Интеллектуальный бред, как ранее было отмечено, нередко называют также первичным [Ясперс К-, 1923], интерпретативным. При этом, если интеллектуальный бред ни в каких случаях нельзя назвать вторичным, то в возникновении, построении вторичного бреда и бреда помраченного сознания всегда большее или меньшее участие принимает интеллектуальная сфера, поскольку бред во всех случаях — результат интеллектуального творчества. В равной степени всякий бред представляет собой искаженную трактовку или бредовую интерпретацию собственных ощущений больного, объективного мира, своего положения в объективном мире и всего происходящего вокруг. Следовательно, любой бредовой синдром включает элементы интерпретации. При интеллектуальном бреде интерпретации представляют собой основу бредового творчества, а не просто ему сопутствуют. Это означает, что термин «интерпретативный» не имеет самостоятельного значения и может быть признан синонимом терминов «первичный», «интеллектуальный» только при сочетании с последним — «интеллектуальный интерпретативный бред». Интеллектуальный бред не всегда оказывается систематизированным, но «систематизированный бред» всегда — интеллектуальный. Среди терминов и понятий, обозначающих разные классы бреда, некоторые авторы называют «шизофренический бред». Вместе с тем большинство элементов так называемого шизофренического бреда могут быть признаны для него «типическими», т. е. предпочтительно встречающимися, а не «специфическими», т. е. наблюдающимися только при шизофрении. В связи с этим можно согласиться с Е. Н. Каменевой (1957) в том, что почти все проявления бреда, возникающего при шизофрении, встречаются при эпилепсии, эпидемическом энцефалите, сифилисе мозга, артериосклерозе в сочетании с интоксикацией и соматогенией, алкогольных интоксикационных психозах.

Структура и н те л л е кту а л ь н о г о бреда, бредового синдрома. Построение, структура бреда нередко предопределяет его психопатологическую и клиническую оценки. При этом под «клинической оценкой» мы понимаем результаты анализа соотношения динамики отдельных элементов бреда с закономерностями течения болезненного процесса, а под «психопатологической» — феноменологический анализ структуры самого бредового синдрома не только в статике, но и в динамике.

Клиническая структура бредового синдрома включает элементы бредовых переживаний, одновременно составляющие ступени механизма бредообразования и этапы последовательного развития бреда.

Предбредовое настроение, или бредовая настроенность, по Корсакову, выражается в понижении настроения, иногда тоске, неопределенной тревоге. М. И. Троицкий (1882), пишет о «предвосхищении» душевной болезни в виде предчувствия, предвидения какой-то беды. Г. Губер (1964) считает «бредовое настроение» состоянием, предшествующим бредовым ощущениям и восприятиям.

Наличие «продромального бредового периода» сравнительно легко выявить в случаях острого начала психического заболевания тогда, когда бредовые переживания составляют первый, начальный этап психоза. Если же заболевание начинается с иной, небредовой симптоматики, то бредовые переживания обычно возникают без предвестников, неожиданно для больного. Без непосредственных предвестников может начаться также бредовой психоз после предшествовавшего ему длительного, иногда многолетнего психопатического развития. Обычно трудно установить и «предвидеть» появление бреда у людей со своеобразными особенностями характера, позволяющими окружающим считать их «странными», «чудаковатыми», а также у больных, перенесших в прошлом органическое заболевание головного мозга, у которых отмечается снижение интеллекта разной степени выраженности. В подобных случаях бредовое развитие ограничивается «предбредовым настроением», «бредовым предвосхищением».

Бредовые ощущения и бредовые восприятия [Шнейдер К., 1930, 1938] могут быть представлены в виде отрывочной симптоматики в дебюте психоза или очерченных этапов психоза. В одних случаях выявляются только патологические ощущения с их бредовой интерпретацией, в других — по бредовому интерпретируются восприятия, в третьих — встречается то и другое. Симптоматика никогда не ограничивается неприятными, странными ощущениями и восприятиями — компонент бреда присутствует всегда. Бредовые ощущения обычно субъективны, касаются лишь «телесных чувствований» больного [Вернике К-, 1901], но могут основываться на сенестопатиях, кажущихся или искаженных действительных ощущениях и на объективно существующих ощущениях, вызванных соматическим неблагополучием. Бредовые восприятия также касаются субъективных ощущений, происходящих в теле больного и связанных с объективно происходящим вокруг. Объективные бредовые восприятия в свок) очередь мОгут содержать бредовую трактовку действительных вещей, явлений, событий и искаженных или ложных восприятий в виде иллюзий и галлюцинаций. Однако иллюзии, галлюцинации и особенно псевдогаллюцинации или психические галлюцинации могут предшествовать развитию бреда, но не являются начальными признаками психоза, такими, как бредовые восприятия.

