Наши наблюдения свидетельствуют о существовании типичных или специфичных для разных психических заболеваний структурных элементов и целостных структурных построений бреда, особенностей его возникновения, проявления, темпа и динамики течения, феноменологических свойств на разных этапах развития, своеобразия сочетания с другими психопатологическими феноменами и исхода.

Особенности шизофренического бреда. Для установления клинического и психопатологического отличия шизофренического бреда от бредовых синдромов, наблюдающихся при других психических заболеваниях, используют две категории критериев: к первой относятся критерии, определяющие принципиальные различия сущности бреда при условно-эндогенных и условно-экзогенных психозах, ко второй — критерии, с помощью которых устанавливают типичные или специфичные для разных форм шизофрении элементы бредового синдрома.

Наиболее характерной чертой шизофренического бреда является то, что его проявление с момента возникновения значительно меньше, чем при экзогенных психозах, связано с пре- морбидными структурой и ядром личности больного. Это важное обстоятельство особо подчеркивает А. 3. Розенберг (1939). В соответствии с изложенным основная характеристика шизофренического бреда заключается в том, что, появившись как следствие ранее начавшегося болезненного процесса, этот бред с момента его возникновения в большинстве случаев отражает свойства «новой шизофренической личности». Эта «личность» создается болезнью, а продолжает ее формирование шизофренический бред, поэтому родственники больных нередко утверждают, что, слушая «ненормальные высказывания» больных, они не могут отделаться от мысли об «их подмене», о том, что эта говорит другой человек, а не тот, которого они знали до его болезни. В клинике нередко можно наблюдать, как до этого культурный, интеллигентный человек грубо, нецензурно бранится, требует, чтобы его почитали и называли «великим гражданином», или как скромная, стеснительная в преморбиде де вушка без всякого стеснения в откровенной форме высказывает эротический бред. Здесь целесообразно привести лишь некоторые из многочисленных высказываний психиатров о характерных особенностях шизофренического бреда.

О. В. Кербиков (1949) наряду с другими особенностями бреда при острой шизофрении называет «бред перерождения», к которому примыкают «бред отчуждения» и «бред отгороженности». Е. Н. Каменева (1957) называет следующие свойства, характерные преимущественно для шизофренического бредового синдрома: обычно медленное развитие с тенденцией к систематизации; преобладание идей отношения, преследования, физического воздействия, особого значения, замены частей тела, «невыводимость» и сопутствующая «гипотония сознания»; поражение «витальных основ личности»; проявления «вычурности» и относительное интеллектуальное богатство; бред «намека» с отрицанием случайности нахождения около больного разных предметов. Нетипичными для шизофрении автор считает: бред ревности, встречающийся при многих психозах; бред порчи, колдовства, архаического содержания и ипохондрический бред с болевыми ощущениями, нередко наблюдающиеся при органических заболеваниях мозга; бред телесного физического воздействия и зоопатический ипохондрический бред, чаще возникающие при эпилепсии; бред фантазирования, величия, владения несметными богатствами; бред Котара, встречающийся при инволюционном и реже старческом психозах

Л. Л Рохлин (1975) признает специфическим для шизофренического бредового синдрома «первичный аутохтонный бред», включающий бредовые восприятия, бредовые представления, бредовые осознавания, характеризующиеся субъективной символичностью, аутизмом, разрывом с реальностью, паралогичностью суждений, несоответствием жизненному опыту больного. Г. Губер п Г. Гросс (1977) полагают, что шизофренический бред характеризуется в первую очередь конфликтом между «Я» больного и чем-то враждебным, связанным с внешним миром, и бредовым мышлением, основанным на бредовых ощущениях и восприятиях с тенденцией к паранойяльным реакциям. Подавляющее большинство психиатров безоговорочно признают специфичным для шизофренического бреда феномен «психического автоматизма».

Таким образом, психопатологический анализ бредового синдрома дает достаточно оснований для дифференциации шизофренических и нешизофренических .бредовых психозов. Однако необходимо подчеркнуть, что принципиально значимые свойства шизофренического бреда нивелируются в случаях острой шизофрении, протекающей с помрачением сознания (онейроидного или иного характера), при котором, как справедливо отмечает Е. Е. Сканави (1956), отрывочные идеи преследования, виновности, величия напоминают аналогичные проявления бреда, наблюдающегося при экзогенных психозах.

