Абсолютных противопоказаний дл# занятий на воздухе в течение круглого года у детей, посещающих дошкольные учреждения, не имеется. Дети, болеющие хроническими заболеваниями, должны приступить к занятиям в летнее время. Возможность их участия в занятиях в. холодное время года решается врачом. В каждой возрастной группе имеется 4—5 детей, нуждающихся в индивидуальном назначении.
После перенесенных заболеваний, протекавших без осложнений, здоровые дети, ранее закаливаемые, освобождаются
и в отклонениях от них у детей 3—7 лет
ных движений
на 1—2 занятия. Дети, не закаленные и имеющие функциональные отклонения в состоянии здоровья, освобождаются на 2—3 занятия.
Дети, имеющие хронические заболевания, после обострения основного или других заболеваний допускаются к занятиям только с разрешения врача.
Для врачебного контроля над закаливанием детей раннего возраста, в особенности детей первого года жизни, имеет значение оценка специфической реакции организма на физическую нагрузку или иные формы физического или эмоционального напряжения. В этих условиях у здоровых детей возникает возврат к тем особенностям физиологии, которые были на предыдущих этапах постнатального развития (регресс функций). В условиях оптимального воздействия стрессового фактора физической закаливающей нагрузки регрессивные изменения длятся на протяжении 5—7 мин. В том случае, если длительность регрессивных изменений становится большей, то следует выяснить, почему они возникли. Они могут быть вызваны двумя причинами: низкими адаптивными воздействиями развивающегося организма (или заболеванием ребенка) и несоизмеримо высокой нагрузкой для ребенка данного возраста и группы здоровья.
Врачебный контроль при закаливании плаванием детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Существенное значение имеет отбор, во время которого нельзя допускать к плаванию детей, имеющих признаки постгипоксической энцефалопатии.
Выше обращалось внимание на то, что при плавании детей первого года жизни, в особенности при дебюте плавания, происходят регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры. Так, у детей 4—5 мес в естественных условиях утрачиваются так называемые рефлексы новорожденных — миотатический, хватательный рефлексы, рефлексы Моро, Бабинского и др. При плавании они вновь начинают осуществляться (рис. 51), причем регрессивные изменения у здоровых детей выражены на протяжении короткого времени, равного 5—7 мин. У детей с постгипоксической энцефалопатией уже на суше регистрировали большую электромиогра- фическую активность, которая у больных детей не утрачивается в 21 /2—3 мес. Во время плавания у детей в возрасте 4—6 мес регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры выражены значительно интенсивнее и более длительное время (рис. 52). У больных детей в этих условиях мы выявили рефлекс Грефе — отставание верхнего века при взгляде вниз. У здоровых детей этот рефлекс не наблюдался [Празников В. П., 1985].
Иными словами, в том случае, когда у детей 4—6 мес и старше регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры длятся более 5—7 мин, необходимо прервать процедуру с последующим обследованием ребенка у психоневролога или невропатолога.
Помимо регрессивных изменений, во время закаливания могут быть и такие преобразования в организме, которые приводят к опережению развития одних функциональных систем по отношению к другим. В том случае, если подобная акселерация по времени не продолжительна и составляет 5—7 мин, она может быть расценена как физиологическая, в других случаях — как отклонение от нормального развития.
При плавании существенное значение имеет контроль за температурой воды в ванне или бассейне. Форсированное снижение температуры может привести к тому, что у здоровых детей будет увеличиваться тонус скелетных мышц на суше, а в этих условиях формируются те особенности активности скелетной мускулатуры, которые свойственны детям со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии. И, напротив, в том случае, когда температура воды остается достаточно высокой, она может быть фактором, понижающим тонус скелетных мышц.
В частности на рис. 53 показано, что у ребенка со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии водная иммерсия при температуре воды +36,5 °С приводит к снижению тонуса скелетных мышц.
В яслях медицинское обследование детей и назначение комплекса массажа и физических упражнений на первом году жизни проводит врач 1 раз в месяц.
Противопоказаниями к проведению массажа и гимнастики являются все заболевания в остром периоде, сопровождающиеся лихорадочным состоянием и общей интоксикацией, воспалительными заболеваниями кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, суставов, костей и др.
В старшем преддошкольном и дошкольном возрасте назначение средств и форм физического воспитания осуществляют во время плановых углубленных осмотров, дополнительных осмотров детей, длительно и часто болеющих, осмотров детей перед началом закаливающих процедур.
Хронометраж занятия. С помощью секундомера засекают время каждой части занятия, затем сравнивают полученные результаты с должными и проводят анализ.
Определение степени закаленности организма. Первоначальные исследования проводят в комфортных условиях (температура воздуха в помещении — 22—18 °С в зависимости от возраста ребенка), последующее — с постепенным снижением ее до 15 °С. Скорость движения воздуха, относительная влажность в помещении должны быть в комфортных пределах (скорость движения воздуха — не более 0,1 м/с, относительная влажность — 40—60 %).
