Клиническая характеристика и оценка таких сложных психопатологических явлений, как сверхценные и навязчивые идеи, бред, основываются на определении степени выраженности количественных и качественных отклонений от параметров, характеризующих высшую психическую деятельность, свойственную психически здоровому человеку.

Составляющими сложного интегративного понятия «высшая психическая деятельность», помимо сознания, обычно признают мышление, интеллект и интеллектуальное творчество, критику, волю и способность к адекватным эмоциональным реакциям. Перечисленные функции лишь условно рассматривают изолированно, поскольку в философии и психологии отграничить их друг от друга крайне трудно. Однако в психиатрической клинике без оценки каждой из указанных функций невозможно составить характеристику высшей психической деятельности конкретного больного. Вместе с тем в необозримой литературе, посвященной описанию высшей психической деятельности человека, некоторые авторы освещают ее отдельные стороны, отдельные элементы.

Мы не преследуем цель проведения анализа, сопоставления и оценки многочисленных высказываний о содержании и функциях мозговых процессов, составляющих высшую психическую деятельность человека. В связи с этим, по нашему мнению, целесообразно привести лишь оригинальные, часто дополняющие друг друга соображения отдельных авторов о наиболее значимых элементах тех или иных сторон названной деятельности.

И. М. Сеченов (1947) указывает на то, что основные функции психики, выражающиеся в поведении, отражают происходящее вокруг и регулируют поступки и действия. Л. С Выгодский (I960) подчеркивает значение (для высшей психической деятельности) слов, используемых для обозначения предметов, их свойств н определения связи с другими предметами или признаками. А. Р. Лурия (1969) пишет, что в высшей нервной деятельности можно выделить чисто активные, волевые процессы и чисто пассивные процессы, ощущения, восприятия. Он обращает внимание иа то, что высшие психические функции человека, с точки зрения современной психологии,

2 |аказ № 1867

представляют собой сложные саморегулирующиеся процессы, социальные по происхождению, опосредованные по строению и сознательные, произвольные по способу функционирования Сложнейшие системы рефлекторных связей, которые отражают объективный мир предметов, по его мнению, требуют совместной работы многих рецепторов и предполагают образование новых функциональных систем. X. Дельгадо (1971) отмечает, что сущность человека заключена в его психических функциях, благодаря которым он мыслит и запоминает, любит и ненавидит.

Большинство авторов, рассматривая высшую психическую деятельность, учитывают, что в философии понятия «сознание» и «мышление» принято считать однозначными.

Понятие «сознание» и бред, навязчивые состояния, сверхценные идеи

Концепцию сознания впервые, по мнению X. Дельгадо (1971), изложил Анаксагор (500—428 гг. до н.э.), использовав этот термин для обозначения «бесконечной», самоуправляющейся, ни с чем не смешанной субстанции, источника движения, необходимой части всего живого, имеющей сходные свойства у животных н человека. Сократ (469—399 гг. до н. э.) считал проблему сознания одним из «вечных вопросов» человечества. Аристотель (384—322 гг. до н. э), рассматривая сознание и душу как разные сущности, пишет: «Мы до сих пор не располагаем никакими данными о сознании, или способности мыслить; видимо, это совершенно иной вид души, способный отличать вечное от тленного; только сознание может существовать отдельно от всех других психических функций».

В философском плане многие авторы, повторяя известное положение 3. Фрейда (1920) об «оно», «эго», «супер-эго», признают, что «высшая нервная деятельность человека имеет трехуровневую структуру», включающую сознание, подсознание и сверхсознание, или «вертикальную структуру», при которой эндопсихическая сфера человека содержит уровни «бессознательного», «подсознательного», «сознания и самосознания» [Налчаджян А. А., 1980]. При этом А. А. Налчаджян приводит следующие пояснения.

Бессознательное объединяет наследуемые генетические признаки и процесс их проявления в фенотипе (инстинкт, темперамент, «определенные за датки и возможности осуществления познавательных процессов»).

