ЭКГ в покое играет центральную роль в ранней оценке состояния больных с подозрением на ОКС. Всем пациентам, обследуемым по поводу острой боли в груди, должно быть проведено ЭКГ в покое по 12 отведениям; запись исследования должна быть вычитана опытным врачом в течение 10 мин [95]. Динамические изменения, в особенности на фоне эпизодов болей в груди, имеют чрезвычайно высокое диагностическое значение. Было показано, что постоянный мониторинг сегмента ST по ЭКГ имеет важное прогностическое значение, но этот фактор не должен замедлять проведение инвазивного вмешательства у симптомных пациентов [98]. В идеале, запись должна быть снята на фоне выраженных клинических проявлений и сравнена с записью после их исчезновения. Чрезвычайно ценно сравнение с предшествующими ЭКГ (если они есть), особенно для больных с наличием фоновой сердечной патологии, например гипертрофии ЛЖ или ИМ в анамнезе [93, 98]. Проведение проб с физической нагрузкой противопоказано пациентам с острыми симптомами и пациентам с подъемом уровня биохимических маркеров типа тропонинов. После стабилизации и в случае отсутствия иных факторов высокой степени риска тредмил-тест становится полезным для оценки степени риска (главы 1 и 25).
Сдвиг сегмента ST и изменения зубца Т служат главенствующими ЭКГ-признаками нестабильной ИБС [85, 99]. Число отведений, в которых обнаруживается снижение сегмента ST, и степень такого снижения становятся показателями объема и степени ишемии, и коррелируют с прогнозом [100]. Снижение сегмента ST на gt;0,5 мм (0,05 мВ) в двух или более соседних отведений, в сочетании с соответствующим клиническим состоянием, предполагает диагноз ОКС без подъема сегмента ST и определяет соответствующий прогноз [101]. В клинической практике оценка незначительного (0,5 мм) снижения сегмента ST затруднена. Более важно снижение сегмента ST на величину gt;1 мм (0,1 мВ), связанное с 11% риском смерти и развитием ИМ в течение 1 года [99]. Снижение сегмента ST на величину gt;2 мм связано с приблизительно шестикратным увеличением риска смертности [102]. Сочетание снижения сегмента ST с транзиторным подъемом сегмента ST также служит признаком принадлежности пациента к подгруппе высокой степени риска [103].
Пациентам со снижением сегмента ST присущ более высокий риск развития последующих сердечных явлений по сравнению с больными с изолированной инверсией зубца Т (gt;1 мм) в отведениях с преобладанием зубца R. Таким больным, в свою очередь, присущ более высокий риск, чем лицам с нормальной картиной ЭКГ при обследовании. Некоторые исследования ставят под сомнение прогностическую значимость изолированной инверсии зубца Т. Однако глубокая симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях часто указывает на значимый стеноз проксимальной левой передней нисходящей венечной артерии или ствола венечной артерии [104].
Вновь возникшие эпизоды снижения сегмента ST в сочетании с соответствующей клинической картиной указывают на трансмуральную ишемию как следствие острой окклюзии венечных артерий. В острейшей фазе ИМ крупноамплитудные зубцы Т обнаруживаются редко. Персистирующий подъем сегмента ST в точке J (в отсутствие БЛНПГ) с отсечкой по gt;0,2 мВ для мужчин или gt;0,15 мВ для женщин в отведениях с V2 по V3 и/или gt;0,1 мВ в прочих отведениях
соответствует развивающемуся ИМ (ИМ с подъемом сегмента ST). Вектор сегмента ST указывает на участок поражения, позволяющий во многих случаях идентифицировать вызывающую инфаркт артерию (табл. 16.5). Правые прекардиальные отведения (от V3r до V6r) могут быть полезны в идентификации поражения ПЖ, а отведения с V7 по V9 - в диагностике истинного заднего инфаркта.
Таблица 16.5. Диагностика острого инфаркта миокарда, основанная на критериях записей электрокардиограммы с ангиографической корреляций

Локализация	Анатомия окклюзии	ЭКГ	Смертность в течение 1 года (%)[1]
Проксимальный левый передний нисходящий	Проксимальная до первой септальной перфорации	ST- V1-V6, I, aVL и блокада пучка или ветвей ножек пучка Гиса	25,6
Средний левый передний нисходящий	Проксимальная до большой диагонали, но дистальная до первой септальной перфорации	ST- V1-V6, I, aVL	12,4
Дистальный левый передний нисходящий или диагональный	Дистальная до большой диагонали или до самой диагонали	ST- V1-V4 или ST- I, V56 aVL, V5-V6	10,2
От умеренного до большого нижний (задний, боковой, правый желудочковый)	Проксимальная правая венечная артерия или левая огибающая	ST- II, III, aVF и любой из нижеприведенных: V1, V3r, V4R V5-V6 R gt; S в V1, V2	8,4
Маленький нижний	Окклюзия дистальной правой венечной артерии или ветви левой огибающей	ST- II, III, только aVF	6,7

В ходе прогрессии клеточного некроза амплитуда зубца R снижается, зубец Tстановится отрицательным, и появляются зубцы Q. Клинически установленный ИМ определяют по появлению любых зубцов Q в отведениях от V2 до V3 gt;0,02 с, или зубцов Q gt;0,03 с и gt;0,1 мВ или комплекса QS в отведениях I, II, aVL, aVF, или от V4 до V6 в любых группах соседних отведений (I, aVL,V6; V4-V6; II, III, aVF). В то же время отсутствие или наличие зубцов Q не является надежным признаком экспансии зоны трансмурального или нетрансмурального инфаркта. Кроме того, уровни креатинкиназы не всегда коррелируют с появлением зубцов Q. Соответственно термины "ИМ с зубцом Q" и "ИМ без зубца Q" вышли из обращения [105].
Важно отметить, что даже полностью нормальная ЭКГ у демонстрирующего подозрительные симптомы пациента не исключает возможность ОКС. В нескольких исследованиях около 5% пациентов с нормальной ЭКГ, выписанные из отделений скорой помощи, были в конечном итоге поставлены диагнозы либо ИМ, либо нестабильной стенокардии [104, 106, 107]. Ошибочные диагнозы особенно распространены в случаях, когда стеноз левой огибающей артерии становится ведущим. В то же время запись полностью нормальной ЭКГ в ходе эпизода выраженной боли в груди должна привлечь внимание врача к возможности наличия прочих причин, лежащих в основе имеющихся у пациента жалоб.