К. Ясперс (1923) разделяет «первичные бредовые переживания» на бредовые восприятия, бредовые представления и бредовые «сознательности». К. Шнейдер (1930, 1938), так же как К. Ясперс, причисляет бредовые восприятия к бредовым феноменам начального этапа развития психического заболевания. Е. Н. Каменева (1957), ссылаясь на Матуссека, к особенностям «бредового» восприятия (в отличие от нормального) относит «прикованность» больного к объекту восприятия; выделение отдельных частей бредового восприятия; «нарушение ранга» бредовых восприятий, когда малосущественное выступает на первый план; разрыв нормальных связей между элементами восприятия и формирование новых связей.

Бредовое представление и бредовое «осознание» различаются тем, что при первом отмечается бредовая трактовка привычных представлений, а при втором объективно воспринимаемым предметам приписывается «особая реальность», изменяющая нормальное восприятие.

К. Ясперс (1923) пишет, что во внезапно возникающих бредовых представлениях жизненные воспоминания и оценки приобретают новую окраску, новое понимание и новую значимость, а бредовые «сознательности» включают переживания, сохраняющие чувственную окраску, но отличающиеся от нормальных особым аффективным сопровождением и особой значимостью, приписываемой объективно существующему предмету.

Момент, или этап, период, возникновения бреда («момент бредообразования») рассматривают как «бредовое осмысление», бредовое построение, бредовое умозаключение. Оно может быть внезапным и появиться неожиданно для больного в виде «бредового озарения» («инсайт») или формируется постепенно в результате более или менее длительной «бредовой работы». «Бредовое озарение» — это внезапно появившееся в сознании больного (неизвестно почему и откуда) бредовое умозаключение, сопровождающееся в момент появления безусловной убежденностью в его истинности. «Бредовое озарение» необязательно составляет механизм бредообразования, впервые наблюдаемого у данного больного. Иногда встречаются больные, у которых в течение психического заболевания уже возникал бред (путем «озарения» или длительной «бредовой работы») и повторное бредовое умозаключение появляется путем «озарения». Так же как научное открытие, «бредовое озарение» формируется в сфере бессознательного и приходит в сознание в готовом, почти завершенном виде.

По мнению 3. Фрейда (1914), его учеников и современных последователей, бред, возникший путем «инсайта», как, впрочем, и постепенно развивающиеся бредовые идеи, можно рассматривать в качестве компенсаторной реакции на возникновение чувства недостаточности, неполноценности или невозможности реализовать личные, главным образом сексуальные, и социальные планы.

«Бредовое озарение» наблюдается не только при возникновении, развитии, рецидивах бредовых психозов, главным образом шизофренических, но также при описанных В. Маньяном (1893) «бредовых вспышках», которые нам наблюдать не пришлось.

По свидетельству В. М. Блейхера (1984), В. Маньян сообщает об острых эпизодических галлюцинаторно-бредовых психозах, возникающих при ясном сознании внезапно, путем озарения, характеризующихся полиморфной, нестойкой фабулой, с выраженным аффективным сопровождением и спонтанным выходом из психоза без какого-либо дефекта.

Кристаллизация бреда [Балинский И. М., 1858]—это возникшее в результате длительной «бредовой работы» или внезапно, путем озарения, полностью завершенное бредовое умозаключение с его четкой формулировкой. Появление бредового умозаключения составляет основной этап патологического (бредового) творческого процесса. При этом дальнейшая разработка бредовых деталей не прекращается. Момент кристаллизации бреда вызывает у больного чувство «душевного облегчения», сопровождается «инверсией» [Кречмер Э., 1918, 1928] или «чувством овладения» [Жане П., 1905, 1913].

