Подобно понятию «картина мира» бытует понятие «картина болезни» [Мейлах Б. В., 1983] или клиническая картина болезни, что может соответствовать понятию «модель болезни». Следовательно, можно говорить и о модели различных проявлений болезни, в частности модели бреда. Психопатологическая и клиническая характеристика модели бреда любого бредового феномена включает последовательный ряд критериев, признаков, тесно связанных между собой, поддающихся количественной и качественной оценке. Оценка тех или иных признаков бреда позволяет составить более или менее четкое представление о степени («величине», значимости) различных проявлений бредового синдрома, т. е. о его параметрах в каждом отдельном случае.

Клиническая и психопатологическая квалификация любых бредовых идей или бредовых синдромов основывается на дифференцированном анализе феноменологических признаков бреда и степени их проявлений (в статике, динамике, взаимозависимости). Указанные качественные и количественные характеристики можно объединить понятием «психопатологические параметры бреда». Уточнение этих параметров в каждом отдельном случае позволяет определить клиническую картину сущности бредового синдрома, диагностировать его, отнести его к тем или иным классификационным отделам, группам, подгруппам, т. е. установить вид, форму, вариант бреда, типичную или специфичную нозологическую принадлежность, предполагаемый прогноз дальнейшего развития бредового синдрома и психоза в целом.

Все критерии, характеризующие бредовой синдром, бредовые переживания, позволяющие оценивать количественные и качественные проявления бреда, следует разделить на предпосылки к построению параметров бреда и собственно параметры бреда.

Предпосылки к построению параметров бреда включают взаимозависимость тех или иных особенностей бреда с состоянием сознания больного, уровнем его интеллектуального развития, элементами познавательной деятельности, состоянием мышления, критики, состоянием эмоциональной сферы.

Собственно параметры бреда определяются его соотношениями с личностью больного, окружающим миром, категориями пространства и времени, темпом и динамикой развития (этапами «кристаллизации» и систематизации). Оценка различных феноменологических проявлений бреда выражается в определении степени: актуальности бредовых переживаний и связанной с нею влияния бредовых идей на поведение больного; соответствия или несоответствия бредовой концепции личностным установкам больного (бывшим до заболевания и в настоящее время); стеничности, экспансивности или астеничности больного в период бредовых переживаний; диффузности, расплывчатости бредовых идей или их концентрированности и завершенности; персонификации и персональной направленности бреда; преобладания аксиоматичной направленности бреда; преобладания аксиоматичности над интерпретативной догадкой при бреде.

К дополнительным, подлежащим оценке, клиническим свойствам бредовых идей также относят: степень постоянства, возможность колебания, объем прогресса и регресса, степень па- роксизмальности бредовых идей; степень психологической выводимости бреда из реальных ситуаций жизни. Главная предпосылка к определению параметров психопатологической оценки бредового синдрома основывается на комплексном анализе соотношений между состоянием сознания и бредовыми переживаниями. Оценка сознания бредового больного разделяется на анализ: состояния сознания в момент или период бредовых высказываний и бредового поведения; степени соотношения интенсивности проявления бреда и особенностей, глубины нарушения сознания; характера взаимозависимости во времени и пространстве между проявлениями бреда и нарушениями сознания.

Все бредовые синдромы могут быть разделены на патогенетически связанные и не связанные с помрачением сознания. В первом случае речь идет о бредовых феноменах, возникающих параллельно с помрачением сознания в непосредственной связи с ним или через определенный промежуток времени после появления его признаков и развивающихся затем в зависимости от колебаний интенсивности нарушения сознания. В подобных случаях усиление интенсивности нарушения сознания (до определенного предела) ведет к усилению бредовых переживаний, наибольшему отрыву бреда от действительности, увеличению степени нелепости бреда и т. д. Прояснение сознания, наоборот, уменьшает интенсивность бредовых переживаний, или ведет к их исчезновению, с восстановлением критики (за исключением случаев, при которых после полного прояснения сознания сохраняется так называемый «резидуальный бред», сопровождающийся неполной критикой или ее отсутствием). К бредовом синдромам, имеющим прямую патогенетическую связь с помра^ чением сознания, можно отнести бред больных тяжелыми инфекционными заболеваниями, острыми интоксикациями, острыми черепно-мозговыми травмами, мозговыми инсультами, а также бред других больных, находящихся в состоянии соматогенного или психогенного расстройства сознания. Особому рассмотрению подлежат бредовые феномены, входящие в структуру синдромов сновидного или сноподобного помрачения сознания — онирического, делириозного, онейроидного. В этих случаях также имеется связь бредовых переживаний с помрачением сознания. Однако связь эта не прямая, поскольку помрачение сознания здесь является основным признаком синдрома, в структуру которого входят не только бредовые переживания, но также галлюцинации, иногда иллюзии, в отдельных случаях — симптом пробуждаемости и т. д.

