Проблеме классификации многообразных бредовых переживаний, в частности дифференциации чувственного и интеллектуального бреда, уделено много внимания выше. Здесь мы не будем касаться дефиниций соответствующих понятий, повторим лишь, что феноменологические элементы чувственного бреда могут сочетаться с основным интеллектуальным бредом и, наоборот, элементы интеллектуального бреда нередко прослеживаются одновременно с основным чувственным бредом. В связи с этим при установлении «чувственного» или «интеллектуального» класса бреда принимают во внимание психопатологическую структуру и характер развития ведущего бредового синдрома, составляющего «стержень» заболевания, указывающего на его этиологию, патогенез, особенности течения и исход. Если примером «интеллектуального бреда» может быть «шизофренический бред», то наиболее характерным примером «чувственного бреда» служит «экзогенный бред непомраченного сознания».

Многочисленные синдромы чувственного бреда в одних случаях типичны, а в других специфичны для разнообразных бредовых состояний экзогенной природы. При этом так называемый симптоматический бред [Дереча В. А., 1982] по общему генезу и механизму бредообразования более всего связан с «витально-аффективным» уровнем и системой сон — бодрствование. В его структуре превалируют расстройства познавательной сферы и сенсорные, чувственные элементы. Клинические проявления такого бреда весьма полиморфны, он характерен для разных симптоматических психозов. С понятием «симптоматический бред» в большей или меньшей степени перекликаются все варианты чувственного бреда.

Бредовой психогенный синдром. Генез психогенного бреда всегда связан с острым или хроническим воздействием психогенно-травмирующего фактора. Такой бред может проявляться в двух вариантах: при первом сюжет, содержание бредовых переживаний соответствуют сущности психогении (например, персекуторные бредовые идеи, возникшие после нападения); при втором тематика бреда связана с психогенно-трав- мирующим фактором, а конкретное содержание противоположно ему (например, бред оправдания у человека, осужденного на длительный срок).

П Б. Ганнушкин (1901, 1904) понимает механизм психогенного бредообразования как одну из форм реакции личности на психогению, при которой «личность» больного сознательно или бессознательно пытается компенсировать недостаточность, возникшую в результате психической травмы. При этом выявляются черты психики больного, которые до того находились в латентном состоянии (агрессивность, склонность к переоценке тех или иных идей, бредовым построениям, фантазии, навязчивое мышление). В связи с этим следует напомнить, что Е. Блейлер (1911) придавал большое значение участию во всяком бредообразовании психогенного фактора, который, по его мнению, особенно при хроническом воздействии, прежде всего влияет на мыслительный процесс, вызывая ошибки суждения, а затем ошибки умозаключения в виде бредовой идеи. С этим согласуется установка К. Бирибаума (1908) на то, что всякое бредообразование в значительной степени зависит от многих экзогенных, в том числе психогенных, факторов.

В. А. Гиляровский (1954) рассматривает психогенный бред как своеобразную защитную реакцию больного от окружающей психогенно-травмирую- щей действительности. На влияние психогении на бредообразование при па- раноиде внешней обстановки наряду с соматогенией, переутомлением, бессонницей указывает С. Г. Жислин (1940).

При психогенном бреде нередко наблюдается нарушение сознания истерического генеза. В таких случаях клиническая картина бреда целиком зависит от степени помрачения сознания.

От бредовых синдромов психогенной природы существенно отличаются бредовые состояния, развившиеся на почве расстройства настроения (дистимии) различной полярности. Во всех случаях это «вторичный бред».

Голотимный аффективный бред [Блейлер Е., 1920]—форма аффективного бреда, развившегося на почве обычно затяжного патологически измененного настроения.

Тематика голотимного бреда отражает настроение больного— гипо- или гипертимическое. Однако сюжет такого бреда соответствует основному фону настроения, доминирующему аффекту лишь по его структуре, а не по конкретному содержанию, которое опосредуется другими переживаниями больного, участ вующими в бредообразовании. В качестве одного из вариантов аффективного голотимного бреда можно рассматривать ката- тимный бредовой синдром [Майер Г. В., 1912], развивающийся на фоне пониженного (гипотимного) настроения.

