Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) — нередкое осложнение, возникающее после операций пломбирования склеры. Чаще всего это транссудативные отслойки, но могут быть и геморрагические. Часто небольшие ОСО, расположенные по ходу пломбы или перифе- ричнее ее, в области зубчатой линии, не обнаруживаются. В более выраженных случаях хориоидальная отслойка видна во время офтальмоскопии в виде темно-коричневого неподвижного пузыря, несколько более широкого со стороны зубчатой линии. Пузырь может быть один или их может быть несколько, количество и конфигурация определяются количеством и локализацией вортикозных вен. В месте выхода вортикозных вен хориоидея прочно связана со склерой и не отслаивается. В тяжелых случаях пузыри, прогрессируя, могут соприкасаться друг с другом, закрывая макулярную область и ДЗН.
В большинстве случаев ОСО бывают относительно небольшими и рассасываются самопроизвольно, не требуя лечения. Однако, если имеется тенденция к увеличению, когда ОСО подходит к макулярной зоне или два соседних пузыря, увеличиваясь, начинают касаться друг друга — «целующиеся» пузыри, — требуется оперативное вмешательство. Операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости с одномоментным введением раствора ВЗЯ'Плюс в полость СТ.
В зоне наибольшей ОСО, в 10,0-12,0 мм от лимба, если позволяет положение пломбы, делают радиальный склеротомический разрез длиной 3,0 мм. В плоской части цилиарного тела тонкой иглой производят пункцию и через иглу в СТ вводят физиологический раствор (рис. 6.7), Края склеротомического разреза раздвигают шпателем для облегчения эвакуации субхориоидальной жидкости. При этом нельзя допускать значительных колебаний офтальмотонуса. Даже непродолжительная гипотония может быть причиной рецидива ОСО или хориоидального кровотечения. Гипертензия тоже опасна, так как может привести к ущемлению хориоидеи в разрезе, ее разрыву и кровотечению. Операция заканчивается после того, как наступило полное прилегание хориоидеи, определяемое офтальмоскопически. Если через переднюю склеротомию удалить всю суб- хориоидальную жидкость не удается, можно провести дополнительную склеротомию позади пломбы [192].
Распространение ОСО на цилиарное тело может привести к измельчению передней камеры, закрытию ее угла и резкому повышению ВГД. Контроль за состоянием офтальмотонуса и глубиной передней камеры в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. При повышении давления необходимо прежде всего принять меры для медикамен-
Рис. 6.10. Профилактическая лазеркоагуляция перед удалением пломбы
тозиого его снижения: местно назначают Р-блокаторы, а внутрь — диамокс или лазикс. Если эти меры не помогают или дают лишь частичный эффект, необходимо прибегать к оперативному вмешательству.
В этом случае операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости. В 4,0 мм от лимба производится радиальная склеротомия длиной 2,0 мм. После вытекания первой порции жидкости отверстие может быть блокировано изнутри цилиарным телом. Для полной эвакуации жидкости нужно ввести в субхориоидальное пространство шпатель, слегка отдавливая сосудистую оболочку. Это может значительно облегчить вытекание жидкости из-под хориоидеи.
Пристальное внимание при хориоцили- арной отслойке должно быть уделено состоянию угла передней камеры глаза. Даже при сравнительно глубокой передней камере угол может быть блокирован корнем радужки.
А
\У
Рис. 6.11. Удаление матрасного шва
Б таком случае для того, чтобы предупредить формирование гониосинехий, необходимо провести углубление передней камеры одновременно с выпусканием субхориоидальной жидкости. Через парацентез в переднюю камеру вводят физиологический раствор до полного освобождения угла передней камеры глаза (рис. 6.8).
Пломбы и фиксирующие их швы могут прорезаться через тенонову капсулу и конъюнктиву. Образование эрозии и обнажение пломбы чаще бывают при эписклеральном пломбировании и, как правило, связаны с несостоятельностью матрасных швов (рис. 6.9). Тогда возникшая эрозия является входными воротами для инфицироваиия окружающих пломбу тканей. Инфекция обычно сопровождается отеком конъюнктивы и век, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым, выраженными болями. Нередко, однако, осложнение протекает и спокойнее. Вольные жалуются лишь на чувство инородного тела, легкое слизистое отделяемое [169]. Может показаться, что ситуация очень простая, что достаточно наложить швы, закрыть дефект и, назначив антибиотики, решить проблему. Во всех случаях такая тактика лечения лишь ухудшает состояние. Швы расходятся, пломба обнажается па еще большем участке, явления раздражения глаза и боли усиливаются.
