Под «клиникой» бреда обычно понимают феноменологический психопатологический анализ тех или иных бредовых идей, структуры бредового синдрома в статике и динамике. Психиатры очень давно обратили внимание на связь бреда с нарушением сознания.

Еще А. Маттей (1829) писал о «лихорадочном бреде» с «ложными идеями», вызванными высокой температурой тела, сопровождающейся расстройством рассудка. С. А. Суханов (1914) отмечает связь между «лихорадочным бредом» и фебрилитетом с интоксикацией, обусловливающим дезориентировку и расстройство сознания. С этими данными перекликается наблюдение Е. Н. Каменевой (1956, 1966) о том, что бред воздействия, возникший при непомраченном сознании, обостряется при его нарушениях, соответствующих фазовым состояниям.

Бредовые идеи, возникновение которых обусловлено существенным нарушением сознания, могут быть патогенетически связаны с гипнагогическими или гипнопомпическими состояниями, истерическими или эпилептическими механизмами, аментивным, онирическим, делириозным или онейроидным помрачением сознания.

Внутригрупповое расположение перечисленных феноменов условно. Оно зависит от соотношения при их возникновении степени, характера, особенностей нарушения сознания и наличия расстройства мышления до и после галлюцинирования.

Гипнагогические, гипнопомпические галлюцинаторно-бредовые эпизоды. Нередко отмечается прямая патогенетическая и временная зависимость галлюцинаторных и бредовых переживаний от периодов засыпания и пробуждения. В одних случаях эти переживания можно трактовать как феномены, по механизму возникновения ничем не отличающиеся от сновидений, в других они близки к переживаниям, наблюдающимся при помраченном сознании, иногда исчезают, а порой усиливаются при засыпании, в отдельных случаях переходят в сновидения; подобные переживания встречаются и у психически здоровых людей.

Собственно гипнагогические [Моро де Тур Р., 18451 переживания, всегда возникая в дремотном состоянии, характеризуются неожиданностью для больного и некоторой феноменологической близостью к сновидениям, чаще встречаются при самостоятельных органических заболеваниях мозга или при наличии экзогенно-органического процесса, отягощающего шизофрению. В этих случаях бредовые идеи, как правило, отрывочны, фрагментарны, нередко по содержанию связаны с гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, но в отличие от последних нередко «продолжают» сюжетную линию бреда, предшествовавшего периоду засыпания, и не всегда прекращаются при полном пробуждении.

Бытовой гипнагогический бред [Гейманович А. И., 1927J, встречающийся при экзогенных психозах, характеризуется полной обособленностью от реальной обстановки, происходящего в данный момент вокруг и отсутствием каких-либо действий больного; возникает он в полусне, чаще в периоде засыпания, но иногда также в периоде пробуждения. Он заключается в «диалоге», обычно на бытовые темы, которые больной ведет с родственниками или соседями. При этом иногда больной говорит вслух, жестикулирует, аффектируется. При пробуждении критика восстанавливается через короткий промежуток времени.

Гипнопомпические бредовые и галлюцинаторные переживания иногда сливаются с предшествовавшими сновидениями и, как правило, короче гипнагогических. Однако в более тяжелых случаях гипнопомпические переживания пролонгируются, и тогда можно говорить о просоночном бреде. В подобных случаях гипнопомпические расстройства правомерно рассматривать в качестве «пускового механизма» просоночного бреда. Можно согласиться с 3. И. Зыковой (1954), отметившей, что просоноч- ный бред возникает на фоне «расстройств функции сна», сопровождается растерянностью, тревогой, страхом и содержит идеи преследования, колдовства, обвинения. В легких случаях этот бред возникает только ночью, в тяжелых — сохраняется в течение всего дня и сочетается с иллюзорно-бредовыми переживаниями. Мы добавим, что при таком развитии просоночный бред как бы «отрывается» от своих гипнопомпичееких истоков,

m приобретает самостоятельное значение, составляя элемент общего- болезненного процесса. Наблюдаемые у детей [Мамце- ва В. И., 1991] приступы ночных страхов по механизму возникновения близки к гипнагогическому и гипнопомпическому бреду у взрослых.