Кататимное бредообразование, по мнению Г. В. Майера, основывается на бредовой односторонней интерпретации происходящего вокруг, осуществляемой под влиянием комплекса негативного (пониженного) аффекта, причем состояние аффекта в данном случае полностью доминирует над объективностью и логикой. Е. Блейлер (1920) подчеркивает стойкость кататимных бредовых идей, что отличает их от «простой аффективной формы бреда». Примером кататимного бредообразования может быть, как полагает И. Н. Введенский (1934), процесс возникновения любовного бреда, в котором активное участие принимает гипотимический аффективный фактор. B.

М. Морозов (1939) находит, что истоки появления бреда и его характер при корсаковском синдроме связаны не с амнестическим синдромом, а с личностью, в сознании которой формируется доминирующий аффективный комплекс, предопределяющий кататимный механизм бредообразования. Р. Я. Вовин (1959), отмечая, что создание и развитие учения о кататимном бреде основывается на теории 3. Фрейда, выделяет два типа построения кататимного бреда — открытый (экстравертированный) и закрытый (интравертнро- ванный), в основе которых лежит настроение подозрительности, недоверия, недовольства, неудовлетворенности. К кататимным бредовым синдромам можно отнести «острые бредовые состояния», наблюдавшиеся Г. И. Зальцманом (1975) и характеризующиеся малосистематизированными, преимущественно образными, бредовыми переживаниями с выраженными расстройствами. Такой бред (моно- или политематический) по содержанию остается в рамках практически возможного или фантастическим.

Депрессивно-параноидные синдромы в значительной своей части также могут быть условно отнесены к группе кататимного бреда. В частности, это соображение касается «депрессивнобредового помешательства» [Крепелин Э., 1910, 1912], «смешанных» форм психозов [Корсаков С. С., 1901], а также инволюционных «депрессивно-параноидных реакций», изучавшихся C.

Г. Жислиным (1965), считавшим характерным для таких реакций обязательный ситуационный фактор, а предрасполагающим — соматогению.

Немецкие психиатры в последние годы высказывают сомнение в обособленном рассмотрении в качестве самостоятельного заболевания «бредовых депрессий». Они полагают, что «депрессии с бредом» — это «подтип монополярной эндогенной депрессии» [Фёндрих Э., Гауг Г., 1988]. Отнесение в последние годы понятия «депрессивно-параноидный» синдром только к случаям своеобразного сочетания персекуторного бреда с депрессией вряд ли оправданно, поскольку с депрессией могут сочетаться также ипохондрический бред, бред ревности, обнищания, физического дефекта и т. п. Достаточно характерным для депрессивно-параноидного синдрома можно считать полиморфность симптоматики, включающей в различных сочетаниях бредовые, депрессивные, ипохондрические, сенсорные компоненты. Депрессивная симптоматика всегда присутствует при бреде самообвинения, самоуничижения, греховности, ущерба и т. п.

Бред воображения [Дюпре Э., 1907]. Французские психиатры называют этот бред фабуляторным бредом, а немецкие— конфабуляторным бредом. Синонимами термина «бре^ воображения» также признаются: «грезоподобный бред», «острая клиническая парафрения», «бред представления», «фантастический парафренный бред величия», «бред вдохновения и счастья», «имажинативный бред», «мегаломаническое болезненное воображение», «бредовой вымысел», «бред фантастической псевдологии», «психогенные бредовые идеи», «фантастическая конфабуляция», «бредоподобное фантазирование».

Г. Н. Киндрас (1974) со ссылкой на Дюпре так формулирует понятие «бред воображения»: это не ошибка логического характера, не ошибка суждения или умозаключения, не следствие паралогического мышления или нарушения восприятия, а следствие вымысла, субъективного творчества, во многом зависящего от склонности личности к фантазированию, спонтанной ассоциации образов и идей, приводящей к новым построениям и комбинациям (наиболее часто при так называемой ми- фоманической конституции), при фантастической, нереальной, красочной фабуле бреда. У таких больных отмечаются ин- тактность интеллекта и памяти, а также прагматизм суждений.

Дефиниции бреда воображения, формулируемые разными авторами, наряду с однозначными нередко включают весьма противоречивые признаки. Так, не встречает возражений мнение о том, что эта форма бреда основывается не на интерпретации происходящего вокруг, а на переработке пережитого в прошлом и давно забытого [Ясперс К., 1923]; развивается не путем паралогичных индукций и дедукций, а «путем нарастания последовательного возникновения сцен», появляющихся как будто в рассказе, когда «реальность дает только тему, на которой воображение по своей прихоти творит более или менее фантастические вариации и импровизации личного характера» [Морозов В. М., 1975, цит. Поро и Бардена]; отличается бредообразованием по «интуиции», «вдохновению», «озарению» [Блейхер В. М, 1984].

