Трудности при ПД могут представлять как геномные, так и хромосомные мутации, некорректная интерпретация которых может привести к диагностическим ошибкам. Сложными для цитогенетического анализа и требующими уточнения являются многие наследуемые аберрации хромосом, все случаи структурных перестроек, возникшие de novo, неидентифицированные сверхчисленные маркерные хромосомы, мозаи- цизм хромосом и однородительская дисомия (ОРД).
Учитывая различную диагностическую и прогностическую значимость выявленных изменений кариотипа, а также разрешающую способность уточняющих диагностических мероприятий, рассмотрим кратко каждую из этих проблем, а также оптимальные варианты их решения.
- структурные перестройки хромосом, возникшие de novo
Если показанием для кариотипирования плода является носитель- ство структурной перестройки одним из родителей, то при выборе способа инвазивного вмешательства необходимо учитывать особенности хромосомной аберрации. К сожалению, разрешающая способность цитогенетического анализа на «прямых» препаратах хориона по сравнению с препаратами из культивированных клеток плода (лимфоцитов или амниоцитов) невысока. Поэтому точная диагностика в I триместре беременности ограничена Робертсоновскими транслокациями, а также другими перестройками, существенно меняющими морфологию хромосом. При реципрокных транслокациях, в образовании которых принимают участие равноценные по размеру и сходные по рисунку дифференциальной исчерченности участки хромосом, предпочтительнее проводить диагностику по лимфоцитам пуповинной крови. Аналогичных рекомендаций следует придерживаться и в случаях парацентрических и перицентрических инверсий. Наибольшие трудности при анализе хромосом даже из культивированных клеток представляют небольшие по размеру перестройки, особенно если они локализованы в теломерных G-отрицательных сегментах хромосом. Следует подчеркнуть, что практически во всех случаях семейного носительства перестроек целесообразно проводить сравнительный анализ хромосом плода и родителей, используя комплекс методов дифференциального окрашивания и FISH с ДНК-зондами, необходимых для идентификации конкретной перестройки.
Спонтанные хромосомные аберрации, то есть перестройки, не унаследованные от кого-либо из родителей при подтвержденном отцовстве, пренатально встречаются относительно редко (0,06-0,20 % от всех исследований) [749]. В наших исследованиях их частота составила 0,07 % (у 5 из 7579 плодов).
При обнаружении хромосомной перестройки, действительно возникшей de novo, невозможно полностью исключить сопутствующие микроперестройки и, следовательно, несбалансированность хромосомного набора, и, тем более, определить наличие генных мутаций в точках разрывов. В этой ситуации, согласно рекомендациям Европейского общества перинатологов, риск рождения ребенка с какими-либо аномалиями развития оценивается в 10 % [749].
Принимая во внимание, что информация о развитии плода, полученная с помощью УЗИ, ограничена оценкой состояния отдельных органов и систем, желательно во всех случаях неясного цитогенетического диагноза проводить кариотипирование биологических родителей. К таким случаям относятся также структурно полиморфные участки хромосом, которые необходимо дифференцировать от структурных аномалий:
- прицентромерные гетерохроматиновые районы хромосом 1, 16 и особенно 9 (варианты 9qh, 9ph, 9phqh);
- спутники на коротких плечах хромосомы 17 и на длинном плече Y-хромосомы;
- вариабельные размеры коротких (р) плеч акроцентрических хромосом групп D и G;
- длинное плечо Y-хромосомы, включая район Yqh.
Стандартная схема диагностики структурных перестроек, в том числе
при отсутствии информации о кариотипе родителей на момент проведения
Рис. 9.5. Принципиальная схема пренатальной диагностики хромосомных мутаций
анализа, предполагает ряд диагностических мероприятий (рис. 9.5). При обнаружении структурной перестройки (или подозрении на ее наличие) необходимо уточнить ее происхождение, т. е. провести кариотипиро- вание родителей. В любом случае необходимо определить сбалансированность аберрации, для чего предпринять попытки уточнения точек разрывов методом FISH с использованием локус-специфичных ДНК-зондов. При установлении родительской принадлежности сбалансированной хромосомной аберрации рекомендуется пролонгирование беременности с УЗ-контролем в динамике. Если установлен факт возникновения морфологически сбалансированной аберрации de novo, необходимо проинформировать беременную о высоком риске отклонений в развитии плода, а также о возможных психических и физических нарушениях у ребенка после рождения. Рекомендации по ведению беременности в этом случае целесообразно вырабатывать на пренатальном консилиуме с привлечением неонатологов и педиатров. В случае несбалансированного кариотипа, обусловленного перестройкой de novo или унаследованного от родителей вследствие сегрегации перестроенных хромосом, рекомендуется прерывание беременности. Следует подчеркнуть, что кариотипирование родителей при обнаружении любой хромосомной перестройки у плода является обязательным, т. к. имеет принципиальное значение не только для диагностики при настоящей беременности, но и для прогноза здоровья будущих детей. Зачастую носители структурных перестроек выявляются именно в таких ситуациях.
Носители хромосомных мутаций (реципрокных и Робертсоновских транслокаций, изохромосом, маркерных хромосом) относятся также к группе повышенного риска по ОРД у плода. Наличие хромосомных перестроек приводит к образованию гамет с частичной или полной анеуплоидией, при последующей коррекции которой возникает ОРД по хромосомам или сегментам хромосом, вовлеченных в перестройку. В этих группах, a priori имеющих риск ОРД у плода, целесообразно заранее предусмотреть получение пуповинной крови одновременно для цитогенетической и молекулярной диагностики во избежание повторных инвазивных манипуляций.
Особенного внимания заслуживают Робертсоновские транслокации с участием хромосом 14 и 15. Риск ОРД составляет 0,65 %, если аберрантная хромосома образована негомологичными хромосомами, и 66 % — если она представлена транслокацией между гомологами или изохромосомой [868]. В случаях обнаружения при пренатальном кариотипировании таких структурных перестроек, наследуемых или возникших de novo, рекомендуется тестирование ОРД.