После установления необходимой температуры воздуха в помещении раздетый ребенок ложится под одеяло в постель.
С помощью электротермометра измеряют температуру кожи нижней трети грудины и температуру тыльной поверхности ногтевой фаланги I пальца левой ноги. Измерения проводятся через 20 мин после того, как ребенок пролежит в постели под одеялом, и каждые 5 мин после снятия одеяла. У закаленного ребенка при снижении температуры воздуха в помещении до определенного предела температура кожи изменяется незначительно. Так, при хорошем тепловом состоянии температура кожи груди падает на 0,5—1,5°С, стопы — на 1—2,5 °С. У детей с незначительным ухудшением теплового состояния падения температуры кожи груди почти не отличается от падения ее у детей с хорошим тепловым состоянием (снижается на 1 —1,8 °С), но температура кожи I пальца ноги падает на 3—5 °С.
Большое падение температуры кожи наблюдается у детей со значительными нарушениями теплового обмена: температура кожи груди падает на 2—3 °С, ноги — на 5 °С и более.
Дополнительным критерием теплового состояния является градиент между температурой кожи груди и I пальца ноги.
При разнице температур до 4 °С отмечается удовлетворительное тепловое состояние ребенка; увеличение этой разницы в сторону понижения температуры ноги более чем на 4 °С свидетельствует о нарушении теплового состояния — охлаждении; сближение показателей наблюдается при перегреве.
Помимо абсолютных температур, определяют средневзвешенные температуры кожи отдельных точек различных сегментов тела. Таких точек можно выбрать от 5 до 18. За единицу принимают всю поверхность тела.
Долю поверхности, приходящуюся на каждый сегмент, умножают на температуру данного участка. Сумма произведений представляет средневзвешенную температуру кожи (свк). Расчет производят по формуле:
^свк ^ 0gt;^груди = ОЛ^бедра + 0,20troJ]eHH -j- 0,071лицgt;а -j- 0,5tKI1CTH.
Этот же расчет можно вести, приняв поверхность тела за 100 %.
У закаленного ребенка средневзвешенная температура в заданных температурных условиях изменяется незначительно, у незакаленного — наблюдается ее значительное падение. В комфортных микроклиматических условиях средневзвешенная температура равна 33—35 °С.
Исследование сосудистой реакции на охлаждение. Чем больше закален организм, тем совершеннее и адекватнее реакция его сосудов на охлаждение. Для точного объективного исследования сосудистой реакции используют холодовую пробу М. Е. Маршака (1957) в модификации В. Н. Карда- шенко с соавт. (1983). Она состоит в определении времени восстановления температуры охлажденного участка кожи. Холодовым раздражителем служит металлический цилиндр диаметром 3—5 см и толщиной стенок 1 —1,5 мм, наполненный льдом. Микроклиматические условия в помещении, где проводят исследования, должны быть комфортными.
Несколько детей (5—6) раздеваются до пояса и спокойно сидят на стульях в течение 20—25 мин для адаптации к данным микроклиматическим условиям. Затем с помощью электротермометра у них измеряют температуру кожи по левой сосковой линии на 2 см выше соска. Затем к данному участку кожи с измеренной температурой на 3 с без нажима прикладывают цилиндр, наполненный льдом. Как только цилиндр отнимают от кожи, с помощью того же секундомера начинают следить за восстановлением температуры охлажденного участка. В процессе закаливания организма время восстановления температуры охлажденного участка кожи уменьшается. У закаленного ребенка оно составляет не более 3,5 мин.
Исследования термоасимметрии. Вегетативная асимметрия может не сопровождаться никакими другими явлениями и быть выраженной только в разнице температуры кожи на симметричных участках от 0,2 до 1 °С и выше. Такая разница температур встречается у 70 % практически здоровых людей. В процессе закаливания у детей с ранее наблюдавшейся термоасимметрией отмечается уменьшение или даже полное исчезновение ее за счет совершенствования общих механизмов терморегуляции.
Исследуют термоасимметрию на любых симметричных участках тела (предплечье, бедро, голень и др.), но чаще всего — в подмышечных впадинах. Ребенок, раздетый до пояса, зажимает в подмышечной впадине рабочий конец электротермометра и держит его до точного установления стрелки гальванометра.
Одним из существенных показателей эффективности проведения закаливания, в частности ножных ванн, является оценка центральной и периферической гемодинамики. Как показали исследования, далеко не всегда обливание или ножные ванны ступней и голени приводят к улучшению гемодинамики даже после растирания ног. Как видно на рис. 54, у ребенка 5 лет после обливания голеней и ступней водой температуры 28 °С и длительностью 20 с с последующим растиранием ног снизились показатели гемодинамики. Так уменьшилась амплитуда дифференцированной реоплетизмограммы, уменьшился пульсовой кровоток.
В этой связи следует отметить, что часто болеющим детям (2-й группы здоровья) совершенно недопустимо начинать проведение закаливания со специальных закаливающих мероприятий. Обычно им вначале проводят комплекс неспецифических закаливающих воздействий и лишь по мере снижения частоты простудных заболеваний приступают к специальным закаливающим воздействиям.