Принципиально иную группу составляют бредовые симпто- мокомплексы, развивающиеся при непомраченном сознании, но в одних случаях на фоне резкого интеллектуального снижения (например, при прогрессивном параличе), а в других вне интеллектуального снижения (например, нередко при шизофрении).

Следует обратить внимание на то, что нарушение сознания или его относительная сохранность в равной степени оказывают влияние на развитие и характер бредовых переживаний: прямое— тогда, когда нарушение сознания так или иначе участвует в генезе бреда, а иногда, возможно, лежит в его основе, и косвенное — тогда, когда сохранность сознания, отсутствие его помрачения, облегчает развитие продуктивного патологического творчества. При отсутствии глубокого нарушения сознания, сопровождающегося полной сохранностью ориентировки во времени и месте, может наблюдаться «двойная ориентировка» в окружающей обстановке и происходящем вокруг. Сущность такой «двойной ориентировки» состоит в том, что больной одновременно объективно воспринимает все, что происходит вокруг, и имеет не поддающиеся коррекции бредовые идеи. Приведенное положение не исключает вероятности возникновения фено мена, близкого к «двойной ориентировке» и при некоторых вариантах начального периода помрачения сознания. В подобных: случаях можно говорить о частичной совместимости «реалистического сознания» и «сознания бредового». «Реалистическое сознание» позволяет больному правильно вести себя и правильно оценивать ситуацию, в которой можно или нельзя говорить о действительных своих убеждениях и переживаниях, то есть проявлять своеобразную критику. Такая «своеобразная критика» не сопровождается какими-либо сомнениями в правильности своей концепции (в действительности бредовой), но дает возможность больному ориентироваться в том, что окружающими признается за «здравые» и «нездравые высказывания». Указанное «двойное осмысление» происходящего вокруг, «двойное сознание» обычно квалифицируется как инкапсулированный бред.

В. А. Дереча (1982) указывает на необходимость оценки зависимости бредовых переживаний, в частности от исходного уровня психотических нарушений, к которым наряду с уровнем «сна — бодрствования» он относит уровни: сенсорного синтеза и осознавания «Я»; витально-аффективный; предметно-чувственного отражения; логического отражения; личностный.

Весьма значимые параметры психопатологической оценки бреда основываются на анализе состояния интеллекта больного и нарушении мыслительного процесса. Анализ состояния интеллекта бредового больного включает его оценку в момент возникновения бредовых переживаний (особенности проявления бреда, зависящие от врожденного или приобретенного нарушения интеллекта), а также оценку уровня интеллектуального развития больного (вне зависимости от его бредовых переживаний).

Интеллект бредового больного при его безусловной сохранности может характеризоваться незначительными или средними способностями и может быть высокоразвитым. Уровень интеллектуальных способностей, так же как характер интеллектуального снижения (врожденного — при олигофрении, приобретенного— при органическом заболевании мозга), сказывается, как мы увидим ниже, на сложности бредовых построений фабуле бреда, его динамике, особенностях систематизации.

По структуре и содержанию бреда можно составить относительное представление о степени интеллектуального развития больного, однако по указанной степени нельзя судить о перспективе доступных данному больному бредовых построений.

К сказанному следует добавить, что отдельные элементы, характеризующие расстройство интеллекта, составляют основу для тех или иных особенностей бреда. К таким элементам, влияющим на структуру и фабулу бреда, относятся различные варианты расстройства памяти (в частности, псевдореминисценции и конфабуляции), нарушения формальных способностей и т. д.

