Клеточная пролиферация на структурах СТ и на поверхности сетчатой оболочки тесно связана с ее отслойкой. Несомненно, что не только деструкция СТ, но и ПВР во многих случаях является причиной образования разрывов сетчатки и ее отслойки [118, 187, 189].
Миграция клеток, оседающих в СТ и на сетчатке и дающих пролиферативный рост, может быть из разных источников. На начальных этапах могут мигрировать глиальные клетки при повреждении ВПМ сетчатки при отслойке СТ (рис. 10.1). Моноциты могут мигрировать в СТ при субклинических воспалениях цилиарною тела (рис. 10.2). В большом количестве мигрируют клеточные элементы при парспланитах и хориоретинитах [112, 200].
Образование разрыва п отслойки сетчатки в значительной степени стимулирует процесс ПВР. Через разрыв сетчатки в полость СТ начинают мигрировать клетки пигментного эпителия (рис. 10.3). Эти клетки способны к пролиферативному росту и выработке коллагена [78]. В отслоенной сетчатке, потерявшей связь с хориоидеей — основного поставщика кис
Рис. 10.1. Частичные дефекты сетчатки при ЗОСТ
лорода,— развивается ацидоз. Гипоксия сетчатки увеличивает проницаемость гематоре- тинального барьера и способствует миграции не только клеточных элементов, но и факто-
Рис. 10.3. Миграция клеток пигментного эпителия, пролиферативный рост клеток
ров роста (митогены, фибронектины, хемотраки и т.д.) [59, 109, 190, 196].
ПВР прогрессирует особенно бурно после неудачных операций. Распространяясь по сетчатке и ЗГМ, пролиферативная ткань, со временем подвергаясь фиброзу, начинает сокращаться, стягивая сетчатку в неподвижные, фиксированные складки, В результате дальнейшего фиброза складки сетчатки подтягиваются к центру, и сетчатка приобретает воронкообразную конфигурацию (рис. 10.4) [92, 127, 131].
Ретинальное общество США предложило в 1983 году клиническую классификацию ПВР, в соответствии с которой выделяют 4 стадии I (ВР по состоянию сетчатки и СТ:
Стадия А — минимальные проявления ПВР — сетчатка отслоена, при биомикроскоиии определяются частицы пигмента в СТ, на сетчатке нет фиксированных складок (рис. 10.5).
Стадия В — умеренная ПВР. На сетчатке имеется складчатость, сосуды на складках извитые, края разрывов завернуты (рис. 10.6).
Стадия С — выраженная ПВР, характеризуется наличием фиксированных складок и делится на 3 подстадии:
С-1 — фиксированные складки распространяются на ширину 3 часовых меридианов (на 1/2 окружности) (рис. 10.7);
С-2 — фиксированные складки шириной на 6 часовых меридианов (на 1/2 окружности) (рис. 10.8);
С-3 — ПВР с фиксированными складками сетчатки в меридианах 9 часов (3/4 окружности) (рис. 10.9).
Стадия D, или массивная ПВР — фиксированные складки сетчатки распространяются на все 4 квадранта. Делится так же, как и С, на 3 подстадии:
D-1 — складки сетчатки, занимая 4 квадранта, сходятся к ДЗН, напоминая широкую воронку (рис. 10.10);
D-2 — конфигурация отслойки сетчатки напоминает воронку, но более узкую, чем D-1. Складки не закрывают ДЗН (рис. 10.11);
D-3 — воронкообразная отслойка сетчатки. Складки сужаются к центру и срастаются. ДЗН не офтальмоскопируется (рис. 10.12).
Рис. 10.9. Стадия С-3. Фиксированные складки сетчатки на 3/4 о круж ноет и
Рис. 10.6. Стадия В. Единичные складки сетчатки
Рис. 10.10. Стадия Д-1. Фиксированные складки по всему глазному дну
Рис. 10.13. Передняя пролиферация, цилиорети- нальная тракция
Эта классификация учитывает только изменения в заднем отделе глазного яблока. Однако очень часто ПВР захватывает не только изменения в ЗГМ, пролиферативный процесс в которой и определяет, в основном, деление на стадии, но и пролиферацию в ПГМ, у основания СТ и даже на задних волокнах цинновой связки (рис. 10.13).