Некоторые психиатры называют психопатологические особенности и признаки бредового синдрома на разных стадиях развития шизофренического бреда: бредовое настроение с тревожностью и растерянностью в начальной стадии процесса — треме; бредовые представления, бредовые вспышки в собственно бредовой стадии — апофении; распад цельного восприятия окружающего, сочетающийся с убеждением в особом смысле и значении происходящего вокруг — в апокалиптической стадии [Конрад К., 1958]; последовательная смена основных синдромов — астенического, аффективного, неврозоподобного, паранойяльно-галлюцинаторного, галлюцинаторно-параноидного, психического автоматизма, парафренного, кататонического, конечно го полиморфного, относительно стабильного или развитие дополнительных синдромов — паранойяльного с расстройством аффекта и картиной острой паранойи, депрессивно-параноидного, депрессивно-галлюцинаторного, депрессивного онейроида, экспансивного с идеями фантастического содержания, парафренного с фантастическими, галлюцинаторными или конфабуляторными переживаниями, грезоподобного онейроидного помрачения сознания [Снеж- невский А В., 19691; сложность структуры с «переплетением» сенсорных и идеаторных элементов бреда, а также «имажитивно-конфабуляторные» и интерпретативные симптомы, политематичиость фабулы с различной степенью систематизации [Медведев А. В., 1981]

По мнению некоторых психиатров, наряду с различными психопатологическими проявлениями тех или иных стадий бреда выявляется неоднозначная симптоматика, которая характеризует разные формы течения процесса.

В. Иванов (1981) считает, что периодический бред характеризуется флюктуирующим течением, а непрерывный, имеющий интеллектуально-интерпретативный характер,— медленным развитием, склонностью к систематизации и стабилизации В. А. Дереча (1982) признает типичным свойством непрерывной, шубообразной и рекуррентной шизофрении логическую и предметно-чувственную структуру бредовых интерпретаций. Г. П. Киндрас (1969) находит, что антагонистический (манихейский) бред при непрерывной параноидной шизофрении имеет характер интерпретативного систематизированного бреда, возникающего в начале парафренной стадии (такой бред при приступообразно-прогредиентной шизофрении возникает остро, приобретает образный, чувственный, нередко фантастический характер и может сопровождаться бредовыми идеями особого значения, инсценировки, а также бредовыми иллюзиями). П. Шмидт и соавт. (1970) нашли, что при непрерывной параноидной шизофрении чаще, чем при других формах, встречается бред мистического содержания с чувством «приближенности к богу», с актуализацией при обострении заболевания.

Значимость симптомов, типичных или специфичных для шизофренического бреда, установить трудно. Это связано с тем, что выраженность одних и тех же признаков (систематизация бреда, отражение в его содержании интеллектуального патологического творчества, колоритность псевдогаллюцинаций, психические галлюцинации и другие психопатологические симптомы) в значительной степени зависит не только от этапа, стадии шизофренического процесса, его своеобразия, но также от пре- морбидных особенностей личности, в первую очередь от уровня интеллектуального развития, образования, жизненного опыта.

