По поводу классификации бреда существует очень много противоречивых суждений и связанных с ними споров. Указанные противоречивые суждения и споры обусловлены двумя обстоятельствами:

во-первых, предпринимается безнадежная попытка свести все многообразие бредовых феноменов в единую классификационную схему, учитывающую и сочетающую такие разные характеристики, как состояние сознания, предпочтительно интеллектуальное или чувственное расстройство, механизм бредообразования, структура бредового синдрома, тема и фабула бредового переживания, темп возникновения и развития бреда,его стадии, периоды, фазы, этапы;

во-вторых, для наименования классификационных групп используется множество обозначений, в которые авторы нередко вкладывают различное содержание. Среди таких обозначений наиболее часто встречаются формы, виды, типы, классы, категории, варианты бреда и др.

Разнообразие механизмов бредообразования, полиморф- ность проявлений (клиники) бредовых феноменов, а также отсутствие достоверного понимания анатомо-физиологических и энергетических основ мыслительного процесса и его расстройств (см. главу 5) крайне затрудняют обоснованную систематику этих расстройств.

Наряду с критериями клинической оценки признаков бредового синдрома, названными нами параметрами бреда (см. главу 2), существенную роль при разработке принципов систематизации бредовых идей играет оценка ряда «клинических характеристик», частично уже упоминавшихся ранее. На указанных «клинических характеристиках» необходимо вкратце остановиться.

Проявление, тема и содержание бредовых переживаний. Проявления бреда следует рассматривать как наиболее характерное, непосредственное отражение личности, интеллекта, характера, конституции больного [Крон- фельд А. С., 1939]. Одни авторы, проводя клинический анализ бредовых переживаний, оценивают бред как самостоятельный, изолированный, непостижимый психопатологический феномен, а другие «растворяют» бред в иных психопатологических образованиях [Кербиков О. В., 1949]. Любые бредовые переживания, бредовые идеи могут проявляться в виде бредовой тенденции, бредовых высказываний, бредового поведения.

Бредовые тенденции, составляя «доминанту психики» [Ше- валев Е. А., 1927], определяют все «умственные» и практические устремления больного: направленность его эмоциональных и аффективных установок, ассоциаций, суждений, умозаключений, т. е. всей интеллектуальной, мыслительной деятельности.

Бредовые высказывания в одних случаях адекватны бредовым переживаниям и отражают их сущность, в других они соответствуют бредовым интеллектуальным «разработкам», не отражая непосредственно элементы бредовых умозаключений, наконец, в третьих случаях высказывания больного отражают бредовые переживания не прямолинейно, а косвенно, что выявляется, например, при включении в эти высказывания неологизмов, имеющих непонятный для окружающих смысл.

Различия форм проявления бреда обусловлены сущностью и особенностями соотношения (в отдельных случаях взаимоотношения) «бредового Я» больного с его преморбидным «Я» или сохранными элементами психического статуса; субъективными жизненными установками, намерениями, планами; объективным миром вообще, объективным окружением, конкретными людьми. Неизменность «патологических условий», лежащих в основе болезни, по мнению И. А. Сикорского (1910), обусловливает стереотипность, «шаблонность» бредовых тенденций и суждений больных.

Поведение больных в значительной степени предопределяется тематикой, направленностью и содержанием бредовых идей. Однако прямое влияние на их поведение оказывают и такие взаимосвязанные факторы, как актуальность бредовых переживаний, их аффективная «насыщенность», конституциональные и характерологические особенности личности больного, манера его взаимоотношения с окружающими, преморбидный жизненный опыт.