Галлюцинаторно-бредовой синдром при аментивных состояниях. Аменция [Мейнерт Т., 1878], или состояние острой спутанности, может быть фоном, на котором иногда появляются признаки отрывочного бреда, чаще бреда преследования. К таким признакам относятся выражение страха на лице, стремление убежать, спрятаться, выкрики отдельных слов («караул», «спасите», «убивают») или их отдельных слогов. Одновременно по поведению больного можно предположить наличие отрывочных галлюцинаций (чаще зрительных, но иногда и слуховых). При этом бредовые, галлюцинаторные и, по-видимому, иллюзорные феномены полностью отражают общее психическое состояние больного, характеризующееся нередко двигательным беспокойством, тревожной тоскливостью, исключительной отвлекаемостью, растерянностью, нарушением осмысления происходящего вокруг и ориентировки, бессвязностью представлений и спонтанной речевой продукции. Такие больные к чему-то присматриваются, прислушиваются. Их движения, мимика, характер аффекта быстро меняются, т. е. отличаются отрывочностью, бессвязностью, соответствующими отрывочности и бессвязности всех переживаний. Установить патогенетическую и временную взаимозависимость аффекта, бреда, галлюцинаций невозможно. В отдельных случаях создается впечатление, что появлению бреда и галлюцинаций предшествует страх, в других объективные признаки отрывочных галлюцинаторных переживаний представляются ведущими, в третьих все клинические проявления психоза возникают одновременно. При выходе из психотического состояния больной ничего не может рассказать о своих переживаниях.

Некоторые авторы полагают, что «острая спутанность» ограничивается мимолетными аффективными вспышками и отрывочными галлюцинациями без бредовой окраски. Подобное суждение достаточно обоснованно, поскольку при аментивном расстройстве сознания элементов его минимальной связности недостаточно для мимолетного и даже отрывочного бредового творчества. Однако все зависит от степени аментивного расстройства сознания.

Фебрильный бред. При выраженной температурной реакции, вызванной инфекционным заболеванием, может возникнуть своеобразный галлюцинаторно-бредовой синдром (фебрильный бред), характеризующийся помрачением сознания и занимающий промежуточное положение в одних случаях между аментивным и сумеречным, а в других — между сумеречным и онирическим состояниями. Нередкое появление первых признаков фебрильного бреда в начале инфекционного заболевания дало основание Э. Крепелину (1881) назвать его «начальный (инициальный) бред».

В наиболее тяжелых случаях при фебрильном бреде отсутствуют какие-либо признаки мыслительного процесса, отмечаются лишь бессвязное бормотание, нецелесообразные, беспорядочные движения, «перебирание пальцами рук». Такие состояния С. А. Суханов (1914) назвал «мусситирующий бред» («мус- ситирующий делирий»). По мнению М. П. Кутанина (1929), бредовое состояние фебрильного генеза по психопатологической структуре близко к сновидениям и может быть обозначено как «фебрильный делирий».

Следовательно, в наиболее тяжелых случаях правильно го- ворить об аментивном фебрильном бреде, а в более легких — о фебрильном онирическом бреде. Эту форму бреда сближает с онирическим синдромом то, что при нем помрачение сознания имеет «сновидный» характер, а отличает—почти полное отсутствие галлюцинаций. При всех формах фебрильного бреда о галлюцинациях можно судить в основном по сопровождающим их объективным признакам, а о бреде — по последующим рассказам больных. Это связано с тем, что глубина помрачения сознания всегда больше при галлюцинаторных и меньше при бредовых переживаниях.

Если при аментивных состояниях галлюцинаторно-бредовые переживания обрываются одновременно с прояснением сознания, то при фебрильном бреде и реже бреде сумеречного состояния прояснение сознания не всегда обрывает бредовые переживания, которые могут сохраняться в виде отрывочного или резидуального бреда.

Своеобразное бредоподобное состояние соматофебрильного генеза К. А. Скворцов (1950), со ссылкой на П. Я. Розенба- ха (1880) и С. С. Корсакова (1894), называет «тихий делирий».