Безусловно, специфичным для шизофренического параноидного бреда является сочетание взаимосвязанных бредовых переживаний и псевдогаллюцинаций, или психических галлюцинаций. При этом если сами по себе псевдогаллюцинации обладают относительной специфичностью для шизофрении, поскольку изредка встречаются при других заболеваниях, то при их сочетании с бредовым умозаключением (так же как парасенсорных психических галлюцинаций) диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Синдром интерметаморфозы сравнительно редко встречается при бредовой шизофрении и не является специфичным или типичным для данного заболевания. Однако этотсинд- ром становится специфичным для шизофрении в тех случаях, когда он оказывается фрагментом единого псевдогаллюцина- торно-бредового симптомокомплекса. Сюжетное единство психических галлюцинаций с идеями физического и психического воздействия (аппаратами, невидимыми лучами, химическими веществами, газами) с последующим возникновением нелепых идей величия (высокого происхождения, необыкновенного таланта и возможностей) является специфичным признаком шизофренического процесса, его парафренной стадии. Не менее специфичен многоплановый систематизированный бред, отражающий интеллектуальное патологическое творчество, признаками распада которого в парафренной стадии служат непостоянство, изменчивость начала отдельных деталей бреда, затем элементов сюжета и, наконец, всего сюжета. Специфичность шизофренического парафренного бреда, помимо постепенного неравномерного распада бредовой системы, выражается в вычурности идей преследования и физического воздействия, иногда в «имажитивном» характере бреда, возникновении бредовых идей «замены органов» и бреда существования двойника. Не менее специфично для шизофрении своеобразное сочетание паранойяльной и параноидной бредовой симптоматики с включением в симптомокомп- лекс систематизированного бреда преследования, физического воздействия, интерпретативного бреда и психических вербальных галлюцинаций. Ярко выраженный феномен «психического автоматизма» также специфичен для шизофренического параноидного бреда.

Одним из вариантов бредовых идей физического воздействия является убеждение в том, что в организм больного проникли какие-то вредные для него существа или неодушевленные предметы. Больной ощущает их «проникновение» через кожу, глаза, рот при глотании, через нос при вдохе. Чувство «внедрения» чего-то постороннего, повторяющегося навязчиво, в ряде случаев предшествует возникновению бреда одержимости, а иногда сочетается с ним. Убеждение больного в том, что в него «влетают» или могут «влететь» какие-то предметы, почти идентично бреду физического воздействия и относительно специфично для аиизофренни («относительно» потому, что подобные переживания отрывочные, нестойкие, могут наблюдаться также при галлюцинациях и бреде помраченного сознания). Противоположное представление или убеждение больного в том, что из него при выдохе «вылетают» какие-то посторонние предметы, для шизофрении менее типично. Структура симптомокомплекса, включающего зрительные, вербальные, психические галлюцинации, псевдогаллюцинации и связанные с ними бред физического, в том числе гипнотического, воздействия и «интеллектуальные обсессии», безусловно, типична для параноидной шизофрении. Нередко в связи с выраженной нелепостью бредовых высказываний и частой сменяемостью бреда, несмотря на отсутствие идей величия, можно предполагать приближение пара- френной стадии развития бредового синдрома. Сочетание интерпретативного бреда и связанных с ним по содержанию «бредовых иллюзий» при непомраченном сознании можно признать относительно типичным для бредовой шизофрении.

Квалификация стадий течения шизофренического процесса, как было указано в 4-й главе, в ряде случаев сопряжена с большими трудностями. Затруднения, в частности, могут быть связаны с наблюдающимися особенностями бреда, присоединившегося к шизофреническому процессу на поздних этапах его развития. Так, мы наблюдали больную, у которой длительное течение присту пообразно-прогредиентной шизофрении привела к существенному расстройству мышления, оцениваемому больной с известной критикой, и возникновению (значительно позднее) идей отношения. При подобной клинической картине правильнее говорить о паранойяльном синдроме, а не о паранойяльной стадии болезни. Безоговорочно о паранойяльной стадии шизофренического процесса можно думать тогда, когда паранойяльная тематика оказывается основным психопатологическим проявлением болезни с самого его начала.

Клинические проявления бреда при поздней шизофрении необходимо рассмотреть особо. Сопоставление данных литературы по этому вопросу крайне затруднительно, если вообще возможно. Указанное обстоятельство обусловлено тем, что за 90 лет, которые прошли со времени изучения поздних бредовых психозов Э. Крепелиным, разные авторы наблюдают по существу различные формы этих психозов или различные элементы их течения. Так, одни психиатры изучают психопатологию и динамику давно начавшегося бредового психоза в позднем возрасте больных, т. е. спустя много лет после возникновения болезни; другие интересуются не течением бредового психоза в позднем возрасте, а психопатологией, отмечаемой у больных, впервые заболевших шизофренией в позднем возрасте; третьи различают психозы позднего возраста, начавшиеся после 40 лет, и психозы старческого возраста, возникшие после 70 лет. Все авторы либо объединяют в одну группу поздно развившиеся психозы, либо четко отграничивают психозы, появившиеся в позднем возрасте, в частности инволюционный, от начавшейся в том же возрасте шизофрении, либо рассматривают их в единой группе поздних эндогенных психозов. В наши задачи не входит психопатологический и клинический анализ психозов позднего возраста. Нас в данном случае интересуют только психопатологические особенности бреда, наблюдаемые при бредовой шизофрении, возникшей в позднем возрасте.

