В проблеме бреда наиболее сложным, недостаточно изученным, но достаточно запутанным следует признать вопрос о механизме его возникновения, формирования, развития. Можно без преувеличения сказать, что все психиатры, интересующиеся проблемой бреда, более или менее подробно рассматривают вопросы бредообразования. Многие психиатры занимались специально изучением механизма бредообразования.

В высказываниях некоторых авторов по поводу механизма бредообразования значительно больше сходства, нежели различий. Во избежание повторений приведем лишь некоторые из них. бред возникает как непосредственное выражение мозговою процесса тогда, когда он появляется в начале болезни и является единственным признаком психоза, при первичном бреде нарушается преимущественно рациональное, логическое познание — отражение внутренних связен действительности, а чувственное познание относительно сохранно [Трнзингер В., 1866, 1867].

С. С. Корсаков (1901) причинами возникновения бредовых идей называет ошибочный вывод из действительной посылки, в частности неправильное толкование своего состояния (боль в животе — значит, рак; чувство тоски—значит, он ужасный человек, преступник); обманы чувств и их трактовку — «сенсориальный» чувственный бред; изменение физической чувствительности— парестезии, гиперестезии и др., «аллегоризация болевых ощущений;» первичные бредовые идеи, возникающие исключительно вследствие первичного расстройства в сочетании представлений, благоприятствующего ненормальным сопоставлениям идей и ложным выводам (они «являются в сознании как какие-то открытия, вдохновения, догадки»), такие идеи характеризуются интерпретацией происходящего вокруг и символикой, идеи, в основе которых лежат «умственная слабость или бессвязность сочетаний представлений, выпадание целых звеньев в ассоциационной цепи, вследствие чего возможны самые абсурдные выводы, как это бывает во время сновидений»; ускоренное течение представлений, в результате чего мысль становится поверхностной и критическая оценка снижается; «обманы памяти»— ложные воспоминания принимаются за действительность; «усиленное фантазирование»— неспособность критически оценить различия между фантазией и действительностью; нелепые идеи, иногда по содержанию соответствующие прочитанному или услышанному до болезни; «индуцированные бредовые идеи»— результат влияния или внушения.

По мнению В. П. Осипова (1916, 1923), в возникновении и развитии бредовых идей нередко участвуют расстройство способности отдавать себе отчет в происходящем вокруг; «нарушение деятельности сознания»; «болезненные эмоции», «аффективные реакции, принимаемое как откровение, неожиданное проникновение идей в сознание «из неосознаваемой сферы»; «ускорение течения идей», не позволяющее разобраться в них и прийти к правильному суждению; «нарушение течения ассоциативных процессов» с минимальным наплывом представлений, «шизофренической и астенической бессвязностью»; «слабоумие шизофренического или органического генеза»; «обманы памяти, ложные воспоминания, сонные грезы и сновидения, болезненное фантазирование, патологическая лживость»; галлюцинации и иллюзии— сенсорные или чувственные обманы различного рода, изменения кожной и мышечной чувствительности, а также ощущений, идущих из внутренних органов; навязчивые идеи и представления; влияние примера или внушения, подействовавшего на благоприятную почву.

Разные автЬры дополнительно отмечают или подчеркивают, что в механизме бредообразования участвуют аффекты, характеризующие скорбь, разочарование или обиду, которые «тяжело переживаются сознанием» и могут служить «поводом» для развития сверхценных, близких к бреду, идей [Вернике К., 1900]; первичное нарушение эмоциональной деятельности [Шпехт Г., 1923]; расстройство интеллекта в результате его ослабления [Вестфаль К, 1871]; нарушения «общего чувствования», патогенетически связанные с характером органического страдания или конкретного соматического заболевания [Повицкая Р. С., 1949]; видоизмененное индивидуальное суждение о происходящем вокруг, не выходящее за рамки нормы при утрировании ре акции, связанном с «психической слабостью в широком смысле» [Груле Г., 1951]; патологическая реакция «на волнующие переживания» у лиц с особенно чувствительной, сензитивной эмоциональной сферой [Кречмер Э., 1918]; бредовое воображение дегенератов и психопатов, лабильное, не фиксирующееся прочно, поверхностное, зависящее от внешних факторов, «реализующееся с затаенными желаниями и страхами»; патологические внезапные мысли [Бирнбаум К., 1908, 1915]; тяжелые социальные эксцессы, приводящие к развитию паранойяльной симптоматики, характерной для «параноиков- борцов» [Визер С., 1969]; «измененный образ переживаний» и «психический образ ощущений» [Фелдман Г., 1989] и т. д.