Многообразие возможных видов бредового поведения больных достаточно хорошо иллюстрируют материалы Г. Губера и Г. Гросса (1977), наблюдавших различные варианты реакций и действий больных шизофренией. К таким вариантам они от носят: при бреде преследования—защиту и самооборону, вербальный диалог с «преследователями», поиск защиты у других, бегство, изменение места жительства, угрожающие предупреждения «преследователям», преследование «преследователей», попытки агрессии, суицидальные попытки, информирование окружающих о «преследователях», паническую реакцию в связи с предполагаемой опасностью для жизни, уничтожение, возможно, компрометирующих документов, опасение отравления и отказ от приема пищи, лекарств; при ипохондрическом бреде — самозащиту от неправильного лечения, сомнения в компетентности врачей и сестер, активное знакомство с популярной и научно-медицинской литературой, обвинение врачей в «сокрытии диагноза» ради «спасения чести мундира», суицидальные попытки из-за страха перед будущей судьбой, которая связана с определенной болезнью; при бреде величия — действенное желание убедить окружающих в своей значимости, требование признания и поддержки, стремление к участию в общественной жизни в значимой роли, требование преклонения и повиновения, разделение окружающих на «сторонников» и «противников», агрессивные поступки по отношению к «противникам», вмешательство в чужие проблемы с целью чьей-либо защиты или обвинения, обиду на «сторонников» из-за их недостаточной «преданности», попытки присвоения имущества и власти других (считают, что то и другое принадлежит им), отказ от профессии, должности, элементов работы как недостойных собственной личности и т. д.

Оценка содержания бредовых идей не может быть однозначной, в каждом конкретном случае необходим его тщательный психопатологический анализ.

Любой бред независимо от его формы, структуры, синдромологической, нозологической принадлежности, содержания может быть моно- и полисюжетным, правдоподобным и фантастическим, обыденным и гиперболическим, последовательным (связным) и отрывочным, гипер- и гипотимным, понятным по смыслу и непонятным.

По методическим соображениям целесообразно различать общую идею, или фабулу, бреда, его тематическое оформление и конкретное содержание. При этом под фабулой бреда понимают совокупость суждений, выражающих основную концепцию бреда [Терентьев Е. И., 1982], т. е. направленность общего бредового умозаключения. Эта «направленность» влияет на более узкое бредовое суждение в виде темы бреда, но не предопределяет его конкретное содержание.

Основная сущность бреда, его фабула, может, например, заключаться в идее преследования без сколько-нибудь определенного сюжета: это наличие врагов, противников, какой-то силы, цель которых — причинить вред больному. Бредовое суждение, тема нередко сужается до мысли о том, что целью «пре- /следователей» является уничтожение больного. Эта мысль иногда составляет конкретное содержание, включающее не только причины враждебного отношения к больному, но также уточнение способа реализации этого отношения, например, убийство путем отравления с целью избавить от него жену и ее любовника.

Так, основную фабулу бредовых переживаний находящегося под нашим наблюдением больного П. составляет появившаяся 2 года назад пессимистическая идея о том, что его будущее предопределено «плохим состоянием здоровья». Сначала эта идея имела характер «бредового предположения» о наличии неизлечимой болезни без ее конкретизации. Затем возникла твердая уверенность в том, что эта болезнь — сифилис мозга. Знакомство не только с популярной, но и со специальной литературой «позволило» больному сконструировать все содержание бреда, он «догадался», от кого заразился сифилисом, и понял, что болезнь приведет к прогрессивному параличу, а затем— к смерти, причем болезнь эта не только безнадежная, но и позорная.

Многочисленные наблюдения, включая собственные, позволяют прийти к выводу о том, что характер возникновения и развития бредового психического заболевания, не сопровождающегося помрачением сознания, а также многие другие сопутствующие факторы в известной степени предопределяют фабулу бреда и опосредованно, в процессе развития болезни,— его тему. В то же время конкретное содержание бреда чаще всего не зависит от патогенетических свойств данного психического заболевания и может быть вызвано случайными факторами (чей-то рассказ, случайно увиденный плакат, телевизионная передача, кинокартина и др.).

Несколько иначе формируются фабула, тема и содержание бреда, возникающего при помраченном сознании. В этом случае наблюдается «слияние» понятий фабула, тема и содержание бреда, целиком зависящих от природы и формы помрачения сознания.

Наличие определенной зависимости содержания бреда от внешних обстоятельств подтверждается тем, что в одну и ту же историческую эпоху, знаменующуюся одними и теми же событиями, отмечается известное сходство содержания бредовых переживаний психически больных независимо от этнического своеобразия и особенностей страны, в которой проживают эти больные. Так, например, после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки, запуска первого управляемого искусственного спутника Земли в психиатрических клиниках различных государств, находящихся в разных частях света, появились «изобретатели» атомных бомб, «космонавты», летавшие на Луну, Марс и т.п.