Кристаллизация бреда может наступить при разной степени выраженности интеллектуального и эмоционального дефекта. В случаях достаточной сохранности мыслительного процесса, творческих возможностей и эмоциональности в бредовой концепции больного основная сюжетная канва мало изменяется, но могут уточняться, обрастать подробностями отдельные детали бреда. При существенном дефекте мышления и эмоциональной сферы кристаллизацией бреда может завершаться период его развития и одновременно начинаться период парафренизации бреда с его быстрым или медленным распадом.

При сопоставлении вариантов дальнейшего развития бреда после его кристаллизации уместно вспомнить высказывания

А. Эя (1954, 1973), отмечавшего наличие двух полюсов бреда, зависящих от состояния эмоциональной и интеллектуальной сфер: «активного», отражающего сохранность личности, бредовую логику, эмоциональность, и «пассивного», свидетельствующего о «патологии личности» и об изменении «структуры поля сознания», его истощении.

На развитие бреда, построение его отдельных элементов могут оказывать влияние такие особенности проявления психоза, как отрывочность и связность бредовых построений [Гиляровский В. А., 1938], возникновение повторных «бредовых вспышек» [Маньян В., 1893] и др.

Синдром «психического автоматизма» и галлюцинаторно-параноидные синдромы непомра- ченного сознания. В дополнение к отмеченному ранее о синдроме «психического автоматизма» и бредообразовании (см. главу 2) можно еще раз подчеркнуть, что в основе всех галлюцинаторно-бредовых синдромов, в частности таких, в структуру которых входят псевдогаллюцинации и психические галлюцинации, лежит феномен «психического автоматизма». Такое понимание, не расширяя рамки этого феномена, облегчает, делает целенаправленным психопатологический анализ всех галлюцинаторно-бредовых синдромов. Трудно возразить

А. В. Снежневскому (1983), который считает, что синдром «психического автоматизма» включает (добавим — необязательно в полном комплекте и необязательно всегда): совокупность псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости с отчуждением, утратой принадлежности себе собственных психических актов, чувством постоянного влияния, действующей извне посторонней силы. Отсутствие у современной науки каких-либо знаний о механизме мыслеобра- зования и вообще о сущности мыслительного процесса сужает понимание термина «психический автоматизм» и ведет к его распространению главным образом на феномены псевдогаллюцинаций и психических галлюцинаций. В свою очередь несомненна непосредственная интимная связь с бредом большинства, за редким исключением, псевдогаллюцинаций и всех, без исключения, психических галлюцинаций.

При галлюцинаторно-параноидных синдромах, включая психические (парасенсорные) галлюцинации, наибольшее развитие получают не идеи преследования, а дополнительная симптоматика в виде, например, страхов достаточно неопределенного содержания. Однако не получившие сюжетного завершения идеи преследования всегда наблюдаются при этих психозах, ограничиваясь в отдельных случаях убеждением в том, что некоторые мысли, появляющиеся в голове больного, не принадлежат ему, а как-то, кем-то, для чего-то вкладываются в его го-! лову.

При вербальных, зрительных, вкусовых и других псевдогаллюцинациях, в структуру галлюцинаторно-бредового синдромaf наряду с идеями преследования входят иногда идеи величия,* физического воздействия. Во всех подобных случаях наблюдаются выраженная патология мыслительного процесса, обычно* нарастающая по мере усиления сенсорных,, а затем парасенсор- ных. галлюцинаций, «слияние» этих галлюцинаций с мыслями,1 т. е. образование психопатологического феномена, в которой невозможно отграничить патологию собственно мыслительного процесса от переживаний, близких к галлюцинаторным. Невозможность для больного отделить галлюцинаторные переживания от мыслей (своих или чужих — вкладываемых) тем более абсолютна, чем менее сенсорный ^характер имеют галлюцинации. В подобных случаях к парасенсорным (психическим) галлюцинациям нередко присоединяются кинестетические обманы, также парасенсорные. - '

«Неотвязные» мысли, иногда входящие в структуру синдром ма, включающего бред и дсихическре галлюяинаиии, не всегда возможно отличить от так называемых аутохтонных идей. В свою очередь эти идеи теоретически и практически тождественны парасенсорным психическим галлюцинациям Байарже.