Давно замечено, что на построение бредового синдрома, на особенности критериев, составляющих его параметры, влияют впечатления, непосредственно предшествующие возникновению бреда, оказывающие всегда более мощное, чем «прошлые впечатления и восприятия», воздействие на бредовое умозаключение [Маттей А., 1829]. Бредовое умозаключение больного оказывается в значительной степени зависимым, по структуре и фабуле, от предшествовавших ему «бредовых ощущений» (ин- тероцептивных или экстрацептивных) и «бредовых восприятий», на базе которых в дальнейшем развиваются «бредовые представления» и «бредовые понятия». Наиболее значимыми оказываются бредовые ощущения и восприятия, возникшие с самого начала болезни и связываемые в сознании больного с его личностью, его «Я». На элементах познания, приобретающих бредовой характер, могут базироваться изменения, нарушения мыслительного процесса, приводящие к бреду. Такое развитие наблюдается в тех случаях, когда «нарушения процесса познания» предшествуют возникновению бреда, что чаще бывает при постепенно формирующемся бредовом умозаключении, а не при бреде, возникающем по типу «бредового озарения — инсайта». При том и другом варианте «бредовые ощущения, восприятия, представления» и бредовое понятие, умозаключение «не порождают» друг друга, а являются следствием единой причины, обусловленной развивающимся бредовым психозом. При нарушениях логического течения мысли можно говорить «об атаксии мышления». Например, для паранойи характерен «атаксичсский» бред [Рыбаков Ф. С., 1916]. При этом в мышлении больного нередко сочетаются представления, которые не должны связываться между собой по закону нормального хода ассоциации идей, с необоснованным вовлечением «Я» больного и неопровергаемостью этих идей для него [Мендель Е., 1904]. В случаях отсутствия вовлеченности «Я» больного в бредовую концепцию нередко отмечается также наличие частичной критики, что делает бредовую идею незавершенной, «не развернутой».

Ассоциативные и апперцептивные нарушения, составляющие существенные предпосылки для определения параметров бреда, ведут к паралогичным построениям и болезненному толкованию, интерпретации происходящего вокруг и его отношения к личности больного. Интерпретации эти могут касаться давно прошедшего времени, времени, непосредственно предшествовавшего возникновению бреда, текущих событий и обозримого будущего. В зависимости от характера и степени нарушения мышления бредовые интерпретации могут быть конкретными, однозначными, правдоподобными, реалистичными и абстрактными, символическими, комплексными. Таким образом, интерпретативные построения, как правило, полиморфны. Их многообразие тем более выражено, чем более выражены творческие способности больного. Содержание интерпретаций, почти всегда относящихся к личности больного, может состоять из разрозненных «бредовых предположений» и принимать участие в кристаллизации, а затем в систематизации бреда, но может также полностью соответствовать уже сформировавшейся бредовой концепции. В том и в другом случае фабула отдельных интерпретативных построений тематически близка бредовым ощущениям и бредовым восприятиям.

По мнению некоторых авторов [Рыбаков Ф. С., 1916], бред в меньшей степени «помешательство мысли» или «помешательство суждений» и в большей степени «помешательство личностного существования». Под таким помешательством понимается бредовое расстройство межличностных, межчеловеческих отношений, не исключающее наличия интерперсонального конфликта [Гофер Г., 1968]. Интерперсональный конфликт в свою очередь, так же как бредовые переживания, нередко взаимосвязан с аутистическим типом мышления больного [Гиляровский В. А., 1938, 1954; Минковски Е., 1968]. Бредовая сущность переживания при этом вполне сочетается с сохранностью способности мыслить, вспоминать и ощущать, «критически» (с позиции бреда) сопоставлять ложные суждения, что типично для шизофренического бреда. Темп развития любых бредовых переживаний в большей или меньшей степени зависит от присущего данному больному темпа мыслительного процесса, темпа возникновения ассоциации. По темпу развития и остроте