Многие авторы, подчеркивая влияние на фабулу и содержание бреда различных общественных и личностных событий, отмечают, что, находясь в тесной связи с конституциональными особенностями личности, содержание бреда по существу всегда является результатом воздействия на личность окружающей ее среды [Ганнушкин П. Б, 1901, 1904]; содержание бреда

черпается из психического запаса больного, источников несознаваемой и сознаваемой душевной жизни, внешних впечатлений и обстановки, событий внешнего мира вообще [Осипов В. П., 1923]; социальные условия и политические события могут отражаться на сюжете бредовой концепции, а при возникновении такой концепции не оказывают влияния на ее дальнейшее развитие, хотя «чрезвычайные» политические события (война, революция), происшедшие за короткий срок, могут обеспечить «сдвиг» в развитии бредовых идей [Шевалев Е. А., 1927]; конкретное содержание бредовых идей часто зависит от общественного сознания данного времени, данной эпохи [Кербиков О. В., 1949]; сюжет бреда в отдельных случаях можно вывести из характера преморбндной личности, формирования необычных взаимосвязей между больным и коллективом, неправильного восприятия обычных проявлений в коллективе — относимых больным на свой счет улыбок, взглядов, жестов окружающих [Каменева Е. Н., 1957].

Г. Губер и Г. Гросс (1977) детализируют суждения о влиянии на содержание бреда ряда субъективных и объективных факторов. Они пишут: бред каждого больного так или иначе заполняется собственным миром, зависящим от личности, среды, переживаний, интеллекта и знаний; анализируя возникновение н развитие психозов, можно различить относительные временные изменения темы бреда; время и мир, все события, важные для личности, имеющей определенный социально-культурный статус, отражаются в ее бредовых переживаниях.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют согласиться с высказываниями ряда исследователей, считающих, что на содержание бреда, кроме событий личностного и общественного характера, в равной степени влияют разнообразные факторы.

К таким факторам, например, относят: конституциональные свойства личности, преморбидные и актуальные интероцептивные ощущения, воздействующие «через сознание на размышления о причине болезненных ощущений» [Крафт-Эбннг Р., 1881]; уровень культуры, образования, профессия, жизненный опыт, настроение, степень аффективной устойчивости, психогенные факторы, при которых даже «малые психогении» подходят к содержанию бредовых переживаний, «как ключ к замку» [Фрумкин Я. П., 1958]; подсознательные и бессознательные ассоциации, апперцепции, идеи, из-за которых часто не удается установить мотивы, предопределившие содержание бреда, так как эти мотивы не осознаются самим больным, «скрыты» от него {Конрад К., 1958].

Синдромологические или нозологические особенности фабулы бреда выявляются не всегда. В одних случаях содержание бреда не зависит от формы психического заболевания, в других— типично для тех или иных нозологических форм, в третьих— сливаясь с некоторыми симптомами болезни (помрачение сознания, слабоумие и др.), может оказаться специфичным для конкретного психоза. Например, для прогрессивного паралича можно признать специфичным бред величия и богатства в сочетании со слабоумием, для алкогольного делирия — помрачение сознания с бредом преследования и переживанием непосредственной угрозы собственной жизни, для психозов позднего возраста — нигилистический бред Котара, убежденность в гибели вселенной, разрушении внутренних органов в сочетании со слабоумием большей или меньшей степени выраженности.

Неспецифичны, но достаточно типичны: для хронического алкогольного психоза — бред ревности; для эпилептического психоза— религиозный бред, отличающийся конкретностью, относительным постоянством, ограниченностью сюжета, практической направленностью; для шизофрении — ипохондрический бред с идеями предстоящих физических страданий и смерти и т. д.

К изложенному выше можно добавить, что, по мнению И. Я. Завилянского и В. М. Блейхера (1979), «характерными бредовыми феноменами» можно считать: для шизофрении — бред преследования, воздействия, отравления, гипнотического влияния; для циркулярной депрессии—идеи самообвинения; для возрастных психозов — бред ущерба, обкрадывания.