Определение иммунологической реактивности организма ребенка. Обычно проводится исследование гуморального и клеточного неспецифического иммунитета. В настоящем разделе рассматриваются методика определения бактерицидно- сти кожи и фагоцитарная активность лейкоцитов крови. Помимо этого, в практическом здравоохранении возможны и другие методы оценки иммунологической реактивности, а именно: определение активности миелопероксидазы клеток грануло- цитарного ряда по методу Грэхема—Кнолля [Бутенко 3. А. и др., 1974], содержание неферментных катионных белков по методу В. Е. Пигаревского (1978), реакция бласттрансфор- мации лимфоцитов периферической крови по методу Баха и
Хиршгорна (1953) в модификации М. П. Григорьевой и И. И. Капеляна (1972), реакция бляшкообразования периферической крови по методу Н. Н. Клемпарской в модификации В. С. Кислякова (1976), миграция лейкоцитов под агаром по методу, предложенному М. Б. Титовым и соавт. (1978), количество антителообразующих клеток по методу Джерна и Нордина (1963) и уровень антител к эритроцитам барана общепринятым методом.
Вместе с тем наиболее доступными методами являются определение бактерицидности кожи открытых и закрытых ее поверхностей по методу Н. Н. Клемпарской и фагоцитарной активности лейкоцитов крови (по способу В. М. Бермана и Е. М. Славской в модификации С. Г. Алексеевой и А. П. Волковой).
Для анализа бактерицидной активности кожи используют суточную (выращенную в питательном бульоне) культуру Е. coli, штамм 675, или F2 в разведении 1: (5 • 10—4). Культуру наносят на кожу внутренней поверхности предплечья и живота. Сразу же после этого, а затем через 3—6 мин снимают отпечатки на половинку предметных стекол, залитых предварительно 7 % питательной средой Эндо. Спустя сутки после выращивания в термостате при температуре 37 °С со стекол производят оттиск на бумагу. Количество колоний, выросших на оттиске, соответствующее первому снятому отпечатку, принимают за 100 %. Количество колоний, выросших на втором и третьем отпечатках, выражают в процентах к первому.
Определение фагоцитарной активности лейкоцитов крови производится следующим образом.
Используют суточную культуру Е. coli, штамм 675, или выращенную на косом агаре и разведенную затем изотоническим раствором натрия хлорида до стандарта мутности 5 ед. В центрифужные пробирки с предварительно налитым 2 % раствором цитрата (0,03 мл) вносят сначала 0,06 мл крови, а затем 0,03 мл разведенной культуры. Пробирку ставят на 15 мин в термостат при температуре 37 °С, после чего из ее содержимого делают два мазка: один на чистое стерильное предметное стекло, второй на чашку Петри, залитую агаром. После этого с агара делают отпечаток на предметное стекло. Первый мазок, и отпечаток просушивают и фиксируют обычным способом, а затем окрашивают по Романовскому.
При микроскопии мазков удается проследить обе фазы фагоцитоза — поглощения и переваривания, а также переваривающую способность плазмы крови. Отдельные показатели фагоцитарной активности лейкоцитов крови именуются и рассчитываются по указаниям С. Г, Алексеевой и А. П. Волковой.
Первая фаза фагоцитоза (поглощение) оценивается по совокупности трех показателей: 1) фагоцитарный индекс — количество мик
робов на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных (ФИ =-^-= 3,4);
2) процент фагоцитоза, т. е. процент клеток с фагоцитозом (например, всего сосчитано 100 нейтрофилов, из них участвуют в фагоцитозе 88; следовательно,— 88%); 3) фагоцитарное число — количество микробов на один активный, участвующий в фагоцитозе нейтрофил
(ФЧ = ^=3,86).
2) индекс переваривания (ИП) — количество переваренных микробов на 1 нейтрофил из 100 подсчитанных:
Помимо приведенных клинических методов, для анализа иммунобиологической сопротивляемости может быть использован назальный секрет.
Для врачебного контроля двигательной активности, помимо шагомера, могут быть использованы и другие современные точные методы. Нами разработаны [Аджимолаев Т. А., Баль- севич В. К., Празников В. П., Костин А. И. и др., 1987] методы оценки движений у детей самого раннего возраста, а именно до 15—18 мес жизни (подография, тензометрия и анализ угловых перемещений в суставах). С помощью этих методов оцениваются не только ходьба и бег детей, но и ползание, «пританцовывание», «кручение педалей» и др.
Известны методы оценки подограммы угловых перемещений в суставах и тензометрии (опорных реакций) для взрослых и детей старше 3 лет [Янсон X. А., 1975, 1980]. Однако эти методы совершенно не применимы для изучения локомоций у детей первых недель и первых месяцев жизни в связи с тем, что как датчики, так и обувь, на которые они крепятся (за исключением датчиков измерения угловых перемещений в суставах), представляют собой конструкции, в которых линейные размеры, масса и эластичность не являются доминирующими. Применение таких датчиков может привести к изменению натуральной ходьбы детей и искажению результатов исследований. Для изучения биомеханики ходьбы и бега у детей нами созданы иные по конструкции датчики и рекомендована удобная, не искажающая натуральную ходьбу обувь.