Изучению особенностей клинического течения поздней шизофрении, в частности бредового синдрома, много внимания уделил Е. Блейлер (1911, 1916). Он отметил, что данные о наследовании и течении поздней шизофрении, а также характере бреда, возникающего при этом заболевании, в основном соответствуют аналогичным данным о бредовой шизофрении, на- -чавшейся в среднем возрасте. По его мнению, отличительными признаками бреда, связанными с возрастом, являются не структура бреда и его динамика, а особенности эмоционального сопровождения и феноменологического оформления. Последнее выражается в возрастной тематике бреда, участии в его построении сенестопатических переживаний, тенденций к пролонгированию, малодинамичной параноидной и парафренной симптоматике.

Из особенностей бреда, возникающего при поздней шизофрении, называют окраску бредового синдрома гипоманиакальиым настроением, тенденцию к переоценке собственной личности и влияние на содержание бреда сновидений, а также выраженность синдрома психического автоматизма^ бреда инсценировки, эротического бреда, бреда двойника [Зыкова 3. И, 1954]; непонятность, нелепость, нереалистичность бредовых идей [Менделе- вич Д. М., 1964]; частоту возникновения идей особой значимости и физического воздействия [Гурович И. Я., 1962, 1965]; меньшую стойкость бредовой симптоматики [Фаворина В. М., 1965]; стойкость галлюцинаторных переживаний, интимно связанных с бредом [Япцарик В., 1967]; отсутствие влияния «внешней ситуации» на Переживания больного [Шахматов Н. Ф., 1968]; несоответствие эмоционально вялых депрессивных переживаний содержанию бреда [Сиванова М. В., 1971]. Другие авторы [Блейлер Е., 1916; Янца- рик В., 1963; Чиладзе Ц. А., 1964, Губер Г., 1964; Молчанова Е. К., 1969; Наджаров Р. А, Штернберг Э. Я., 1975, и др.], сопоставляя особенности бреда, возникающего при поздней шизофрении, и бреда, наблюдаемого в старости у больных с давно текущим шизофреническим процессом, отмечают, что с возрастом бредовые идеи становятся менее выраженными, их дальнейшее развитие тормозится; они отражают ограниченное интеллектуальное творчество, содержание их скудеет и дезактуализируется; иногда бредовые идеи частично редуцируются, сопровождаются тусклой эмоциональной реакцией, меньше препятствуют социальной реадаптации и меньше отражаются на поведении больных, быстро приобретают парафренный характер..

К приведенным сведениям добавим, что у больных старческого возраста, у которых шизофрения развилась в молодости,, выявляется весьма противоречивая психопатологическая симптоматика: остановка творческого развития и частичная дезактуализация возникшего в молодости бреда преследования при некритичном отношении к нему, отсутствие выраженной цереб- росклеротической симптоматики; появление зрительных галлюцинаций, содержание которых отражает относительную интеллектуальную сохранность больных, вполне критично оценивающих проявления галлюциноза; несоответствие между грубым шизофреническим дефектом с выраженным расстройством ассоциативного мышления, ограниченностью бредового творчества и относительной сохранностью функций, составляющих «предпосылки к интеллекту». Наряду с этим в ряде случаев поздней, шизофрении наблюдается такое построение бреда, при котором: интерпретации происходящего вокруг не «питают» идеи отношения, а недавно возникший и быстро кристаллизовавшийся' бред преследования находит сюжетное подтверждение в интерпретативных суждениях.