В соответствии с приводимым К. А. Скворцовым описанием «тихий делирий» возникает при соматических заболеваниях, протекающих с фебрили- тетом. Он находится на грани между сном и бодрствованием, включая* частичное нарушение сознания; невозможность для больного разграничить детали реальной обстановки со сновидениями, иллюзиями и отрывочными галлюцинациями; физическую и психическую истощаемость; нарушение стилистического построения фраз, связанное с «количественным расстройством» мышления. Автор подчеркивает, что при «тихом делирии» мысли проецируются во внешний мир, перемежаясь с происходящим вокруг, внешние восприятия включаются в представления и нарушаются временные соотношения, что отличает «тихий делирий» от ментизма. При этом больной трудно и путанно оценивает изменения собственного тела и личности.

У детей младшего, предпубертатного и пубертатного возраста фебрилитет при инфекционных заболеваниях нередко сопровождается отрывочными бредовыми переживаниями, имеющими образный характер, обычно «сливающимися» с иллюзорными восприятиями. Подобные переживания у детей от 8 до 14 лет почти всегда сочетаются со значительным повышением температуры тела.

Вероятность возникновения фебрильного бреда не всегда зависит от высоты фебрилитета и степени расстройства сознания. Почему при повышении температуры тела в одних случаях возникает бред, а в других — нет, понять настолько же сложно, насколько трудно раскрыть механизм бредообразования. Все изложенное выше относится и к возникновению бреда при сумеречных состояниях.

Бред и галлюцинации при сумеречных состояниях. Галлюцинаторно-бредовые переживания при «сумерках» отличаются непоследовательностью и повышенной чувственной реакцией [Бинсвангер О., 1908]. В этих случаях расстройство сознания является определяющим моментом при построении бредовых и галлюцинаторных феноменов. В момент переживаний больше информации о них можно получить по объективным признакам, чем по субъективной оценке больного. В дальнейшем на все перенесенные переживания распространяется частичная и нередко полная амнезия. «Галлюцинаторнобредовые сумерки» могут быть истерической или эпилептической природы и обычно проявляются в сравнительно непродолжительных эпизодах.

«Истерические сумерки» чаще наблюдаются вечером или ночью и возникают (в отличие от гипнагогических и гипнопом- пических переживаний) вне непосредственной связи со сном. Бред при них, как правило, сопровождается иллюзиями, галлюцинациями или следует за ними и прекращается одновременно с прояснением сознания. Содержание бреда обычно, но не обязательно соответствует психогенно-травмирующему фактору.

Галлюцинаторные и бредовые эпизоды, возникающие при сумеречных состояниях эпилептической природы, отличаются более глубоким расстройством сознания, чем истерические. Глубина такого расстройства варьирует в значительных пределах, начиная от полностью амнезируемых переживаний, о которых можно судить только по поведению больного, и кончая галлюцинациями и бредом, о которых больной сохраняет почти полное воспоминание. «Эпилептические сумерки» обычно короче истерических, нередко они бывают мгновенными. Однако наблюдаются также весьма длительные сумеречные состояния эпилептического генеза, сопровождающиеся полной утратой сознания, при которых по поведению больного можно лишь догадываться о наличии персекуторных переживаний. Чаще же такие состояния эквивалентны судорожному, эпилептическому припадку, не сопровождаются какой-либо мыслительной деятельностью и полностью амнезируются. В случаях менее глубокого нарушения сознания галлюцинаторные образы эпилептических, так же как и истерических, сумеречных состояний преимущественно зрительные, иногда тактильные, имеют внешнюю проекцию, могут ассимилироваться объективным окружением или быть независимыми от него, иметь реалистичное или выдуманное содержание, нередко сопровождаются аффектом страха, ужаса, бредовой композицией. Они, как правило, менее навязчивы, но повторяются с более точным (по типу клише) внешним оформлением. При эпилептических пароксизмах значительно реже, чем при истерических, встречаются иллюзии, а галлюцинаторно-бредовой сюжет чаще бывает теологического или де- мономанического содержания.

От галлюцинаторно-бредовых эпизодов сумеречных состояний легко отличить бредовые и галлюцинаторные приступы, возникающие у больных шизофренией. Эти приступы всегда более продолжительны, не имеют критического начала и окончания. Бредовой сюжет при них отличается большей связностью, последовательностью, содержательностью. Они чаще содержат слуховые и зрительные или только слуховые галлюцинации. Эти галлюцинаторные феномены менее реалистичны и характеризуются меньшей критичностью или некритичностью больного (после галлюцинирования). Кроме того, при сумеречных состояниях обычно невозможно или крайне затруднительно вступить с больным в диалог, а спутанность, бессвязность речи нельзя принять за шизофреническую разорванность.