Датчики подографии и тензометрии закрепляются на специальную обувь, предназначенную для детей первых месяцев жизни, которая выпускается обувной промышленностью. Вместо относительно тяжелых латунных полос, которые для изучения подограммы взрослых крепятся на подошву туфель, в настоящей конструкции использовались миниатюрные и легкие стальные заклепки массой 500 мг в количестве 4—10 штук в зависимости от размера пинеток. Каждый участок подошвы (стальная заклепка) через соответствующий резистор (различный для различных участков подошвы) соединялся со входом многоканального электромиографа. При проведении исследования ребенок ходит по металлической дорожке (с поддержкой взрослых либо самостоятельно), в результате чего происходит замыкание контактов с дорожкой, которая является вторым электродом в цепи регистрации подограммы. Блок-схема регистрации представлена на рис. 55. При замыкании контактов между электродами через соответствующие резисторы (4—10 номиналов) протекает ток, обратно пропорциональный величинам сопротивлений. На рис. 56 можно видеть подограммы детей раннего возраста при осуществлении ходьбы.
В результате применения данного метода обнаружился ряд особенностей локомоции у детей первых недель жизни. В этом возрасте в основном представлен тот вариант подограммы, при котором касание пола осуществляется только носком. Лишь по мере роста и развития происходит становление ходьбы, аналогичной у взрослых, а именно вначале касание пола пяткой, а затем носком.
Методика анализа тензограммы также имеет свои особенности. В современной биомеханике широко используется метод оценки динамических составляющих движений с помощью различных тензометрических методов. В качестве тензочувст- вительного элемента используются серийно выпускаемые тензодатчики типа 2ПК-10-100 ГБ и др. Известно, что упругий элемент в тензодатчике давления деформируется по статистически определенной схеме с чистым растяжением, сжатием или изгибом. В настоящее время применяют тензодатчики давления, упругий элемент которых деформируется по закону, близкому для деформации балочки чистого изгиба. К ним относятся тензодатчики кольцевой и арочной конструкции, которые отличаются простотой и удобством крепления на исследуемом объекте и могут быть выполнены в миниатюрных размерах, что важно для создания соответствующих датчиков для анализа локомоций у детей первых недель жизни.
В используемом нами тензодатчике имеется элемент арочной формы в виде изогнутой двухопорной балки (рис. 57), у которой один конец закреплен жестко, а другой может перемещаться, преодолевая силу трения. Датчиками такого типа были оборудованы специальные устройства, а именно пинетки для измерения вертикальной составляющей реакции опоры. Картонные стельки, вставляемые в пинетки, извлекались, и
вместо них вкладывались стельки, изготовленные из тонкой пружинящей листовой стали толщиной 0,3 мм, на которые устанавливались тензодатчики. Каждый датчик крепился на стельке в носковой и пяточной части.
На рис. 57 можно видеть особенности опорных реакций при осуществлении ходьбы с поддержкой взрослых детей раннего возраста. Видно, что опорные реакции у детей месячного возраста еще незначительны и составляют 2,3 ± 0,2 кг, в то время как у детей 8 мес они увеличиваются до 3,9 ± 0,3 кг (р lt; lt;0,05).
Датчики угловых перемещений в суставах представляют собой переменные сопротивления, которые соединены двумя браншами. Одна из них крепится к корпусу резистора, другая — к его ручке. Изменение угла поворота ручки при движении конечностей меняет сопротивление в цепи. Изменение направления в цепи регистрируется на электромиографе.
Отличительная особенность датчика угловых перемещений в суставах, предназначенного для детей первых недель жизни, состоит в следующем. Датчик был изготовлен из легких деталей, резистора малых размеров (СПО-05).
Регистрация подограммы, тензограммы и угловых перемещений в суставах может осуществляться на электрокардиографе, электромиографе или электроэнцефалографе. В наших исследованиях использовали электрокардиограф ЭЛКАР-6, электромиограф фирмы «Диза» и электроэнцефалограф фирмы «Санисуки» (Япония). Для регистрации тензограммы, помимо этого, использовался тензоусилитель ТА-5.
Описываемые методы, можно сочетать с регистрацией различных физиологических параметров.
В настоящее время разработаны нормативы для оценки двигательной активности детей раннего возраста с помощью приведенных методов [Празников В. П., 1987].