В. П. Осипов (1923) различает бред острый, подострый, медленно развивающийся, хронический. А. С. Кронфельд (1939) в согласии с Ноде различает три формы бреда: связный, последовательный, относительно понятный; бессвязный, аналогичный, непонятный, неоформленный; фантастический, оторван ный от жизни. Мы не подвергаем сомнению неоднократно упоминающийся нами тезис о том, что одним из основных признаков сформировавшегося, «кристаллизовавшегося» бреда является «непоколебимая» убежденность в правильности собственной концепции, то есть полное отсутствие критического отношения к собственным высказываниям (за исключением случаев лекарственного патоморфоза). Вместе с тем если под «критикой» понимать не оценку собственных высказываний с позиций объективной реальности, а субъективное отношение к ним больного, то такая критичность бредового больного весьма неоднозначна и подлежит анализу. Не понимая, что его суждения и умозаключения— результат психического расстройства, больной нередко очень тонко критически, со своих бредовых позиций, оценивает отношение к собственным высказываниям знакомых, родственников, других больных, врачей-психиатров и т.д. Будучи убежденным в правильности своих суждений, он иногда может анализировать причину несоответствия этих суждений общепринятому мнению окружающих. В отдельных случаях, не замечая паралогичности высказываемых утверждений, больной достаточно последовательно, и в известной степени адекватно, парирует замечания оппонентов. Дифференцированность отношения больного к продуцируемому им патологическому творчеству выражается также в качественно различных эмоциональных оценках элементов указанного творчества. При этом выявляется своеобразная «патология оценочных суждений», приводящая в отдельных случаях к формированию бреда особого значения, бреда скрытого смысла [Рохлин Л. Л., 1975]. Наиболее четкий анализ отношения больного к собственным бредовым построениям удается провести в процессе постепенного восстановления критики у больного приступообразной формой шизофрении при редукции психотического состояния. Ранее говорилось об участии в механизме бредообразования эмоциональных расстройств, различных аффективных реакй^й, в частности аффекта страха, угрозы собственному существованию и т. п. Здесь речь идет не о влиянии патологии эмоциональной сферы на становление бреда, а о предпосылках к оценке параметров бреда, связанных с сопутствующей эмоциональной реакцией. В этом плане необходимо прежде всего различать степень эмоциональных реакций на содержание, смысл соответствующих бредовых концепций (например, о враждебном отношении других лиц), а также реакции на бредовые переживания, связанные с патологией самоощущения, ведущей обычно к ипохондрическому бреду. При этом оценке подлежат не только отрицательные, но и положительные эмоциональные реакции, связанные с идеями богатства, величия, могущества и др В клинической практике чаще приходится наблюдать отрицательные эмоции, отличающиеся бессюжетностью, неопределенностью, незавершенностью, отсутствием конкретной бредовой установки. Это состояния бредовой тревоги или.бредового опасения или бредового страха, возникающих беспричинно или неадекватных имевшемуся малозначимому поводу. К перечисленным понятиям примыкает уже упоминавшееся «бредовое настроение» с доминированием не столько состояния тревоги, сколько особого состояния напряженности, ощущения перемены в себе и окружающем, насыщенном каким-то значением. Содержание перечисленных бредовых переживаний не предопределяет способы чувствования — экспансивный или импрессивный. Структура эмоциональных переживаний оценивается в зависимости от ее элементарности или сложности, понятности или непонятности (при сопоставлении с фабулой бреда), а также статичности или динамичности.

Оценка тех или иных эмоциональных реакций бредового больного всегда находится в прямой зависимости от характера бредовой работы (динамики развития бреда) и отдельных бредовых функций. Наряду с оценкой «эмоционального сопровождения» бреда, весьма значим анализ соответствия бреду преморбидных личностных установок больного, а также соответствия его настроения установкам окружающих, т. е. «мик- росоциальной среды», в которой он живет и работает. При любом варианте важен параметр оценки больным собственного «Я» и взаимоотношения этого «Я» с «не Я», т. е. с окружающим миром. Трудно возразить против утверждения о том, что при бреде у больного образуется два «Я»: старое — бывшее до болезни и новое — возникшее после болезни ..., в результате чего параноик, ощущая изменение собственного «Я», причину этого видит «во влиянии внешнего мира» [Попов Н. М., 1898].