Аутохтонные идеи, или самовозникающие идеи [Вернике К-, 1906]

, характеризуются двумя основными признаками: их чуждостью собственным мыслям больного и насильственностью появления. В. П. Осипов (1923) к отличительным свойствам аутохтонных идей относит также их неожиданное возникновение без участия ассоциативного процесса; доминирование в сознании больного; приступообразное, волнообразное течение; обычно мучительное для больного аффективное сопровождение мыслей о преследовании. Таким образом, аутохтонные идеи входят в структуру галлюцинаторно-бредового (с парасенсорными обманами) синдрома.

Бредовые синдромы преследования, в том числе связанные с ипохондрическими переживаниями, развивающиеся в отсутствие ;помрачения сознания и при наличии тенденции к систематизации,— основные синдромы интеллектуального бреда. Здесь они рассматриваются как феномены, имеющие самостоятельную и достаточно характерную психопатологическую структуру, а не с позиций оценки их тематики, сюжета.

Структура и тематическая направленность синдромов интеллектуального бреда. Интеллектуальный бред, как уже отмечалось, характеризуется преобладанием в клинической картине бредовых идей преследования, величия, физического воздействия, особого значения.

Бредовой синдром преследования, или персекуторный бред французских психиатров, не менее 150 лет представляет главный объект клинических и психопатологических исследований. В многочисленных монографиях и диссертациях представителей различных психиатрических школ излагается история развития учения о бреде преследования и приводятся достаточно противоречивые сведения об авторах тех или иных терминов, используемых для обозначения вариантов бреда преследования. В большинстве работ наиболее часто повторяются те или иные исторические ссылки, которые мы находим у И. М. Балинского (1859), В. X. Кандинского (1885), Н. М. Попова (1897), Э. Кре- пелина (1898), Е. Менделя (1904), Е. Блейлера (1911), В. П. Осипова (1923), Ю. В. Каннабиха (1928).

Общепринято считать, что впервые клиническое описание персекуторного бреда — хронического бреда преследования — ,дал Е. Ласег в 1852 г. В дальнейшем оригинальные психопатологические исследования персекуторного бреда провели Ж- Фаль- ре (1854, 1878), Ф. Морель (1860), В. Гризингер (1872), Е. Ре- жи (1896), В. Маньян (1897) и др.

Обобщая материалы многих исследований, в частности проведенных Я. М. Коганом и Е. Н. Каменевой, рассматривающих персекуторный бред как универсальную тенденцию всех видов бреда, а также собственные наблюдения, мы считаем возмож ным все варианты хронических, интеллектуальных, персекутор- ных идей условно разделить на две сводные группы.

Первая — бредовые идеи, содержащие в развитом, разработанном, кристаллизированном виде, убежденность в наличии врагов, намеревающихся сделать инвалидами или уничтожить больного и его близких родственников. Бредовая разработка этих бредовых идей касается лишь причин преследования, а также результатов реализации намерений преследователей и не затрагивает способ преследования.

Так, один находящийся под нашим наблюдением больной «понял», что ему мстят за действия брата и собираются, уничтожив его, обвинить в этом брата. За какие действия брата мстят преследователи и как они собираются осуществить уничтожение, больной не знает, не предполагает, а главное, не хочет знать и догадываться Творческой бредовой разработке подвергаются лишь признаки, убеждающие больного в правильности его умозаключения. При этом длительное существование бреда и его яркое, эмоциональное сопровождение не приводят к сюжетной генерализации: развитие бреда ограничивается только тем, что обнаруживается множество доказательств цели, поставленной преследователями, и связи этой цели с причиной преследования.

Вторая группа — бредовые идеи, в которых параллельной творческой разработке подвергаются идеи величия как причины преследования, а также детали, доказательства собственного величия и предполагаемых способов преследования. В эту группу входят идеи величия, ревности, любовные и эротические идеи.

В подобных случаях больные убеждены в том, что их талант, гениальность, умственное превосходство, особое предназначение вызывают зависть, чувство соперничества или страх преследователей за свое будущее. Те же чувства преследователей, по убеждению больных, могут быть связаны с ревностью или желанием противодействовать любовным, эротическим чувствам больного.

