При интрасклеральыом пломбировании плом ба помещается в слои склеры, которая в ходе операции расслаивается в зоне разрыва. Из поверхностных слоев формируется лоскут, под который и укладывается пломба (рис. 5.1). В качестве пломбирующего материала чаще используется монолитная силиконовая резина [32). Отсепаровка поверхностных слоев склеры позволяет проводить коагуляцию только глубоких слоев, это уменьшает интенсивность коагуляции, необходимой для получения достаточного коагулята на сетчатке. Поверхностные слои остаются интактнымн. Все это зна чительно снижает процесс рубцевания не только склеры, но и теноновой капсулы и конъюнктивы. Именно поэтому при ннтраскле- ралъном пломбировании чаще используется диатермокоагуляция, а при эписклеральном пломбировании предпочтение отдается крио- коагуляции.
В случаях свежих отслоек сетчатки, если имеется один относительно небольшой раз
Рис. 5.1. Интрасклеральное пломбирование
рыв (до 1/2 диаметра ДЗН) и если нет существенных изменений в стекловидном теле, достаточно использовать локальное вдавление склеры.
Техника операции. После того как вскрыты конъюнктива и тенонова капсула в том квадранте, где расположен разрыв, выделяют и берут на швы-держалки две соседние прямые мышцы. С помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии проводят локализацию проекции разрыва на склеру 1192].
Рис. 5.5. Матрасные швы затянуты
Рис. 5.6. На края склеральныхлоскутов наложены матрасные швы
Б тех случаях, когда имеют место значительные гракции со стороны СТ, одного локального вдавления склеры бывает недостаточно. В этих случаях вдавление в области разрыва дополняют круговым вдавлением с помощью силиконовой циркляжной ленты шириной 2,5 мм и толщиной 0,6 мм. Пломба должна иметь соответствующую канавку. Для проведения циркляжного элемента нужно сделать лимбальную перитомию с двумя послабляющими разрезами в косых меридианах длиной 7,0-8,0 мм (рис. 4.17). Освобождают и берут на швы держалки прямые мышцы. Расслаивание склеры и формирование склеральных лоскутов проводят на различную ширину и длину в зависимости от количества, величины и локализации разрывов, а также от выраженности витреоретинальных тракций. Вдав- легше склеры может выполнят ься в двух, трех, а в наиболее тяжелых случаях и в четырех квадрантах [ 197].
После того как проведена диатермокоагуляция истонченных участков склеры в области проекции разрыва сетчатки и наложены матрасные швы на края склеральных лоскутов (рис. 5.6), пломбу укладывают под лоскуты (рис. 5.7). Циркляжную ленту проводят под матрасными швами, укладывают в канавку пломбы и протягивают под прямыми мышцами {рис. 5.8). Концы ленты соединяют выбле-
Рис. 5.7. Пломба проведена под швами и мышцей
ночным (морским) узлом (рис. 5.9), который формируется двумя взаимопересекающимися петлями. Затягивание узла проводят с одно' временным натяжением концов циркляжной ленты, с тем чтобы она плотно прилегала к склере (рис. 5.10). После затягивания выбле- ночный узел укрепляют дополнительным хирургическим узлом, и лента фиксируется к склере матрасными швами (рис. 5.11).
Рис. 5.9. Соединение концов циркляжной ленты
В тех случаях, когда участок вдавления склеры распространяется более чем на 1 квадрант, требуется выпускание СРЖ. Наиболее безопасным местом для дренажа является истонченный участок склеры под пломбой, достаточно удаленный от вортикозных вен и длинных цилиарных артерий (рис. 5.12}. Необходимо выбирать тот участок, где имеется наиболее высокая отслойка сетчатки. В местах плоской отслойки проведение дренажа связано с риском повреждения сетчатки. Кроме того, при исте-
Рис. 5.11. Фиксация циркляжной ленты к склере матрасным швом
чении первых порций СРЖ близко расположенная сетчатка может подтянуться и тампонировать дренажное отверстие. Склеротомию и пункцию сосудистой оболочки необходимо проводить под большим увеличением операционного микроскопа, чтобы избежать ранения крупных сосудов хориоидеи. В ряде случаев выпускание СРЖ приходится проводить вне зоны истонченной склеры. Тогда необходимо в конце операции наложить шов на данную склеротомию. Дренажное отверстие склеры, расположенное под пломбой, можно не зашивать.
После выпускания СРЖ затягивают матрасные швы, наложенные на края лоскута. Последовательное завязывание швов приводит к
Рис. 5.12. Дренаж СРЖ под пломбой
натяжению лоскутов над пломбой, соединению их краев и вдавлениго пломбы. ВГД, сниженное в результате дренажа СРЖ, начинает повышаться (рис. 5.13). После затягивания последнего матрасного шва нужно произвести подтягивание циркляжного элемента. Для этого концы циркляжной ленты захватывают иглодержателями и растягивают в противоположных направлениях до тех пор, пока лента не начнет формировать на склере легкое вдавление {рис. 5.14). Если после подтягивания ленты остается гипотония, необходимо повысить тонус глаза введением физиологического раствора через лимб или плоскую часть цилиарного тела с помощью тонкой инъекционной иглы. Концы циркляжной ленты отсекают и ее фиксируют к склере матрасными швами в тех квадрантах, где не проходит пломба. Конъюнктиву следует стянуть к лимбу путем наложения узловых швов (кетгут 5-0) на послабляющие разрезы (рис. 4.22).
Рис. 5.13. Склеральные лоскуты стянуты над пломбой матрасными швами
Рис. 5.14. Подтягивание циркляжной ленты
Техника интрасклерального пломбирования склеры по сравнению с эписклеральным является более сложной и трудоемкой, однако она обеспечивает более надежную фиксацию пломбы. Оба метода одинаково эффективны, и вопрос о выборе того или иного зависит от опыта хирурга.
Послеоперационные осложнения в основном однотипны как для эписклерального, так и для интрасклерального пломбирования. Операционные же осложнения обладают определенными отличиями ввиду различия хирургической техники.