Подсознательное — это «неосознанные психические явления, формируемые в процессе онтогенеза на основе наследуемого бессознательного». К путям формирования подсознательного автор относит: подсознательное восприятие; вытеснение из сферы сознания в подсознательное некоторых элементов потока сознания, почему-либо неприемлемых для личности или угрожающих структуре самосознания; постепенный переход в процессе онтогенеза элементов бессознательной сферы в сферу подсознательного непосредственно или опосредовано через сознание Он цитирует Ф. В. Бассина, который считает, что воздействующий стимул, мотив, побуждающий к выполнению реакции, и реализация самой реакции могут осуществляться без осознавания, т. е. подсознательно.

Тенденция к отождествлению понятий «высшая нервная деятельность» («высшая психическая деятельность») и «сознание» (а следовательно, и мышление) обстоятельно показана П. В. Симоновым (1985), который отмечает, что сознание оперирует знанием, которое потенциально может стать достоянием других членов сообщества ..., внешние стимулы и события внутренней жизни субъекта осознаются, по его мнению, лишь с помощью речи, сознание же обусловливает творческий акт, формулирует вопрос, подлежащий уместному разрешению.

Полнота и объективность оценки всех психопатологических феноменов, включая иллюзии, галлюцинации, навязчивые и сверхценные бредовые идеи, во многом зависят от характера и сущности психиатрического (медицинского), психологического и философского осмысления понятия «сознание».

Определение понятия «сознание». Дефиницию понятия «сознание» на протяжении сотен лет и особенно в течение XX в. пытались сформулировать многие ученые — философы, психологи, психиатры. При этом одни полностью или частично разделяли высказанные до них суждения, другие предлагали свои оригинальные дополнения или новые определения.

В приводимых ниже выборочно наиболее существенных дополнениях н определениях под «сознанием» понимаются следствие материальных процессов, происходящих в психической сфере [Циген Т., 19091; неизвестные еще явления, составляющие деятельность мозга, в результате которой внешние впечатления превращаются, перерабатываются в психические процессы [Кре- пелпн Э, 1910]; состояние, при котором, согласно известной перефразированной триаде К. Ясперса (1923), полностью сохранены нормальное, объективное восприятие окружающего мира, ориентировка в месте, времени и собственной личности, связность, последовательность мышления, способность к суждениям, нормальная речь и память на прошедшие события..., «функция», отличающаяся единством и объединяющая «Я» человека, взятое в данный момент, с содержанием, заполнявшим мысли в разное время [Осипов В. П., 1923]; «свойство материи», проявляющееся на известной высоте ее организации и во вполне развитой форме, присущее только человеческой психике...; особая форма активной реакции на раздражение извне, сопровождающейся стремлением изменить окружающую среду..., включающей в свою структуру сознание собственного «Я>, отличающейся активной деятельностью и единством, непрерывностью, объективно оценивающей происходящее вокруг, обеспечивающей ориентировку в месте и времени, отражающей «развитие личности», подверженной «постоянным изменениям», имеющей своим содержанием определенное количество представлений [Гиляровский В. А., 1935, 1938]; «познавательный синтез, влючающин самосознание (сознание «Я») и сознание окружающего мира», способность отдавать отчет «о себе, об окружающем и о своем месте в этом окружающем», «определенный целостный процесс познания, отражающий объективную действительность.. », «сложный процесс выработки понятий разной степени абстрактности» [Гуревич М. О., Серейский М Я, 1937]; «удивительное явление», непознанное, неизвестное нам, непонятно, каким образом возникающее в результате раздражения нервной ткани, нормальное в том случае, если восприятия окружающего, оценка своих потребностей и собственные умозаключения субъекта соответствуют объективным наблюдениям и он отдает себе полный отчет в собственных мыслях и намерениях» [Пенфильд В., Джаспер Г., 1958]; осознание индивидом объективной действительности [Рубинштейн С. JI., 1959]; правильное отражение в головном мозгу субъекта внешней и внутренней среды в норме и беспорядочное, бессвязное, отрывочное, дробное «отражение» действительности, отсутствие отчетливого восприятия окружающего с дезориентировкой во времени, месте, лицах, ситуации в случае возникновения патологии [Герцберг МО., 1961].

