезни.
Выздоровление при ботулизме медленное: постепенно восстанавливается акт глотания, фонация и артикуляция, улучшается зрение, уменьшается слабость. Зависит от степени тяжести. Так, при легкой форме симптомы болезни угасают на 10-12 день от начала заболевания, при среднетяжелой—на 15-20 день, а при тяжелой — позже 25-35 дня болезни.
ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим постельный.
2. Диета. Стол № 5. При нарушении глотания — индивидуальный стол, зон- довое питание.
3. Промывание желудка 2-5% раствором гидрокарбоната натрия до чистых вод, но не менее 20 литров.
4. Сифонная очистительная клизма до 3 литров.

5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия проводится в виде вливания в вену растворов трисоль, дисоль, гемодеза, реополиглюкина и др. больным с тяжелой формой и средней тяжести. Объем вводимой жидкости варьируют от 1,5 до 3 литров. При легкой форме назначают обильное питье (до 50 мл/кг).
6. Наиболее эффективным антибиотиком при лечении больных ботулизмом является ЛЕВОМИЦЕТИН-СУКЦИНАТ. При нарушении глотания его назначают по 1,0x3 раза в сутки внутримышечно, а при отсутствии нарушения глотания —по 0,5x4 раза в день в течение 7-10 дней перорально.
7. Главным методом лечения является иммунотерапия противоботулиниче- ской сывороткой, лечебный эффект которой заключается в образовании нетоксического комплекса токсин-антитело между свободно циркулирующим в крови больного ботулотоксином и сывороточным антителом. Одна лечебная доза сыворотки, выраженная в международных единицах (ME), состоит из 10000 ME типов А и Е и 5000 ME типа В. Для лечения больных с неизвестным типом возбудителя вводят сыворотки всех типов или поливалентную. При ЛЕГКОЙ и СТЕРТОЙ формах болезни — однократно вводится одна лечебная доза внутримышечно.

При СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ форме — однократно внутримышечно 2 дозы сыворотки, допускается повторное введение через 12 часов, но на курс не более 60000 ME типов А и Е и 30000 ME типа В.
При ТЯЖЕЛОЙ форме ботулизма назначают в первые сутки лечения 3 терапевтических дозы: одна из них после предварительного разведения в 10 раз подогретым до 37° С физиологическим раствором натрия хлорида или 5% глюкозы вводится внутривенно капельно; 2 дозы вводят внутримышечно сразу после первой. Повторное введение через 6-8 часов по 1 дозе в случае прогрессирования неврологических симптомов. Курс не более 4 дней. Доза —не более 80000-90000 ME противоботулинической сыворотки типов А и Е и 40000-45000 ME типа В. Сыворотку назначают НЕЗАВИСИМО от СРОКОВ болезни!
Введение сыворотки начинают с постановки пробы на чувствительность к лошадиному белку. Ставят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой (красная маркировка). Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно и наблюдают 20 минут. Проба считается отрицательной. Если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. Проба считается положительной, если папула достигает в диаметре 1 см и более и окружена большой зоной гиперемии.
При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 20-30 минут- вводят всю намеченную дозу.
ВНИМАНИЕ! Для профилактики аллергических реакций и сывороточной болезни показано за 10 минут до введения лечебной дозы внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят по развернутой схеме: подкожно разведенную сыворотку с интервалом 20 минут в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут вводят все назначенное количество.

8. Прозерин 0,05% по 0,5-1,0 мл с целью улучшения моторики кишечника. Однако, по мнению Никифорова В.Н. и соавт. (1987), введение прозе- рина и подобных ему препаратов не приводит к ускорению обратного развития паралитического синдрома.
9. В комплекс симптоматической терапии включаются сердечные средства, анальгетики, витамины и др.
10. Положительный эффект получен в период реконвапесценции от гипербарической оксигенации. Возможно проведение ее и в разгаре.

При развитии сывороточной болезни—десенсибилизирующая терапия: супрастин, короткий курс гормонотерапии (2-4 дня).

11. При развитии острой дыхательной недостаточности переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).