Галлюцинаторно-бредовые состояния при сновидном и сноподобном помрачении сознания. Психопатологическая квалификация галлюцинаторнобредовых переживаний, возникающих при синдромах помраченного сознания (онирическом, делириозном, онейроидном), требует особого уточнения. Такое уточнение затруднено, в связи с тем, что современные представления о клиническом содержании и дифференциации различных состояний расстроенного сознания лишены ясности, четкости.

Многочисленные авторы по-разному подходят к психопатологической квалификации тех или иных синдромов и используют различные терминологические обозначения, что усложняет проблему [Корсаков С. С., 1913; Молохов А. Н., 1936; Крон- фельд А. С., 1940; Фаворина В. Н., 1956; Детенгоф Ф. Ф., 1960; Гофман А. Г., 1968; Ануфриев А. К., 1969; Стрельчук И. В., 1970; Недува А. А., 1973; Режи Е., 1901; Бонгеффер К., 1917; Майер-Гросс В., 1924; Леонгард К., 1972; Стоянов С. Т.,

1981, и др.]. Приведенный далеко не полный перечень авторов в известной степени свидетельствует о значимости, сложности и запутанности проблемы.

Прежде всего не все согласны с объединением в одну группу онирического, делириозного и онейроидного симптомокомп- лексов. Нет также единого мнения по поводу оценки одних синдромов как экзогенных, а других — как эндогенных.

Первоначальные определения сущности наиболее сходных по написанию в любой транскрипции терминов «ониризм» и «онейроид» в течение последних 75 лет претерпели многочисленные изменения. То же самое можно сказать и по поводу отнесения первого к экзогенным, а второго к эндогенным типам реакции.

В психиатрической литературе встречается немало противоречивых описаний различных вариантов проявления и развития перечисленных синдромов в изолированном (онирический, де- лириозный, онейроидный) или смешанном (делириозно-онейро- идный, делириозно-онирический) виде при одном и том же или разных психических заболеваниях.

Мы не ставим перед собой задачу всесторонне осветить эту проблему и не хотим также вступать в полемику с другими авторами по поводу ее отдельных аспектов. Наша цель — попытаться уточнить критерии психопатологической дифференциации главным образом бреда, входящего в структуру названных синдромов. Известную помощь при проведении указанной дифференциации может оказать определение критериев клинической оценки некоторых симптомов — иллюзий, галлюцинаций, бреда, характеризующих онирический, делириозный, онейроидный синдром.

В качестве исходных условий принимается, во-первых, то, что все рассматриваемые синдромы объединяются особым характером помрачения сознания, имеющим сходство с состояниями нормального и расстроенного физиологического сна; во- вторых, то, что в структуру каждого из этих синдромов могут входить разные или одноименные, однотипные признаки, отличающиеся интенсивностью, особенностями динамики, характером связи с другими проявлениями болезни.

Оценка различных степеней и особенностей помрачения сознания (с учетом характера нарушения мышления при выходе из этого состояния) позволила нам разделить синдромы помраченного сознания на «сновидные» и «сноподобные». К «сновидным» мы относим онирический симптомокомплекс, характеризующийся меньшей глубиной помрачения сознания и нарушения мышления, а к сноподобным — делириозный и онейроидный. Эти синдромы всегда имеют галлюцинаторно-бредовую структуру, и на их клинической характеристике мы остановимся очень коротко.

Онирический галлюцинаторно-бредовой синдром, или «бред сновидений» [Режи Е., 1901], характеризуется тем, что начинается с появления общей вялости, сонливости, затем возникает помрачение сознания (сновидное), менее глубокое, чем при делирии и особенно онейроиде, а после пробуждения обычно отмечается нарушение дифференцировки между сновидениями и реально происходящим вокруг. В период онирических переживаний ориентировка нарушена, а на разных этапах пробуждения она частично или полностью восстанавливается (сначала в окружающей обстановке и месте, а затем во времени). При этом синдроме течение мыслительных процессов и характер бредовых переживаний обусловлены степенью онирического помрачения сознания без явлений психического автоматизма в виде ведущего самостоятельного феномена, без инкогеренции, распада мышления. При выходе из психотического состояния мышление грубо не нарушено. Интеллект больного вне помрачения сознания не изменен или снижен по органическому типу. После прекращения сновидных переживаний и пробуждения критика восстанавливается или имеются критические сомнения, иногда критика частично нарушена.