В случае присоединения психогении к основному бредовому шизофреническому процессу возможны сочетания психогенной и бредовой шизофренической симптоматики, при которых:

а) психогенный фактор либо никак не отражается на бредовой шизофренической симптоматике, либо в результате некоторой паралогической «переработки» частично включается в психопатологический симптомокомплекс, не влияя на содержание и развитие бреда, а лишь подтверждая бредовую концепцию;

б) содержание психогенного фактора формально используется в сюжете бреда, переплетаясь с другими бредовыми высказываниями больного; в) массивный психогенный фактор «наслаивается», «амальгамируется» на основной шизофренический симптомокомплекс, приобретая большинство признаков реактивного параноида, видоизмененного шизофренной почвой (вместе с тем в тех случаях, когда бредовая концепция всецело овладевает сознанием больного, систематизированные бредовые идеи полностью кристаллизуются и особенно при появлении признаков парафренизации бреда, на его структуру не оказывает или почти не оказывает влияния даже очень массивная психогения).

Анализ бредового шизофренического синдрома нередко приводит к мысли о более или менее длительной подсознательной «бредовой работе», подготавливающей возникновение бреда. При подобном механизме бредообразования появление бредовой идеи с определенной тематической направленностью, даже в случае отсутствия конкретного содержания, представляется детально предопределенным, неотвратимым. Конкретное же содержание бреда обычно может быть связано с любым случайным фактором, иногда включающим психотравмирующие моменты. По данным А. М. Рыбальского (1983), подобным образом нередко формируется бред болезни.

Присоединение алкогольной психотической симптоматики к проявлениям бредовой шизофрении наблюдается не столь уж редко. В подобных случаях, как правило, алкогольный психоз «наслаивается на бредовую шизофреническую симптоматику и развивается по типу гретеровской формы шизофрении. При этом в клинической картине можно наблюдать относительно самостоятельные алкогольные и шизофренические бредовые переживания. Относительная, а не абсолютная самостоятельность переживаний чаще всего выражается в том, что достаточно характерные для одного и другого психоза бредовые высказывания иногда «совмещаются», «связываются» в сознании больного.

Авторы, уделившие много внимания изучению классической картины бредовой шизофрении, осложненной присоединившимся к ней алкогольным психозом [Жислин С. Г., 1935, 1940; Луком- ский И. И., 1960, 1962; Гофман А. Г., 1960; Бобров А. С., 1965; Ауэрсперг А., Цид-Аранеда А., 1970, и др.], отмечают следующие особенности этой картины: «смягчение» течения шизофрении при присоединении алкогольного психоза; преимущественно интерпретативный характер шизофренического бреда и мо- нотематичность алкогольного бреда, чаще бреда ревности; качественно различное проявление шизофренических и алкоголь ных идей преследования; ведущее значение шизофренического и зависимую роль алкогольного бреда; сочетание вербальных галлюцинаций, иногда псевдогаллюцинаций шизофренической природы и алкогольных зрительных обманов; иллюзорный характер внешних восприятий, более характерный для алкогольных психозов, и бредовая интерпретация этих восприятий, типичная для шизофрении; преобладание вербальных и зрительных галлюцинаций над обонятельными и вкусовыми; «переплетение» безотчетного шизофренического страха и алкогольного страха — конкретной обыденной угрозы.

По нашему мнению, можно выделить два принципиально различных варианта сочетания шизофренической и алкогольной бредовой симптоматики: присоединение к хронически текущему непрерывному или приступообразно-прогредиентному бредовому шизофреническому процессу алкогольного делирия или острого галлюциноза; присоединение к хронически текущей бредовой шизофрении хронического алкогольного бреда ревности. При первом варианте ограниченный во времени алкогольный делирий легко дифференцировать, анализируя состояние помраченного сознания, характер идей преследования и т. д.; при втором— бредовая шизофреническая симптоматика и алкогольный бред ревности развиваются как бы параллельно, но иногда сочетаются в едином бредовом сюжете.

Обобщая приведенные данные об особенностях шизофренического бреда, правомерно отметить, что многие признаки, входящие в его структуру, в разной степени характерны для него. Условно можно выделить четыре группы таких признаков. 1.