Во всех случаях эрозии и инфицирования пломбу необходимо удалить. Однако часто удаление пломбы приводит к рецидиву ОС. Новый разрыв может возникнуть в любом месте, в противоположном от пломбы меридиане. 11о- этому удалению пломбы должно предшествовать тщательное обследование периферии сет-
Рис. 6.12. Удаление эписклеральной пломбы
Рис. 6.13. Рассечение пломбы в противоположном от эрозии меридиане
чатки с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии при максимальном мидриазе. При обнаружении на сетчатке очагов дистрофии необходимо провести профилактическую лазеркоагуляцию (рис. 6.10). Каждый очаг должен быть окружен со всех сторон коагулятами в 2-3 ряда. Удаление пломбы возможно только через 2-3 недели послелазеркоагуляции. Все это время больной должен получать антибактериальные и сульфаниламидные препараты в виде капель и мазей [188].
Удалить эписклеральную пломбу несложно. Необходимо с помощью конъюнктиваль-
Рис. 6.15. Снятие матрасных швов
ных ножниц сделать разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделив пломбу. Нужно рассечь и удалить все матрасные швы (рис.
конъюнктиву. Под конъюнктиву нужно ввести раствор антибиотиков [157].
При интрасклеральном пломбировании пломба из монолитной силиконовой резины может прорезаться внутрь глаза. Проявляется это прогрессирующим проминированием вала вдавления, появлением радиальных складок сетчатки, нарастающей атрофией сосудистой оболочки. В в ы ражен ных случаях край пломбы можно увидеть под сетчаткой. Причины этого осложнения: слишком тонкий внутренний слой склеры, чрезмерная коагуляция, острые края пломбы, избыточное натяжение циркляжной ленты [144].
При начавшейся склерохориоидальной эрозии иногда достаточно просто рассечь циркляжный элемент (рис. 6.14). Сделать это проще всего у края пломбы, где его легко обнаружить и выделить. В ряде случаев, если склерохориоидальпая атрофия нарастает, необходимо удалять как циркляжный элемент, так и пломбу. Для этого после вскрытия конъюнктивы над пломбой снимают швы (рис. 6.15), выделяют и пересекают в двух местах у концов пломбы циркляжную лепту, удаляют ее (рис. 6.16), а затем, захватив пломбу за конец, извлекают и ее (рис. 6.17). Промывают полость раствором антибиотиков и затем сшивают послойно тенонову фасцию и конъюнктиву [97].
Основное внимание должно быть уделено профилактике осложнений. Предупредить осложнение значительно легче, чем бороться с ним. Прежде всего нужно контролировать общее состояние больного, его подготовку к операции. Мониторинг основных функций должен проводиться не только в ходе операции, но и в послеоперационном периоде. Некоторые этапы операции, такие, как огсепаровка лоскутов склеры, наложение матрасных швов, дренаж СРЖ имеют решающее значение и должны проводиться под большим увеличением операционного микроскопа. Четкое соблюдение правил асептики и антисептики при операциях пломбирования приобретает особую важность [157, 179].
Своевременное медикаментозное и хирургическое лечение позволяет успешно купировать осложнения, возникшие при пломбировании склеры.
В большинстве случаев ОСО бывают относительно небольшими и рассасываются самопроизвольно, не требуя лечения. Однако, если имеется тенденция к увеличению, когда ОСО подходит к макулярной зоне или два соседних пузыря, увеличиваясь, начинают касаться друг друга — «целующиеся» пузыри, — требуется оперативное вмешательство. Операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости с одномоментным введением раствора ВЗЯ'Плюс в полость СТ.
В зоне наибольшей ОСО, в 10,0-12,0 мм от лимба, если позволяет положение пломбы, делают радиальный склеротомический разрез длиной 3,0 мм. В плоской части цилиарного тела тонкой иглой производят пункцию и через иглу в СТ вводят физиологический раствор (рис. 6.7), Края склеротомического разреза раздвигают шпателем для облегчения эвакуации субхориоидальной жидкости. При этом нельзя допускать значительных колебаний офтальмотонуса. Даже непродолжительная гипотония может быть причиной рецидива ОСО или хориоидального кровотечения. Гипертензия тоже опасна, так как может привести к ущемлению хориоидеи в разрезе, ее разрыву и кровотечению. Операция заканчивается после того, как наступило полное прилегание хориоидеи, определяемое офтальмоскопически. Если через переднюю склеротомию удалить всю суб- хориоидальную жидкость не удается, можно провести дополнительную склеротомию позади пломбы [192].
Распространение ОСО на цилиарное тело может привести к измельчению передней камеры, закрытию ее угла и резкому повышению ВГД. Контроль за состоянием офтальмотонуса и глубиной передней камеры в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. При повышении давления необходимо прежде всего принять меры для медикамен-
Рис. 6.10. Профилактическая лазеркоагуляция перед удалением пломбы
тозиого его снижения: местно назначают Р-блокаторы, а внутрь — диамокс или лазикс. Если эти меры не помогают или дают лишь частичный эффект, необходимо прибегать к оперативному вмешательству.
В этом случае операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости. В 4,0 мм от лимба производится радиальная склеротомия длиной 2,0 мм. После вытекания первой порции жидкости отверстие может быть блокировано изнутри цилиарным телом. Для полной эвакуации жидкости нужно ввести в субхориоидальное пространство шпатель, слегка отдавливая сосудистую оболочку. Это может значительно облегчить вытекание жидкости из-под хориоидеи.
