В последней четверти текущего столетия заметно уменьшилось количество исследований, посвященных эпидемиологии психических заболеваний, в частности бредовых психозов, навязчивых состояний, сверхценных образований. В соответствующей литературе лишь повторяются в каких-либо сочетаниях или ракурсах фактические материалы, соображения, предположения, теории, высказывавшиеся более 25 лет назад.

Исследование любого явления природы правомерно начинать с определения частоты и закономерности его возникновения. В проблеме, изучению которой посвящена монография, речь идет об определении частоты и закономерности возникновения патологических нарушений высшей психической деятельности человека, обозначаемых в нозологическом плане как психические заболевания, а в синдромологическом — как проявления навязчивых, сверхценных, бредовых идей.

Распространенность сверхценных идей и навязчивых состояний. В доступной нам психиатрической литературе мы не нашли результатов комплексных репрезентативных исследований, посвященных определению частоты возникновения и распространенности навязчивых состояний и сверхценных идей у психически больных и больных неврозами. Исследования на эту тему, как правило, имеют выборочный* фрагментарный или случайный характер.

Статистику только сверхценных идей вне связи с навязчивыми состояниями или бредом, по имеющимся в нашем распоряжении сведениям, никто специально не изучал. Некоторый, интерес исследователи проявляли лишь к определению частоты сверхценных ипохондрических переживаний, возникающих у лиц, не страдающих психическими заболеваниями. Так, например, по неопубликованным данным Ю. И. Либермана и

В. Г. Остроглазова (1987—1989), среди жителей одного врачебного участка лица со сверхценными ипохондрическими переживаниями составили 4,7 на 1000.

Статистика навязчивых состояний несколько чаще оказывается предметом эпидемиологического изучения. Однако чрезвычайная клиническая полиморфность подобных состояний и их различная нозологическая принадлежность в известной степени снижают ценность результатов соответствующих исследований* не позволяя их обобщать, сравнивать и анализировать.

Е. К. Яковлева (1954) диагностировала невроз навязчивых состояний у 2,1% больных маниакально-депрессивным психозом и 0,8% больных шизофренией. М. Б. Данилова (1964) отметила, что некоторые отечественные я зарубежные авторы определяют «частоту навязчивых проявлений» равной: среди больных шизофренией в стадии развития — от 0,9 до 2,87% и среди всех больных шизофренией — от 4,3 до 4,5%. Ж. Лоссон и М. Лоссон (1968) установили, что невроз навязчивых состояний встречается у 1% всех амбулаторных больных. Тот же невроз навязчивых состояний, по неопублико ванным данным В. Б. Голанда и Т. М. Левиной (1983), отмечен у 8,8% всех больных, взятых на учет с впервые установленным диагнозом «невроз навязчивых состояний» и у 2 на 100 000 населения. Общее число больных с невротическими навязчивостями (контингент состоящих на учете), по тем же данным, составило 10,7% среди всех больных неврозами и 19 на 100 000 населения.

А. Е. Иванова (1986) сообщает, что, согласно материалам по г. Москве, за год из всех больных с психическими расстройствами и слабоумием (без алкоголизма и наркомании) взято на учет с впервые установленным диагнозом «невроз навязчивых состояний» в среднем 1,83% (мужчин — 1,9%; женщин — 1,69%), из общего контингента — в среднем 1,74% (мужчин — 1,

69%, женщин —1*83%). По ланным С. Э. Полякова (1988), навязчивые страхи встречаются у 2—9% всех больных с психическими расстройствами, занимая среди заболеваний, наблюдающихся у женщин в возрасте от 25 до 44 лет, первое место, а у мужчин — второе после алкоголизма. По упоминавшимся уже данным Ю. И. Либермана и В. Г. Остроглазова (1987— 1989), больные с обсессивно-фобическнм синдромом встречаются с частотой 2,8 на 1000 населения. По сведениям Ю. И. Либермана п соавт. (1990), у 51,7% лиц, перенесших землетрясение в Армении, возникли психогенные расстройства (главным образом обсессивно-фобический синдром). М. А. Калинина (1991) отмечает, со ссылкой на разных авторов, что распространенность обсессивных расстройств равна 1,5—5% (по-видпмому, к числу детей с нервно-психическими заболеваниями).

Недостоверность сведений о распространенности навязчивых состояний, помимо фрагментарности, обусловлена методологической неполноценностью проведенных исследований. Она выражается главным образом в том, что частоту навязчивых состояний изучают независимо от сущности этих состояний (невротической или ндеаторной) и вне связи с конкретными нозологическими формами.

Аналогичной методологической погрешностью страдает изучение распространенности бредового синдрома, поскольку объектом соответствующих исследований оказывается либо бредовой синдром независимо от его нозологической принадлежности, либо, чаще, бредовые формы течения шизофренического процесса. При этом в большинстве случаев устанавливается наличие не вообще бредового синдрома, а шизофренического психоза, в клиническую картину которого входит та или иная бре довая симптоматика.