Многие определения понятия «сознание», формировавшиеся с клинических позиций, в большей или меньшей степени совпадают со следующей дефиницией, приведенной в Энциклопедиче ском словаре медицинских терминов (1984): «Сознание — высшая, свойственная лишь человеку форма отражения действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ему ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения».

В то же время определения интересующего нас понятия, отражающие в основном философские взгляды авторов, нередко различаются только расстановкой акцентов.

А. К. Плавннский (1964) считает, что ограничение понятия «сознание» оценкой способности субъекта ориентироваться в месте, времени, окружающей обстановке и собственной личиости с философской точки зрения не правильно, поскольку указанное понятие включает также способность к объективному «отображению» объективного окружения. Г. Настев и Р. Койнов (1966) пишут, что «сознание» есть функция человеческого мозга, с помощью которой субъективно отражается объективная действительность и целенаправленно регулируются взаимоотношения индивида (личности) с окружающим миром. По их мнению, сознание связано с сущностью человека как биологического и социального явления и включает в себя все формы его психической деятельности—ощущение, восприятие, т. е. это понятие характеризует человека как homo phaber, sapiyens, logwens — человек творящий, мыслящий, говорящий.

Ф. В. Бассии (1968) отмечает, что сознание есть осознание объективностей реальности, выражающее определенное отношение к ней и выполняющее функцию регулятора деятельности, поступков человека. А. Г. Спиркин (1972) подчеркивает, что «структура сознания» включает созерцание, т. е. ощущение восприятия, «максимально ясное сознание» и психическую деятельность, включая оперирование памятью.

Дефиниции, предлагаемые рядом психиатров, в известной степени согласуются с мнением Е. С. Авербуха (1966), который дифференцирует психологическое, философское и психиатрическое понимание термина «сознание». Он отмечает: в психологии под сознанием понимают особое качество проявления психической деятельности человека, отличающее ее как от психики животных, так и от неосознанных форм психики человека; в философии «психика», «сознание», «мышление» трактуются как идентичные понятия; в клинической психиатрии изучаются особенности проявления сознания в течение психического заболевания и варианты расстройства сознания, рассматриваемые как нарушение психической деятельности.

А. В. Снежневский (1983) останавливается на понятии «помраченное сознание», которое, по его мнению, характеризуется нарушением отражения реального мира не только в его внутренних связях — абстрактное познание, но и во внешних — чувственное познание. В. Иванов (1985) подчеркивает, что сознание включает восприятие, чувства, внимание, воображение, волю, мышление, интегрируя их, но не заменяя. Г. В. Морозов и А. М. Иваницкий (1988), частично повторяя А. Н Леонтьева (1975), полагают, что в от* личие от «психической деятельности животных» в сознании человека внешний мир предстается как нечто отдельное от его «Я», что существенно расширяет возможности «взаимоотношения» человека с другими людьми и природой. Отождествляя, так же как X. Дельгадо, термины «сознание» и «психика», авторы подчеркивают, что уникальная биологическая структура мозга и весьма совершенная организация нервных процессов обусловливают наиболее сложное проявление мозговой деятельности в виде человеческой психики, обладающей способностью «отражать внешний мир в его отдельности от субъекта». При этом «содержание психического отражения», по их мнению, является следствием передачи и обработки информации, составляющих «психический процесс», следовательно, психика правильно отражает объективную реальность благодаря совершенной организации мозговых систем, в необходимый момент сопоставляющих «наличную» информацию с памятью.

Мы не считаем возможным как-либо группировать приведенные и другие суждения о сущности функции мозга, называемой сознанием, или подвергать сравнительному анализу различные дефиниции понятия «сознание». Такие «группировку» и «анализ» предложил упоминавшийся уже американский философ и физиолог X. Дельгадо (1971), и его соображения заслуживают более подробного освещения.