Пристальное внимание при хориоцили- арной отслойке должно быть уделено состоянию угла передней камеры глаза. Даже при сравнительно глубокой передней камере угол может быть блокирован корнем радужки.
А
\У
Рис. 6.11. Удаление матрасного шва
Б таком случае для того, чтобы предупредить формирование гониосинехий, необходимо провести углубление передней камеры одновременно с выпусканием субхориоидальной жидкости. Через парацентез в переднюю камеру вводят физиологический раствор до полного освобождения угла передней камеры глаза (рис. 6.8).
Пломбы и фиксирующие их швы могут прорезаться через тенонову капсулу и конъюнктиву. Образование эрозии и обнажение пломбы чаще бывают при эписклеральном пломбировании и, как правило, связаны с несостоятельностью матрасных швов (рис. 6.9). Тогда возникшая эрозия является входными воротами для инфицироваиия окружающих пломбу тканей. Инфекция обычно сопровождается отеком конъюнктивы и век, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым, выраженными болями. Нередко, однако, осложнение протекает и спокойнее. Вольные жалуются лишь на чувство инородного тела, легкое слизистое отделяемое [169]. Может показаться, что ситуация очень простая, что достаточно наложить швы, закрыть дефект и, назначив антибиотики, решить проблему. Во всех случаях такая тактика лечения лишь ухудшает состояние. Швы расходятся, пломба обнажается па еще большем участке, явления раздражения глаза и боли усиливаются.
Во всех случаях эрозии и инфицирования пломбу необходимо удалить. Однако часто удаление пломбы приводит к рецидиву ОС. Новый разрыв может возникнуть в любом месте, в противоположном от пломбы меридиане. 11о- этому удалению пломбы должно предшествовать тщательное обследование периферии сет-
Рис. 6.12. Удаление эписклеральной пломбы
Рис. 6.13. Рассечение пломбы в противоположном от эрозии меридиане
чатки с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии при максимальном мидриазе. При обнаружении на сетчатке очагов дистрофии необходимо провести профилактическую лазеркоагуляцию (рис. 6.10). Каждый очаг должен быть окружен со всех сторон коагулятами в 2-3 ряда. Удаление пломбы возможно только через 2-3 недели послелазеркоагуляции. Все это время больной должен получать антибактериальные и сульфаниламидные препараты в виде капель и мазей [188].
Удалить эписклеральную пломбу несложно. Необходимо с помощью конъюнктиваль-
Рис. 6.15. Снятие матрасных швов
ных ножниц сделать разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделив пломбу. Нужно рассечь и удалить все матрасные швы (рис.
- , после чего пломба легко извлекается (рис.
- . Циркляжпую пломбу требуется перед удалением рассечь в противоположном от эрозии меридиане (рис. 6.13). Все окружающие ткани промывают раствором антибиотиков, затем сшивают тенонову капсулу, а над ней —
Рис. 6.17. Удаление интрасклеральной пломбы
конъюнктиву. Под конъюнктиву нужно ввести раствор антибиотиков [157].
При интрасклеральном пломбировании пломба из монолитной силиконовой резины может прорезаться внутрь глаза. Проявляется это прогрессирующим проминированием вала вдавления, появлением радиальных складок сетчатки, нарастающей атрофией сосудистой оболочки. В в ы ражен ных случаях край пломбы можно увидеть под сетчаткой. Причины этого осложнения: слишком тонкий внутренний слой склеры, чрезмерная коагуляция, острые края пломбы, избыточное натяжение циркляжной ленты [144].
При начавшейся склерохориоидальной эрозии иногда достаточно просто рассечь циркляжный элемент (рис. 6.14). Сделать это проще всего у края пломбы, где его легко обнаружить и выделить. В ряде случаев, если склерохориоидальпая атрофия нарастает, необходимо удалять как циркляжный элемент, так и пломбу. Для этого после вскрытия конъюнктивы над пломбой снимают швы (рис. 6.15), выделяют и пересекают в двух местах у концов пломбы циркляжную лепту, удаляют ее (рис. 6.16), а затем, захватив пломбу за конец, извлекают и ее (рис. 6.17). Промывают полость раствором антибиотиков и затем сшивают послойно тенонову фасцию и конъюнктиву [97].
Основное внимание должно быть уделено профилактике осложнений. Предупредить осложнение значительно легче, чем бороться с ним. Прежде всего нужно контролировать общее состояние больного, его подготовку к операции. Мониторинг основных функций должен проводиться не только в ходе операции, но и в послеоперационном периоде. Некоторые этапы операции, такие, как огсепаровка лоскутов склеры, наложение матрасных швов, дренаж СРЖ имеют решающее значение и должны проводиться под большим увеличением операционного микроскопа. Четкое соблюдение правил асептики и антисептики при операциях пломбирования приобретает особую важность [157, 179].
Своевременное медикаментозное и хирургическое лечение позволяет успешно купировать осложнения, возникшие при пломбировании склеры.