Кроме того, характерным для бреда воображения разные авторы признают: наличие галлюцинаций [Соколова Б В , 1970] или их полное отсутствие [Блейхер В. М., 1984]; не типичность, но возможность галлюцинации. Наряду с этим бред воображения признают формой: входящей в класс чувственного бреда [Дементьева Н. Ф., 1974] или самостоятельной [Кпид- рас Г. Н, 1974]; промежуточный между чувственным и интеллектуальные бредом, содержащей только фантастические идеи или включающей наряду с фантастическими обыденные переживания По-разному формулируется клиническое определение острой и хронической форм бреда воображения.

По нашему мнению, различие суждений об особенностях и характере проявлений феномена, называемого «бред воображения», связано с тем, что этим термином обозначают психопатологические образования, неоднозначные по нозологической принадлежности — шизофренической или экзогенно-органической. Этой же причиной можно объяснить множество перечисленных выше синонимов термина «бред воображения» и приписываемых этому феномену указанных выше противоположных признаков.

Достаточно полное и разностороннее исследование бреда воображения в структуре шизофренического процесса провела Г. Н. Киндрас (1976). К признакам бреда воображения, выделенным Дюпре и Логром (отсутствие глубоких нарушений памяти, галлюцинаций, психосенсорных расстройств при ясности восприятия, хорошей ориентировке, развитом зрительном воображении), она добавляет отсутствие выраженной растерянности и грубых нарушений сознания, явления психического автоматизма, бреда преследования. Кроме того, определяя бред воображения как разное по масштабу «мега- ломаническое» и болезненное фантазирование, развивающееся на основе активного вымысла, относящегося к прошлому, настоящему и будущему, автор называет следующие его характерные особенности: мгновенность возникновения и зависимость от различных факторов; относительная произвольность и очевидный оттенок импровизации, выдумывания, «сочинительства на ходу», однообразный аффект, благодушие, временами с легкой гневливостью и раздражительностью, полптематнчность, нестойкость, изменчивость фабулы; периодически возникающие фрагментарные бредовые идеи величия и иногда обыденное содержание бреда; нередко любовно-эротическая тематика; «отсутствие у больных твердой убежденности в реальности вымышленных бредовых фактов» «с преобладанием не абсолютной, а относительной уверенности»; изменение характера, содержания, фабулы бредовых высказываний под влиянием «подсказки», внушаемость; осознание больным своей активности в бредовой продукции и некоторой произвольности в бредовых построениях.

Все перечисленные признаки в той или иной степени укладываются в предлагаемые Г. Н. Киндрас четыре варианта, согласно которым бред воображения может характеризоваться: монотематической симптоматикой в «чистом» виде; идеаторной оценкой содержания конкретных образов (основное в структуре бреда) и ошибочной оценкой вымышленных образов, психопатологически отличающихся от псевдогаллюцинаторных и галлюцинаторных феноменов; яркими и наглядными образными представлениями; особо высокой конкретностью в характеристике образных переживаний. Приведенные варианты дополняются тем, что «чистый» вымысел основывается на образных представлениях без бредовой интерпретации происходящего вокруг и фабула развивается по типу «спонтанных ассоциаций», «мысленных представлений». При «фантастических бредовых интерпретациях» в основе фабулы лежат факты «происходящего вокруг». Основой фабулы «ретроспективного фабулярного бреда» [Поро А., 1952] служат воспоминания о реальных фактах прошлого.

В. М. Морозов (1975) выделяет бред воображения с острым и хроническим течением. Хронический бред воображения он отождествляет с кон- фабуляторным бредом при непрерывно текущей параноидной шизофрении, острый же бред считает идентичным конфабуляторному с элементами острых, чувственных переживаний в рамках шубообразной шизофрении. В. Н. Мамцева и соавт. (1977) относят к бреду воображения бредовые построения типа конфабуляций с участием ложных воспоминаний, наблюдающиеся при аффективно-бредовых «шубах» у детей, страдающих приступо- образно-прогредиентной шизофренией.

