Методы визуализации являются вторичными в диагностике ОКС. Как правило, они только подтверждают или исключают рабочий диагноз, основанный на биохимических маркерах и ЭКГ.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Это "золотой стандарт" диагностики ИБС. Больные с многососудистым поражением или поражением ствола левой венечной артерии имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий. Роль коронарографии в оценки критичности бляшки и других повреждений исключительно важна, если предполагается последующая реваскуляризация. Сложные стенозы, бифуркационные поражения и извитость стенозированных сосудов служат показателями высокого риска. Самый высокий риск имеется при дефектах наполнения, так как при этом существуют внутрисосудистые тромбы. У 10-15% пациентов с болью в груди нет поражения венечных артерий и у них диагноз ИБС исключается (также см. главу 8).
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В настоящее время данное исследование не может заменить коронарографию при ОКС из-за субоптимальной диагностической точности. Более того, у больных с ОКС из-за высокой вероятности в необходимости выполнения коронарной ангиопластики со стентированием КТ сердца не является оптимальным методом диагностики, так как на него теряется время, пациент получает контрастный препарат и дозу облучения (см. также главу 6).
ДВУХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Это полезное исследование, если оно выполняется опытными руками пациенту с болью в груди. Систолическая функция ЛЖ - важный прогностический показатель для больного с ИБС. Регионарные нарушения сократимости могут наступить сразу после ишемии, задолго до некроза, но они неспецифичны для острых событий и могут быть результатом старого ИМ. Транзиторная локальная акинезия и гипокинезия сегментов ЛЖ могут определяться в ходе ишемии, с восстановлением нормальной кинетики стенки при прохождении ишемии. Отсутствие нарушений локальной сократимости исключает наличие ИМ. ЭхоКГ имеет ценность для диагностики других причин болей в груди - расслоение и разрыв аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит и массивная ТЭЛА (также см. главу 4).
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
Обычно этот метод исследования недоступен, поэтому у острых больных он используется редко. Нормальная сцинтиграмма миокарда с 99Th в покое достоверно исключает крупноочаговый ИМ. Однако ненормальная сцинтиграмма не указывает на острый ИМ, если только нет данных, что раньше сцинтиграмма была нормальной, до наступления острого состояния, но она указывает на наличие ИБС и необходимость дальнейшего обследования.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Это новая технология, становящаяся в настоящее время все более доступной. МРТ сердца еще пока не стала рутинной процедурой для визуализации венечных сосудов, но позволяет получить информацию о регионарной сократимости, перфузии и жизнеспособности миокарда. Это позволяет идентифицировать больных с ОКС и острым ИМ. Кроме того, МРТ может исключить или подтвердить другие причины боли в груди - миокардит, перикардит, расслаивающую аневризму аорты и ТЭЛА (рис. 16.19) (также см. главу 5).

Рис. 16.19. Длинная вертикальная ось ЛЖ при инверсном рендеринге T1-взвешенного эхо- сигнала через 10 мин после введения гадолиний-содержащего контраста. Показан большой участок гипернакопления препарата в передней стенке и верхушке (позднее накопление), говорящее о трансмуральном инфаркте. Тромб в верхушке виден как дефект наполнения контраста.
ГРАДАЦИЯ РИСКА
Различные параметры для детекции уровня риска суммируют для оценки риска. С этой целью было разработано несколько шкал, прошедших исследования на различных выборках пациентов. Хотя вклад индивидуальных факторов риска трудно оценить у постели больного, шкалы GRACE и
TIMI дают простые методы оценки риска у больных с острым ИМ и определяют принципы ведения этих больных.
Шкала риска GRACE основана на большой выборке из регистра больных с ОКС. Простота оценки - возраст, ЧСС, систолическое АД, уровень креатинина, наличие отклонения сегмента ST и биохимические маркеры, а также факт остановки сердца включены в эту шкалу. Эта модель была изучена на разных выборках пациентов и показала себя хорошо. Но она сложна - нужны специальные графики, таблицы, программы, и это все надо изучить у постели больного. Компьютерные программы обеспечения доступны на специальном ресурсе: http://www.outcomes.org/grace (рис. 16.20). Согласно шкале GRACE, выделяют 3 категории риска у больных с ОКС с элевацией сегмента ST. Так как шкала GRACE основана на прямых сравнениях, она рекомендуется как наилучшая при ОКС для использования при поступлении больного и выписке в рутинной практике. Подобная предсказательная значимость получена и при ИМ с элевацией сегмента St.
Шкала риска TIMI для нестабильной стенокардии и острого ИМ без элевации сегмента ST разработана в исследованиях и опробована на разных пациентах для оценки эффективности лечения различных групп риска. Она менее точна в предсказании неблагоприятных событий, но простота делает ее полезной. Для ИМ с подъемом сегмента ST шкала TIMI представляет усложненную интегрированную шкалу, по которой можно легко оценить состояние пациента при поступлении. Эта шкала распределяет больных на основе анамнестических данных в дополнении к факту подъема сегмента ST или БЛНПГ на ЭКГ, а также времени реперфузии более 4 ч. Среди больных без реперфузии миокарда шкала риска недооценивала вероятность смерти и обеспечивала более низкую прогностическую ценность. Несмотря на это, данная шкала - простая и надежная для сортировки пациентов на разные категории риска.
Таблица 16. 10. Оценка риска согласно шкале GRACE [198, 199]

Категория риска (в клинике)	Уровень риска по шкале GRACE	Внутрибольничная смертность, %
Низкая	lt;108	lt;1

Промежуточная	109-140	1-3
Высокая	gt;140	gt;3
Категория риска (через 6 мес)	Уровень риска по шкале GRACE	Смертность в течение 6 мес после выписки, %
Низкая	lt;88	lt;3
Промежуточная	89-118	3-8
Высокая	gt;118	gt;8