После перенесенных заболеваний, протекавших без осложнений, здоровые дети, ранее закаливаемые, освобождаются
и в отклонениях от них у детей 3—7 лет
ных движений
|
|
Прыжок в длину с разбега, см |
Прыжок в высоту с разбега, см |
Метание мешочка с песком (150—200 г) на дальность, м |
|||
|
|
Город |
Село |
Город |
Село |
Город |
Село |
|
|
|
|
|
|
3,22 + 0,8 |
3,46 + 0,8 |
|
|
— |
— |
— |
— |
2,61+0,6 |
2,75 + 0,7 |
|
|
— |
— |
— |
— |
3,97 + 0,7 |
3,64 + 0,9 |
|
|
— |
— |
— |
— |
3,92 + 0,5 |
3,18 + 0,8 |
|
|
144 + 20 |
140 + 21 |
46 + 4 |
41+4 |
5,8+ 0,9 |
5,87+1,3 |
|
|
123+16 |
121 + 18 |
45 + 4 |
40 + 4 |
4,55 + 0,6 |
3,7+ 0,9 |
|
|
167+17 |
160 + 23 |
54 + 6 |
49 + 7 |
7,96+1,4 |
7,65+1,5 |
|
|
152+14 |
141+23 |
53 + 4 |
46 + 7 |
5,54 + 0,5 |
5,21 + 1,8 |
на 1—2 занятия. Дети, не закаленные и имеющие функциональные отклонения в состоянии здоровья, освобождаются на 2—3 занятия.
Дети, имеющие хронические заболевания, после обострения основного или других заболеваний допускаются к занятиям только с разрешения врача.
Для врачебного контроля над закаливанием детей раннего возраста, в особенности детей первого года жизни, имеет значение оценка специфической реакции организма на физическую нагрузку или иные формы физического или эмоционального напряжения. В этих условиях у здоровых детей возникает возврат к тем особенностям физиологии, которые были на предыдущих этапах постнатального развития (регресс функций). В условиях оптимального воздействия стрессового фактора физической закаливающей нагрузки регрессивные изменения длятся на протяжении 5—7 мин. В том случае, если длительность регрессивных изменений становится большей, то следует выяснить, почему они возникли. Они могут быть вызваны двумя причинами: низкими адаптивными воздействиями развивающегося организма (или заболеванием ребенка) и несоизмеримо высокой нагрузкой для ребенка данного возраста и группы здоровья.
Врачебный контроль при закаливании плаванием детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Существенное значение имеет отбор, во время которого нельзя допускать к плаванию детей, имеющих признаки постгипоксической энцефалопатии.
Выше обращалось внимание на то, что при плавании детей первого года жизни, в особенности при дебюте плавания, происходят регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры. Так, у детей 4—5 мес в естественных условиях утрачиваются так называемые рефлексы новорожденных — миотатический, хватательный рефлексы, рефлексы Моро, Бабинского и др. При плавании они вновь начинают осуществляться (рис. 51), причем регрессивные изменения у здоровых детей выражены на протяжении короткого времени, равного 5—7 мин. У детей с постгипоксической энцефалопатией уже на суше регистрировали большую электромиогра- фическую активность, которая у больных детей не утрачивается в 21 /2—3 мес. Во время плавания у детей в возрасте 4—6 мес регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры выражены значительно интенсивнее и более длительное время (рис. 52). У больных детей в этих условиях мы выявили рефлекс Грефе — отставание верхнего века при взгляде вниз. У здоровых детей этот рефлекс не наблюдался [Празников В. П., 1985].
Иными словами, в том случае, когда у детей 4—6 мес и старше регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры длятся более 5—7 мин, необходимо прервать процедуру с последующим обследованием ребенка у психоневролога или невропатолога.
Помимо регрессивных изменений, во время закаливания могут быть и такие преобразования в организме, которые приводят к опережению развития одних функциональных систем по отношению к другим. В том случае, если подобная акселерация по времени не продолжительна и составляет 5—7 мин, она может быть расценена как физиологическая, в других случаях — как отклонение от нормального развития.
При плавании существенное значение имеет контроль за температурой воды в ванне или бассейне. Форсированное снижение температуры может привести к тому, что у здоровых детей будет увеличиваться тонус скелетных мышц на суше, а в этих условиях формируются те особенности активности скелетной мускулатуры, которые свойственны детям со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии. И, напротив, в том случае, когда температура воды остается достаточно высокой, она может быть фактором, понижающим тонус скелетных мышц.
В частности на рис. 53 показано, что у ребенка со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии водная иммерсия при температуре воды +36,5 °С приводит к снижению тонуса скелетных мышц.
В яслях медицинское обследование детей и назначение комплекса массажа и физических упражнений на первом году жизни проводит врач 1 раз в месяц.
Противопоказаниями к проведению массажа и гимнастики являются все заболевания в остром периоде, сопровождающиеся лихорадочным состоянием и общей интоксикацией, воспалительными заболеваниями кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, суставов, костей и др.
В старшем преддошкольном и дошкольном возрасте назначение средств и форм физического воспитания осуществляют во время плановых углубленных осмотров, дополнительных осмотров детей, длительно и часто болеющих, осмотров детей перед началом закаливающих процедур.
Хронометраж занятия. С помощью секундомера засекают время каждой части занятия, затем сравнивают полученные результаты с должными и проводят анализ.