Специфичные — развитие бреда при непомраченном сознании (за исключением онейроида) на основе феномена «психического автоматизма» со своеобразным сочетанием преимущественно качественного расстройства мышления, его пара- логичной структуры, искаженных ощущений, восприятий, представлений, а также псевдогаллюцинаций, психических галлюцинаций и многоплановых бредовых идей (при сохранении интимной связи между теми и другими); «отчуждение», «отгороженность», «перерождение» личности с изменением ее жизненных основ, паралогичная предметно-чувственная структура бредовых интерпретаций с несоответствием между несуразностью, гротескностью, нелепостью содержания некоторых бредовых идей и достаточной интеллектуальной сохранностью пациента; последовательная смена острого или подострого дебюта паранойяльной, параноидной, парафренной и сформировавшейся на их основе исходной стадиями бреда (нередко при сочетании признаков разных стадий); особый сюжет некоторых бредовых идей, таких, как бред двойника, бред «замены органов»,, бред интерметаморфозы, нередко входящих в единый псевдогаллюцинаторно-бредовой симптомокомплекс. 2.

Относительно специфичные — медленное развитие бреда с тенденцией к систематизации, сложности его интеллектуаль ной структуры, отражающей особенности шизофренического мышления с «переплетением» сенсорных и перцептивных элементов; своеобразный распад цельного восприятия и мыслительной переработки в исходных состояниях; сочетание интерпретативного бреда с сюжетно связанными с ним «бредовыми иллюзиями и бредовыми галлюцинациями», своеобразие некоторых бредовых идей, например проникновение в тело больного, а не из тела наружу каких-либо существ, предметов, или имажи- тивно-конфабуляторная и интерпретативная структура бредовых переживаний. 3.

Типичные — преобладание среди бредовых переживаний идей отношения, преследования, физического воздействия, особого значения, отражающих патологическое интеллектуальное творчество; склонность к систематизации бредовых идей при относительной сохранности памяти и формальных способностей (наблюдаемая также при паранойяльном психопатическом, инволюционном, сифилитическом бреде); отсутствие дементного бреда величия и несметного богатства; синдромы ложного узнавания и интерметаморфозы; иногда замедление развития церебрального атеросклероза в старости. 4.

Относительно типичные — конфликт между личностью больного и внешним миром; только поверхностная тематическая, а не сюжетная связь между бредом и истинными галлюцинациями или полное отсутствие указанной связи; в большинстве случаев независимость фабулы бредовых переживаний от пониженного самосознания и интеллектуальной слабости; наличие своеобразного (в плане тематики преследования) бреда порчи, колдовства, ревности, ипохондрического (с болевыми ощущениями), а также бреда архаического содержания, телесного воздействия, зоопатии, бреда Котара; неполное восстановление критики в период ремиссии; ослабление с возрастом темпа кристаллизации, систематизации, парафренизации бреда.

Органические заболевания мозга с бредовым синдромом. В эту группу нами с известной долей условности включены эпилептические, травматические и другие органические психозы.

Бред при эпилептической болезни может проявляться в двух вариантах: в виде эпилептического психического эквивалента бредовой структуры и в форме бредового синдрома при непо- мраченном сознании.

В первом случае бредовые переживания и соответствующая им реакция больных протекают внезапно, пароксизмально, эквивалентны эпилептическому припадку и столь же внезапно прекращаются. Основу синдрома составляет помрачение сознания, при котором о бреде, его структуре и сюжете можно судить главным образом по спонтанным высказываниям больного. Контакт с ним чаще всего невозможен. Диагностика эпилептического психического эквивалента обычно большой сложности не представляет.

Во втором случае при хроническом течении эпилептического психоза больной ориентирован, признаков выраженного помрачения сознания нет. Своеобразие бредовой симптоматики в значительной степени обусловлено характерными для эпилепсии интеллектуальными и личностными нарушениями. Однако в этом случае можно наблюдать ограниченные во времени, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких суток приступы бреда (при сохранной ориентировке), обычно прерывающиеся судорожными эпилептическими припадками.