Передняя ПВР развивается на крайней периферии сетчатки в области основания СТ в виде круговой мембраны, которая, начинаясь от цилиарного тела и задней поверхности радужки, прикрепляется к сетчатке позади зубчатой линии [159]. Эта мембрана образуется в результате пролиферативного роста клеток, осевших на ПГМ и задние зонулярные волокна хрусталика. Сокращаясь в результате фиброза, мембрана начинает подтягивать сетчатку вперед, В силу этих тракций формируется круговая складка преэкваториальной сетчатки. Особенно часто передняя ПВР встречается при афакии и артифакии (рис. 10.14).
Хирургическая тактика при ПВР зависит от стации процесса. При стадии А можно провести либо пневморетипопексию, либо радиальное пломбирование, учитывая величину, расположение разрыва и опыт хирурга. В стадии В необходимо радиальное или секторальное пломбирование. При С-1 и С-2 хороший результат может быть достигнут проведением кругового вдавления. При стадии С-3 одного кругового вдавления может быть недостаточно, необходимо прибегать к комбинированному лечению, сочетая пломбирование с витрэкто- мией и удалением эпиретинальных мембран [ 16]. Все случаи стадии D требуют витреальной хирургии. Независимо от того, были или нет предшествующие операции пломбирования склеры, начинать нужно с витрзктомии и удаления преретинальных мембран [178]. Массивная преретинальная пролиферация не является противопоказанием к проведению операции. При воронкообразных ОС, при ПВР в стадии D-2 и D-3 операции возможны и должны проводиться, если процесс двусторонний, или если это единственный глаз, и если сохранено уверенное светоощущение.
Выраженная субретинальная плакоидная (плаешнчатая) пролиферация может быть противопоказанием к проведению операции, особенно если второй глаз функционирует. То же самое относится к глазам, которые были несколько раз оперированы безуспешно, особенно если уже несколько раз проводились трансвитреальные операции (витрэктомия, мембранопилинг, введение силикона и т.д.). Значительная гипотония и начавшаяся субатрофия глазного яблока не являются противопоказаниями к операции. От операции следует воздержаться при выраженных воспалительных изменениях. В таких случаях необходимо провести активное противовоспалительное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Удаление ранее наложенных пломб необходимо в тех случаях, если они не блокируют разрыв. Если рецидив ОС возник через несколько месяцев после успешной операции пломбирования, удаление пломбы нецелесообразно.
Ка тара к та л ьно измененный хрусталик, если оп затруднит проведение операции, следует удалить. Предпочтение нужно отдать роговичному или корпеосклеральному подходу. При твердом ядре необходимо использовать лазерную или ультразвуковую факоэмульси- фикацию (рис. 10.15). Капсульный мешок должен быть сохранен, однако хрусталиковые массы нужно удалить максимально полно [51]. I [редпочтительнее имплантировать ИОЛ с фиксацией в цилиарную борозду, так как задняя капсула хрусталика у этих больных часто изменена и требуется ее рассечение или даже иссечение (рис. 10.16). Сохранение капсульного мешка и имплантация ИОЛ необходимы потому, что в ряде случаев требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, и в случае бескапсульной афакии возможен нежелательный выход силикона в переднюю камеру и контакт его с роговицей. По этой же причине следует сохранять ранее имплантированные ИОЛ.
Конечно, сохранение капсулы хрусталика и ИОЛ уменьшает хирургический обзор, затрудняет визуальный контроль за ходом операции на периферии. Однако применение панорамной оптики и эндоиллюминации, а также использование эндоскопии позволяет устранить этот недостаток.
Операции при ПВР проводятся также через 3 склеротомии. Если планируется широкая эндолазеркоагуляция, то склеротомии для введения инструментов следует располагать в диаметрально противоположенных меридианах (на 3 и 9 часах). Витрэктомия начинается с передних слоев, часто при ПВР имеется передняя отслойка СТ, и ПГМ легко удаляется вместе с передними слоями СТ. ЗГМ нередко может при выраженной полной ЗОСТ так сильно сдвигаться вперед, что удаляется витреотомом непосредственно вслед за ПГМ. С помощью ви- треотома можно удалить все структуры из полости СТ, если они не прилежат непосредствен но к сетчатке и не спаяны с ней. Опасность
Рис. 10.16. Имплантированная ИОЛ фиксирована в цилиарной борозде
травмировать сетчатку на первых этапах невелика, так как она фиксирована преретинальны- ми мембранами и не сдвигается при аспирации.
Трудности могут возникнуть при рассечении и удалении передних петель, формирующих круговую складку сетчатки. Мембрана, образовавшаяся в результате передней пролиферации, может быть рассечена по кругу с помощью витреальных ножниц или удалена витреотомом (рис. 10.17). Рассечение передних петель необходимо проводить под визуальным контролем с использованием широкоугольной оптики и склеральной компрессии (рис. 10.18).