Некоторые авторы отмечают зависимость «направленности» темы, содержания бреда не только от формы психического заболевания, но также от этапа, периода, структуры болезни. Б. И. Шестаков (1975) полагает, что при поздно начавшемся шизофреническом процессе его первый длительный паранойяльный период характеризуется идеями отношения и значения («бред оценки» по Сербскому). В дальнейшем развивается бред преследования, непосредственной опасности с «разрыхлением» бредовой системы в парафренном периоде и влиянием на бредовую структуру разорванности мышления. А. В. Снежнев- ский (1983) отмечает интеллектуальное, последовательно систематизированное содержание при первпчной и образное — при вторичной чувственной формах бреда. Б. Д. Златан (1989), ссылаясь на «мнение многих авторов», признает характерным для шизофренического бреда оторванность его содержания от реальной действительности в отличие от экзогенного бреда, содержание которого непосредственно связано с окружающей реальностью.

К изложенному выше следует добавить суждение Е. Блей- лера (1920), считающего типичными для шизофрении «несамостоятельные» бредовые идеи, которые являются прямым следствием ранее возникших идей («он сын графа, значит, его родители не настоящие»). Мы назвали бы такое содержание бреда «опосредованным», «паралогичным».

При определении параметров бреда уже было отмечено, что по степени реалистичности содержания бредовые идеи можно разделить на три категории: нереалистичные вообще, абсурдные, нелепые; нереалистичные для данного больного и данной ситуации, но в принципе правдоподобные; реальные для данного больного, правдоподобные, но по содержанию не соответствующие действительности.

По поводу случайности или закономерности содержания бреда существуют две диаметрально противоположные точки зрения. Одни авторы, например А. Б. Смулевич, М. Г. Ширина (1972), полагают, что содержание бреда можно рассматривать как следствие прогредиентной динамики психопатологиче ских нарушений, т. е. бред — это «психическое образование», неотделимое от психического процесса, составляющего результат патологической деятельности мозга, а следовательно, содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и его нельзя рассматривать как случайное, независимое от этой деятельности явление. Другие психиатры, считая возникновение бреда закономерным следствием развития данного психического заболевания, полагают, что содержание бреда может быть случайным. Эту мысль «всего» 140 лет назад высказал П. П. Малиновский, отметивший, что «...в помешательстве бред есть выражение сущности болезни, но предмет бреда, по большей части, есть обстоятельство случайное, зависящее от игры воображения больного или от наружных впечатлений».

Мы склонны присоединиться к точке зрения П. П. Малиновского, но при этом должны внести некоторое уточнение: возникновение бредовых переживаний всегда — закономерный результат развития прогредиентно текущего психического заболевания, один из этапов психопатологического процесса, следствием которого оказывается также основное идейное направление бреда, основная его форма — идея «преследования», «величия», «ипохондрическая» и др. Однако сюжетное оформление, конкретное содержание, детали бреда могут быть случайными.

Наличие типичного, или специфичного, для некоторых психозов содержания бреда не исключает возможность возникновения близких по фабуле бредовых идей при разных психических заболеваниях. Это обстоятельство не дает оснований для категорического отрицания диагностического значения содержания бреда во всех случаях [Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972]. При этом, естественно, не следует смешивать понятия «содержание» и «структура» бреда.

Зависимость содержания бреда от пола и возраста. Достоверных, полученных на репрезентативном материале сведений о частоте различных форм бреда раздельно у мужчин и женщин нам найти не удалось. Однако принято считать, что бред ущерба и любовный бред чаще наблюдается у женщин, а бред ревности — у мужчин. По мнению Г. Губера и Г. Гросса (1977), бред виновности и совершенного преступления, влюбленности и ревности, предстоящей смерти «от руки близких», «обнищания и обкрадывания», «высокого происхождения» чаще встречается у женщин; ипохондрический бред и бред «запоздалых действий» более характерен для мужчин. Независимо от пола «способность к бредообразованию» с возрастом увеличивается [Гуревич М. О., Серейский М. Я., 1937], но при нарастании атеросклеротического или сенильного слабоумия — уменьшается.