При сочетании идей преследования и идей величия иногда доказательства и понимание собственного величия предшествуют развитию идей преследования, но чаще мысли о собственном величии появляются в порядке «понимания», «объяснения» причин преследования, в наличии которого больной убеждается раньше. Степень значимости идей величия и преследования в сознании больного, преобладание тех или других чаще зависят от этапа заболевания и реже — от сюжета бреда, возникшего путем озарения. При первоначальном развитии идей величия нередко создается впечатление не о скудости творческой разработки идей преследования, а о том, что они еще «не сформированы больным» и их формирование может произойти на следующем этапе заболевания.

В процессе развития болезни идеи величия иногда как бы «подсказываются» иллюзорными и галлюцинаторными восприятиями. Часто нелегко установить последовательность, порядок возникновения идей преследования и величия. В отдельных случаях в структуре психоза «переплетаются друг с другом» идеи преследования, физического воздействия, величия, имеющие общую сюжетную направленность и развивающиеся во времени в большей или меньшей степени равномерно. Иногда возникшие в начале психоза идеи величия затем постепенно тускнеют, не вызывают эмоциональной реакции больного, становятся резидуальными, уступая место творческой разработке идей преследования. Необходимо подчеркнуть, что в случаях сочетания идей величия и преследования речь идет необязательно о парафренизации процесса, а о поступательном развитии параноидного периода болезни, при котором идеи величия чаще всего служат лишь подкреплением, подтверждением мысли о преследовании, составляющей основное содержание бреда. Идеи величия, значимости собственной личности больной может расценивать как факт, не требующий доказательств и поэтому не имеющий какого-либо содержания. Сюжетно связанные с идеями преследования, они очень часто наравне с ними подвергаются детальной бредовой разработке.

При систематизированном кристаллизовавшемся шизофреническом бреде, сочетающемся с идеями величия и преследования, обращает на себя внимание значительно большая детализация и содержательность бредового творчества, касающегося способов преследования, при относительной скудности идей величия.

Творческая разработка интеллектуальных бредовых идей преследования может продолжаться в течение всего заболевания с постепенным усложнением деталей бреда, их систематизацией, а затем с постепенной дезактуализацией, потускнением бредового творчества и нарастанием интеллектуального дефекта.

Бредовой синдром физического воздействия, или бред телесного влияния [Корсаков С. С., 1901], почти всегда является структурным элементом бреда преследования. Все варианты идей физического воздействия включают какое-либо влияние, преимущественно на физическую или психическую сферу больного. Очень часто больные жалуются на то, что враждебному воздействию подвергаются в равной или неравной степени его психика и «телесные органы». При этом больные различают воздействия, идущие извне, со стороны и возникающие внутри собственного организма. Содержание идей воздействия может быть реалистичным и нереалистичным, иногда нелепым, фантастичным.

Синонимами бреда физического воздействия, помимо феномена «психического автоматизма», признают: бред «овладения», «охватывания» [Жане П., 1899], синдром «внешнего воздействия» [Клод А., 1923], синдром «внешнего влияния» [Крон- фельд А. С., 1940]. Чувство физического воздействия не всегда имеет четкое «бредовое оформление», иногда оно сходно с феноменом навязчивости, укладывающимся в обсессивно-фобический синдром, наблюдаемый при шизофрении. Тягостность переживаний больного, его критическое отношение к этим пере живаниям и отсутствие бреда помогают установить правильный диагноз.

Среди идей влияния на физическую, телесную сферу больно-, го основное место занимают идеи отравления и околдования. Те и другие характеризуются наименьшей творческой разработкой, отсутствием выраженной «бредовой фантазии», некоторой примитивностью и известной второстепенностью. В отдельных случаях идеи отравления и околдования встречаются у одного и того же больного. При этом иногда у больного можно обнаружить наличие соматического неблагополучия, действительных неприятных ощущений в теле, «иллюзорные» или «галлюцинаторные» сенестопатии, парестезии.

Идеи отравления чаще наблюдаются на грани паранойяльного и параноидного периодов развития шизофренического процесса. Они сопровождаются обонятельными, вкусовыми и реже зрительными обманами, причем не всегда удается дифференцировать иллюзии и галлюцинации.