Разные авторы считают характерными для хронического эпилептического бреда: систематизированный сюжет, иногда подвергающийся существенным изменениям, но не сопровождающийся помрачением сознания (Мань- ян В, 1897]; наиболее часто встречающуюся тематику бреда теологического содержания, отравления, ревности [Гуревич М. О, 1912]; примарный, так же как при шизофрении, механизм бредообразования [Плотичер А. И., 1935], архаический характер бреда, развившегося на почве суеверий, религиозных верований, магических представлений, мистики [Каменева Е. Н, Кудинов А. И., 1938]; однообразие, малую дифференцированность, аффективную окраску высказываний [Эфрос А. С., 1941]; незначительную интенсивность, медленное развитие и резидуальный характер [Перская С. С., 1950]; зависимость клиники бреда от степени интеллектуального снижения и резидуальный характер бреда при глубоком эпилептическом слабоумии [Музы- чук JI. Э., 1975]; параноидную или паранойяльно-галлюцинаторную структуру [Губер Г., Гросс Г., 1977]; выраженные аффективные расстройства и сверхценные идеи, или нарушение мышления и паранойяльный бред, или дезактуализацию бредовых переживаний на фоне значительного снижения интеллекта [Казаковцсв Б. А, 1977]; витально-аффективный уровень бреда [Дереча В. А, 1982].

Наиболее постоянным признаком хронического эпилептического бреда принято считать его религиозное, реже мистическое содержание. Однако эпилептический религиозный бред всегда следует отличать от присущей больным эпилепсии веры в бога. Религиозность истинно верующих обычно ограничивается верованием и всем, что может быть с ним связано.

В связи с этим религиозность верующих обычно сопровождается знанием теологии, мблитв, религиозных обрядов, они стремятся приобщить к религии других, соблюдают религиозные каноны (в частности, десять заповедей), подчиняют свою обыденную жизнь общепринятым у верующих религиозным традициям. В отличие от всего этого религиозный бред при эпилепсии нередко возникает у людей, не имеющих никаких религиозных знаний и навыков. Их религиозность гротескна, вычурна. Она сопровождается дополнительными психопатологическими симптомами, проявлениями психического автоматизма, приводит к соответствующим фабуле бреда действиям и высказываниям (иногда установкам «преследуемого преследователя»).

В структуру бредового синдрома при эпилепсии изредка входят истинные психические галлюцинации и псевдогаллюцинации. Однако при тщательном психопатологическом анализе удается установить, что псевдогаллюцинации и психические галлюцинации почти всегда продолжаются мгновения и воспри нимаются на фоне также мгновенного изменения сознания (аб- санса). Таким образом, эти феномены принципиально отличаются от наблюдаемых при шизофрении.

Бред величия при эпилептических психозах встречается значительно реже, чем религиозный. Особенно редко он бывает монотематическим, изолированным от религиозного бреда.

Известная сложность и многообразие бредовых переживаний, изредка наблюдаемых при эпилепсии, послужили основанием для появления терминов «эпилепсия с шизофреноподоб- ным синдромом» и «шизоэпилепсия» [Груле Г., 1939; Голо- дец Р. Г., 1970, 1975]. Однако при психопатологическом анализе в подобных случаях всегда удается выявить связь бредовых переживаний с эпилептическими, а не шизофреническими особенностями мышления и всей структуры личности. В связи с этим многие из современных авторов, допуская квалификацию бредовой композиции при эпилепсии как «шизофреноподобной», не признают наличия шизоэпилепсии в качестве самостоятельной нозологической формы.

В случаях острых травматических психозов основное влияние на клиническую картину оказывает более или менее глубокое помрачение сознания, возникшее на основе гипертензи- онного синдрома. При этом нарушение сознания чаще кратковременное и сближается с аментивным или делириозным состоянием. Бредовые компоненты соответствуют степени и структуре помрачения сознания. Они мог>т быть бессвязными и сопровождаться беспорядочным возбуждением или несколько более целостными, фрагментарными, отрывочными. Нередко по мере снижения степени выраженности гипертензии аментивный бред переходит в делириозный. В том и в другом случае бредовая симптоматика находится в прямой зависимости от степени помрачения сознания и исчезает одновременно с его прояснением или с некоторой задержкой. Делириозный бред наблюдается при более легком течении психоза и чаще в тех случаях, когда в анамнезе пациента можно констатировать злоупотребление алкоголем.