Удаление эпиретинальных мембран методом м ем б рано пил ий га возможно, только если между мембраной и сетчаткой имеется лишь незначительная адгезия (рис. 10.19). В тех случаях, когда мембрана спаяна с сетчаткой очень прочно, чересчур активный пилинг может привести к разрыву сетчатки (рис. 10.20). Первым проявлением разрыва или надрыва сетчатки является появление кровотечения из сосудов сетчатки, Пилинг нельзя начинать от центра мембраны. Следует найти край и, захватив его пинцетом, начинать отделение мембраны, дви-
Рис. 10.17. Рассечение цилиоретинальной мембраны при склерал ьной компрессии
Рис. 10.18. Удаление мембраны витреотомом с применением склеральной компрессии
гаясь параллельно сетчатке по направлению к центру мембраны (рис. 10.21). ! [ри этом сначала формируется складка мембраны, которая по мере расширения превращается в дуплика- туру. При широкой мембране дупликатуру целесообразно формировать с разных сторон, постепенно приближаясь к центру. Полностью отделенную от сетчатки мембрану удаляют витреотомом [62].
Если мембрана прочно сращена с сетчаткой, необходимо рассечь ее с помощью ретинальных прямоугольных ножниц (рис. 10.22). Особенно легко можно проводить такие разрезы между складками сетчатки. В этих участках мембрана находится на некотором расстоянии от сетчатки, бранша ножниц легко проходит между мембраной и сетчаткой, и рассекать мембрану можно без особого риска ранить сетчатку (рис. 10.23). Значительно труднее отделять мембрану там, где она контактирует с сетчаткой. Однако и в этих участках имеются места, где можно отделить мембрану от сетчатки либо с помощью шпателя, либо браншей витре- альных ножниц и рассечь мембрану. Действуя таким образом, можно постепенно сегментировать большую эпиретинальную мембрану, собирающую сетчатку в складки, на отдельные мелкие сегменты. Те сегменты, которые плот-
Рис. 10.21. Мембранопилинг с помощью пинцета
Рис. 10.22. Отсечение мембраны с помощью ножниц
Рис. 10.23. Рассечение зпиретинальной мембраны с помощью ножниц
но сращены с сетчаткой, удалять не следует из- за риска разрыва сетчатки.
В первую очередь необходимо освободить от мембран центральную часть сетчатки. Пос-
Рис. 10.24. Введение ПФОС при одновременной аспирации жидкости иад ПФОС
Рис. 10.25. Пилинг мембраны в среде ПФОС
ле того как ликвидированы грубые тракции на сетчатку вокруг ДЗН и в зоне сосудистых аркад, необходимо ввести жидкое ПФОС, под действием которого освобожденная от тракций сетчатка расправляется и прижимается к хориои- дее (рис. 10.24). Расслоение, рассечение мембран, мембранопилинг с применение ПФОС значительно облегчаются. Прижимая сетчатку, ПФОС придерживает ее и делает менее подвижной, работает как «третья рука» (рис. 10.25). ПФОС помогает выявить те участки сетчатки, которые еще не освобождены от тракций и не прилегают под его действием [148, 174].
Рис. 10.27. Введение ПФОС в виде отдельных капель, канюля далеко от сетчатки
Введение 11ФОС целесообразно проводить дробно, вначале нужно ввести 0,75-1,0 мл. По мере увеличения участков, свободных от эпи- ретиналъных мембран, нужно довести количество введенного ПФОС до 1,5-2,0 мл и вновь продолжать рассечение и удаление мембран. Дробное введение ПФОС способствует более равномерному действию на еще не освобожденную сетчатку и снижает риск ее повреждения под тяжестью ПФОС. Кроме того, частичное заполнение полости СТ позволяет раздельно ра ботать в двух разных средах. Б среде ПФОС можно действовать пинцетом, ножницами и шпателем. Выше его уровня в среде инфузпоп ной жидкости можно работать витреотомом, удаляя остатки СТ, отсепарованные эпнрети- нальные мембраны, отсеченные тяжи — все это всплывает на поверхность ПФОС [7, 43].
Постепенное введение ПФОС снижает опасность затекания этой жидкости под сетчатку через разрыв (рис. 10.26). В процессе удаления мембран на периферии необходимо следить, чтобы зона разрыва сетчатки была всегда выше уровня ПФОС. Это очень важно до тех пор, пока края разрыва натянуты в результате тракции. Если все мембраны и тяжи в зоне разрыва удалены, сетчатка подвижна и легко прилегает к сосудистой оболочке, риск проникновения ПФОС под сетчатку ликвидируется.