Некоторые авторы полагают, что психопатологический анализ положения «Я» больного в его бредовой концепции должен включать оценку степени ощущения больным необычного значения переживаемого, степени неожиданности возникновения бреда и активности позиции больного в бредовой ситуации, а также наличие оценки чувства стыда и полярной смены аффекта, когда ощущение благополучия сменяется чувством вины, и наоборот [Ленц Г., 1979]. В этой связи целесообразно определение степени предпочтительности в сознании больного его бредовой концепции, влияния его личности на окружающий мир или окружающего мира на его личность. При первом варианте говорят о «птоломеевском повороте», делающем больного «центром мироздания»: все вращается вокруг него, все отнесено к нему, все существует для него». Противоположную тенденцию составляет так называемый «коперниковский поворот», который выражает способность здорового человека взглянуть на себя со стороны, рассматривать себя как частицу мироздания, а не его центр. Изменение всей структуры бредового больного делает невозможным для него «коперниковский поворот» [Конрад К., 1967]. Тенденция развития бреда в сторону «птоломеевского поворота» всегда свидетельствует о дальнейшем прогрессировании психоза. Противоположная тенденция (сдвиг в сторону «коперниковского поворота») указывает на регрессирование бреда. «Птоломеевский поворот» таким образом идентичен общепринятому термину «эгоцентризм бредового больного». Указанный эгоцентризм проявляется в вариантах, при которых либо больной, находясь в центре вселенной, способен влиять на все события, происходящие вокруг него и вообще в мире, либо все, что происходит в мире и вокруг больного, так или иначе относится к нему. Клиническими выражениями одного и другого вариантов эгоцентризма, как было уже сказано, являются бредовые идеи величия и преследования, а также ипохондрические идеи, связанные с идеями физического воздействия. Поскольку любые бредовые эгоцентрические переживания оказываются следствием бредовой мыслительной работы, правомерно понятие «эгоцентрические бредовые ассоциации» [Каменева Е. И., 1957]. В соответствии с этим понятие «Я» имеет значение для других вещей и людей, а другие люди

и вещи имеют значение для «Я» [Меграбян А. А., 1967].

Оценивая бредовые идеи, необходимо установить степень их реалистичности или нереалистичности вплоть до нелепости [Мендель Е., 1904]. Степень реалистичности сюжета бреда для больного существенно зависит от степени расстройства сознания, мышления, интеллекта и критики. Фабула бредовой идеи может быть: вполне реалистичной, правдоподобной, но не соответствующей действительности; реалистичной для других людей, других времени, места, обстоятельств, но совершенно не реалистичной в отношении данного больного; не реалистичной при любых обстоятельствах, лишенной теоретической вероятности, правдоподобности, но не включающей элементы нелепости; наконец, фантастичной, абсурдной, нелепой. Причем степень нелепости колеблется от возможного допустимого в данном случае или возможного принципиально, но недопустимого в данном случае, до нелепого по содержанию, вообще невозможного [Осипов В. П., 1923]. К этому можно добавить, что при квалификации степени реалистичности или нелепости бреда учитывается «субъективная достоверность» бредовой фабулы, т. е. степень «слияния» личности больного с фабулой бреда, вера больного в реальность бредовых переживаний. В этой связи учитывается также степень соответствия бредовых переживаний «мироощущению» больного, его пониманию собственного положения в объективном мире, своих физических ощущений и происходящего вокруг. Квалификация этапа развития бреда и, нередко, связанного с ним этапа развития болезненного процесса возможна в результате оценки динамики, темпа становления бредовой идеи. При бредовой шизофрении и в меньшей мере — при некоторых других психозах, иногда удается установить последовательную смену этапов развития бреда, разделенную на две части: первая, при которой бредовые переживания не имеют определенной фабулы и включают бредовые ощущения, бредовые восприятия, бредовое настроение; вторая — начинаясь с бредовых представлений, бредовых понятий, и включая элементы кристаллизации бреда, его систематизацию, содержит стадии паранойяльную, параноидную, парафренную, резидуальную. При клиническом, психопатологическом анализе далеко не всегда удается наблюдать указанную смену этапов и стадий развития бредового синдрома. Связано это с тем, что продолжительность во времени того или иного этапа и стадий крайне разнообразна и может колебаться от очень кратковременных до многих дней, месяцев и лет. Разнообразен также темп развития различных этапов и стадий бреда. Тот или иной этап, та или иная стадия бреда может развиваться постепенно и это развитие поддается наблюдению или признаки данного этапа, стадии проявляются сразу.