Хронические травматические психозы с бредовым компонентом иногда возникают при травматической болезни в отдаленные периоды после травмы. Такие психозы развиваются на основе интеллектуального снижения, аффективных нарушений, астении, иногда хронической церебральной гипертензии. Если острые травматические психозы по времени возникновения и генезу непосредственно связаны с черепно-мозговой травмой, то хронические травматические бредовые психозы обычно обусловлены дополнительными «вредностями» (психо- или соматогения, алкогольная интоксикация и т. д.). Нередко можно отметить кататимный, катестезический механизм бредообразования.

Делириозный синдром органического генеза возникает несравненно реже, чем при травматическом психозе. Он имеет не фрагментарный, а целостный, но абортивный характер, напо миная обычный интоксикационный делирий, и, как правило, провоцируется даже незначительной алкоголизацией. Вообще формирование психопатологической симптоматики травматического бредового психоза во многом зависит от воздействия непосредственно предшествовавшего его началу вредоносного фактора. В этих случаях психопатологическая картина бреда характеризуется нестойкой паранойяльной и реже параноидной симптоматикой, иллюзорными переживаниями, фотопсиями и акоазмами, элементарными галлюцинациями, некритичностью или критическими сомнениями в момент переживаний, возможностью их коррекции и восстановления критики, степень которой зависит от уровня интеллектуального снижения. Нестойкий, преимущественно паранойяльный абортивный бред при хронических травматических психозах иногда уступает место более сложному бредовому синдрому с трансформацией бреда отношения в бред преследования. Органическая психопатологическая симптоматика при этом оказывается более массивной.

При других органических заболеваниях мозга бред развивается иа основе остаточных явлений перенесенных в прошлом инфекционных менингоэнцефалитов, энцефалитов и близок по структуре к бредовому синдрому травматического генеза.

Бред различного органического (нетравматического) генеза характеризуется тесной связью бредовых высказываний с ночными делириозными переживаниями, отсутствием догматизма бредовых утверждений и интактностью к бреду ядра личности больного, сохранением способности больного к эмоциональным реакциям [Розенберг А. 3., 1939]; имеет преимущественно элементарную структуру, менее богат по содержанию, сравнительно мало затрагивает интимные стороны жизни больного, развивается на фоне интеллектуального снижения [Каменева Е. Н., 1957]. К этому можно добавить, что бредовой синдром при органических заболеваниях нередко имеет мистическое содержание и по механизму бредообразования часто связан с нарушением сна и кратковременным изменением сознания, а по^кли- ничгской картине — с интеллектуальным снижением.

В отдельных случаях при органических заболеваниях мозга возникновение бредового синдрома сопровождается сновидным изменением сознания, что также имеет место при «эпилептическом бредообразовании». Однако, возникнув, бредовые переживания фиксируются в сознании больного и могут сохраняться на протяжении многих лет в виде резидуального бреда.

Психозы при опухолях мозга, включающие бредовой или галлюцинаторно-бредовой симптокомплекс, имеют разнообразные психопатологическую структуру и содержание. Однако во всех случаях основу клинической картины составляет более или менее грубая, неуклонно прогрессирующая органическая симптоматика. В тех случаях, когда речь идет о доброкачественных новообразованиях (например, менингиомах^, на первый план выступает гипертензионный синдром, преобладают жалобы нев рологического характера, бредовая симптоматика полиморфна, не отличается сложностью и постоянством, в меньшей степени зависит от локализации опухоли. При злокачественных новообразованиях их локализация существенно влияет на характер галлюцинаторно-бредовых переживаний, которые в начале заболевания могут напоминать шизофреноподобную картину. В дальнейшем структура психоза все больше зависит не только от роста опухоли и нарушения функций мозга, но также от сопровождающей этот рост интоксикации. На первых этапах заболевания симптоматика галлюцинаторно-бредового синдрома иногда напоминает клиническую картину шизофрении.

Бредовые синдромы при психозах позднего возраста. Психопатологический анализ бреда, связанного с церебральным атеросклерозом, относительно редко бывает предметом специального исследования. Это связано с тем, что большинство авторов изучают наиболее часто встречающиеся при церебральном атеросклерозе нарушения интеллекта, а не психотические феномены. В то же время бред, обусловленный склерозом сосудов мозга, имеет свои особенности и заслуживает отдельного рассмотрения. При этом необходимо учитывать, что патогенетическое влияние на бредообразование церебрального а