После полного снятия всех тракций на сетчатку витреальная полость заполняется ПФОС полностью. При введении J1ФОС необходимо выполнять определенные условия. Начинать введение нужно у ДЗН, все последующие дополнения необходимо производить внутрь уже введенного объема, чтобы избежать дробления ПФОС (рис. 10.27). Инфузионная система в процессе введения должна быть перекрыта.
В ходе инъекции ПФОСдля поддержания ВГД в пределах нормы должна проводиться аспирация жидкости над уровнем ПФОС. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы разрыв сетчатки (хотя бы один, если их несколько) находился выше уровня ПФОС и чтобы через него СРЖ могла свободно уходить из-под сетчатки (рис. 10.28).
ЭЛК сетчатки проводится непосредственно после заполнения глаза ПФОС. Световод вводят через один из разрезов склеры. Прежде всего коагуляцию необходимо сделать в области разрыва сетчатки. Коагуляты наносят по краю разрыва в несколько рядов. Во многих случаях коагуляцию следует провести по всей периферии сетчатки на 360°, нанося коагуляты в 3-4 ряда (рис. 10.29). Вначале коагулируют сетчатку на 180° по окружности {рис. 10.30), затем лазерный световод проводят через второй, противоположный операционный разрез и коагулируют вторую половину (рис. 10.31). Особую осторожность нужно проявлять, проводя коагуляцию на 3 и 9 часах, с тем чтобы не повредить задние длинные цилиарные артерии и нервы. ЭЛК выполняют также во всех зонах, где были оставлены сегменты
Рис. 10.32. Замена ПФОС на силиконовое масло
эпиретииалъных мембран, где произошли кровотечения или возникли ятрогенные дефекты сетчатки. Все участки выраженной дистрофии сетчатки также должны быть окружены коагулятами. ЭЛК крайней периферии следует проводить с использованием широкоугольной приставки. Кроме того, необходимо проводить компрессию склеры для улучшения визуализации.
Рис. 10.34. Субретинальный пролиферат в виде тяжа
В тех случаях, когда планируется длительная тампонада полости СТ, обычно используют силиконовое масло, поэтому, завершая операцию, необходимо произвести еще одну замену. Нужно ввести силикон и аспирировать ПФОС. Через одну склеротомию в полость СТ проводят канюлю для введения силикона в ре- тролентальное пространство, в другую склеротомию — Г-образную канюлю, которую направляют к заднему полюсу глаза, и через нее аспирируют ПФОС. Аспирацию и инъекцию нужно делать синхронно и адекватно, так, чтобы ВГД оставалось постоянным и было в пределах нормы. Надо учитывать, что силикон, имеющий большую вязкость, вводится медленно, а значительно более текучее ПФОС удаляется легче и быстрее. Поэтому определяющим является введение силиконового масла, а аспирация ПФОС должна определяться скоростью введения силикона (рис. 10.32).
В ходе проведения этого этапа операции необходим строгий контроль за положением канюль, В самом начале введения силикона инъекционная канюля должна располагаться в передних отделах полости СТ, и только после введения некоторого количества силикона она может быть смещена к центру. Важно, чтобы конец канюли все время находился внутри силиконовой капли.
Аспирационная канюля, введенная внутрь ПФОС, по мере его удаления все время должна приближаться к ДЗН. Контроль за положением этой канюли должен быть особенно строгим, когда удаляются последние мелкие капли ПФОС, находящиеся на поверхности сетчатки
Рис. 10.35. Кольцевой субретинольный пролиферат
Рис. 10.36. Сетчатка подтянута к субретииапъ- ному пролиферату
или ДЗН. Именно поэтому нужна Г-образная канюля, аспирационное отверстие которой направлено в сторону и может быть подведено к капле сбоку (рис, 10.33). Риск засасывания сетчатки при этом сводится к минимуму. Вводя силикон, необходимо стремиться к тому, чтобы он максимально заполнил полость СТ [27, 44, 95].