Связь онирических бреда и галлюцинаций с фазой сна, сновидениями, пробуждением сближает их с переживаниями про- соночного состояния, отличаются они лишь несколько большей длительностью. Сновидные переживания вызывают у больного положительные эмоции, а при прояснении сознания остается благодушие, иногда некоторая приподнятость настроения. Галлюцинаторные образы воспринимаются больным субъективно, в единстве с его личностью, которая «вписывается» в галлюцинаторную сценическую композицию, близкую к галлюцинаторно-параноидным переживаниям. Оставаясь неподвижным или жестикулируя, больной чувствует себя участником сновидных «действий». При этом, так же как в сновидениях, он участвует в онирическом сюжете в качестве первого лица, реже видит себя со стороны.

В. X. Кандинский (1890), описавший сновидный бред до Е. Режи, отметил, что для онирических переживаний характерны сценоподобность, фантастичность с участием больного в фантастических «видениях». О сценоподобных сновидениях у больных с нарушением сознания разной степени выраженности писал также А. Клод (1930).

В классическом варианте возникновению онирического синдрома предшествуют эмоциональная лабильность, ослабление внимания, нарушение и искажение зрительных, слуховых, реже тактильных, обонятельных, вкусовых восприятий. Расстройство представлений, следующее за нарушением восприятий или развивающееся одновременно с ним, сочетается с отдельными признаками расстройства сознания в виде частичной или полной дезориентировки в месте, времени, окружающей обстановке. Нередко возникает эйфория или аффект страха. Эта симптоматика обычно появляется к вечеру, в темноте, усиливается при утомлении, соматическом неблагополучии, предшествующей бессоннице. Полного развития онирический синдром достигает при засыпании, когда сновидения приобретают бредоподобный характер. Отсюда и термин «бред сновидений». Концентрация внимания больного, активное или пассивное его отвлечение ослабляют сновидиые переживания.

Галлюцинаторные образы при ониризме, подобно видениям во сне, могут быть навязчивыми. Они локализуются в субъективном галлюцинаторном пространстве (с экстрапроекцией в это пространство), чаще при закрытых глазах, реже с параллельной фиксацией реальных предметов и иллюзиями, но без установления их взаимоотношений с галлюцинацией. При этом галлюцинаторное пространство может с большей или меньшей полнотой заменять воспринимаемое пространство.

Сновидные галлюцинации, почти всегда зрительные, возникают одновременно с бредом при взаимной сюжетной связи. В отдельных случаях синдром включает слуховые обманы: изредка это — вербальные, чаще—недифференцированные слуховые галлюцинации (гул, шум ветра, морского прибоя), иногда сочетание тех и других.

Галлюцинациям и бреду при онирическом синдроме, как было отмечено, всегда предшествует сновидное помрачение сознания, иногда с иллюзорным восприятием элементов объективного окружения. Иногда наблюдаются парейдолические иллюзии. При этом бред сопутствует и сюжетно больше связан со сновидными переживаниями, чем с иллюзиями, изредка возникающими в периоды частичного прояснения сознания. Иными словами, интенсивность бреда прямо пропорциональна степени помрачения сознания (до определенного предела, при котором затрудняется патологическое творчество).

Онирические бред, галлюцинации динамичны, лабильны, сюжет их изменчив. При открывании глаз иногда отмечаются иллюзии ложного узнавания. Часто встречающиеся при ониризме бредоподобные «чувствования» и галлюцинаторные переживания полета, витания в воздухе, а также «желание летать, броситься с высот-ы, повиснуть в воздухе, ощутить форму своего тела» К. А. Скворцов (1931) объясняет обычными, по его мнению, для онирических состояний вестибулярными расстройствами.

Галлюцинаторно-бредовые переживания онирического состояния по характеру их телесности мало отличаются от видений во сне. При эпилепсии своеобразные приступы помрачения сознания, соответствующие признакам ониризма, иногда включают «бред двойного существования», более характерный для онейроида.