Идеи околдования, «сглаза», «наговора» при реалистичных жалобах больного на соматическое неблагополучие не всегда легко отличить от суеверий, сопровождающих действительно существующие неприятные ощущения. Бредовое, нелепое содержание этих идей облегчает диагностику. Структура бреда околдования очень близка к построениям идей одержимости чувственного бреда и идей отравления, ипохондрических переживаний, идей болезни интеллектуального бреда. Однако сюжет идей околдования, как правило, проще, примитивнее, чем сюжет любого ипохондрического бреда.

Ипохондрический бред структурно близок к бреду отравле-- ния и околдования. При нем, так же как при перечисленных формах, объектом бредовых переживаний является «телесная сфера» больного. Отнесение некоторых форм бреда ипохондрического содержания к классу первичного интеллектуального бреда, а не к классу вторичного чувственного бреда вызывает сомнения. В отдельных случаях в структуру синдрома ипохондрического бреда могут входить предпочтительно чувственные или предпочтительно интеллектуальные компоненты. Однако ипохондрический бред болезни отвечает главным образом признакам интеллектуального бреда. Тематика «преследования» и, «злонамеренного» физического воздействия при ипохондрическом бреде выражена значительно меньше, чем при других вариантах бреда преследования.

Нередко бредовые идеи ограничиваются ипохондрическими переживаниями без умозаключения о том, что плохое здоровье больного является следствием чьего-либо злого умысла. В отдельных случаях нелегко дифференцировать небредовую и бредовую шизофрению с ипохондрическим синдромом. Особая сложность возникает при наличии только паранойяльных переживаний, сопутствующих ипохондрическим, но не связанных с ними сюжетно. В большинстве случаев ипохондрический бред — бред физического неблагополучия — по времени возникновения опережает идеи преследования и физического воздействия. В зависимости от степени выраженности и характера идей преследования, входящих в структуру ипохондрического бреда, можно выделить следующие его варианты:

а) бредоподобные и сверхценные идеи физического неблагополучия;

б) бред физического неблагополучия всего организма без локализации этого «неблагополучия» в конкретных органах, без мысли о конкретном заболевании и каких-либо идей отношения или преследования;

в) бред физического неблагополучия («неполноценности») конкретного органа, конкретной системы органов или бред болезни без мысли о «сделанности болезни» и без идей преследования;

г) бред болезни (конкретной или неизвестной нозологической формы) с одновременным развитием идей отношения, преследования, тематически не связанных с сюжетом бреда преследования;

д) бред «сделанной болезни», бредовое убеждение в том, что болезнь явилась следствием чьих-то злонамеренных действий.

А. М. Рыбальский (1983) считает, что при квалификации вариантов ипохондрического бреда необходимо анализировать характер сенестопатиче- ских ощущений и восприятий, а также соотношение в структуре бреда различных компонентов — идеаторного, сенсорного, аффективного. По его мнению, такой анализ позволяет выделить следующие варианты ипохондрического бреда:

а) бредовые ипохондрические состояния с преимущественно интерпретативным характером бредообразования;

б) депрессивно-ипохондрический бредовой синдром с преимущественно чувственным характером бредообразования;

в) депрессивно-ипохондрический бредовой синдром со смешанным (чувственным и интеллектуальным) характером бредообразования. Приведенная классификация по существу объединяет традиционную классификацию — паранойяльный, параноидный, парафренный ипохондрический бред, и формаль- но-феноменологическую — сенестопатический ипохондрический, деперсона- лизационный ипохондрический, нигилистический ипохондрический бред

Различная степень присоединения к ипохондрическому бреду идей преследования и физического воздействия может прослеживаться у одного и того же больного в процессе многолетнего развития заболевания или у разных больных, обследуемых на начальном и последующем этапах развития болезни. При этом нередко болезненный процесс как бы задерживается или останавливается на данном этапе, и тогда степень «соучастия» идей преследования остается неизменной на протяжении всего заболевания. В подобных случаях отмечаются пассив- ность и скудость бредового творчества, однообразный характер* содержания бреда и нарастающее эмоциональное напряжение, причем развиваются, иногда генерализуются только ипохондрические переживания без присоединения идей преследования. Анализ большого количества наблюдений позволяет утверждать, что развитие психоза нередко обусловливает «возникновение готовности» к появлению ипохондрического бреда, т. е. ипохондрической тематики вообще. Сюжет бреда, мысль о конкретном заболевании зависит от случайных факторов, обычно от прочитанного, услышанного. После неожиданно пришедшего к больному «понимания», что он болен, например, лепрой, дальнейшее бредовое творчество, бредовая работа концентрируется вокруг этого заболевания, связывается с ним, при этом одновременно усложняется структура бреда.