Г. Е. Сухарева (1955) отмечает, что в детском возрасте бредовые идеи встречаются крайне редко и проявляются в виде неоформленного чувства опасности. Изредка наблюдаемые у детей «нелепые высказывания» непоследовательны, не связаны между собой, не похожи на бредовые идеи в полном смысле этого слова. Иногда такие высказывания, близкие по форме к бредовым, носят игровой характер, содержат мысли о перевоплощении в животных или возникают в процессе «бредоподобного фантазирования». Бредовые построения, отражающие жизненный опыт, требующие способности к абстрагированию и интеллектуальному творчеству, в детском возрасте не встречаются. Г. Е. Сухарева подчеркивает, что бредовые идеи у маленьких детей чаще возникают на фоне помраченного сознания и реже—на основе устрашающих зрительных галлюцинаций с «мотивом преследования». Возникновению этих идей могут предшествовать страх и «нарушение чувства симпатии» к родителям. Е. Е. Сканави (1956), В. В. Ковалев (1985), так же как Г. Е. Сухарева (1937, 1955), указывают на характерный для детей «ранний источник» дальнейшего развития бреда в виде изменения отношения к родителям, превращающегося затем в «бред чужих родителей». При этом авторы отмечают, что в случаях ранней шизофрении бредовые идеи постепенно трансформируются «от сновидных, катестезических форм», от паранойяльных и ипохондрических толкований в начале заболевания к бреду отравления. Одновременно становится менее выраженной связь содержания бреда с конкретной ситуацией, бред абстрагируется, теряется его «аффективная насыщенность».

В подростковом периоде наблюдаются мономанические бредовые идеи и паранойяльный бред, иногда со слуховыми галлюцинациями, переходящий в феномен психического автоматизма [Сухарева Г. Е., 1955]; развитие при юношеской шизофрении параноидной симптоматики, депрессивно-бредовых состояний с идеями самообвинения, изредка стойкий систематизированный паранойяльный бред, а также усложнение бредовых переживаний, связанное с расширением социального общения [Сканави Е. Е., 1962].

При поздней шизофрении отмечаются менее содержательный бред и иногда бред «малого размаха» с конкретной бытовой тематикой. Бредовая фабула у больных с возрастными органическими сосудистыми заболеваниями менее разработана, чем при функциональных психозах, в частности шизофренических [Штернберг Э. Я., 1967].

Сочетание бреда с другой психопатологической симптоматикой. Взаимосвязь бреда, бредовых идей с другими нарушениями психической деятельности может быть разнообразной. К подобным нарушениям относятся помрачение сознания, более или менее выраженное интеллектуальное снижение (включая нарушения памяти), иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации и др. Перечисленные симптомы и синдро мы в одних случаях тесно связаны с бредовыми переживаниями, патогенетически взаимозависимы с ними, а в других — развиваются условно изолированно.

Расстройство сознания любой формы, сопровождающееся и не сопровождающееся галлюцинаторными переживаниями, служит благодатной почвой для развития бреда. Оно может вызвать появление бредовых идей или сопровождать их в тех случаях, когда бред предшествует расстройству сознания. Структура, характер, феноменологическое проявление, развитие бредовых идей видоизменяются при любом варианте их соотношения с помрачением сознания. Интеллектуальное снижение может лишь опосредованно «участвовать» в патогенезе бреда. Обычно же слабоумие той или иной степени выраженности отражается лишь на сюжете, содержании, оформлении бредовых идей, препятствуя в наиболее тяжелых случаях возникновению бреда. В отдельных случаях бредовые переживания могут возникать на базе конфабуляций (больные принимают за действительное собственные фантазии, заполняющие пробелы памяти) или на базе криптомнезии, т. е. «скрытых» воспоминаний. При этом основанием для развития бреда служат принимаемые за собственные услышанные или прочитанные сведения о различных событиях, чужих мыслях, открытиях, а также собственные воспоминания, «потерявшие черты знакомости» и поэтому воспринимаемые как новые [Короленок К. X., 1963]. С последним суждением нельзя полностью согласиться, поскольку крип- томнезня, так же как коифабуляция, влияет только на оформление сюжета бреда, но не служит основанием для его возникновения и развития.

Наиболее часто бредовые идеи, возникающие при помраченном и непомраченном сознании, наблюдаются одновременно с иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями.

В дифференциально-диагностическом отношении в каждом конкретном случае важно оценивать порядок возникновения во времени иллюзий, галлюцинаций, бреда и их сюжетной зависимости друг от друга.