По поводу отличия бреда воображения от галлюцинаторного бреда отметим, что бред воображения «порождает» представление, которое является следствием указанного бреда. При галлюцинаторном бреде, наоборот, галлюцинации лежат в основе бреда, являющегося их следствием.

Некоторые разновидности бреда, отождествляемые с бредом воображения, заслуживают особого внимания, так как, по нашему мнению, не могут быть полностью идентифицированы с этим видом бреда и отличаются от него клиническими проявлениями, а не только терминологическим обозначением.

Конфабуляторный бред [Крепелин Э., 1910] основывается на ложных воспоминаниях, всегда нереалистичных, но сопровождающихся верой больного в их реальность. Признаки кон- фабуляторного бреда наблюдаются при заболеваниях, при которых отмечаются более или менее длительные периоды амнезии, заполняемые конфабуляциями. К таким заболеваниям относят сенильные, пресенильные и реже атеросклеротические психозы. Этот бредовой синдром может также встречаться при некоторых органических психозах, характеризующихся нарастанием слабоумия или эпизодическими конфабуляциями (например, при корсаковском психозе).

К феноменологическим особенностям конфабуляторного бреда можно отнести ретроспективность его фабулы, стойкую неколебимую убежденность в действительности вымысла, его фантастичность, длительное сохранение в памяти бредового вымысла, его фабулы и образов, невозможность коррекции или суггестивного влияния, аффективное сопровождение, придающее бредовому вымыслу существенную значимость, сочетание элементов фантастического вымысла с фактами и событиями, действительно имевшими место.

С. Г. Жислин (1965) выделяет два типа конфабуляторного бреда в зависимости от нозологической принадлежности: возникающий при органических психозах позднего возраста, сопровождающихся нарастающим слабоумием, особенно снижением памяти («старческие конфабулезы», «старческая парафрения»), и появляющийся при парафренных психозах, не сопровождающихся снижением интеллекта и нарушением памяти. Согласиться с таким разделением трудно, поскольку второй вариант принципиально отличается не только «картиной» бреда, но и его течением, характеризующимся тенденцией к генерализации и систематизации бреда.

В. М. Морозов (1975) соглашается с К. Ясперсом, выделяющим три варианта конфабуляторного бреда, включающего ложные воспоминания' с сознанием воспоминания, пережитого ранее и потом забытого; со связыванием необычных воспоминаний с состояниями, похожими на сновидения или гипноз, с чувством сделанности вспоминаемых переживаний. А. Эй и соавт. (1967) напоминают, что Э. Крепелин наряду с прямым конфабуляторным вымыслом (бредом) описал бред, основывающийся на «ассоциативных кон- фабуляциях», связанных по смыслу с воспоминаниями о давно услышанном или прочитанном.

Фабуляторный бред, или «ретроградная мифомания» [Се- рье П., Капгра Ж-, 1902, 1923], большинством авторов отождествляется с конфабуляторным бредом, близким по механизму возникновения с бредом воображения, индуцированным бредом [Морозов В. М., 1975]. Однако между конфабх ляторпым бредом немецких и фабуляторпым бредом французских психиатров можно уловить некоторую разницу в расстановке акцентов: первые основным в клинической картине психоза считают конфа- буляторные расстройства, а вторые — расстройства воображения.

Синдромы ложного узнавания и бред двойника. Эти синдромы обычно считают феноменами, относящимися к чувственному бреду, и отождествляют их с бредом воображения. Вместе с тем обе эти психопатологические формы можно считать занимающими промежуточное положение между чувственным и интеллектуальным бредом.

Общее понятие «синдромы ложного узнавания» [Капгра Ж-, 1923] объединяет группу симптомокомплексов, разнородных по патогенезу и феноменологическим проявлениям.

Первое описание феномена «узнавания двойников» в психиатрической литературе привел К. Кальбаум (186G). В. П. Сербский (1907) этот феномен описал под названием «синдром смешивания личности». Еще через 17 лет ^го подробно проанализировал Ж- Капгра (1923), именем которого он назван по предложению Ж. Леви-Валенси (1927). Французские психиатры подразделяют феномен Капгра на синдромы «положительного» и «отрицательного» двойника. К первому относят случаи, когда больной узнает в окружающих его людях двойников родственников, знакомых, Известных писателей, артистов, ко второму — случаи, когда родственников и знакомых больной считает подставными лицами, загримированными под родственников и знакомых — их двойниками.