Под механизмом бредообразования подразумевается динамическое соотношение всех факторов, предрасполагающих к образованию бреда, ведущих к его возникновению, обусловливающих непосредственную причину, «повод», «толчок» к такому возникновению («пусковой механизм»), способствующих или препятствующих образованию и дальнейшему развитию бреда.

Само по себе понятие «механизм бредообразования» может показаться несколько искусственным, надуманным, поскольку любой бредовой синдром не существует самостоятельно, а входит в структуру какого-либо соматического или психического заболевания: неизвестной природы (эссенциального), экзогенного, протекающего с помрачением или без помрачения сознания. Однако бредовой синдром может входить или не входить в структуру одной и той же болезни (например, сыпного или брюшного тифа, малярии, черепно-мозговой травмы, менингита и энцефалита, церебрального атеросклероза, психогении, прогрессивного паралича, шизофрении и т. д.) у разных больных. Поэтому вполне обоснованно ставить вопрос о целенаправленном изучении всего комплекса факторов, сопровождающих бре- дообразование. Изучение всего, что связано с причинами возникновения соматических и психических заболеваний, при которых возникает бред, в большей или меньшей степени возможно. Возможно также изучение механизма (патогенеза) дальнейшего развития уже возникшего бреда, его формирования, кристаллизации, систематизации, распада.

Неизвестны и практически не поддаются исследованию с помощью современных методов «пусковой механизм», самый начальный момент перехода нормального мыслительного процесса в патологический—бредовое мышление, а также факторы, способствующие или препятствующие активизации такого пускового механизма. Познание пускового механизма, начального момента бредообразования, или даже малейшее приближение к такому познанию могло бы стать предпосылкой к познанию сущности бреда. Однако, поскольку сущность бреда пока закрыта непроницаемой завесой, приходится довольствоваться поиском путей соответствующих исследований, накоплением и анализом клинических наблюдений.

При возникновении, становлении, формировании, развитии бредовых идей принимают или могут принимать участие, затра гиваются или могут затрагиваться, «заинтересованы» или «могут быть заинтересованы» следующие компоненты: нарушение, помрачение сознания (различной степени выраженности, глубины, длительности — мгновенное или мимолетное; эпизодическое или длительное; ундулирующее или континуальное; затрагивающее все или только некоторые психические функции и др.); нарушения интеллектуальной деятельности (при различных уровнях интеллектуальных способностей, или возможностей; врожденном или приобретенном слабоумии; возникшие на базе типичного или специфического органического процесса—травмы или нейроинфекции, сосудистых, и постинсультных нарушений, прогрессивного паралича, сифилиса мозга, алкогольной или наркотической интоксикации, отравления химическими или биологическими ядами и др.); эмоциональные или аффективные нарушения (острые стрессовые и хронические психогенные воздействия; аффекты страха, ужаса, злобы, ненависти и др.); физиологические нарушения чувственной, сенсорной сферы (ослабление или усиление ощущения, восприятия, представлений; изменение интероцептивных ощущений; периферические и центральные нарушения рецепторов и др.) ; психопатологическое нарушение чувственной, сенсорной сферы (иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации; патологические интероцептивные ощущения; сенестопатии, парестезии и др.)’» нарушение личностных самоощущений, самооценки, установок (образование комплекса несостоятельности, неполноценности, сексуальной недостаточности, социальной бесперспективности и др.); нарушение мыслительного процесса (непоследовательность; несинтон- ность, неадекватность ассоциативных процессов, ослабление или нарушение способности к синтезу или анализу, появление доминирующих, навязчивых или сверхценных мыслей и др.).

Те или иные механизмы бредообразования, так же как формы бреда, обусловлены преобладанием или взаимозависимостью перечисленных основных факторов, сопутствующих возникновению бреда (определенный равнодействующий «набор факторов», включающий не все из них).