Делириозный галлюцинаторно-бредовой синдром характеризуется большей, чем при ониризме, глубиной помрачения сознания. Стадии делириозного синдрома первым описал К. Ли- бермейстер (1866); «белая горячка» пьяниц, по сведениям В. М. Блейхера (1984), впервые описана Т. Сеттоном (1813); по данным М. Гросса и соавт. алкогольный делирий впервые описан английскими врачами Летсомом (1787) и Пирсоном (1801), указавшими на прямую связь возникновения делирия с прекращением алкоголизации.

Природа делириозного синдрома (интоксикации, инфекции) в несколько большей степени влияет на динамику его возникновения и развития, чем на клинику психотических переживаний (включая характер, степень эмоциональной реакции, сюжет галлюцинаций и бреда).

В качестве модели делириозного симптомокомплекса целесообразно принять алкогольный делирий. Для него характерны дрожание (тремор) рук и всего тела, которое возникает до и сохраняется вне расстройства сознания, а также выраженные вегетативные нарушения. Сноподобные переживания перемежаются с состоянием относительного бодрствования, оглушенностью. Достаточно типичен симптом пробуждаемости. При некоторых формах делирия возможны полное нарушение ориентировки и потеря сознания. Глубина его расстройства нередко определяется тяжестью соматического и неврологического состояния. Развитие синдрома, степень помрачения сознания* повышающаяся вечером и ночью, и интенсивность галлюцинаций находятся в прямой зависимости от характера соматогении и экзогенных раздражителей. Ориентировка в пространстве, месте, времени часто ложная, во многом зависит от содержания бреда. Личность больного «аутоидентифицирована», т. е. ориентировка в собственной личности не нарушена — самосознание сохранено. При прояснении сознания сохраняются воспоминания о большинстве галлюцинаторно-бредовых переживаний, хотя некоторые из них, относящиеся к периоду наиболее тяжелого психосоматического состояния, амнезируются.

Основное направление мыслительного процесса частично изменено, но выраженной инкогеренции, распада мышления нет. После выхода из психотического состояния отмечаются замедление и малая продуктивность мышления, но оно всегда последовательное, связное. Возможны своеобразное алкогольное резонерство, алкогольный юмор. Вне делириозных переживаний нередко выявляется снижение интеллекта органического типа,, иногда сосудистого характера, чаще алкогольная деградация.

Критика к делириозным переживаниям, отсутствующая на их высоте, частично восстанавливается при пробуждении и в периоды прояснения сознания (чаще днем, утром), с которыми перемежаются симптомы делирия.

При абортивном течении делирия и относительно неглубоком помрачении сознания возможны критические сомнения, даже во время галлюцинаторно-бредовых переживаний. Степень критичности больного к перенесенным переживаниям всегда возрастает по мере выздоровления и связанного с ним исчезновения делириозных симптомов. В тех случаях, когда после прояснения сознания пролонгируется синдром алкогольного галлюциноза, восстановление критики задерживается. Иногда больной остается некритичным и после прекращения галлюциноза, исчезновения актуальных бредовых переживаний.

В картине делириозного галлюцинаторно-бредового синдро* ма, в тесной патогенетической связи с бредом обычно превалируют зрительные галлюцинации. В меньшей степени представлены тактильные и слуховые, в частности вербальные, обманы. Однако зрительные галлюцинации, возникающие в период наибольшего помрачения сознания, могут частично или полностью амнезироваться, иногда их определяют только по объективным признакам. В подобных случаях больные после выхода из психотического состояния рассказывают о «голосах» и утверждают, что им ничего «не виделось». Галлюцинаторные образы при

делирии не просто разнообразные — зрительные, слуховые, тактильные, а сложно-сочетанные, комбинированные — видимая собака лает, страшные рожи хихикают, ружье стреляет и т. п. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бурными эмоциями, нередко аффектом витального страха, ужаса. Иногда аффект появляется одновременно с галлюцинациями, иногда предшествует им, но обычно отмечается до появления бреда. Галлюцинации и аффект взаимосвязаны и взаимозависимы. Реже отношение больного к галлюцинациям созерцательное.

Наряду с галлюцинациями часто наблюдаются иллюзии, особенно зрительные. Характерным свойством этих иллюзий можно считать то, что они нередко выходят за пределы искаженного объективного образа, придают ему отсутствующую в действительности подвижность—перемещение в воспринимаемом пространстве («иллюзии движения»). В ряде случаев правомерно говорить об иллюзорно-бредовом синдроме.