Сюжетная связь между иллюзиями или галлюцинациями и бредом может быть прямой (содержание галлюцинаций совпадает с бредовыми переживаниями) и непрямой (содержание галлюцинаций «приспосабливается» к бреду паралогичными рассуждениями самого больного). При алкогольных галлюцинозах, по мнению А. Г. Гофмана (1968), бред обычно тесно связан с обманами восприятий, но содержание его не сводится только к сюжету этих «обманов», причем он считает, что бредовые идеи воздействия чаще других переживаний сопутствуют вербальным галлюцинациям, особенно комментирующим движения, поступки, ощущеиии и мысли больных.

Нередко у больных с идеями отношения и преследования- невозможно отделить одновременно возникшие иллюзорные переживания, «бредовые иллюзии» от каких-либо конкретных бредовых сюжетов, включающих только идеи преследования или только идеи отношения. В ряде случаев невозможно определить приоритет (по времени возникновения или значимости) иллюзий, галлюцинаций, бреда, тесно связанных друг с другом в единой бредовой композиции. Точное совпадение по содержанию вербальных псевдогаллюцинаций и бредовых переживаний, возникающих одновременно с ними и после них, нередко наблюдается при парафренном бреде.

В тех случаях, когда основу заболевания составляет параноидный синдром и больной жалуется на «запахи», практически невозможно не только определить, иллюзии это или галлюцинации, но также установить характер самих переживаний больного: действительно ли они включают сенсорный, чувственный компонент, т. е. действительно ли ощущается запах, или имеется лишь бредовая убежденность больного в наличии запаха. Подобная бредовая убежденность наблюдается при параноидных формах бреда с интерпретативным бредовым толкованием происходящего вокруг. Так, один находящийся под нашим наблюдением больной часто, особенно в периоды пониженного настроения, замечает, что окружающие люди (знакомые и незнакомые) стараются отойти от него, отворачиваются, потягивают носом воздух — принюхиваются. На их лицах больной замечает гримасы отвращения. Он давно утвердился в мысли о том, что от него исходит неприятный запах. Временами без должной уверенности считает, что сам ощущает этот запах, но обычно подтверждает, что о запахе догадывается по поведению других. В этом случае нельзя говорить о сочетании •обонятельных галлюцинаций и бредовых идей. Здесь речь идет только о бредовых переживаниях с включением в них не действительных обонятельных галлюцинаций, а бредовых иллюзий. Обонятельные галлюцинации всегда в большей или меньшей •степени тематически связаны с бредом. То же самое можно сказать о вкусовых и тактильных галлюцинациях. При этом в клиническом плане представляет интерес анализ соотношения у одного и того же больного бредовых переживаний с тактильными галлюцинациями и тактильными псевдогаллюцинациями.

Бредовая интерпретация тактильных галлюцинаций проявляется либо в прямой их связи с бредовыми идеями преследования, либо’в сочетании с бредом—тематической, а не сюжетной связи с ним. Патологические ощущения, близкие к тактильным, могут локализоваться не только на поверхности тела, но также в подкожной жировой клетчатке, костях, внутренних органах, мозге. Это не просто сенестопатические ощущения или сома пи онно вызванные висцеральные иллюзии. В отличие от них так'пиьпые галлюцинации облекаются в форму конкретного переживания и более или менее содержательны. Они во всех случаях трактуются по-бредовому. Сюжеты подобных гал люцинаций и их бредовое оформление разнообразны. Иногда тактильные галлюцинации и их бредовая интерпретация возникают одновременно. В ряде случаев «бредовое понимание» тактильных обманов развивается постепенно.

Известную синдромологическую взаимозависимость между бредом, с одной стороны, и галлюцинациями или псевдогаллюцинациями— с другой, можно выявить при возникновении бреда одновременно с соответствующими ему по фабуле псевдогаллюцинациями или после них и при появлении истинных: галлюцинации, основывающихся на предшествующем бредовом сюжете.

При вербальных, зрительных и других галлюцинациях, вытекающих из бреда, соответствующих ему сюжетно и неотделимых от него, трудно исключить аутосуггестивный характер их возникновения. Некоторые авторы такие галлюцинации называют бредовыми. Подобный генез имеют, например, галлюцинации у больного, у которого возник бред преследования и отравления, а затем появились слышимые за стеной дома голоса преследователей, запах отравляющего газа, металлический привкус пищи и т.д. Суггестивный и аутосуггестивный механизм появления не только галлюцинаций, но и бреда выявляется при анализе индуцированных психозов.