Генерализация бреда обычно начинается с присоединения к монотематическим ипохондрическим идеям паранойяльных переживаний, которые чаще всего выражаются в появлении недоверия к врачу и убеждении в том, что окружающим известна тяжесть его заболевания. Реже ипохондрический бред возникает по «механизму озарения». В подобных случаях паранойяльный этап развития болезни отсутствует. Параноидные переживания иногда генерализуются, развиваются, все более приобретая признаки бреда преследования и физического воздействия, а иногда останавливаются в своем развитии, остаются моноте- матическими, «осумковываются».

Бредовое отношение к медицинским работникам, якобы вредящим больному, обычно претерпевает дальнейшее развитие. Первоначальная мысль о том, что врач из-за отсутствия должной квалификации не смог установить диагноз, перерастает в мысль о стремлении врача скрыть свою диагностическую ошибку. Отрицание другими врачами наличия болезни больной объясняет как «нежелание выдавать коллег». В бредовую композицию включаются все новые люди (другие медицинские работники, соседи, члены семьи). На этом этапе болезни нередко отмечается агрессивное отношение к врачам. Бредовая симптоматика все больше приобретает параноидную окраску.

Психопатологическое сходство с ипохондрическим бредом болезни имеет «телесный» нигилистический бред, бред отрицания, объектом которого является организм самого больного. Вариантом нигилистического бреда можно считать бред Кота- ра (мегалоипохондрический бред), наблюдаемый при инволюционных психозах и реже при тяжелых органических заболеваниях мозга. Независимо от Котара (1880) признаки «телесного» нигилистического бреда описал В. П. Сербский (1892). Среди указанных признаков он назвал фантастические идеи повреждения собственных органов, их высыхание, «разжижение», полное отсутствие («сгнила печень», «отсутствует желудок» и др.). Позднее к бреду Котара стали причислять высказывания больного об отсутствии у него моральных и этических принципов, совести, ума, способности любить и т. п. Это дало основание М. О. Гуревичу (1949) относить синдром Котара к бреду самоуничижения. Наряду с «телесным» нигилистическим бредом, синдромом Котара называют также идеи больного о гибели Вселенной, исчезновении атмосферы или кислорода в ней, исчезновении Луны, охлаждении Солнца, высыхании морей и т. п. Основанием для такого расширительного толкования бреда Котара служит тот факт, что фантастический «телесный» нигилистический бред и «всеобщий» нигилистический бред иногда встречаются у одного и того же больного. «Всеобщий» нигилистический бред всегда является также мегаломаническим фантастическим бредом. При любой форме проявления бред Котара сочетается с более или менее выраженной формой депрессии, тревожно ажитированной или ипохондрической, а по темпу и характеру течения может быть острым и хроническим.

Наряду с перечисленными синонимами нигилистического бреда Г В. Морозов (1988) называет «меланхолическую пара- френию», «меланхолический бред воображения», «мегаломелан- холический бред». Нигилистический бред нередко рассматривают как «негативное проявление бреда величия» [Завилян- ский И. Блейхер В. М., 1979].

Некоторые психиатры одним из вариантов ипохондрического бреда считают катестезический бред [Каменева Е. Н., 1957]. В полной мере согласиться с этим нельзя, поскольку понятие «катастезический» указывает не на структуру бреда, а на механизм бредообразования.

Катестезическим В. А. Гиляровский (1949) называет бред* обусловленный патологическими ощущениями, воспринимаемыми в качестве реальных, действительно существующих.