Определение степени закаленности организма. Первоначальные исследования проводят в комфортных условиях (температура воздуха в помещении — 22—18 °С в зависимости от возраста ребенка), последующее — с постепенным снижением ее до 15 °С. Скорость движения воздуха, относительная влажность в помещении должны быть в комфортных пределах (скорость движения воздуха — не более 0,1 м/с, относительная влажность — 40—60 %).
После установления необходимой температуры воздуха в помещении раздетый ребенок ложится под одеяло в постель.
С помощью электротермометра измеряют температуру кожи нижней трети грудины и температуру тыльной поверхности ногтевой фаланги I пальца левой ноги. Измерения проводятся через 20 мин после того, как ребенок пролежит в постели под одеялом, и каждые 5 мин после снятия одеяла. У закаленного ребенка при снижении температуры воздуха в помещении до определенного предела температура кожи изменяется незначительно. Так, при хорошем тепловом состоянии температура кожи груди падает на 0,5—1,5°С, стопы — на 1—2,5 °С. У детей с незначительным ухудшением теплового состояния падения температуры кожи груди почти не отличается от падения ее у детей с хорошим тепловым состоянием (снижается на 1 —1,8 °С), но температура кожи I пальца ноги падает на 3—5 °С.
Большое падение температуры кожи наблюдается у детей со значительными нарушениями теплового обмена: температура кожи груди падает на 2—3 °С, ноги — на 5 °С и более.
Дополнительным критерием теплового состояния является градиент между температурой кожи груди и I пальца ноги.
- В. П. Празников
При разнице температур до 4 °С отмечается удовлетворительное тепловое состояние ребенка; увеличение этой разницы в сторону понижения температуры ноги более чем на 4 °С свидетельствует о нарушении теплового состояния — охлаждении; сближение показателей наблюдается при перегреве.
Помимо абсолютных температур, определяют средневзвешенные температуры кожи отдельных точек различных сегментов тела. Таких точек можно выбрать от 5 до 18. За единицу принимают всю поверхность тела.
Долю поверхности, приходящуюся на каждый сегмент, умножают на температуру данного участка. Сумма произведений представляет средневзвешенную температуру кожи (свк). Расчет производят по формуле:
^свк ^ 0gt;^груди = ОЛ^бедра + 0,20troJ]eHH -j- 0,071лицgt;а -j- 0,5tKI1CTH.
Этот же расчет можно вести, приняв поверхность тела за 100 %.
У закаленного ребенка средневзвешенная температура в заданных температурных условиях изменяется незначительно, у незакаленного — наблюдается ее значительное падение. В комфортных микроклиматических условиях средневзвешенная температура равна 33—35 °С.
Исследование сосудистой реакции на охлаждение. Чем больше закален организм, тем совершеннее и адекватнее реакция его сосудов на охлаждение. Для точного объективного исследования сосудистой реакции используют холодовую пробу М. Е. Маршака (1957) в модификации В. Н. Карда- шенко с соавт. (1983). Она состоит в определении времени восстановления температуры охлажденного участка кожи. Холодовым раздражителем служит металлический цилиндр диаметром 3—5 см и толщиной стенок 1 —1,5 мм, наполненный льдом. Микроклиматические условия в помещении, где проводят исследования, должны быть комфортными.
Несколько детей (5—6) раздеваются до пояса и спокойно сидят на стульях в течение 20—25 мин для адаптации к данным микроклиматическим условиям. Затем с помощью электротермометра у них измеряют температуру кожи по левой сосковой линии на 2 см выше соска. Затем к данному участку кожи с измеренной температурой на 3 с без нажима прикладывают цилиндр, наполненный льдом. Как только цилиндр отнимают от кожи, с помощью того же секундомера начинают следить за восстановлением температуры охлажденного участка. В процессе закаливания организма время восстановления температуры охлажденного участка кожи уменьшается. У закаленного ребенка оно составляет не более 3,5 мин.
Исследования термоасимметрии. Вегетативная асимметрия может не сопровождаться никакими другими явлениями и быть выраженной только в разнице температуры кожи на симметричных участках от 0,2 до 1 °С и выше. Такая разница температур встречается у 70 % практически здоровых людей. В процессе закаливания у детей с ранее наблюдавшейся термоасимметрией отмечается уменьшение или даже полное исчезновение ее за счет совершенствования общих механизмов терморегуляции.
Исследуют термоасимметрию на любых симметричных участках тела (предплечье, бедро, голень и др.), но чаще всего — в подмышечных впадинах. Ребенок, раздетый до пояса, зажимает в подмышечной впадине рабочий конец электротермометра и держит его до точного установления стрелки гальванометра.
Одним из существенных показателей эффективности проведения закаливания, в частности ножных ванн, является оценка центральной и периферической гемодинамики. Как показали исследования, далеко не всегда обливание или ножные ванны ступней и голени приводят к улучшению гемодинамики даже после растирания ног. Как видно на рис. 54, у ребенка 5 лет после обливания голеней и ступней водой температуры 28 °С и длительностью 20 с с последующим растиранием ног снизились показатели гемодинамики. Так уменьшилась амплитуда дифференцированной реоплетизмограммы, уменьшился пульсовой кровоток.