При ПВР иногда встречаются и субрети- нальные пролифераты различной формы (рис. 10.34). Тяжи могут быть в виде кольца (рис. 10.35), а иногда, разветвляясь, могут
Рис. 10.38. Извлечение фрагментированного тяжа из-под сетчатки через ретипотомию
принимать древовидную форму. Субреги- нальные пролифераты, стягивая сетчатку, поднимают ее, собирают в складки, препятствуя прилеганию (рис. 10.36). В некоторых случаях небольшие субретинальные пролифераты можно удалить или через разрыв сетчатки, если он расположен недалеко от про- лиферата (рис. 10.37), или через специально
Рис. 10.41. Укорочение сетчатки, связанное с ее ущемлением в ране
сделанную ретинотомию (рис. 10.38). Ьоль- тие субретинальные тяжи необходимо рассечь, с тем чтобы снять тракции и добиться расправления складок (рис. 10.39,10.40), Рассечение субретинальных тяжей возможно или через существующий разрыв сетчатки, или через специально для этого сделанную ретинотомию. После рассечения субретинально- го тяжа, когда сетчатка расправится, зону ре- тинотомии необходимо окружить очагами лазер коагуляции.
Иногда полное удаление эпиретинальных и субретинальных тракций не приводит к устранению фиксированных складок сетчатки, которая остается натянутой (рис. 10.41). Это происходит в результате либо ущемления ее в ране (при дренаже СРЖ), либо из-за ретинального укорочения (рис. 10.42). В этих случаях приходится прибегать к послабляющей ретинотомии, которая в зависимости от сте-
пени ретинальных изменений может быть сравнительно небольшой, требующей проведения лишь ЭЛК (рис. 10.43) [163]. В тех случаях, когда используется широкая ретинотомия (рис. 10.44) (вплоть до круговой), возникает необходимость фиксировать края сетчатки рети-нальнымм гвоздями (рис. 10.45) [135]. Эффективность применения ретинальных гвоздей возрастает, если использовать специальные эластичные прокладки (рис. 10.46), изготавливаемые из сополимера коллагена. Применение прокладок прижимает сетчатку более эластично, увеличивает площадь давления, уменьшает количество гвоздей, необходимых для закрытия больших разрывов или ретино- томий (рис. 10.47) [24].
О О О о
ОООд
дВООО О о °
°о о о о о о о о°о‘о'о ооооо'оооеоооооаооооооо0о ОООООООО о ООО оо о О О О О D ОООООООСООООО
Рис. 10.47. Край сетчатки после ретинотомии фи ксирован ретинальными гвоздями и ЭЛК
ЭПИМАКУЛЯРНАЯ МЕМБРАНА
Одним из проявлений ПВР является формирование эпимакулярных мембран. Их появление связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением ВПМ сетчатки. Эпимакулярные мембраны могут развиться после увеитов, парспланитов, травм, витреоретииальиых операций (витрэктомия, циркляж и т.д.). Возможно идиопатичсское течение, которое связывают с острой ЗОСТ, в результате которой может образоваться дефект в ВПМ сетчатки. Сокращаясь, мембрана стягивает сетчатку, образуя радиальные складки (рис. 10.48). Нередко складчатость сопровождается отеком макулярной области. Все это значительно снижает остроту зрения [121, 133, 173].
Лечение эпимакулярных мембран хирургическое, и заключается в проведении витрэктомии и удалении мембраны. Проводя виг- рэкгомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Од-
Рис. 10.50. Удаление эпимакулярной мембраны пинцетом
норазовым витреальным микроножом выполняют разрез мембраны в центре (рис. 10.49). Его необходимо проводить между складок сетчатки там, где между мембраной и сетчаткой есть зазор. Захватив витреальным пинцетом край разреза, производят пилинг в направлении от центра к краю (рис. 10.50). Мембрана при этом разрывается и удаляется. Если в ходе
Рис. 10.51, Отсечение мембраны от сетчатки
п илинга обнаружатся прочные сращения мембраны с сетчаткой, необходимо использовать прямоугольно изогнутые витреальные ножницы для окончательного отделения мембраны от сетчатки (рис. 10.51). Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после ее отделения от сетчатки окончательное удаление следует производить влтреотомом [86, 143]. Удаление эпимакулярной мембраны может повысить остроту зрения в 2-2,5 раза.
ОС так или иначе всегда связана с пролиферативным процессом. Развитие пролиферации формирует неподвижные складки сетчатки и постепенно приводит к воронкообразной конфигурации всего витреоретинального комплекса. Витрэктомия в сочетании с мембрано- пилингом, сегментацией и деламинацией эпи- регинальной мембраны (ЭРМ), тампонада с помощью ПФОС и силикона позволяют получать положительные результаты даже в очень тяжелых случаях.
Чаще всего эти сравнительно сложные вмешательства проводятся на единственных глазах. Следует помнить, что восстановление функций находится в прямой зависимости от сроков заболевания. В запущенных случаях можно получить зрение лишь в несколько сотых или даже тысячных.