Г. Губер и Г. Гросс (1977) специальный раздел своей монографии, посвященной бреду при шизофрении, отвели синдрому аномальных телесных ощущений с центрально-вегетативными расстройствами, сопровождающимися бредовыми опасениями внезапной остановки сердца и вызванной этим смерти. Этот синдром характеризуется единством соматических ощущений и наличием признаков органического поражения мозга. Авторы, ссылаясь на К. Шнейдера, отмечают, что ощущения, на которых основывается бред, иногда оказываются ретроспективными, сохранившимися в бредовых воспоминаниях больного, поэтому можно говорить о факторах «мнестических ощущений» и «мнестическом бреде». Актуализация реакции на «воспоминания» о бредовых ощущениях сопровождается бредом «значения» [Янца- рик В, 1968]. Иными словами, происходит бредовая переработка пережитых в прошлом ощущений, а также восприятий и представлений.

Тематическими, а не структурными вариантами ипохондрического бреда являются идеи одержимости, дерматозойный бред, бред метаморфозы, многие случаи бреда отравления и околдования, рассмотренные нами при описании синдромов чувственного бреда, а также бред физического уродства и другие формы дисморфоманического бреда.

Синдром дисморфомании, бред физического недостатка (бред уродства) в отличие от страха появления неприятных, уродливых изменений собственной внешности—дисморфофобии [Крепелин Э., 1913] заключается в бредовом убеждении в своем уродстве (некрасивые губы, уродливый нос и т. д.). Одной иа форм дисморфомании признают бредовое убеждение больного.

s том, что от него исходит неприятный для окружающих запах. -О запахе больной догадывается по мимике и движениям окружающих, которые отворачиваются, отходят, закрывают нос етлатком и т. п. Больные с дисморфоманией подолгу рассматривают себя в зеркале, стараются определить степень своего уродства. Такое «тяготение» к зеркалу М. В. Коркина (1973) называет симптомом зеркала. М. В. Коркина также предлагает термин «симптом фотографии». Он заключается в том, что больные с дисморфоманией нередко убеждены в том, что уродство лица легче выявить щт его .статичном изображении, т. е. на фотографии. Такие больные фотографируются, чтобы доказать косметологам наличие у них уродства, или, наоборот, отказываются от фотографирования, чтобы «не демонстрировать уродство». При дисморфомании больные обычно убеждены не только в своем уродстве, но также в том, что это уродство замечают все окружающие, о чем можно судить по их поведению.

При бреде уродства можно отметить различную расстановку акцентов в переживаниях больных. Одни больные фиксируют внимание на уродстве, определяют степень его выраженности и динамику, а о реакции окружающих говорят между прочим, другие, наоборот, наибольшее бредовое внимание уделяют реакции окружающих на их уродство. Уродливыми, вызывающими отрицательное отношение окружающих в сознании больного с дисморфоманическим синдромом могут оказаться не его внешность, а движения, мимика, привычки, походка.

Больные нередко обвиняют родителей в. своем кажущемся им уродстве. У отца или матери они замечают те же признаки уродства и считают, что эти признаки переданы им «генетическим путем». Иногда претензии содержат обвинение родителей в их невнимании к сыну, т. е. к больному: «они, возможно, недосмотрели» ушибы, падения, вызвавшие затем уродство. Иногда отмечается связь дисморфоманических переживаний с идеями преследования, околдования и др.

Бредовой синдром психического воздействия включает все случаи бреда, при котором «объектом воздействия» или органом, «участвующим в действиях внешней силы» или «отвечающим на внешнее воздействие», является мозг—«мыслительный аппарат», «сама мысль». В процессе развития бредового психоза не всегда удается уловить какую-либо очередность, последовательность возникновения идей психического и физического воздействия. В структуру психоза могут входить идеи только психического или только физического воздействия. Однако в тех случаях, когда на всем протяжении развития бреда встречаются те и другие идеи, обычно сначала возникают идеи психического воздействия, а при нарастании интеллектуального дефекта появляются идеи физического воздействия.

Допустимо с достаточной уверенностью полагать, что бредовые идеи психического воздействия представляют собой наиболее развитую форму бреда — кульминацию бредового психоза.

На основании результатов психопатологического анализа этих идей в каждый данный момент—«в поперечном срезе» — их услов