Переживания больного, замечающего, что окружающие его люди, встреченный им человек или собеседник непрерывно меняет лицо, «перевоплощается», имеет то мужское, то женское, то молодое, то старое лицо, выглядит та негром, то японцем, то индусом, названы Ж. Виэ (1930) синдромом .Фреголи (итальянский комик-трансформатор XIX в.). В психиатрической литературе синдром Фреголи отождествляют с бредом интерметаморфозы .[Домезон Г., 1936; Курбон П., Тюск Ж., 1937] или отграничивают от него. В последнем случае бред охватывает не одно лицо, а несколько лиц, причем больной убежден не только во внешнем, но и во внутреннем (духовном) их перевоплощении. 3. И. Зыкова (1954) все подобные переживания относит К острому чувственному бреду, к которому разные авторы причисляют также «ундулирующий бред», отличающийся от бреда интерметаморфозы, названный В А. Гиляровским (1938) осциллирующим бредом, при котором бредовые идеи то появляются, то исчезают.

Одни психиатры объединяют все феномены, близкие к синдрому «ложного узнавания», другие — разобщают их, одни относят этот синдром к бредовым (острый чувственный бред), другие — к иллюзорным и т. д. Так, Н. Ф. Дементьева (1973) расценивает ложные узнавания как «компонент чувственного бреда»; А. Симе и А. Вите, на которых она ссылается, понимают этот феномен как самостоятельный синдром, сочетающийся с феноменами психического автоматизма; Э. Ф. Лаврецкая (1970) объединяет в единый психопатологический синдром бред «положительного» и «отрицательного двойника», бред интерметаморфозы, синдром Фреголи, синдром «мертвецов и уродов»; А. Эй (1973) разграничивает эти феномены. Можно лишь добавить, что все формы бреда, включаемые в синдром иллюзии ложного узнавания или бред «отрицательного двойника», привносят в структуру психотических переживаний феномены, которые необходимо дифференцировать от признаков расстроенного сознания.

Бред ложного узнавания («отрицательный двойник» Капгра) или палингностический бред, бред узнавания Менделя, возникает яри непомраченном сознании чаще у больных шизофренией в стадии перехода от параноидного к парафренному этапу. При этом феномене имеется бредовое убеждение в том, что родственник или знакомый, с которым видится больной, «не настоящий», а «подставной», «подмененный», «загримированный двойник настоящего». Подобный бред ложного узнавания нередко «перекликается» по сюжету с общей бредовой концепцией больного. Таким образом, иллюзорный компонент, типичный для иллюзий ложного узнавания, здесь фактически отсутствует.

К бреду ложного узнавания относится феномен, при котором бред обычно характеризуется нелепым содержанием, нестойкостью, частой сменяемостью, мимолетностью: больной называет окружающих именами давно умерших великих людей; утверждает, что видел людей с фантастической внешностью или умершего писателя одновременно молодым, старым и мертвым и т. п. Эти высказывания почти всегда нелепы, не сообразуются с какой-либо реальной действительностью. Создается впечатление, что больной говорит не о действительных переживаниях, а о вымышленных, что обусловливает сходство этого вида бреда с конфабуляторным бредом. Нередко трудно установить, связаны ли вообще бредовые высказывания больного с какими-либо галлюцинаторными переживаниями. По структуре бреда и характеру шизофренического дефекта этот вариант бреда ложного узнавания имеет большее сходство с синдромом бредового ложного узнавания, возникающего на парафренном этапе шизофрении, и отличается от него только отсутствием иллюзорного компонента.

Феноменологически к бреду и иллюзорно-бредовому синдрому ложного узнавания примыкает бред «двойника». Этот бредовой феномен относится к классу интеллектуального бреда и подлежит рассмотрению при описании указанного класса.

От бреда ложного узнавания следует отличать иллюзорнобредовой синдром ложного узнавания, который обычно сопровождается большим или меньшим помрачением сознания.

Бредовой синдром «обыденных отношений». Синонимами этого термина считают бред «малого размаха», «кухонный», «маломасштабный». Данный бредовый синдром обычно встречается в позднем возрасте, включает идеи отношения и преследования, характеризуется скудностью правдоподобной фабулы без тенденции к генерализации бредовых построений. Иногда наблюдаются восприятия, которые трудно отличить от иллюзий, но галлюцинаций, как правило, не бывает.