Предпочтение, отдаваемое изучению частоты возникновения шизофренического бреда как наиболее выраженного, системного, патологического нарушения мыслительного процесса, следует признать достаточно обоснованным. Однако основная цель такого исследования, на наш взгляд, должна состоять не столько в определении показателей распространенности шизофренического бреда, сколько в изучении абсолютной и относительной частот проявления каждого признака шизофренического психоза (включая бред), а также общей эпидемиологии шизофрении, особенно ее бредовых форм.

Распространенность бредовых психозов и бр едового синдрома. Бредовые переживания и сформировавшиеся бредовые синдромы независимо от их нозологиче ской принадлежности, по-видимому, встречаются в клинике психозов не реже навязчивых состояний и значительно чаще сверхценных идей. Вместе с тем частоту возникновения бредового синдрома при разных психозах изучают сравнительно редко. Несколько чаще проводят исследование распространенности бредовых психозов.

Показатели распространенности бредовых психозов, в частности бредовых форм шизофрении, установленные разными авторами, колеблются в широких пределах. Сопоставление этих показателей затруднительно, поскольку их величина находится в прямой зависимости (помимо диагностических установок исследователей) от степени репрезентативности изучаемых групп больных, методик исследований и в первую очередь от уровня селективности подбора первичного материала.

В психиатрической литературе чаще других можно встретить материалы по статистике бредовых форм шизофрении и других психозов. В 1960—1990 гг. ряд авторов проводят изучение частот возникновения бредовых форм шизофрении. Однако в большинстве случаев определяют не частоту проявлений бредового синдрома (у какой-либо «нозологической группы» больных, проживающих на одной и той же территории, в один и тот же отрезок времени или в разное время на протяжении всего заболевания конкретных больных), а частоту различных бредовых форм среди всех больных шизофренией. При проведении подобных исследований теоретически могут быть поставлены три основные задачи:

а) определение частоты проявления бредового синдрома в дебюте шизофренического психоза и в процессе развития болезни;

б) установление числа больных шизофренией, у которых ког- да-либо на протяжении всего заболевания отмечались бредовые эпизоды, и больных, у которых бредовой синдром всегда доминирует в картине психоза;

в) установление удельного веса больных шизофренией, у которых возник бред, в избранных для изучения группах (общий контингент, впервые заболевшие, находящиеся на стационарном лечении или какая-либо селективная популяция).

К сожалению, мы не нашли публикаций, в которых была бы описана попытка комплексного разрешения всех перечисленных задач. Кроме того, объективному анализу изучаемых материалов мешает то, что результаты проводимых статистических исследований чаще представлены в экстенсивных, а не в интенсивных показателях.

В качестве иллюстраций приведем некоторые разрозненные данные по статистике бредовых форм шизофрении, не пытаясь их систематизировать или анализировать, придерживаясь лишь хронологического принципа изложения. Общими для всех этих исследований можно считать весьма высокий удельный вес бре довых форм среди всех больных шизофренией, колеблющийся от 25—33 до 73—85%.

Среди всех обследованных больных шизофренией галлюцинаторно-параноидная и параноидная формы были установлены у 55,2—74,2% [Амбру- мова А. Г., Квирикадзе В. В., 1963], среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением,— у 37,8%, среди стационарных больных — у 49% [Жариков Н. М. и др., 1964]. По материалам X. Вайнера (1958), эти формы диагностированы у 33—53% больных.

По нашим данным (1967), больные с галлюцинаторно-параноидной и параноидной формами шизофрении составляют: среди всех больных шизофренией, выявленных при сплошном обследовании населения одного района, 25,8%; среди больных шизофренией, выписанных из психиатрических больниц, в среднем 35,7%, среди всех учтенных больных шизофренией 39,2% (из них доброкачественной периодической — 11 %, непрерывной — 0,6%, недоброкачественной с периодическими ремиссиями—17,2% и безремиссионной — 10,4%).

Н. М. Жариков (1977) установил, что число больных с приступообраз- но-прогредиентной и параноидной формами шизофрении на 1000 населения соответственно составляет: по г. Иваново 0,6 и 1,2, по районам Москвы 0,9 и 1,6, по г. Андижан 1,98 и 1,31.

По неопубликованным данным В. Б. Голаида и Т. М. Левиной, среди всех больных с впервые установленным диагнозом «шизофрения» больные с параноидной формой шизофрении составили 13,6% в 1983 г., 12,4% в в 1988 г., на 100000 населения — соответственно 9,3 (1983) и 5,0 (1988)^ среди всех состоящих на учете больных шизофренией в 1983 г. — 27,6% и на 100 000 населения — 379,4.

Результаты исследований распространенности других (нешизофренических) бредовых психозов еще менее сопоставимы.

Так, разные авторы сообщают, что около 10% психически больных пожилого возраста впервые стационируют в связи с возникновением параноидных психозов. П. Йоргенсен (1985, 1986) установил, что ежегодная заболеваемость бредовыми психозами составляет 26 человек на 100 000 населения. Из них у 59% устанавливают диагноз реактивного психоза и лишь у 15% — шизофрении.