Прежде всего X. Дельгадо напоминает, что сознание в прошлом отождествлялось с «памятью», «мышлением», «целью или намерением», «сосредоточием мыслей, воли и чувств», со «страстью или желанием», «с бестелесным носителем психических свойств», «душой в отличие от воли и эмоций». Далее он приводит высказывания разных авторов, утверждающих, что сознание — суть организованная группа процессов в нервной ткани, возникающих немедленно в ответ па предшествующие нптра- или экстрапси- хнческие события, воспринимаемые, классифицируемые, трансформируемые и координируемые, приводящие к действию, обусловленному «наличной» информацией; целостная система психических процессов, осознанных, неосознанных и эндопсихнческнх, зависящих от соответствующих структур мозга; общая сумма тех процессов организма, при помощи которых он реагирует как единая динамическая система на внешние воздействия, обычно в определенном соответствии со своим прошлым п будущим, или «организованное целое осознанного опыта»; психические явления, представляющие собой результат «жизненного опыта» и относящиеся только к «бодрствующему разуму» во всех его основных проявлениях — восприятии, чувстве, мышлении, памяти и желании; способность оценивать внутреннее и внешнее раздражение и в состоянии бодрствования осуществлять действия или задержанные действия, называемые мыслью; система процессов, связанных с данным конкретным явлением «цепыо памяти», соединяющей его с прошлым и будущим, динамическое состояние, являющееся синонимом бодрствования (определяемого как упорядочение множества ощущений и восприятий — зрительных, тактильных, слуховых, обонятельных, вкусовых), включающее также запоминание образов, абстрагирование мысли, эмоции и др.

По мнению X. Дельгадо, приведенные определения не отвечают на вопросы о том, что такое сознание, когда и как оно формируется, а перечисляют его функции, характеризуют эти функции не как инертные объекты, а как активные процессы, включают в основные функции сознания оценку, хранение и последующую мобилизацию внутренних и внешних воздействий при помощи мышления, запоминания, чувств, желаний и др.

К вопросам, которые необходимо уточнить, для того чтобы сформулировать конкретное определение понятия «сознание», автор относит следующие. 1.

Существует ли хоть одна функция сознания, не связанная с внутренними или внешними раздражениями^ 2.

Может ли сознание проявляться в чем-то ином, кроме' поведения?

3 Может ли сознание существовать без функционирующего мозга?

Далее он пишет: «. если на все три вопроса дается отрицательный

ответ, то мы вправе заключить, что сознание обязательно связано с раздражением, поведением и мозгом — без раздражения (или без мозга) сознаиие существовать не может, а без поведения его нельзя распознать. Поскольку сознание с момента рождения и на протяжении всей жизни человека всецело зависит от притока сенсорной информации, его можно определить как переработку в мозгу поступающей информации».

По X Дельгадо, термин «сознание»—это краткое обозначение плохо очерченной группы психических процессов, причем сознание не автономно; для того чтобы оно могло нормально функционировать, мозг должен принимать сигналы, непрерывно поступающие из внешней среды, и постоянно обмениваться с ней информацией — сознание не статическая, а динамическая система функций, «сознание» и «психика» должны рассматриваться как синонимы.

Таким образом, многообразные определения понятия «сознание», предлагаемые разными авторами, включая X. Дельгадо, оттеняют те или иные моменты, с которыми связано это понятие. Однако тот же X. Дельгадо выражает неудовлетворение всеми определениями. Он пишет. «Несмотря на философские исследования в течение сотен лет и несмотря на стремительный прогресс науки, в наше время концепция сознания остается расплывчатой, противоречивой и не втискивается в какие-либо определения».

Соглашаясь в основном с X. Дельгадо, подчеркиваем, что с психиатрической точки зрения говорить о нормальном, ясном сознании можно лишь в том случае, если нет каких-либо нарушений со стороны психики и сохраняются способности правильно, адекватно воспринимать и отражать окружающий объективный мир, ориентироваться в характеризующих его категориях, осмысливать и фиксировать в памяти новую информацию, объективно анализировать собственные ощущения и восприятия, последовательно, логично мыслить, творчески, целесообразно вмешиваться в происходящее вокруг. Часть приведенной дефиниции о «правильном, адекватном восприятии и отражении окружающего объективного мира, а также об ориентировке в характеризующих его категориях» включает привычную формулу о полной сохранности ориентировки в месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности. Здесь уместно привести оговорку JI. Джексона (1940): сознание человека

столь различно в разные моменты, что вообще трудно говорить об определенном сознании.