На протяжении текущего столетия отечественные психиатры и ученые других стран уделяют большое внимание изучению характера синдромологических и клинических взаимоотношений между бредом и иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Отдельные высказывания по названной проблеме и суждения о результатах соответствующих исследований заслуживают краткого обзора.

О возможности возникновения бредовых идей в связи с аллегоризаци- ей галлюцинаций и ощущений в различных органах и на разных участках тела писал Н. М. Попов в 1897 г. Э. Крепелин (1915) считает, что бредовые идеи нередко дают пищу галлюцинациям, а не наоборот. В том же плане высказывается О. Бинсвангер (1908), называющий галлюцинации костюмом, в который «одеваются бредовые идеи». И. Г. Оршанский (1910) сравнивает два вида проявления бреда с галлюцинациями и иллюзиями: когда больной говорит, что все происходящее вокруг — подготовка к его казни, это — «иллюзорный бред»; когда же он утверждает, что готовится его казнь, но не может привести доказательств на основании происходящего вокруг, это—«галлюцинаторный», «аутогенный», «рефлекторный», «автоматический» бред. Автор полагает, что при аффективных и ипохондрических психозах бредовые идеи порождаются галлюцинациями или ощущениями.

Галлюцинации, содержащие тематику обвинения и преследования больного, М. И. Вайсфельд (1939, 1940) называет параноидными восприятиями. Среди иллюзий и галлюцинаций он выделяет конкретно враждебные в плане преследования и общие неконкретные, но также враждебные. К этому он добавляет следующие выводы: «галлюцинаторный бред» и «бредовые системы» вызывают более выраженные двигательную, речевую и эмоциональную реакции, чем бредовые идеи без галлюцинации; вторичный бред может основываться на интерпретации сенсорных явлений, а первичный — на эмоциях (кататимные идеи) и патологическом мышлении; галлюцинации, эмоции и первичные идеи не могут иметь бредообразующей силы, значит, «истоки вторичного бреда» те же, что и первичного, т. е. к нему приводит органический церебральный процесс, а галлюцинации, эмоции и др.— лишь почва, на которой развивается вторичный бред. Несколько иначе оценивает зависимость возникновения бреда от галлюцинаций А. А. Меграбян (1967), который пишет о значении появления псевдогаллюцинаций для «чувства овладения» (инверсии), т. е. состояния, приводящего к бредообразованию.

Ряд авторов достаточно противоречиво характеризуют взаимозависимость бреда и галлюцинаций при конкретных психических заболеваниях Так, например, приводятся следующие наблюдения: при остром алкогольном галлюцинозе появляются бредовые идеи, связанные с галлюцинациями, особенно в тех случаях, когда галлюцинации приобретают постоянный характер, при этом в отличие от шизофрении галлюцинации п бред всегда связаны тематически “рСохлов ТТ. ~К., 1960; Бруенок А. В., 1975]; симптомокомплекс острого алкогольного галлюциноза может включать бредовой компонент, характеризующийся относительной самостоятельностью или редуцированный до уровня веры в истинность содержания галлюцинаций {-Гофман А. Г., 1968]; между интенсивностью вербальных галлюцинаций эротического характера и бредом ревности имеется четкая корреляция [Опря Н. А., Опря С. В., 1969]; при поздних травматических психозах бредовой синдром появляется на фоне галлюцинаций, зависит от них, нестоек и исчезает вместе с галлюцинациями [Концевой В. А., 1961]; при шизофрении почти всегда перед возникновением бреда больные испытывают другие анормальные переживания: галлюцинации, нарушение мышления, кататонические и другие проявления [Губер Г., Гросс Г., 1977]; к параноидным расстройствам, наблюдаемым при бредовых формах шизофрении, нередко присоединяется галлюцинаторная симптоматика [Снежневский А. В., 1966; Дружинина Т. А., 1970; Алимханов Ж. А., 1987] и др.