Последовательность развития бредового синдрома в известной степени определяется понятием генерализация бреда. В од них случаях фабула бреда не претерпевает дальнейшего развития (не углубляется, «не обрастает новыми доказательствами», не приобретает новой тематики), в других, наоборот, бредовые переживания динамичны, их сюжет развивается, усложняется, получает новые тематические направления. Приведенным характеристикам бредового синдрома психиатры издавна уделяют большое внимание.

Клинические наблюдения дают основание для следующих выводов: тенденцию к генерализации и систематизации имеют бредовые идеи, основывающиеся на логических связях [Оршанский И. Г., 1910]; иллюзии и галлюцинации составляют «материал» для отрывочных, не приведенных в систему идей бреда, а систематизированный бред вырабатывается медленно, долгими размышлениями [Чиж В. Ф., 1911]; бред может быть «бессвязным» (при бессвязном отрывочном сочетании бредовых идей) и систематизированным, когда бредовые идеи вытекают одна из другой и связаны по смыслу. Такой систематизированный бред характерен для идей преследования и обычно отличается постепенным развитием [Корсаков С. С, 1901]; бред может быть бессвязным при отрывочном сочетании бредовых идей по сходству, смежности и одновременности и систематизированным при сочетании бредовых идей по причинной зависимости и логической последовательности [Рыбаков Ф Е, 1916]; для систематизации бреда необходима достаточная степень интеллектуального развития, поэтому у детей, как правило, систематизированного бреда не бывает [Гуревич М. О., 1927]; при систематизированном бреде стереотипия параноидного больного обеспечивает стойкое сохранение бредового сюжета, направления его развития и бредовых представлений [Шевалев Е. А., 1927]; к особенностям систематизированного хронического бреда относятся бред различного содержания, развивающийся медленно при почти полном отсутствии галлюцинаций или наличии их, но играющих незначительную роль в развитии психоза; при обилии бредовых интерпретаций развитие психоза прогрессирует медленно, без систематической эволюции и с сохранностью интеллектуальных функций [Коган Я. М., 1941, со ссылкой на Серье и Капгра]; отсутствие систематизации при остром бреде — это отсутствие логической разработки в виде системы, но не бессвязность бреда, так как при острой шизофрении бред логически не обработан, однако последователен — не бессвязен, полиморфен, но ассоциирован в комплекс, сопровождается аффектом, несмотря на сумбурность и взбудо- раженность больного [Кербиков О. В., 1949]; систематизированный бред обычно менее курабелен, чем несистематизированный, и всегда возникает в результате усиленного бредового творчества; с возрастом усиливается тенденция к образованию стойкого и систематизированного бреда, эти характеристики отсутствуют у детей и проявляются у подростков [Сухарева Г. Е , 1955]; систематизация бредовых идей чаще встречается при протрагирован- ном бреде и реже — при остром, сопровождающемся выраженной аффективной симптоматикой [Николаев В. М.; 1983] и т.д.

Значимость бредовой идеи, ее влияние на весь «внутренний мир» больного, его мысли и поведение определяются понятием актуальность бреда. Во всех случаях «острого бреда» (шизофренического или экзогенной природы) и особенно бреда, патогенетически связанного с расстройством сознания, отмечается более или менее значительная степень его актуальности для больного. При высокой степени актуальности бреда все мысли и действия находятся в прямой зависимости от его фабулы. Зависимость эта усиливается при выраженной стойкости бредовых идей и тенденции к их систематизации. На усиление ак туальности бреда немалое влияние оказывает также характер аффективного сопровождения, в частности аффект страха, а также наличие в сюжете бреда непосредственной витальной угрозы для больного.