Самосознание не все авторы идентифицируют с понятием «ориентировка в собственной личности». Вместе с тем, по мнению К. Ясперса (1916, 1923), «Я-сознание» обладает четырьмя формальными признаками: оно противостоит «внешнему и другому»; сопровождается чувством активности; идентично самому себе; лишено сложности, поскольку «Я» едино в данный момент. В пределах этих четырех признаков возможен бесконечный ряд стадий развития «Я-сознания»: от самого упрощенного бытия до неисчерпаемого богатства переживаний. В отсутствие сознания собственной деятельности, активности речь идет о явлениях деперсонализации, «потере чувства Я». Следовательно, по К. Ясперсу, самосознание — это оценка «Я» (понимание себя) в отличие от оценки «Он». Эту мысль повторяет В. М. Боровский (1936).

Ряд философов рассматривают понятие «самосознание» не столь конкретно, не отождествляя его с понятием «аутоориенти ровка». Так, А. А. Налчаджян (1980) оценивает самосознание как высшее проявление сознания, неотделимое от него, как определенный уровень осознания содержания собственной психики.

Оценка состояния сознания при бредовых и близких к ним переживаниях. В каждом конкретном случае оценка сознания нередко представляет большую сложность. Если в случаях измененного, помраченного сознания эта сложность преодолима, то квалификация ясного сознания очень часто спорна. Например, можно ли говорить о ясном сознании в тех случаях, когда больной по существу отвечает на вопросы, проявляет сохранность всех видов ориентировки, формально правильно ведет себя, но находится в состоянии аффекта, испытывает иллюзорные или галлюцинаторные переживания, навязчивые состояния, «продуцирует» сверхценные или бредовые идеи.

Такие сомнения неоднократно высказывали многие психиатры. Однако одни из них категорически отвергают возможность сочетания понятий «ясное сознание» и, например, «бред», другие допускают возможность такого сочетания, третьи вводят дополнительную оценку состояния сознания при наличии бреда, четвертые говорят о «бредовом сознании», наконец, пятые различают степени изменения, или помрачения, сознания при различных формах бреда.

Э. Крепелин (1910) отмечает, что отсутствие способности корригировать бредовые идеи указывает на изменение сознания. Доказывая этот тезис, он подчеркивает, что, например, бредовый сюжет сновидения поддерживается в связи с невозможностью сопоставления видимого во сне, фактов и их оценки. Пробуждение же устраняет бредовую оценку. При делнрнозных состояниях, в частности, основой для возникновения бредовых идей является нарушение сознания, а не галлюцинации. К. Ясперс (1923), наоборот, полагает, что об истинных галлюцинациях и бредовых идеях можно говорить только в том случае, если они возникают при ясном сознании. По существу об этом же пишет II. М. Балинский (1859), отмечая, что наиболее стойкий, систематизированный, «кристаллизовавшийся» бред наблюдается при сохранности сознания и ассоциативных процессов.

М. О. Герцберг (1961), учитывая некритнчность больных к бредовым переживаниям, делает вывод о том, что такое «неосознание» собственного заболевания несовместимо с понятием «ясное сознание», так как у здорового человека сознание ясное субъективно и объективно В связи с этим он возражает против употребления термина «ясное сознание» в случае наличия у больного бредовых переживаний и считает, что при бреде правильнее говорить о «парциальном нарушении сознания». По его мнению, такое нарушение сознания лучше всего проявляется при толковании бредовых идей, которые правильнее рассматривать как синдром нарушенного сознания н мышления, хотя здесь речь идет не о стойком нарушении мыслительных операций вообще, а о «расстройстве сознательности лишь некоторых мыслительных операций». Е. Блейлер (1920) и К Ясперс (1916, 1923) говорят о понятии «бредовое сознание» В. Иванов (1985) считает, что формирование бреда возможно па разных уровнях нарушения сознания. При этом во время бредовых переживаний, по его мнению, «сознательное» и «подсознательное» существуют одновременно в качестве обычных элементов психической деятельности. С. П. Рончевскнй (1941) вводит понятие «структурное изменение сознания», отражающее не снижение степени ясности, а изменение соотношения категории сознания и «психизма», нарушение слитности потока психических переживаний.