Ю. р. Тарнавский (1975) ечитает, что для возникновения маломасштабного бреда обязательно наличие трех факторов: сензитивность эмоциональной сферы, затрудненность контакта с окружающими и оторванность от жизни; ситуационные неблагополучия в виде одиночества, частичной социальной депрйвации, зависимого, подчиненного положения по отношению к окружающим; инволюционный возраст.

Правильность отнесения бредовых идей «малого размаха» к классу чувственного бреда не вызывает сомнений, так как-в данном случае признаки, элементы интеллектуального бреда сведены к минимуму.

Пресенильный бред ущерба [Крепелин Э., 1921]. Клинически бред ущерба почти идентичен бреду обыденных отношений, однако патогенетически он не всегда связан с пре- сенильным возрастом и не всегда развивается на фоне «ослабо- умливающего» процесса.

Е. С. Жислина (1965) наблюдала бред ущерба при различных органических, функциональных заболеваниях и шизофрении. Клинические проявления бреда в значительной степени зависят от характера основного заболевания- в случаях сенильного психоза он носит рудиментарный характер и содержит не подкрепленные аргументацией (интерпретациями) бредовые утверждения, в формировании которых, помимо нарастающего слабоумия, участвуют расстройства памяти; при психопатии, декомпенсирующейся в позднем возрасте, чаще возникают идеи ущерба обыденного характера с мыслями о «порче, краже, подмене»; при органических психозах, возникающих в позднем возрасте, бред ущерба включает идеи морального ущерба и ревности; при поздней шизофрении бред ущерба сочетается, переплетается с бредовыми переживаниями данного периода болезни (паранойяльного, параноидного), приобретая оттенок этих переживаний.

Сутяжный бред, бред кверулянтов, по структуре близок к бреду «малого размаха», отличаясь от него при каждом новом сюжете монотематической направленностью. Это не сутяжные тенденции, сутяжные действия, наблюдаемые при психопатии, а бред, по содержанию сходный с бредом «преследуемого преследователя». Такой бред проявляется в двух вариантах. При первом механизм возникновения бреда имеет психогенную природу: формирование борьбы с противником, имеющей сутяжный характер, является ответной реакцией на предполагаемые или действительные враждебные действия сослуживцев, соседей, родственников. При втором варианте кверулянтские действия больного, его сутяжная борьба начинаются без видимой причины, только на почве конституциональной психопатической структуры личности. Однако и при этом варианте в процессе развития бреда сутяжные действия и переживания больного быстро приобретают психогенный оттенок, обусловленный ответными реакциями окружающих на поведение больного. Эти ответные реакции развиваются в плане идей отношения, преследования и «побуждают» больного к дальнейшей бредовой разработке. Возникает порочный круг, и бред по своим клиническим проявлениям все больше приближается к систематизированному паранойяльному бреду, но имеет психогенную окраску и моноте- матическое содержание.

Бред одержимости [Крафт-Эбинг, 1881; Корсаков С. С., 1901]. В группу бредовых синдромов, объединенных общим названием «идеи одержимости», входят демономанический бред, зооантропия, бред метаморфозы (метаболический), бред околдования, дерматозойный бред. Бредовой сюжет при соответствующих переживаниях основывается на том, что в организм больного, его голову, сердце, живот, суставы «внедрилось» ка кое-то живое существо, иногда человек, иногда фантастическое животное, черт и т. д.

А. М. Рыбальский (1983) упоминает, что в психиатрической литературе существенное внимание бреду одержимости уделяли многие психиатры, обозначая его различными терминами: «внутренняя зоопатия» [Дюпре Э., Леви Г., 1906]; «наружная зоопатня», или «ограниченная ипохондрия» [Шварц 3., 1959]; «бред отрицания» [Каубиш К., 1964], «бред метаморфозы» и др. Автор соглашается с Э. Крепелином (1912) и Л. JI. Рохлиным (1976) в том, что все эти формы бреда имеют ипохондрический характер, но собственно ипохондрическим правомерно называть лишь бред болезни.

Некоторые авторы обозначают термином «бред одержимости» лишь конкретные бредовые идеи или галлюцинаторные переживания: демономани- ческий бред одержимости бесом [Сербский В. П., 1912]; иллюзорные искажения висцеральных ощущений [Бумке О., 1948]; висцеральные галлюцинации или чувственный бред фантастического содержания [Снежневский А. В., 1970]. В зависимости от характера заболевания, при котором наблюдается бред одержимости, в нем могут преобладать проявления бреда преследования или ипохондрического бреда. По мнению Е. Н. Каменевой (1940), бред одержимости относится к формам бреда, все реже встречающимся в психиатрической практике.