В связи с многомерностью, многопрофильностью, а также повторяемостью, типичностью, или специфичностью, бредовых синдромов, о которой уже говорилось, невозможно изложение их клиники по строгой, однозначной схеме. Однако наиболее приемлемым мы считаем последовательное клиническое описание различных бредовых синдромов по основным классам — бред нарушенного, или расстроенного, сознания, чувственный и интеллектуальный бред. Предлагаемый порядок изложения основывается на следующих положениях. 1.

Клиническая характеристика бредового синдрома включает анализ условий бредообразования, особенностей развития и свойств конкретного этапа (паранойяльный, параноидный, ларафренный), тематической направленности и содержания «бредовых переживаний. 2.

Феноменологически одни и те же формы бреда могут встречаться при нарушенном сознании, чувственном и интеллектуальном бреде ненарушенного сознания (например, бред преследования наблюдается одинаково часто при бреде помраченного сознания, в частности делириозном, и интеллектуальном шизофреническом бреде, а также при чувственном бреде экзо- генно-органической природы). 3.

Близкие по психопатологическому проявлению бредовые синдромы существенно различаются в зависимости от нозологической формы психического заболевания (например, бредовые идеи ревности, возникающие при шизофрении и относящиеся к интеллектуальному бреду, существенно отличаются от бредовых идей ревности, наблюдаемых при чувственном бреде больных церебросклеротическим психозом, эпилепсией или алкогольным психозом). 4.

Возможны смешанные формы бреда (например, онейро- идный бред, патологически связанный с интеллектуальным шизофреническим бредом, но возникший при онейроидном помрачении сознания).

В связи с изложенным необходимо иметь в виду условный характер приводимого ниже разделения бредовых синдромов по основным классам бреда — интеллектуальному, чувственному, нарушенного сознания. При этом, если интеллектуальный бред встречается только при психических заболеваниях, в частности шизофрении, а чувственный бред — при различных психозах, протекающих с большей или меньшей «заинтересованностью» нервно-соматической сферы, то бред нарушенного сознания обязательно патогенетически связан с расстройством сознания разной степени выраженности, начиная от гипнагогического и гипнопомпического, истерического или эпилептического и кончая делириозным или онейроидным.

Учитывая сложность проблемы бреда, а также отсутствие достоверных знаний о сущности нормальной и патологической мыслительной деятельности, мы предлагаем многомерную систематику бредовых феноменов, включающую их разделение на следующие сводные группы:

а) классы, характеризующиеся отношением к высшим психическим функциям,— бред помраченного сознания, чувственный бред, интеллектуальный бред;

б) категории — бессвязный, интерпретативный, формирующийся, кристаллизованный, систематизированный бред;

в) виды механизма бредообразования — эссенциальный, голотимический (катестезический, кататимный), аффективный;

г) типы течения — острый, подострый, хронический и волнообразный, а также этапы, периоды, стадии бредового синдрома;

д) формы тематики и фабулы — бред преследования, величия и др.

Кроме того, следует различать типическую, или специфическую, синдромологическую и нозологическую принадлежность бреда.

Основные классы бредовых феноменов. Разделение бреда на первичный — интеллектуальный и вторичный — чувственный в отечественной, немецкой, французской, итальянской и ряде других психиатрических школ считается общепризнанным. Сущность такого разделения рассматривается в подавляющем большинстве статей, руководств, монографий по психиатрии, опубликованных за последние 100 лет, и излагается достаточно однотипно.

И. Г. Оршанский (1910) называет интеллектуальный, ни от чего не зависящий бред первичным, а бред, зависящий от другой психопатологической симптоматики, главным образом в сфере чувств и импульсов,— вторичным.

В. П. Осипов (1923), считает первичными бредовые идеи, возникающие вследствие неправильного истолкования происходящего вокруг, событий жизни и отношений их к больному, в результате фантазирования, т. е. непосредственно зависящие от изменений деятельности сознания, а вторичными— формирующиеся на почве расстройства памяти, галлюцинаций, сновидений, нарушения чувствительности, аффектов, т е непосредственно не зависящие от изменений деятельности сознания. При этом автор подчеркивает, что лишь первичные бредовые идеи можно считать истинным бредом, так как вторичные зависимы от перечисленных выше факторов и могут исчезать, например, параллельно с н