С. С. Корсаков (1913) высказывает интересную мысль о том, что бред «часто уходит в бессознательную сферу» и нужно побуждение для того, чтобы он «всплыл в сознании». М. П. Кутании (1929) сообщает, что Платон и цитирующий его Ломброзо обозначают термином «бред» своеобразное состояние транса, в которое «впадали» прорицательницы, т. е. особое состояние измененного сознания. Особое значение в оформлении «процесса сознания» А. Г. Спиркин (1972) придает состоянию «внимания». Он считает, что «...процесс сознания предполагает деятельность внимания, играющего очень важную роль в познании и всей психической жизни человека», и подчеркивает, что внимание «...выступает как момент, когда сознание овладевает своим содержанием, постигает объект, осуществляет встречу и знакомство с ним (не являющееся еще познанием этого объекта), это сознание, направленное на объект, и поэтому оно представляет собой единство объекта и субъекта..., оно связано с активным воздействием субъекта на объект и тем самым тесно связано с волей, практическим действием».

Более не касаясь давно ведущейся и многократно возобновлявшейся дискуссии о философском и медицинском аспектах понятия «сознание», мы вправе утверждать, что особое место занимает любой бред, возникающий на фоне помраченного, грубо измененного сознания. Основу для бреда составляет в этом случае нарушение всех элементов познавательной деятельности и мыслительного процесса, включая внимание, ощущения, восприятия, представления и понятия, абстрактное и конкретное мышление, способность к умозаключению. Бред оказывается прямым следствием помрачения сознания. Примером может служить фебрильный бред, возникающий при высокой температуре и сопутствующем помрачении сознания, вызванном повышением температуры и интоксикацией. Такой бред исчезает при нормализации температуры и дезинтоксикации, наступающих в процессе выздоровления (здесь же можно говорить о бреде онирическом, делириозном и др.). В связи с этим мы позволим себе условно и только применительно к нашим задачам рассмотреть два варианта расстройства сознания: изменение (в смысле скорее философском, нежели психиатрическом) и нарушение (помрачение) в клиническом понимании. При такой позиции отсутствие «ясного сознания», t. е. понятие «неясное сознание», нельзя рассматривать в качестве синонима понятия «помраченное сознание»; «неясное сознание»—это сознание измененное, но не помраченное. В соответствии с этим, как будет показано ниже, все существующие формы и варианты бреда можно объединить в две большие сводные группы, включающие феномены, возникающие на базе «измененного сознания» и развивающиеся на основе «помраченного сознания».

Такая обусловленность различных форм бреда той или иной степенью и качеством расстройства сознания, в частности, подтверждается наличием зависимости развития и колебаний сюжета бреда от развития и характера нарушения сознания. В связи с этим некоторые авторы выделяют в бредовом синдро ме формы бреда, возникающие при нарушенном (помраченном) сознании и при состоянии сознания, которое можно квалифицировать как измененное (не «ясное», но и не «помраченное»). Это не противоречит мнению В. А. Гиляровского (1938) о наличии сходства между построением некоторых форм бреда и сновидениями, а также высказываниям французских психиатров о существовании «сноподобного бреда» как особого бредового синдрома.

Наблюдения за больными со сноподобным бредом и анализ состояния сознания при галлюцинаторном, аффективном, интеллектуальном бреде подтверждают высказанную выше мысль о том, что одно из принципиальных различий между отдельными формами бреда состоит в неодинаковых степени выраженности и характере (качестве) изменения, нарушения, помрачения сознания. Разные степени выраженности расстройства сознания (обычно «изменение», а не «помрачение») можно наблюдать при некоторых навязчивых состояниях и значительно реже — при сверхценных идеях.