По-видимому, несколько проще подход к изучению различий механизмов возникновения (этиология) бреда и закономерностей его дальнейшего развития (патогенез) у больных с помраченным и непомраченным сознанием. В подобных случаях теоретически допустимы предположения об отсутствии зависимости этиологии и патогенеза бреда от состояния сознания или наличии такой зависимости в отношении только этиологии или только патогенеза.

Значительно сложнее изучение этиологии и патогенеза бреда в тех случаях, когда его возникновение и развитие не сопровождаются помрачением сознания, но различны типы бреда и нозологические формы заболеваний, включающих бредовые явления. Здесь возможны следующие варианты взаимозависи мости между непосредственной причиной заболевания, «пусковым механизмом», закономерностями развития, типами и нозологическими формами бреда:

а) непосредственная причина возникновения бредового психоза, «пусковой механизм» и закономерности развития бреда различны при разных типах бредового феномена и разных нозологических формах;

б) при одинаковых непосредственных причинах бредового психоза механизм возникновения бреда и закономерности его развития различны;

в) при одинаковых закономерностях развития бреда, типах бредового феномена и нозологических формах различны «пусковые механизмы» возникновения бреда;

г) «пусковой механизм» образования бреда — во всех случаях одинаков и не зависит от причины бредового психоза, его формы, типа бреда и закономерностей его развития.

Главным, определяющим предмет дискуссии по проблеме бреда справедливо признается вопрос о правомерности его разделения на так называемый первичный и вторичный. Пытаясь ответить на данный вопрос, некоторые авторы смешивают категории этиологии бредового психоза, непосредственной причины* момента возникновения бреда и его патогенеза, дальнейшего развития. В частности, М. И. Вайсфельд (1936) считает, что первичные бредовые идеи не имеют никакого психологического основания и не связаны ни с мышлением, ни с галлюцинациями, ни с характером больного. У первичных бредовых идей нет психогенеза. С этим в известной степени перекликаются соображения Е. И. Терентьева (1981), считающего неправильным мнение о том, что бред возникает на патологической основе, поскольку он сам суть патологическое явление, представляющее собой не психическое заболевание, а патологический сдвиг суждения, обусловленный, по Ю. Ф. Полякову (1971), поражением «мозгового субстрата». Вместе с тем представление об этиологии бреда неотделимо от представления об этиологии психического заболевания, при котором он наблюдается. Бред всегда следует рассматривать только как этап проявления расстройства психики человека. Бредовой синдром в одних случаях возникает на какой-либо из стадий психического заболевания, а в других служит синдромом, возникающим в начале психического заболевания. Следовательно, этиологическим оказывается фактор, вызвавший болезнь, бред же — это одно из проявлений этой болезни. Такому утверждению не противоречит тот факт, что в клиническую картину некоторых психических заболеваний бред входит обязательно, являясь основным симптомом болезни. При других заболеваниях бред может входить в клиническую картину или отсутствовать. Точно так же представление о развитии бреда неотделимо от представления о патогенезе психического заболевания, в структуру которого он входит. Бред раз вивается не самостоятельно, а постольку, поскольку развивается болезнь.

В соответствии с этим достаточно обоснован тезис Р. Я. Вовина (1959) о трех направлениях изучения бредообразования в структуре шизофрении: противопоставление «первичного», «шизофренического» бреда бреду «психологически понятному, синтетически аффективному;» рассмотрение бреда как следствия различных ситуаций, возникавших в преморбиде; рассмотрение -бреда в свете физиологических механизмов без отрицания иных факторов.

В. А. Дереча (1978) отстаивает концепцию «психоцеребральных уровней генеза бреда». «Пусковой механизм» бредообразования он видит в «патологическом опережающем отражении», т. е. в патологической реакции, возникшей при «отражении» внешних факторов. Несколько раньше Ф. И. Мелгес,

А. М. Фримен (1975) предлагают «кибернетическую модель» образования бреда преследования. Согласно этой модели, на формирование идей преследования влияет взаимодействие между подозрительностью, «паранойяльной готовностью» и угрозой утраты способности контролировать собственное поведение и поведение окружающих, что ведет к образованию идей преследования. В какой-то степени соображения этих авторов совпадают с высказываниями П. Гиро (1968), который понимает бредообразование в психоаналитическом плане как следствие трансформации аномалий инстинктивных переживаний в бред.

