Яичники представляют лишь одно из звеньев целостной гипоталамо-гипо- физарно-овариальной системы, неразрывно связанной с функциональным состоянием ЦНС и всей эндокринной системой.
Несмотря на чрезвычайную сложность организации репродуктивной системы и тончайшую сбалансированность всех ее звеньев, универсальным выражением нарушения репродуктивной функции является ановуляция. Кли-
ническими проявлениями дисфункции репродуктивной системы являются ановуляторное бесплодие и нарушения менструального цикла от аменореи до ациклических маточных кровотечений.
Термины, используемые для обозначения менструальной патологии:
аменорея — отсутствие менструаций;
первичная аменорея — отсутствие менструаций после 15 лет; вторичная аменорея — отсутствие менструаций более 6 мес; олигоменорея — задержка менструаций, редкие менструации, цикл более 35 дней;
опсоменорея — скудные менструации; меноррагия —обильные менструации не более 7 дней; полименорея — менструальные кровотечения, интервал менее 21-го дня; метроррагия — ациклические маточные кровотечения; дисменорея, или альгоменорея, — болезненные менструации; гиперменорея — обильные менструации более 7 дней при сохранном интервале.
Нарушения функции яичников, менструального цикла и бесплодие являются общими симптомами различных заболеваний. Даже морфологическая характеристика яичников имеет много общего при разных патологических состояниях. Лишь ановуляция является универсальным выражением нарушения репродуктивной функции яичников. Характер менструальных нарушений ни в коей мере не отражает существа патологических процессов в репродуктивной системе.
Инфертильность, связанная с нарушением процесса овуляции или снижением функции желтого тела, называется эндокринным бесплодием. Поскольку процесс овуляции зависит от функции всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, то нарушение любых ее звеньев при различных заболеваниях ведет к ановуляции и соответственно бесплодию. Даже “банальное” воспаление придатков матки вначале вызывает снижение функции яичников и лишь потом ведет к развитию спаечного процесса, в результате которого и формируется трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Такие причины бесплодия, как миома матки, гиперплазия и полипоз эндометрия, выделяемые в самостоятельные формы бесплодия, являются гормонально-зависимыми и в конечном итоге — эндокринными. То же касается и шеечного фактора, так как кристаллическая структура шеечной слизи, способствующая пенетрации сперматозоидов, формируется под влиянием эстрогенов, т.е. нормальной функции яичников; в условиях гипоэст- рогении шеечная слизь аморфна и непроходима для сперматозоидов. Частой причиной бесплодия является эндометриоз, который также относится к эндокринным заболеваниям. С учетом указанных факторов частота эндокринного бесплодия у женщин достигает 40—45 %.
Оценку функции яичников начинают со сбора анамнеза, при котором учитывают возраст менархе (в норме 12,5 лет), возраст установления регулярных менструаций, характеристику цикла (количество дней менструации, продолжительность цикла, характер — менструации скудные, нормальные или обильные, болезненные или безболезненные), возраст возникновения нарушений и их возможные причины, применявшееся лечение и его результаты. Далее регистрируют фенотип женщины и индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к длине тела (в метрах), возведенной в квадрат.
Гинекологическое обследование включает оценку состояния молочных желез (степень развития, болезненность, наличие уплотнений, наличие выделений из соска и их характер) и осмотр на гинекологическом кресле.
Для оценки овуляции и функции желтого тела используются тесты функциональной диагностики (ТФД), которые включают измерение ректальной (базальной) температуры за 2—3 цикла, исследование динамики симптома “зрачка” и арборизации шеечной слизи, а также кольпоцитоло- гическое исследование с обязательным подсчетом кариопикнотического индекса (КПИ) и индекса созревания (ИС).
Наиболее простым способом является измерение ректальной температуры ежедневно утром в одно и то же время на протяжении 2—3 циклов. Результаты оформляются графически. В норме в фолликулярную фазу ректальная температура колеблется в пределах 36,4—36,6 °С; в день овуляции происходит ее заметное снижение, а на следующий день значительное повышение—до 37,0—37,2 °С. Повышение ректальной температуры обусловлено действием возрастающего количества прогестерона на терморегулирующие центры гипоталамуса и отражает продолжительность функционирования желтого тела (в норме 11 — 14 дней). Продолжительность фолликулярной фазы варьирует, а продолжительность лютеиновой фазы стабильна. При отсутствии овуляции ректальная температура остается монотонной; при лютеиновой недостаточности сокращается продолжительность второй фазы и уменьшается перепад температуры между фазами.
Одним из наиболее точных методов исследования овуляторной функции яичников и желтого тела является гистологический анализ соскоба эндометрия перед менструацией с определением выраженности секреторных изменений в нем. Для более точной оценки состояния эндометрия, возможности прицельной биопсии, выявления полипов, очагов аденомиоза, внутри- маточных синехий, очаговой атрофии, обнаружения окклюзии устьев маточных труб или субмукозных миоматозных узлов применяется гистероскопия.
Определенное место в оценке функционального состояния яичников и в выявлении сопутствующей патологии занимает лапароскопия, которая позволяет не только осмотреть яичники, но и произвести биопсию овариальной ткани, выявить и коагулировать очаги наружного эндометриоза, проверить проходимость маточных труб, произвести при необходимости сальпингоовариолизис и т. д.
К функциональным методам относится и УЗИ, нашедшее в последние годы очень широкое применение в связи с неинвазивностью, возможностью длительного динамического контроля, высокой разрешающей способностью и доступностью. Использование вагинального и абдоминального датчиков позволяет точно определить размеры яичников, их структуру, проследить за ростом фолликулов и констатировать произошедшую овуляцию, определить толщину эндометрия и др.
В связи с тем что овуляторная функция яичников является интегрирующим показателем состояния многих систем, для уточнения уровня ее нарушения используется весь спектр современных методов обследования, включающий электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), рентгенологические методы (рентгенография черепа), КТ, МРТ, генетический анализ и др.
В настоящее время изменения уровня гонадотропных гормонов и половых стероидов на протяжении цикла хорошо изучены, и поэтому наиболее полное представление о функции яичников дает непосредственное опреде
ление концентрации этих гормонов в мкме/мл крови. Цель такого исследования — выявление соответствия уровня гормонов определенной фазе цикла и наличия овуляторного пика Э2, Л Г и ФСГ. Пик Л Г, вслед за которым следует овуляция, условно принимают за середину цикла, т.е. за нулевую точку.
Дни, предшествующие овуляции, отсчитывают — со знаком   после
овуляции — со знаком На рис. 7.4 представлены колебания уровней Л Г,
ФСГ, пролактина, Э2 и прогестерона в норме в течение менструального цикла.
Однократное определение уровня гормонов неинформативно. Их следует определять в раннюю и позднюю фолликулярную фазу, в периовулятор- ный период и в фазу расцвета функции желтого тела (+8 — -И 0-й день цикла). Динамическое определение уровня гормонов необходимо при сохраненном ритме менструаций; при аменорее или опсоменорее достаточно, как правило, 1—3 определений.
Необходимым методом становится исследование пульсирующего профиля гормональной секреции, в частности секреции Л Г. В настоящее время с большой точностью охарактеризован нормальный ритм гормональной секреции у взрослой женщины репродуктивного возраста. Определение цирхо- рального ритма секреции ЛГ внедряется и в клиническую практику. Рекомендуется производить забор крови через 10—20 мин с 8 до 12 или 14 ч. В норме частота импульсов составляет 1 в каждые 79± 15 мин, а средняя амплитуда импульса —2,9±2 мЕ/мл.

3.