При накладывании швов на склеру возможна ее перфорация. Особенно легко это осложнение может произойти при значительном истончении склеры. В результате перфорации может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, преждевременная эвакуация СРЖ
и,              соответственно, гипотония глаза. Для предупреждения этого осложнения этап наложения швов на склеру следует проводить под большим увеличением операционного микроскопа, используя только режущие атравма- тичные иглы и четко контролируя прохождение иглы в слоях склеры.
Если перфорация склеры произошла, то вокруг этого места необходимо провести диатермокоагуляцию для предупреждения кровотечения. Преждевременное истечение СРЖ ведет к гипотонии, что существенно затрудняет продолжение операции. Для восстановления тонуса глаза в СТ вводится физиологический раствор путем пункции тонкой (0,3 х 12 мм) инъекционной иглой через плоскую часть цилиарного тела (рис. 6.1). Этот прием позволяет продолжить и успешно закончить операцию [16, 195].
Серьезные осложнения могут возникнуть при выпускании СРЖ. При очень быстром истечении жидкости возможно подтягивание к дренажному отверстию сетчатки. Если отверстие небольшое, сетчатка не ущемляется в нем. Она тампонирует отверстие и препятствует дальнейшей эвакуации СРЖ. В этом случае осторожное отдавливание сетчатки шпателем позволяет восстановить отток жидкости и закончить операцию так, как было запланировано.

Если дренажное отверстие большое (больше 3,0 мм), сетчатка может ущемиться в ране. Офтальмоскопически при этом обнаруживаются звездчатые складки сетчатки в зоне дренажа (рис. 6.2). При этом нередко происходит разрыв сетчатки, и в рану вставляется СТ. В этих случаях необходимо наложить П-образный шов на склеротомию, провести коагуляцию вокруг дренажного отверстия и наложить радиальную пломбу (рис. 6.3).
Использование активной аспирации СРЖ под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа или операционного микроскопа позволяет избежать многих осложнений, связанных с эвакуацией СРЖ. Тонкую (0,3 х 12 мм) одноразовую инъекционную иглу, связанную с аспирационпой системой, проводят косо через склеру и сосудистую оболочку в субретипалыюе пространство, и под визуальным контролем СРЖ удаляют, по мере прилегания сетчатки иглу извлекают (рис. 6.4).
Б конце любой операции пломбирования склеры при офтальмоскопии необходимо убедиться, что пломба расположена правильно, что участок вдавления находится точно над разрывом сетчатки [1,155]. В том случае, когда вдавление склеры не совпадает с разрывом сетчатки или перекрывает лишь часть разрыва, необходимо изменить положение пломбы. Нужно снять ранее наложенные швы, расши-

Рис. 6.3. Радиальная пломба, наложенная па зону дренажа
рить в нужном направлении расслоение склеры, увеличить зону коагуляции, наложить новые швы. В ряде случаев необходимо использовать пломбу большего размера. В результате всех этих мер участок вдавления склеры должен сместиться так, чтобы он точно находился над разрывом сетчатки [153].
Иногда при офтальмоскопии в конце операции можно обнаружить образование складок сетчатки над пломбой. Опасность представля-


Рис. 6.4. Аспирация СРЖ в ходе эписклерального пломбирования под офтальмоскопическим контролем





Рис. 6.5. Складка сетчатки, связанная с разрывом
ют складки, связанные с разрывом сетчатой оболочки {рис. 6.5).
Причинами, которые приводят к появлению складок сетчатки, могут быть: гипотония глазного яблока, чрезмерное вдавление пломбы и слишком быстрая и активная эвакуация

Рис. 6.6. Дополнительное радиальное пломбирование при наличии складок сетчатки


СРЖ [16, 153]. Для ликвидации складок бывает достаточно повысить ВГД путем введения в СТ через плоскую часть цилиарного тела физиологического раствора. Иногда требуется ослабление швов и уменьшение высоты вала вда- вления. Если эти меры не привели к успеху, необходимо провести крио- или диатермокоагуляцию в зоне складки и положить дополнительную радиальную пломбу {рис. 6.6).
В тех случаях, когда не удается обнаружить разрыв сетчатки ни перед операцией, пи в ходе ее, необходимо провести пломбирование в тех квадрантах, где имеется отслойка сетчатки, с соответствующей коагуляцией всей этой зоны. Когда имеется тотальная или субтоталь- ная отслойка сетчатой оболочки, а разрыв ее обнаружить невозможно, проводится круговая коагуляция и круговое вдавление склеры [192].
При выпускании СРЖ, при перфорации склеры в ходе ее расслаивания или наложения матрасных швов возможно кровотечение из сосудов хориоидеи и сетчатки. Кровоизлияние может произойти под сосудистую оболочку, иод сетчатку и в СТ. Кровотечение становится более интенсивным при гипотонии глазного яблока и обычно прекращается при восстановлении тонуса глаза. Поэтому необходимо избегать значительной и длительной гипотонии. Истечение СРЖ должно быть медленным. Сразу после дренажа нужно проводить затягивание швов, подтягивание пломбы, натяжение цир-

кляжной ленты, с тем чтобы не было резкой гипотонии. Если же в конце операции при офтальмоскопическом контроле обнаруживается кровоизлияние, нужно провести внутривенное введение гемостатических препаратов (дицинон и др.).
В конце операции также необходим контроль за состоянием офтальмотонуса. Повышение ВГД больше нормы может быть вызвано чрезмерным вдавлением пломбы, слишком сильным затягиванием циркляжной ленты, недостаточным дренажом СРЖ. Гипертензия может вызвать окклюзию сосудов сетчатки и зрительного нерва и потерю зрения. Поэтому ВГД в конце операции должно быть либо нормальным, либо слегка пониженным. Для нормализации ВГД следует выпустить СРЖ. Если и после полной эвакуации СРЖ гипертензия сохраняется, можно через лимбаль- ный парацентез частично выпустить влагу из передней камеры (рис. 4.15). Возможно также ослабление натяжения пломбы или швов.