Трудно перечислить все элементы мозговой деятельности, «предпосылки», предрасполагающие моменты, внешние и внутренние факторы, разнообразные воздействия, с которыми те или иные авторы связывают механизм бредообразования. В одних случаях это преморбидные особенности личности, в других— особенности строения и функционирования мозговых центров и систем, в третьих — факторы, которые действительно можно рассматривать в качестве «предпосылок» к бредообра- зованию: структура личности, конституция, психологические особенности; преморбидные особенности и предпосылки к бреду; соматические и психоорганические моменты, располагающие к бредообразованию; дополнительные условия и факторы, способствующие возникновению бреда; сознание, подсознание, самосознание и бредообразование; ощущения, восприятия, представления, воображение и бредообразование; интеллект, мышление, понятие, суждение, умозаключение и бредообразование; внешние, экзогенные, психогенные, средовые, ситуационные факторы, непосредственно предшествующие бреду; эмоциональные, аффективные факторы, непосредственно предшествующие бреду: соматогенные факторы, непосредственно предшествующие бреду; различные состояния, предположительно трансформирующиеся в бред; нозологические формы психических заболеваний и бред; характеристика, форма, свойства, тема, содержание возникшего бреда и фактора, участвовавшего в бредооб- разовании; пути, этапы, периоды, способы развития бреда.

Все перечисленные моменты, с которыми так или иначе связан процесс бредообразования, можно объединить в четыре условно самостоятельных подраздела: преморбидные факторы и обстоятельства, предшествующие возникновению бреда; элементы идеаторной базы образования бреда; факторы, побуж дающие к возникновению бреда; форма, свойства, тема, содержание возникшего бреда и его зависимость от факторов бре- дообразования.

Преморбидные факторы и обстоятельства, предшествующие возникновению бреда. Понятием «преморбидное состояние» объединяются эндогенные — генетические, личностные, конституциональные, и экзогенные — соматические, психоорганические, психогенные, социальные, а также психологические факторы, предшествовавшие началу заболевания. Однако бредовая симптоматика может сопутствовать началу, дебюту, заболевания, но может возникать также на разных его этапах. Во втором случае между началом заболевания и возникновением бреда проходит более или менее продолжительный период, не включающийся в понятие «премор- бид». В течение этого периода, так же как в преморбиде, могут действовать различные (известные или неизвестные) факторы, препятствующие или способствующие возникновению бреда. Вместе с тем многочисленные исследователи, изучающие «бредообразующие факторы», не всегда подразделяют их на действующие в преморбиде, т. е. до начала болезни, и непосредственно перед возникновением бреда, а также не всегда строго разграничивают в анамнезе те или иные факторы, например, конституциональных, приобретенных личностных — с психологическими, психоорганических — с экзогенными и т. д. С ведущей ролью «структуры личности» в бредообразовании соглашаются не все психиатры.

В. М. Морозов (1934), ссылаясь на Е. Странски (1913), отрицает значение особенностей личности в возникновении бреда, поскольку он «прима- рен», появляется «по случайным причинам, малосущественным для личности», невыводим психологически О. В. Кербиков (1946) склонен согласиться с Г. В. Груле, который признает самостоятельное, независимое от всей* структуры личиости существование бреда и предлагает термин «бредовые функции». Б. А. Лебедев (1966) подвергает критике психиатров, связывающих механизм бредообразования только с личностными особенностями психической деятельности, рассматривающих бредовые симптомы как переход личности в субъективную реальность бреда. По его мнению, эти психиатры, как и 3. Фрейд (1911), связывают бредообразование лишь с глубинными структурами личности и игнорируют роль органических изменений мозговой коры.

Дополнительные, помимо конституциональных и личностных, преморбидные, соматические, психоорганические, социальные факторы, по мнению многих авторов, необходимо рассматривать в качестве важных элементов механизма бредообразования.