Галлюцинаторные образы при делириозном помрачении сознания часто локализуются в воспринимаемом пространстве (в экстрапроекции), среди реально существующих предметов и ассимилируются объективным окружением («ориентированный делирий»). При иногда предшествующих делириозным галлюцинациям ярких, сценических, панорамических, нередко устрашающих сновидениях галлюцинаторные образы также локализуются в экстрапроекции, но не в объективном, а в галлюцинаторном пространстве.

Обычно делириозные галлюцинаторные образы возникают без чувства сделанности, могут быть реалистичными и нереалистичными (неестественными) по внешнему оформлению, например дисморфопсическими, микро- и макропсическими, нередко зоопсическими. Чем выше степень делириозного помрачения сознания, тем более неестественными, нелепыми, причудливыми, фантастическими бывают бредовые переживания и галлюцинаторные образы.

Вера в реальность существования галлюцинаторных образов и производимых ими действий достаточно типична для делиран- тов, хотя иногда при частичном прояснении сознания у них возникают сомнения в действительности происходящего. Отмечается субъективная отчужденность галлюцинаторных образов, т. е. они воспринимаются как существующие конкретно, самостоятельно и противопоставляемые личности больного. «Объективизация» галлюцинаций, так же как возникающий на их основе бред, в случаях значительного органического снижения интеллекта сохраняется некоторое время после выхода больного из делириозного состояния. Произвольное напряжение внимания больного к делириозным галлюцинациям усиливает их, а отвлечение внимания (переключение его на действительные реальные объекты) ослабляет. При делирии галлюцинации яркие, красочные, телесные, очень динамичные, часто множественные, сопровождающиеся бредообразованием, устрашающие больного, угрожающие ему, образующие в отдельных случаях сложную сценическую композицию, которая может включать зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, вербальные галлюцинации и бред преследования. Бред возникает одновременно с галлюцинациями или после них, всегда зависит от них сюжетно и так же, как они, лабилен. При этом изменяются лишь внешнее оформление и композиционное построение галлюцинаций, а тематика (преследование) остается стойкой. Можно подчеркнуть сценичность делириозных галлюцинаций [Ясперс К., 1929], не лишенных обычно и драматичности. Переживая происходящее в галлюцинаторной композиции, больной мимикой, жестами, речью нередко участвует в действиях галлюцинаторных образов. Он спорит с «голосами», убегает, прячется или догоняет мнимых преследователей, нападает на них.

Делириозный синдром развивается быстро или постепенно, с нарастанием симптоматики вечером или ночью. В начале психоза нередко появляются гипнагогические переживания. Изредка наблюдаются отрицательные аутоскопические галлюцинации: болвной не видит в зеркале себя либо частей своего тела — рук или ног, отмечаются гиперакузия, обычно гипермимия, иногда возбуждение и жестикуляция, соответствующая профессиональной деятельности («профессиональный делирий»). Сценоподобный сюжет галлюцинаторно-бредовых переживаний в отдельных случаях имеет бытовой, конкретный характер. Исчезновение бредовой и галлюцинаторной симптоматики чаще литическое, волнообразное, реже — критическое (после сна).

Бред, возникающий на высоте делириозных переживаний, всегда актуален и сопровождается аффектом страха. В связи с этим, по-видимому, при возникновении делириозных переживаний у больных с бредовой формой шизофрении бред «отступает» на второй план и в клинической картине делириозного синдрома, как правило, «не звучит».

По структуре, содержанию, феноменологическому оформлению делириозный бред в большинстве случаев имеет персеку- торный характер. Бред, галлюцинации и иллюзии при делириоз- ном синдроме настолько характерны, что их, за редким исключением, удается квалифицировать не только в случае безусловного экзогенного психоза, но также при шизофрении, осложненной алкоголизмом. В частности, различие проявлений делириозного и шизофренического бреда преследования наиболее демонстративно в тех случаях, когда делириозный синдром развивается у больного шизофренией с систематизированным, персекуторным бредом.

При прояснении сознания и выходе из делириозного состояния прекращаются иллюзии и галлюцинации, а бредовые переживания делириозного периода могут частично или полностью сохраняться, приобретая характер «резидуального бреда» [Нейссер, 1893].