В начале XX в. была особенно распространена демономания, чаще наблюдавшаяся при истерических приступах («кликушестве») и массовых «эпидемиях» одержимости. В современной психиатрической клинике бред одержимости бесом встречается при шизофрении и эпилептическом психозе. При шизофрении бред одержимости имеет более вычурный характер и его клиника в значительной степени зависит от остальной паранойяльной или параноидной симптоматики, наличия галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. Настоящие демономанические переживания, встречающиеся при шизофрении, отличаются от аналогичных по феноменологической картине переживаний, наблюдающихся при истерии и эпилепсии, отсутствием связи с пароксизмальными приступами помрачения сознания.

На парафренном этапе развития шизофренического процесса бред одержимости нередко приобретает вычурный, фантастический, нелепый характер, иногда сочетается с аутоскопическими, висцероскопическими галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, а также речедвигательными обманами, полностью тематически связанными с сюжетом бреда.

При бреде одержимости больные чаще ощущают присутствие в теле не «одушевленных машин», чертей или людей, а мелких животных (змеи, ящерицы, ужи, черви и т. п.).

Бред метаморфозы, или метаболический бред [Сегла Ж-, 1905], наблюдается в современной психиатрической клинике очень редко. По данным литературы и собственным наблюдениям, бред метаморфозы может быть представлен в трех вариантах, при которых существует убежденность больного в том, что: он превратился в животное; оставаясь внешне человеком, он приобретает инстинкты, повадки и другие качества животного; кем-то изменяются его мысли или взгляды с целыо усо вершенствования, «перемены политической ориентировки» и т. д. Все эти варианты нередко сочетаются с идеями «околдования». Бред «метаморфозы убеждений» в подавляющем большинстве случаев сочетается с псевдогаллюцинациями и особенно часто — с психическими галлюцинациями.

Бред колдовского влияния, околдования, порчи наряду с упоминавшимися выше идеями колдовского превращения в другое существо включает широкий спектр разнообразных переживаний. Вначале возникают суеверные (не бредовые) установки на то, что некоторые люди способны «нагнать порчу», «сглазить», «повредить» здоровью, карьере «силой своего биополя» и т. п. Промежуточное положение занимают монотематические бредовые идеи, заключающиеся в том, что в судьбу и жизнь больного вмешался конкретный колдун (колдунья) и причинил непоправимый вред. На другом конце спектра — бредовые идеи, близкие к бреду гипнотического очарования [Бехтерев В. М., 1905]

, включающие убежденность в постороннем воздействии, постороннем влиянии (ксенопатический бред), «чтении и вкладывании мыслей», «воспитании мыслей» и т. п.

Дерматозойный бред — бред поражения паразитами, энтеро- зоонозный бред, поверхностная зоопатия. Эта форма бреда входит в общую группу бреда одержимости или примыкает к ней. Он заключается в убежденности больного в том, что его кожа или «подкожная клетчатка мышц» поражена паразитами, проникшими туда и живущими там. Изредка дерматозойный бред возникает на парафреннОй стадии параноидной шизофрении, и тогда содержание его более нелепое. Чаще же дерматозойный бред имеет примитивное содержание и встречается при поздних органических заболеваниях мозга и в параноидной стадии шизофрении.

По мнению В. М. Блейхера (1984), наиболее полно изучен дерматозойный бред при инволюционной парафрении [Визер С., Кайзер Н., 1966] и пресенильном психозе [Экбом К. А., 1937, 1938]. Г. Губер и Г. Гросс (1973) наблюдали дерматозойный бред у больных эндогенной депрессией и ипохондрической шизофренией.