Еще Ф. Пинель (1809, 1829) среди причин душевных болезней (безумия,, т. е. бредового состояния) называет первоначальное или наследственное предрасположение; превратное воспитание; неправильный образ жизни, ведущий к нарушению психики; сильные и внезапно действующие, озлобляющие, угнетающие или возбуждающие страсти; меланхолическое или сильное напряжение понятия; физические причины. С. Г. Жислин (1940) отмечает, что- фактором, облегчающим возникновение острых параноических реакций, является измененная почва, ослабленная соматическими заболеваниями, истощением, бессонницей, черепно-мозговыми травмами, т. е. повторяет сказанное до него Ф. Пинелем более 150 лет назад. П. Б. Ганнушкин (1904), Т. А. Гейер (1923, 1925), А. Н. Молохов (1934) к факторам, способствующим возникновению бреда, добавляют неблагоприятное влияние внешней среды. Г. Губер и Г. Гросс (1977) перечисляют способствующие возникновению и «фиксации» бреда дополнительные преморбидные факторы, относя к ним иитравертированность, робость, стремление к одиночеству, боязливость, впечатлительность, недостаток гибкости и приспособляемости к внешней среде. Б. Д. Златан (1989) в качестве предрасполагающих к развитию бреда называет иные свойства преморбидной личности: повышенное чувство собственного достоинства, гордость, самолюбие, стремление быть в центре событий, чрезмерная активность и т.д.

Весьма важной для возникновения бредового психоза признавалась и признается «база», на которой возникает этот психоз. Такую «базу» прежде всего составляют врожденные конституциональные и приобретенные особенности личности. Если конституциональные типы достаточно четко обозначены еще Э. Кречмером (1918, 1919), его учениками и последователями то понятия «личность», «структура личности», «особенности личности» для психиатрической трактовки недостаточно определенны и расплывчаты. Нередко суждения о большем или меньшем влиянии структуры личности на механизм бредообразования по существу совпадают с мнениями о значении в возникновении бреда конституциональных особенностей, поскольку, как отмечалось выше, понятия «структура личности» и «конституция» можно разделить лишь формально: под структурой личности обычно понимают врожденные и приобретенные полиморфные особенности психики, конституцией называют генетически обусловленные, врожденные, составляющие конкретную •систему психические и физические качества.

Э. Крепелпн (1912, 1913) считает важными для возникновения и развития паранойи наследственные, конституциональные, преморбидные факторы Э. Кречмер (1919) подчеркивает значение в бредообразовании характерологических, конституциональных особенностей личности. Разделяя все характеры на экспансивный и сензитивный, он различает примитивную, стениче- скую, сензитивную, астеническую реакции и выделяет параноиков «угрызения совести», «борьбы и желаний» и «сензитивного бреда отношения»

А. И. Молохов (1934) соглашается с И. Ланге (1925, 1927), отрицающим параноическую конституцию, но признающим способность любого человека параноически реагировать. А С. Кронфельд (1939) цитирует современников Мореля — Гарнье, Дегран, признающих при всяком бредообразовании значение эндогенных и конституциональных моментов.

С. Г. Жислин (1940) указывает, что в возникновении острых реактивных паранопдов, когда основное значение имеет внешний фактор, определенную роль играет конституциональная предрасположенность, которая «окрашивает» психотическую реакцию (шизоидные, эпилептоидные и др.). 10. С. Николаев (1949) связывает возникновение и развитие конкретного параноидного синдрома (бред физического недостатка) в первую очередь с конституциональной предрасположенностью в виде психастении, а затем, с астенизирую- щими психику моментами и ситуационными переживаниями, что вызывает справедливые возражения многих авторов, А. Б. Смулевич (1976) повторяет факторы, участвующие в патогенезе бреда, но только паранойяльного и только психогенно обусловленного: конституциональные, характерологические особенности больного: длительность психотравмирующей ситуации; острая психогения.

Большинство авторов более многозначно оценивают почву, на которой легче возникают бредовые реакции и бред. Такую почву составляют особенности всей структуры личности, включая врожденные конституциональные моменты. В соответствии с этим А. А. Меграбян (1969) подчеркивает, что при анализе бредообразования важно исходить из фактических наблюдений становления бреда в непсихотической стадии заболевания. Он выделяет следующие уровни личности: сенсорно-перцептивный; мыслительно-логический; сознательной, объективной и субъективной деятельности, которые в свою очередь включают: овладение собственными телесными функциями, сознательное управление своими влечениями, аффективностью, страстями и разумно-нравственное самоуправление поведением.