Статистику бредовых синдромов в структуре шизофренических и других психозов, более всего интересующую клиницистов психиатров, обычно изучают на небольших селективных группах психически больных. Сопоставлять результаты соответствующих исследований, как правило, невозможно, так как> помимо селективности избранных групп, различным оказывается предмет изучения. Например, одни исследователи определяют частоту бредовых синдромов, выявленных в момент обследования, а другие — отмеченных на протяжении всего психического заболевания. Селективным же подбором бывает обусловлено то, что изучаемая группа состоит целиком или частично из больных с бредовой формой шизофрении. Учитывая все изложенное, следует признать, что приводимые в литературе показатели частоты различных форм бреда, представляя известный интерес, сопоставлению не подлежат.

Разные авторы, обычно не указывающие степень достоверности своих исследований, сообщают следующие данные (большинство которых, по-ви димому, касается частоты бреда, не только наблюдаемого в момент обследования больных, но также имевшего место когда-либо на протяжении всей жизни):

дисморфоманический бред (синдром Ван-Гога), характеризующийся требованием хирургического исправления воображаемого соматического дефекта, установлен у 1% больных шизофренией [Пантелеев Д. и др. 1972]; бредовой синдром при шизофрении отмечен у 73—86% больных [Вовин Р. Я., 1972, цит. по Златану Б. Д., 1989] или у 80—85% [Янцарик К., 1968]; различные бредовые идеи выявлены: несистематизированные у 20,1%, паранойяльные у 5,3%, параноидные у 10,9%, парафренные у 3,2% больных шизофренией, т. е. всего у 39,5% [Жариков Н. М., 1977]; вялоразвивающий- ся бредовой синдром отмечен у 73—74%, в том числе «мания конца света и катастрофы»—у 5,8% больных хронической шизофренией [Губер Г. и Гросс Г., 1977]; бред преследований найден у 75,6% больных бредовой шизофренией, в том числе религиозного и религиозно-мистического содержания— у 66,6% [Ахмед С., 1978]; бредовой синдром установлен у 10,7% всех госпитализированных за год при соотношении мужчин и женщин 2: 1 ГМенон М. и др., 1980]; персекуторный бредовой синдром выявлен у 75% всех больных, у которых возникал бред [Йоргенсен П., 1985].

Несколько больший интерес представляют исследования А. Е. Ивановой (1986) и материалы В. Б. Голанда и Т. М. Левиной за 1983—1988 гг. А. Е. Иванова установила, что различные бредовые формы (в экстенсивных показателях) среди больных с впервые установленным диагнозом психического заболевания и среди всех психически больных, находящихся под наблюдением, соответственно составляют по нозологическим формам: атеросклеротическое слабоумие с бредом и галлюцинациями — 5,39 и 1,12; инволюционный параноид — 3,22 и • 1,15; поздняя парафрения — 0,04 и 0,02; параноидный психоз «простой»—0,23 и 0,03; паранойя — 0,1 и 0,02; другие параноидные психозы — 0,07 и 0,01; неуточненный параноидный психоз — 0,03 и 0,01; острая параноидная реакция — 0,86 и 0,09; психогенный параноидный психоз — 0,44 и 0,06.

В. Б. Голанд и Т. М. Левина установили, что частота бредовых расстройств составляет: среди всех больных психозами и слабоумием, впервые взятых на учет, 23,8% в 1983 г., 23,3% в 1988 г. и на 100 000 населения — соответственно 16,3 и 9,4; по отношению ко всем состоящим на учете больным (контингенту) — 30,2% в 1983 г. и 413,9 на 100 000 населения; среди больных (кроме страдающих шизофренией) с впервые установленным диагнозом— 10,2% в 1983 г., 9,9% в 1988 г., на 100 000 населения — 7 в 1983 г. и 4,4 в 1988 г. Б. Мейерс (1987) отмечает, что бредовой синдром, обычно самообвинения или ипохондрический и галлюцинаторно-параноидный, встречается у 45% больных депрессией позднего возраста.

По неопубликованным данным Ю. И. Либермана и В. Г. Остроглазова за 1987—1989 гг., в момент обследования больных шизофренией частота разных синдромов (на 1000 больных) составила: паранойяльного 7,2 и галлюцинаторно-параноидного 5,9; манифестного паранойяльного 1,35 и паранойяльного редуцированного 0,17; параноидного 1,62, полиморфного катато- но-гебефренно-параноидного 0,49 и острого бредового 3,31 при общем показателе распространенности шизофрении 9,63.

Таким образом, статистические данные свидетельствуют о значительной частоте проявления тех или иных бредовых симп- томокомплексов при различных психозах. При добавлении к ним данных об интенсивных показателях распространенности бредовых форм шизофрении частота, с которой можно встретить среди населения людей с тем или иным проявлением бреда (паранойяльного или параноидного, хронически протекающего или эпизодически возникающего), становится весьма впечатляющей.