Большинство психиатров считают, что существенную роль в образовании дерматозойного бреда играют сенестопатии [Осипов В. П., 1923; Гиляровский В. А, 1938, и др.]. Г. Хопкинс (1970) признает, что бред поражения паразитами, встречающийся при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, токсических состояниях и др., представляет собой группу сложных расстройств, различных по этиологии, но сходных по клинической картине. К этой группе, по его мнению, примыкают аналогичные переживания сверх- ценного или бредоподобного характера, наблюдаемые у больных, не страдающих психическими заболеваниями. П. Сизаре и Ж-П. Симон (1976) отмечают, что «бред наружных паразитов» был описан при шизофрении и парафрении, алкогольной и кокаиновой интоксикациях, а также как самостоятельный синдром. Авторы наблюдали эту форму бреда у больной 87 лет, соматически здоровой, интеллектуально и профессионально сохранной, заболевшей после психогенни. Признавая указанную форму «эквивалентом депрессивного бреда», онн относят к ее характерным признакам внезапность возникновения, стойкость не поддающихся разубеждению бредовых идей, отсутствие влияния на структуру личности, возможность излечения или рецидивирующего течения, а также трудность квалификации патологических восприятий, относимых к тактильному галлюцинозу или иллюзорно-тактильным представлениям. А. Мунро (1978), наоборот, считает наблюдавшийся им «бред заражения червями» при такой же клинической картине моносимпто- матическим ипохондрическим психозом и признает депрессию вторичным явлением. Г. В Майер (1887), приводя описание картины психоза, близкое к тем, которые давали указанные выше авторы, обозначает этот психоз как «синдром паразитарного бреда», выражающийся «в проприоцептивных и зрительных восприятиях», и относит его «к контактным параноидам».

Дерматозойный бред, возникающий в параноидной стадии шизофрении, менее примитивен, чем наблюдающийся при органических заболеваниях мозга, но, возникнув, он редко приобретает дальнейшее творческое развитие.

Индуцированный бред. Этим термином принято обозначать наблюдаемые одновременно у 2 больных бредовые синдромы одинаковой структуры и содержания, возникшие сначала у одного, а затем у другого.

Подобные «парные психозы» обозначают также «психоз вдвоем» {Берлин К., 1819], «сообщенный бредовой психоз» [Марандон де Монтьель, 1871], «одновременный бредовой психоз» [Режи Е., 1880], «индуцированное помешательство» [Леман Д., 1883], «симбионтический психоз» [Шарфет- тер Ч., 1976], «индуцированное безумие» [Губер Г., Гросс Г., 1977]. Обязательным специфическим условием возникновения индуцированного бреда признают наличие близкого контакта между высказывающими его больными и необязательным, но достаточно типическим условием — наличие родства между ними. При констатации индуцированного бреда у 2 больных один из них является истинным автором, продуцирующим данный бредовой сюжет (индуктором, или «донором», бреда), а второй — плагиатором этого бреда (индуцируемым, или «реципиентом»).

Первым из отечественных психиатров феномен индуцированного . бреда достаточно полно описал В. И. Яковенко в работе «Индуцированные помешательства как один из видов патологического подражания» (1887)-. Среди основных признаков такого помешательства он называет: совместное

проживание индуктора и индуцируемого и родство между ними; общность их интересов и взглядов; внушаемость индуцируемого и более высокое умственное развитие индуктора; наличие у индуцируемого менее сильной воли, внушаемости, истеричности, душевной слабости, веры в правоту и подлинность высказываний партнера; наиболее частое индуцирование бредового синдрома, включающего идеи преследования; близость к состоянию религиозного экстаза; участие элемента подражания в механизме бредообразования и др. Почти то же пишут Г. Губер и Г. Гросс (1973), отмечающие, что «индуцированная реакция»— это ненормальная реакция суггестивной личности, охваченной переживаниями бреда (чаще преследования или дермато- зойного), со следующими значимыми предпосылками для ее возникновения: более высокий интеллект и воля индуцирующего партнера; интимный контакт партнеров; замкнутость окружающего мира и относительная изолированность от него индуцируемого партнера; наиболее частая встречаемость в семьях с двумя и более членами, например у родителей и детей; соответствие содержания бреда общей жизненной ситуации.

Клинике индуцированных психозов посвятили свои исследования И. А. Сикорский (1892), А. А. Токарский (1893), Р. Е. Люстерник. и Я. П. Фрумкин (1934), Н. И. Погибко (1970), И. В. Константиновский (1982) и др.

Мы предлагаем различать формы и варианты индуцированного бреда по механизму его образования и психопатологиче ской структуре. Это предложение основывается на том, что при разных вариантах соотношения психических состояний индуктора и индуцируемого в каждой паре, или дуэте, больных, высказывающих «индуцированный бред», его клиническое проявление меняется. К таким вариантам мы относим:

а) индуктор психи