А. Д. Зурабашвили (1969) отмечает, что в результате извращенной информации, извращенной ориентации и адаптации, равно как и ослабления личностного контроля и личностной критики, психотическое состояние выступает как «болезнь существования». Подготавливающими «почву» для возникновения бреда он считает такие антагонистические личностные эмоциональные переживания, как печаль и радость, горе и веселье, траур и праздник, восхищение мудростью и терпимость к. глупости, правда и ложь, любовь и ненависть, сила и слабость, красота и неказистость, богатство и бедность, анархия и порядок, лень и труд.

Вопрос об участии «личностных особенностей» в бредообра- зовании детализируют многие авторы.

К.Бирнбаум (1915, 1928) предложил теорию, согласно которой каждый психоз возникает вследствие воздействия многих неспецифических факторов: экзогенных и эндогенных, соматических и психических, функциональных и органических. Опираясь на эту теорию, некоторые авторы отмечают, что паранойя — не болезнь, а своеобразное развитие личности, не предопределенное фатально, а состоящее из отдельных «характеристик», не имеющих четких границ [Каннабих Ю. В., 19381. С. Г. Жислин (1940, 1950) указывает на важное значение патологического развития личности как одного из факторов, создающих «почву» для образования параноидных реакций. Е. Блейлер (1920, 1927) рассматривает явно шизофренический бред при паранойе как результат патологического развития личности, обусловленного чувством несостоятельности, поскольку «бред всегда вторичен и по механизму тождествен заблуждению».

С. И. Полинковский и С. М. Лившиц (1959) к моментам, предрасполагающим к возникновению бреда, в частности бреда ревности у алкоголиков, относят изменение личности больных — подозрительность, недоверчивость, тщеславие, «ошибочные заключения в оценке окружающих явлений», эгоизм, склонность все относить «на свой счет». Р. Я. Вовин (1959, 1964) мотивирует мнение о связи бредообразования с личностными особенностями тем, что при обратном развитии бреда, вызванным терапией, больные объясняют бред своими преморбидными переживаниями. А. А. Меграбян (1969) объясняет появление бреда, так же как навязчивостей и галлюцинаций, механизмом отчуждения от личности ее собственных психических процессов. Э. Креч- мер (1914, 1927) отмечает, что механизм бредообразования — это определенная, частично закономерная болезненная реакция или развитие скрытой до того предрасположенности, которая приводится в «душевное движение» лишь адекватными, для данного характера значимыми переживаниями.

В. В. Дозорцев (1975) утверждает, что самый сложный первичный шизофренический бред лишен полной самостоятельности и в разной степени зависит от структуры личности, деструктивных изменений психики, интоксикационных компонентов, неясных, эндогенных предрасполагающих моментов. Г. Губер и Г. Гросс (1977) при первичных шизофренических хронических параноидных состояниях находят «сдвиг личностного строения», структурной формы, зависящей от исходной, отправной структуры личности (авторы, в частности, наблюдали бред преследования и причинения вреда у больных с психопатическим характером). Кроме того, они отмечают, что готовность к возникновению бреда чаще наблюдается у мнительных, малокоммуникабельных и закомплексованных личностей.

Большинство авторов подтверждают мнение о том, что для острых соматогенных психозов наряду с соматическими нарушениями в преморбиде характерно также наличие ситуационных моментов. При соматогенном бредообразовании особо подчеркивается роль интероцептивных ощущений- [Гиляровский В. А., 1946; Сухарева Г. Е., 1955; Лебедев Б. А., 1966, и др.].

Разные авторы неоднозначно оценивают участие в механизме бредообразования психоорганической патологии.