В этой связи следует отметить, что часто болеющим детям (2-й группы здоровья) совершенно недопустимо начинать проведение закаливания со специальных закаливающих мероприятий. Обычно им вначале проводят комплекс неспецифических закаливающих воздействий и лишь по мере снижения частоты простудных заболеваний приступают к специальным закаливающим воздействиям.
Определение иммунологической реактивности организма ребенка. Обычно проводится исследование гуморального и клеточного неспецифического иммунитета. В настоящем разделе рассматриваются методика определения бактерицидно- сти кожи и фагоцитарная активность лейкоцитов крови. Помимо этого, в практическом здравоохранении возможны и другие методы оценки иммунологической реактивности, а именно: определение активности миелопероксидазы клеток грануло- цитарного ряда по методу Грэхема—Кнолля [Бутенко 3. А. и др., 1974], содержание неферментных катионных белков по методу В. Е. Пигаревского (1978), реакция бласттрансфор- мации лимфоцитов периферической крови по методу Баха и
Хиршгорна (1953) в модификации М. П. Григорьевой и И. И. Капеляна (1972), реакция бляшкообразования периферической крови по методу Н. Н. Клемпарской в модификации В. С. Кислякова (1976), миграция лейкоцитов под агаром по методу, предложенному М. Б. Титовым и соавт. (1978), количество антителообразующих клеток по методу Джерна и Нордина (1963) и уровень антител к эритроцитам барана общепринятым методом.
Вместе с тем наиболее доступными методами являются определение бактерицидности кожи открытых и закрытых ее поверхностей по методу Н. Н. Клемпарской и фагоцитарной активности лейкоцитов крови (по способу В. М. Бермана и Е. М. Славской в модификации С. Г. Алексеевой и А. П. Волковой).
Для анализа бактерицидной активности кожи используют суточную (выращенную в питательном бульоне) культуру Е. coli, штамм 675, или F2 в разведении 1: (5 • 10—4). Культуру наносят на кожу внутренней поверхности предплечья и живота. Сразу же после этого, а затем через 3—6 мин снимают отпечатки на половинку предметных стекол, залитых предварительно 7 % питательной средой Эндо. Спустя сутки после выращивания в термостате при температуре 37 °С со стекол производят оттиск на бумагу. Количество колоний, выросших на оттиске, соответствующее первому снятому отпечатку, принимают за 100 %. Количество колоний, выросших на втором и третьем отпечатках, выражают в процентах к первому.
Определение фагоцитарной активности лейкоцитов крови производится следующим образом.
Используют суточную культуру Е. coli, штамм 675, или выращенную на косом агаре и разведенную затем изотоническим раствором натрия хлорида до стандарта мутности 5 ед. В центрифужные пробирки с предварительно налитым 2 % раствором цитрата (0,03 мл) вносят сначала 0,06 мл крови, а затем 0,03 мл разведенной культуры. Пробирку ставят на 15 мин в термостат при температуре 37 °С, после чего из ее содержимого делают два мазка: один на чистое стерильное предметное стекло, второй на чашку Петри, залитую агаром. После этого с агара делают отпечаток на предметное стекло. Первый мазок, и отпечаток просушивают и фиксируют обычным способом, а затем окрашивают по Романовскому.
При микроскопии мазков удается проследить обе фазы фагоцитоза — поглощения и переваривания, а также переваривающую способность плазмы крови. Отдельные показатели фагоцитарной активности лейкоцитов крови именуются и рассчитываются по указаниям С. Г, Алексеевой и А. П. Волковой.
Первая фаза фагоцитоза (поглощение) оценивается по совокупности трех показателей: 1) фагоцитарный индекс — количество мик
робов на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных (ФИ =-^-= 3,4);
2) процент фагоцитоза, т. е. процент клеток с фагоцитозом (например, всего сосчитано 100 нейтрофилов, из них участвуют в фагоцитозе 88; следовательно,— 88%); 3) фагоцитарное число — количество микробов на один активный, участвующий в фагоцитозе нейтрофил
(ФЧ = ^=3,86).
2) индекс переваривания (ИП) — количество переваренных микробов на 1 нейтрофил из 100 подсчитанных:
Помимо приведенных клинических методов, для анализа иммунобиологической сопротивляемости может быть использован назальный секрет.
Для врачебного контроля двигательной активности, помимо шагомера, могут быть использованы и другие современные точные методы. Нами разработаны [Аджимолаев Т. А., Баль- севич В. К., Празников В. П., Костин А. И. и др., 1987] методы оценки движений у детей самого раннего возраста, а именно до 15—18 мес жизни (подография, тензометрия и анализ угловых перемещений в суставах). С помощью этих методов оцениваются не только ходьба и бег детей, но и ползание, «пританцовывание», «кручение педалей» и др.
