Традиционное клиническое определение ИМ ВОЗ не учитывало повышения уровня биохимических маркеров, и вследствие этого было исправлено Объединением Европейского общества кардиологов и Комитетом Американского кардиологического колледжа (Joint European Society of Cardiology, American College of Cardiology Committee). Новое определение ИМ было основано на критерии биохимических маркеров, а именно на повышении уровня тропонина в результате необратимого повреждения клеток, в сочетании с клиническими признаками [121]. Эта концепция была дополнительно усилена в 2007 г. "Универсальным определением ИМ" ("Universal definition of myocardial infarction") [1]. Согласно последнему документу, ИМ определяют благодаря типичному повышению уровня сердечных тропонинов в сочетании с одним из следующих клинических симптомов ишемии миокарда: типичные симптомы, изменения картины ЭКГ, потеря жизнеспособного миокарда, или региональные нарушения подвижности сердечной стенки, обнаруженные с использованием визуализирующих технологий (табл. 16.7). Более того, в обращение была введена классификация пяти типов ИМ, отражающая механизм поражения клеток (табл. 16.8). Обновление определения повысило частоту диагностики ИМ и имело важные последствия для интерпретации результатов эпидемиологических исследований и клинических испытаний, как и собственно для лечения больных. Хотя многие врачи столкнулись с концептуальными трудностями в трансляции этого принципиального обновления в клиническую практику, ценность обновленных критериев обоснована ростом уровня риска у больных с повышением уровней тропонина.
Таблица 16.7. Определение инфаркта миокарда
Критерии острого инфаркта миокарда время, когда сердечные биохимические маркеры еще не появились в крови
Для ЧТА у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных биомаркеров выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, увеличение уровня биохимических маркеров больше, чем в три раза по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, было признано как определяющее ИМ, относящийся к ЧТА. Определен субтип, относящийся к стентовому тромбозу
Для АКШ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных маркеров больше, чем 99-го процентиля верхнего относительного лимита, служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, подъем уровней биохимических маркеров больше, чем в пять раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также либо патологические зубцы Q, либо БЛНПГ, либо ангиографически задокументированная окклюзия венечной артерии или шунта, или визуализация признаков потери жизнеспособности миокарда, являются признаками ИМ вследствие АКШ
Патоморфологические находки, свидетельствующие об остром ИМ
Критерии для постановки диагноза первичный инфаркт миокарда
Любой из нижеприведенных критериев удовлетворяет диагнозу первичного ИМ
Развитие новых патологических зубцов Q с или без симптомов
Визуализация свидетельств о регионе потери жизнеспособности миокарда, то есть истончение стенки и утеря способности к сокращению, при отсутствии неишемических причин
Наличие вылеченного или лечащегося ИМ
Таблица 16.8. Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда
Тип 1
Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв/рассечение бляшки
Тип 2
Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислорода, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией
Тип 3
ВСС, включая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, сопровождаемую, по-видимому, подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились
Тип 4a
ИМ, ассоциированный с ЧТА
Тип 4b
ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или
аутопсии
ИМ, ассоциированный с АКШ