На непосредственной связи между актуальностью бредовых переживаний больного и его поведением фиксируется внимание на протяжении всей истории клинической психиатрии. В частности, указывается на то, что в силу субъективности бредовых идей больной относит все происходящее к себе, а здоровый оценивает все происходящее вокруг объективно. Поэтому актуальный бред больного всегда предопределяет его поведение, а заблуждение лишь частично отражается на поведении здорового, поскольку корригируется происходящим вокруг [Попов Н. М., 1897]. Актуальность бреда усиливается с увеличением степени его интенсивности [Корсаков С. С., 1913].

Степень зависимости поведения от актуальности бредовых переживаний может выражаться в четырех вариантах: бредовые идеи занимают только мысли больного, не сказываясь на поведении, остающемся правильным; бредовые переживания влияют на намерения больного, но эти намерения остаются идеаторными благодаря сохранению способности к коррекции действий, несмотря на бредовую убежденность; поведение больного зависит частично от реальной действительности и частично от бредовых переживаний; поведение больного подчинена целиком фабуле бреда. При этом понятие «бредовое поведение» относится только к настоящему времени, а «бредовые тенденции» могут касаться также прошлого и будущего (в виде воспоминаний о прошлом или планов на будущее).

Влияние бредовых переживаний на поведение больного постепенно ослабевает по мере «затухания» бреда и «эмоционального оскудения» больного. Еще раз отметим, что усиление актуализации бреда и его влияния на поведение больного обычно прямо пропорционально возрастанию (до определенного предела) расстройства сознания и связи тематики бредовых построений с сущностью психогенного фактора. Однако динамическое непостоянство колебаний интенсивности, характерное для шизофренического бреда, нередко наблюдается и при бредовых переживаниях экзогенной природы, особенно в случаях помрачения сознания. Степень воздействия бредового сюжета на поведение больного находится в прямой зависимости от степени его убежденности в истинности бредовой концепции и чувственной живости эмоциональных реакций. При этом влияние бредовых переживаний на поведение больного оказывают в меньшей мере нарушения интеллекта и в большей мере комплекс, состоящий из убежденности в действительности переживаний, изменений личности, очевидности для больного его идей и связанной с ней рефлексии [Ясперс К., 1923]. Бредовое поведение больного иногда находится в прямой зависимости от степени его стеничности: чем более стеничен больной, тем больше на его поведение влияет содержание бреда. Психически здоровый человек психастенической конституции слабо отстаивает свои идеи, убеждения, позиции. Подобно этому на поведение бредового больного с психастеническим складом характера меньше влияют бредовые переживания. К этому следует добавить, что бредовые убеждения тем больше влияют на поведение больного, чем менее они диффузны и расплывчаты.

Характеристика параметров бреда, оценивающих поведение больного, включает анализ объективных признаков бреда.

К объективным признакам бреда можно отнести:

а) своеобразную внешность (неадекватная, нелепая одежда, непонятное украшательство лентами, различными побрякушками и другими предметами, несуществующими, иногда нарисованными, медалями и орденами; нелепые прическа, косметика, грим и горделивая осанка, надменный взгляд и др.);

б) особенности поведения (осторожность, пугливость, постоянное стремление оглядываться по сторонам; попытка заглянуть за шкаф, в шкаф, под кушетку, за письменный стол, «ощупываиие», осмотр стула; опасливое разглядывание собеседника, вздрагивание при каждом его движении; «обнюхивание» пищи, воды и отказ от еды; желание сесть и встать так, чтобы за спиной никого не было, попытка спрятаться, убежать и т. п.);

в) подозрение в особом смысле и значении каждого вопроса, реплики, высказывания врача, выдерживание длительной паузы между вопросом врача и своим ответом, нередко отказ от ответа на вопросы (даже элементарные, например о возрасте); разные, а иногда противоречивые по содержанию ответы на один и тот же вопрос;

г) особенности мышления и речи (витиеватость высказываний, склонность к паралогичным построениям, употребление неологизмов — использование известных слов в ином, необычном смысле, соединение несколькнх слов в одно, применение* несуществующих слов и словосочетаний, а также символических выражений);

д) особенности письма и рисунков — измененный вычурный почерк, нелепое расположение письма — писание столбцами, в разных направлениях, разными чернилами, цветными карандашами, бредовое или шифрованное содержание писем; непонятные рисунки, иногда бредовые пояснения к ним, гротесковые, абсурдные высказывания.