Известны методы оценки подограммы угловых перемещений в суставах и тензометрии (опорных реакций) для взрослых и детей старше 3 лет [Янсон X. А., 1975, 1980]. Однако эти методы совершенно не применимы для изучения локомоций у детей первых недель и первых месяцев жизни в связи с тем, что как датчики, так и обувь, на которые они крепятся (за исключением датчиков измерения угловых перемещений в суставах), представляют собой конструкции, в которых линейные размеры, масса и эластичность не являются доминирующими. Применение таких датчиков может привести к изменению натуральной ходьбы детей и искажению результатов исследований. Для изучения биомеханики ходьбы и бега у детей нами созданы иные по конструкции датчики и рекомендована удобная, не искажающая натуральную ходьбу обувь.
Датчики подографии и тензометрии закрепляются на специальную обувь, предназначенную для детей первых месяцев жизни, которая выпускается обувной промышленностью. Вместо относительно тяжелых латунных полос, которые для изучения подограммы взрослых крепятся на подошву туфель, в настоящей конструкции использовались миниатюрные и легкие стальные заклепки массой 500 мг в количестве 4—10 штук в зависимости от размера пинеток. Каждый участок подошвы (стальная заклепка) через соответствующий резистор (различный для различных участков подошвы) соединялся со входом многоканального электромиографа. При проведении исследования ребенок ходит по металлической дорожке (с поддержкой взрослых либо самостоятельно), в результате чего происходит замыкание контактов с дорожкой, которая является вторым электродом в цепи регистрации подограммы. Блок-схема регистрации представлена на рис. 55. При замыкании контактов между электродами через соответствующие резисторы (4—10 номиналов) протекает ток, обратно пропорциональный величинам сопротивлений. На рис. 56 можно видеть подограммы детей раннего возраста при осуществлении ходьбы.
В результате применения данного метода обнаружился ряд особенностей локомоции у детей первых недель жизни. В этом возрасте в основном представлен тот вариант подограммы, при котором касание пола осуществляется только носком. Лишь по мере роста и развития происходит становление ходьбы, аналогичной у взрослых, а именно вначале касание пола пяткой, а затем носком.
Методика анализа тензограммы также имеет свои особенности. В современной биомеханике широко используется метод оценки динамических составляющих движений с помощью различных тензометрических методов. В качестве тензочувст- вительного элемента используются серийно выпускаемые тензодатчики типа 2ПК-10-100 ГБ и др. Известно, что упругий элемент в тензодатчике давления деформируется по статистически определенной схеме с чистым растяжением, сжатием или изгибом. В настоящее время применяют тензодатчики давления, упругий элемент которых деформируется по закону, близкому для деформации балочки чистого изгиба. К ним относятся тензодатчики кольцевой и арочной конструкции, которые отличаются простотой и удобством крепления на исследуемом объекте и могут быть выполнены в миниатюрных размерах, что важно для создания соответствующих датчиков для анализа локомоций у детей первых недель жизни.
В используемом нами тензодатчике имеется элемент арочной формы в виде изогнутой двухопорной балки (рис. 57), у которой один конец закреплен жестко, а другой может перемещаться, преодолевая силу трения. Датчиками такого типа были оборудованы специальные устройства, а именно пинетки для измерения вертикальной составляющей реакции опоры. Картонные стельки, вставляемые в пинетки, извлекались, и
вместо них вкладывались стельки, изготовленные из тонкой пружинящей листовой стали толщиной 0,3 мм, на которые устанавливались тензодатчики. Каждый датчик крепился на стельке в носковой и пяточной части.
На рис. 57 можно видеть особенности опорных реакций при осуществлении ходьбы с поддержкой взрослых детей раннего возраста. Видно, что опорные реакции у детей месячного возраста еще незначительны и составляют 2,3 ± 0,2 кг, в то время как у детей 8 мес они увеличиваются до 3,9 ± 0,3 кг (р lt; lt;0,05).
Датчики угловых перемещений в суставах представляют собой переменные сопротивления, которые соединены двумя браншами. Одна из них крепится к корпусу резистора, другая — к его ручке. Изменение угла поворота ручки при движении конечностей меняет сопротивление в цепи. Изменение направления в цепи регистрируется на электромиографе.
Отличительная особенность датчика угловых перемещений в суставах, предназначенного для детей первых недель жизни, состоит в следующем. Датчик был изготовлен из легких деталей, резистора малых размеров (СПО-05).
Регистрация подограммы, тензограммы и угловых перемещений в суставах может осуществляться на электрокардиографе, электромиографе или электроэнцефалографе. В наших исследованиях использовали электрокардиограф ЭЛКАР-6, электромиограф фирмы «Диза» и электроэнцефалограф фирмы «Санисуки» (Япония). Для регистрации тензограммы, помимо этого, использовался тензоусилитель ТА-5.
Описываемые методы, можно сочетать с регистрацией различных физиологических параметров.
В настоящее время разработаны нормативы для оценки двигательной активности детей раннего возраста с помощью приведенных методов [Празников В. П., 1987].