Онейроидный галлюцинаторно-бредовой синдром, или оней- роид [Майер-Гросс В., 1924], характеризуется прежде всего своеобразным изменением сознания, при котором глубина сноподобного помрачения значительна, и сопровождается нарушением мышления, предшествовавшим синдрому и выявляющимся после его купирования. Воспоминания о пережитом сохраняются не всегда и обычно не полностью. Связь между развитием онейроидного синдрома, углублением помрачения сознания и интенсивностью галлюцинаций менее выраженная, чем при ониризме и делирии. Онейроидные галлюцинации также меньше зависят от времени суток и экзогенных раздражителей (включая соматогению). Однако наши наблюдения подтверждают тот факт, что онейроидный синдром, обычно развивающийся при шизофрении, часто включает экзогенные компоненты, и это сближает его с другими синдромами помраченного сознания. Кроме того, экзогенные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные и др.) нередко вызывают последующие иллюзии и галлюцинации, трансформируются в них.

Иллюзорные галлюцинаторные и бредовые переживания при онейроиде характеризуются сенсорной яркостью, перемежаются друг с другом, входят в общую галлюцинаторно-бредовую композицию, часто фантастическую, гротескную. По мнению

В. X. Кандинского (1885), онейроидный синдром патогенетически и феноменологически близок к псевдогаллюцинациям, сопровождающимся бредом. В одних случаях онейроидный синдром включает все или почти все характерные признаки, развивается самостоятельно и относительно продолжителен, в других он проявляется в виде отдельных включений в картину психоза, характеризующихся разрозненными признаками. Это дало основание Т. Ф. Пападопулосу (1975) говорить об «истинном онейроидном» помрачении сознания в отличие от «фрагментарного».

Развернутый онейроидный синдром наиболее характерен для рекуррентной формы шизофрении, а онейроидные включения — для шубообразной. При этом онейроидные включения, как правило, более тесно связаны с сюжетом и развитием предшествовавших и последующих бредовых переживаний.

Течение онейроидного синдрома такое же или несколько более продолжительное, чем онирического. В начальной стадии наблюдаются дереализация, ощущение измененности вида и движения реальных объектов — всего объективного окружения, меняется место происходящих событий. В одних случаях галлюцинаторное действие развертывается не там, где находится больной, и это не вызывает у него удивления, в других больной ощущает перенос, перемещение в иное место. Нередко композиция онейроидного переживания повторяется в течение ряда приступов.

Обычно в развитии онейроидного синдрома нет периодов «пробуждения». Различные степени дезориентировки — это ста дии развития помрачения сознания, составляющего основу синдрома. Некоторые авторы [Барюк А., 1938; Пападопу- лос Т. Ф., 1975] выделяют изредка встречающийся «ориентированный онейроид» или говорят о «двойной ориентировке» в начале приступа. Однако дезориентировку во время приступа онейроидного помрачения сознания следует считать достаточно типичной.

Помимо ориентировки в месте, нарушается также ориентировка во времени и в собственной личности. Галлюцинаторный образ и личность больного смешиваются, взаимозаменяются в его сознании. Личность больного диссоциирована, нарушено самосознание. По сравнению с делирием онейроид более драматичен [Ясперс К., 1929].

В центре онейроидной галлюцинаторно-бредовой композиции обычно — личность больного. Он управляет событиями галлюцинаторного представления, влияет на них. Нередко это состояние сочетается с симптомом деперсонализации.

Наличие интимной связи галлюцинаций с расстройством мышления при онейроиде выражается в идеаторном и сенсорном автоматизмах, ментизме, псевдогаллюцинациях. Галлюцинации при онейроиде появляются одновременно с чувственным бредом помраченного сознания или отстают от него по времени. Чаще же онейроидный синдром — это совокупность помрачения сознания, расстройства мышления, бреда и галлюцинаций. Иногда удается выявить формирование бреда и галлюцинаций на базе синдромов психического автоматизма.

В. А. Гиляровский (1949) определяет онейроидный синдром как расстройство сознания с фантастическими сценоподобными галлюцинациями. И. С. Сумбаев (1932) считает, что галлюцинации при онейроидном синдроме развиваются из представлений, которые становятся сначала образными, приобретая часто фантастический характер, затем переходят в псевдогаллюцинации и, наконец, в сновидные галлюцина