Психопатологический анализ фабулы бреда дает основание для оценки ряда параметров бредового синдрома. При таком анализе учитываются не только содержание бреда, но также его структура, форма, сочетания бредовых идей с действительностью и их взаимный переход, степень понятности бреда, его стойкость, различная степень убежденности в тех или иных компонентах бреда, композиционная сложность, завершенность, соответствие творческим возможностям и т. д. В частности, для не вполне кристаллизовавшейся фабулы бреда достаточно типичны (при относительной сохранности сознания и суждений): аффективная реакция в виде выраженной тревоги и страха, беспокойство, неприятное чувство, «осадок и горечь в душе», неуверенность в своей судьбе и неясное ожидание какой-то опасности со стороны людей, неопределенные предположения [Каменева Е. Н., 1938]. Для острого шизофренического бреда более характерна не мономания, а полиморфность бредовой фабулы, ее конкретность с отсутствием мистики и символики [Кербиков О. В., 1949]. С. С. Корсаков (1913) различает «однородный бред»—при однотипных бредовых идеях и «полиморфный»—при разнородных бредовых идеях, а также «частичный» или «односторонний»—мономания.

А. М. Фримеи и Ф. Т. Мелгес (1978) обращают внимание на то, что степень искажения времени («спутанность во времени») в сюжете бредовых переживаний при остром начале психического заболевания положительно коррелирует с деперсо- нализационными изменениями и персекуторным бредом. При анализе любого бредового синдрома, особенно шизофренического, должна учитываться тема бреда, создающая основание для развития фабулы бреда. На формирование темы бреда влияет «непсихотическое жизненное развитие больного», учитывается также характер причинно-смысловой связи темы бреда с преморбидным и психотическим состоянием больного и анализируется степень понятности бредового сюжета или отдельных его компонентов [Губер Г., Гросс Г., 1977]. Те же авторы обращают внимание на необходимость наряду с темой бреда анализировать объект бредовых переживаний. Они отмечают, что объектами бреда могут быть животные, неодушевленные предметы, умершие люди, лица, неизвестные или известные брльному, окружающие его или находящиеся далеко. При этом в&жны не столько «объекты бреда», в частности конкретные люди, сколько их действия, применение или неприменение ими технических средств.

Житейские, личностные, общественные, все другие установки в процессе развития психического заболевания могут в большей или меньшей степени меняться и в результате этого отклоняться от аналогичных установок, имевшихся в премор- биде. Фабула, тема, объект бреда в одних случаях соответствуют установкам преморбидной личности больного, а в других оказываются диаметрально противоположными этим установкам. Степень соответствия или несоответствия бредовых и пре- морбидных личностных установок отражает глубину патологических нарушений психики и нередко позволяет определить психопатологическую сущность бредового синдрома. Некоторые авторы в число характеризующих бред критериев включают

связность, бессвязность, отрывочность бредовых идей, а также степень их постоянства — изменчивость или стойкость.

Систематизированные бредовые идеи в случаях их прогрессирующего развития обычно проявляют тенденцию к последовательному усложнению, углублению и расширению фабулы. Однако развитие это не беспредельное. Оно ограничивается степенью полиморфности исходного бредового умозаключения и в конечном итоге — интеллектуальными творческими возможностями личности. На этом основании был выдвинут тезис о «максимально возможных границах развития бреда» [Шева- лев Е. А., 1938], которые также можно отнести к числу параметров бреда. Параметры психопатологической оценки нередко лишь условно схематически относятся изолированно к бредовому синдрому. Обычно в клинической картине заболевания бред сочетается с другими симптомами психоза, в частности иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, конфа- буляциями и др. Частота такого сочетания подчиняется определенным закономерностям и обозначается усло