М. И. Вайсфельд (1936) считает, что в основе первичного бреда лежит некий органический процесс, например, такой, как в основе патологии ощущений. Под органическим процессом он, по-видимому, понимает материальную основу, материальный субстрат. М. О. Гуревич и М. Я. Серейский (1937) соглашаются с Э. Крепелиным (1912, 1913), который считает, что в основе бре- дообразовання усматриваются общие корни психического заболевания всей личности и некоторое изменение сознания, позволяющее извращенно толковать события, или «психическая слабость» при органическом заболевании. Б. А. Лебедев (1966) утверждает, что бред является результатом нарушения отражательной деятельности мозга и не может возникать без органической патологии в мозговой коре. При этом он возражает Л. Бинсвангеру (1945), который отрицает участие органического нарушения головного мозга в развитии бреда и рассматривает бредообразование как психологическое явление, т. е. говорит о «параноидной реконструкции существования». А. Б. Смулевич и М Г. Щирина (1972) пишут о корреляции между психопатологическим проявлением бреда и общими для всех болезней закономерностями в развитии патофизиологических процессов в головном мозге. Л. Л. Рохлин (1976) упоминает теорию органической церебральной обусловленности бреда, которую поддерживали Г. Клерамбо (1927) и П Гиро- (1937).

Наряду с соматическим и психоорганическим факторами немаловажным в механизме бредообразования признают непосредственное и опосредованное влияние психологических моментов.

Е. Мендель (1904) к причинам возникновения бредовых переживаний относит стремление больного психологически объяснить свое настроение и высказывания проявлением враждебности внешнего мира. Т. А. Гейер (1925) пишет, что для возникновения бреда необходима известная патопсихологическая подготовка — особый патопсихологический механизм, который состоит из ущемления аффекта и затемнения или понижения критики, что приводит к образованию симптомокомплекса в виде «параноического состояния». С Г. Жислин (1940) отмечает, что параноидные реакции могут возникать на фоне речевой изолированности (подобно идеям преследования у тугоухих). Речевая изолированность должна подкрепляться травмирующей ситуацией. И. В. Стрельчук (1947) объясняет возникновение алкогольного бреда ревности тем, что больной истолковывает как измену вызванные его пьянством неприязненные реакции жены. Р. Я. Вовин (1959) цитирует И. Ланге (1927), который в происхождении различных форм бреда видит влияние психологических комплексов, особенно чувства бессилия, при неясности патологического механизма, приводящего к бреду. В. Ф. Басин (1969) отмечает, что психологический фактор в патогенезе психического заболевания в виде «отношения» больного к болезненным проявлениям оказывает влияние на основные элементы патогенеза — реактивный, повреждающий и вызванный этим повреждением защитный фактор.

• Одно из направлений в изучении механизма бредообразования определяется психоаналитической концепцией и методикой. Согласно этой концепции, возникновение бреда находится в прямой патогенетической зависимости от сексуальных установок, сексуальной сущности, сексуального развития и сексуальной патологии. К ним относятся сексуальные комплексы различного характера (эдиповы, гомосексуальные, гетеровидовые, мастурбационные), неосознанные сексуальные желания, сексуальная неудовлетворенность, сексуальные компенсаторные образования и т. д. Все перечисленные выше факторы, так или иначе влияющие на процесс бредообразования и его механизм, нельзя рассматривать в качестве непосредственной причины, «трансформирующей» нормальное мышление в бредовое.

Элементы идеаторной базы образования бреда. На основании результатов анализа нарушения мыслительного процесса больного, у которого возникновение бредовых идей в большей или меньшей степени связано с глубиной помрачения сознания (речь идет о различных формах чувственного бреда), можно предположить несколько причинно-следственных вариантов такой связи. Так, например, вызванное помрачением сознания или взаимосвязанное с ним расхождение между быстротой течения ассоциаций и их осмыслением (переход каждой бессознательной ассоциации в осознанную) приводит к тому, что осознание (сознательное) значительно отстает от бессознательного течения ассоциаций. Вследствие этого перевод фрагментов бессознательного в символы-слова оказывается либо бессвязным (при глубоком помрачении сознания), либо разорванным, либо бредовым. Следует, однако, иметь в виду, что влияние «расхождения» во времени между ассоциациями и их словесным выражением в первом случае может быть количественным, приводящим к бессвязности, во втором — структурным с разобщением ассоциаций, ведущим к разорванности, и в третьем — качественно новым, лишенным логического построения, бредовым. В последнем случае бред — это новое качество, всегда содержащее элементы патологического твор чества. Приведенные выше соображения касаются лишь пускового механизма, побуждающего к бредообразованию, и не объясняют механизма формирования бреда, его тематического и фабульного оформления, дальнейшего развития. В тех случаях, когда бред этиопатогенетически несомненно связан с помрачением сознания, такую связь можно представить в трех вариантах:

а) бред возникает одновременно с помрачением сознания или после и вследствие него. При этом не только его возникновение, но также дальнейшее развитие, степень нелепости, колебания интенсивности, обострения и затухания адекватны (пропорциональны) характеру и интенсивности помрачения сознания. Прояснение сознания сопровождается постепенным исчезновением бредовых высказываний и нарастанием критики, которая, однако, восстанавливается несколько медленнее, чем исчезает бред;

б) бред также возникает одновременно с помрачением сознания или после и вследствие него, но развивается параллельно (в полном соответствии) с динамикой помрачения сознания только на первом этапе, а затем наблюдается его самостоятельная независимая от помрачения сознания поступательная динамика. В подобных случаях прояснение сознания не приводит к затуханию или исчезновению бреда, наоборот, бредовая «продукция» может расширяться, бредовое творчество — усиливаться и становиться самостоятельным структурным (иногда стержневым) элементом психоза;

в) бред возникает раньше, чем помрачение сознания. Он оказывается основным, ведущим синдромом психоза, сочетается или не сочетается с другими психопатологическими образованиями, например галлюцинациями. В этих случаях помрачение сознания наступает на последующих этапах психоза, связано с иными, в отличие от бреда, механизмами и лишь влияет на остроту и содержание бреда. Иногда при подобном развитии психоза временно присоединяющееся к бреду помрачение сознания создает условия для появления новой бредовой фабулы, сочетающейся с бредом, предшествовавшим помрачению сознания, или заменяющей его. Эта новая фабула исчезает вместе с помрачением сознания, а основной, «стержневой» бред продолжает развиваться. Так бывает при онейроидном синдроме.

Таким образом, одни бредовые синдромы патогенетически связаны непосредственно с нарушением сознания, а при других степень нарушения или, вернее, изменения сознания нарастает по мере развития синдрома. В первом случае можно утверждать, что если бы не было помрачения сознания, то не было бы и бреда (например, при делирии), во втором бред возникает независимо от грубого нарушения (помрачения) сознания, но изменение сознания, суть которого — в наличии бреда, с развитием психоза нарастает. Если в первом случае про яснение сознания, безусловно, приводит к исчезновению бреда, то во втором — бред остается, тогда как выраженность нарушения сознания становится меньше. Иначе говоря, в первом случае бред — прямое следствие помрачения сознания, а во втором — нарушение или помрачение сознания и бред развиваются параллельно, являясь следствием одного и того же патологического процесса.

На ведущую роль расстройства сознания в бредообразова- нии (надо думать, при некоторых его формах) указывают подавляющее большинство авторов. Роль нарушения самосознания— сознания собственного «Я»—в бредообразовании чаще трактуют больше в философском, нежели в клиническом, плане. Это утверждение вполне согласуется с цитируемым А. Г. Спир- киным (1972) высказыванием Сократа о том, что он «прислушивается к своему внутреннему голосу» (своему «Я»), как к своего рода велению совести, «непререкаемому авторитету».

Еще Г. Шюле (1880, 1894) указывал на то, что ложное представление (бред) возникает тогда, когда утрачивается и ослабевает прочность «Я»: в этих случаях бред становится частью личности, а затем сливается с ней. Э Крепелин (1910) отмечает, что возникновение бредовых идей особенно облегчается при болезненных нарушениях самосознания (собственного «Я»). Он подчеркивает, что об этом свидетельствуют случаи, когда больной проявляет критическое отношение к чужим бредовым идеям, оставаясь некритичным к своим К Ясперс (1923) пишет, что все проявление душевной жизни начинается с расщепления на субъект и объект («Я» и предмет). Все, что мы чувствуем, переживаем, к чему стремимся, становится нам ясным в представлении. «Озарение» выражается в «объективировании» В про цессе указанного расщепления