Развитие рефлекторно-сегментарной методики массажа в нашей стране связано с именем видного советского ученого, одного из основоположников советской физиотерапии Л. Е. Щербака. Опираясь на свои многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения, а также на работы своих учеников (Е. Л. Нильсен, Б. В. Лихтерман, Г. Н. Славский, И. Я. Брук, Э. Д. Тыкочинская, В. Л. Товбин, Р. Л. Георгиевская и лр.), Л. Е. Щербак установил, что наиболее выраженную реакцию при физиотерапевтическом воздействии на органы и ткани можно получить с определенных областей, особенно богатых вегетативной иннервацией и связанных с кожей метамерными взаимоотношениями. По А. Е. Щербаку, наиболее четкий характер метамерных сегментарных реакций выявляется при воздействии на следующие области:
а) шейно-затылочная и верхнегрудная, охватывающая кожу задней поверхности шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхней части спины и груди. Раздражение кожных рецепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шейного вегетативного аппарата, включающего следующие образования: три нижнешейных и два верхнегрудных спинномозговых сегмента (C4-D,), шейную часть пограничного симпатического ствола с соответствующими соединительными ветвями, три шейных ганглия (верхний, средний и нижний) симпатического ствола, включающие вегетативные волокна, идущие от ганглиев и заканчивающиеся в коже, мышцах, стенках сосудов и т. д., ядро блуждающего нерва с периферическими нервными узлами. Массаж этой области, которой А. Е. Щербак дал название «воротниковой» (по форме она напоминает широкий откидной воротник), оказывает регулирующее, нормализующее влияние на важнейшие функции органов и систем, расположенных в пределах указанных выше сегментов спинного мозга. Возбуждение шейного вегетативного аппарата с его сложными связями может вызывать значительные функциональные изменения во всех отделах центральной нервной системы, в которых сосредоточено все управление вегетативной деятельностью организма - трофика органов и тканей, обменные процессы, теплорегуляцня и др. Разработанная школой А. Е. Щербака методика рефлекторно-сегментарного воздействия в форме массажного «воротника» весьма успешно применяется при гипертонической болезни, невротических состояниях, особенно при нарушениях сна, мигрени вазомоторного происхождения, трофических нарушениях па верхних конечностях и др.;
б) пояснично-крестцовая охватывает кожную поверхность поясничной области, ягодиц до нижней ягодичной складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверхности бедер. Воздействие на эту рефлексогенную зону вызывает реакцию пояснично-крестцового вегетативного аппарата, связанного с нижнш'руднымн (Dl0), поясничными, крестцовыми сегментами спинного мозга и с соответствующей частью пограничного симпатического ствола и его вегетативными ганглиями. Массаж этой области оказывает рефлекторное влияние на функциональное состояние органов, иннервируемых пояснично-крестцовым вегетативным аппаратом (кишечник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние конечности), на течение воспалительных процессов в малом тазу, что способствует рассасыванию инфильтратов и сращений в этой области и улучшению кровообращения в малом тазу. Эта методика рефлекторно-сегментарного воздействия, получившая название «поясной», оказывает стимулирующее влияние па гормональные функции половых желез, а также нейротрофическое воздействие при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, снижая сосудистые спазмы и активизируя репаративные процессы в тканях (заживление ран, трофических язв).
Школой А. Е. Щербака разработаны также методики, основанные на изучении терапевтического действия местных или регионарных рефлексов (вибрация шейных позвонков, оказывающая положительный терапевтический эффект при лечении катаров глотки, вибрация симфиза с целью стимуляции полового рефлекса и др.).
По А. Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии па указанные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми органами и физиологическими системами (рис. 88), обеспечивая трофическую иннервацию всех тканей и органов тела. Современная физиология в соответствии с учением И. П. Павлова рассматривает вегетативную нервную систему не как автономную самодовлеющую систему, а как специализированную часть единой нервной системы, важнейшей функцией которой
Рис. 88. Общая схема вегетативной нервной системы.
При заболеваниях внутренних органов можно также наблюдать в области рефлексогенных кожных зон Захарьнна-Геда болезненность кожи при захватывании ее в складку, которая в этих местах обычно бывает значительно утолщена и подвижность се ограничена. Изменение консистенции кожи и подкожной клетчатки является ценным дополнительным клинико-диагностическим признаком, указывающим в свою очередь на повышение рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата;
б) в мышцах [висцеромоторный рефлекс Мекензи (Mackenzie, 1921)]. Эти изменения заключаю гея в тоническом длительном напряжении поперечно-полосатой мускулатуры тела. Так, например, при грудной жабе наблюдается повышение мышечного тонуса грудных мышц слева, при заболеваниях желчного пузыря можно обнаружить напряжение межреберных мышц в области VII—IX ребер справа и т. д. Механизм происхождения этого явления заключается в том, что раздражение, возникающее в заболевшем внутреннем органе, передается на клетки переднего рога спинного мозга, следствием чего является сокращение поперечно-полосатых мышц. Состояние мышечного тонуса определяется пальпацией. Kibler (1959), Kohlrausch (1955), а также наши наблюдения указывают на то, что зоны Мекензи, а также зоны Захарьипа-Геда чаще всего совпадают;
в) в подкожной соединительной ткани (Leubc и Dickc, 1948);
г) в сосудах (висцеровазомоторный рефлекс). Например, при коронароспазме можно наблюдать при исследовании на левой стороне груди выраженный и длительный дермографизм. То же обнаруживается при легочных заболеваниях на больной стороне;
д) в периостальной ткани [висцсроперностальный рефлекс Фог- лсра-Крауса (Voglcr и Krauss, 1955)]. Изменения выражаются в появлении ограниченных валикообразных утолщений на ребрах при сердечно-сосудистых заболеваниях, появлении болезненности в области реберной дуги справа при хронических заболеваниях желчного пузыря или желудка;
е) наконец, проекционной зоной заболевшего вну треннего органа могут явиться также изменения местной кожной температуры, нарушение потоотделения, электропроводности кожи, биоэлектрического потенциала кожи и другие изменения. Чаще всего больные нс знают о существовании у них рефлексогенных зон, но иногда они отмечают наличие парестезий, зуда, жжения и других неприятных ощущений, которые определяются в этих местах.
Из сказанного следует, что состояние не только кожи, но и глубоких тканей может указывать на заболевания висцеральных органов, иначе говоря, когда заболевает висцеральный орган, ответная реакция возникает во всех слоях тканей покровов тела.
Сегмситарпая нннерваиия внутренних органов (но Гансену-Стаа, Дигмару)
Учитывая сегментарную иннервацию этих тканей, рефлекторно-сегментарный массаж с успехом применяется также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (поражение костей, мышц, суставов), сосудистой, нервной и других систем.
11аиболее изучены и обобщены до настоящего времени данные о закономерной связи между внутренними органами и кожными метамерами - дерматомами (зоны Захарыша-Геда). Эти связи представлены в табл. И.
Приводим схему расположения зон Захарыша-Геда при заболеваниях различных внутренних органов (рис. 89). Изменение зональной чувствительности кожи наблюдается главным образом в острой и подострой стадии заболевания или в периоды обострения. Протяженность зоны, время ее возникновения могут значительно варьировать.
Из приведенных данных видно, что зоны Захарыша-Геда при заболевании отдельных внутренних органов расположены как на передней, так и на задней поверхности тела. Обращает на себя внимание одно и то же расположение зон Захарьина-Геда при заболеваниях различных внутренних органов. Так, почти совпадают зоны сердца и легких, желудка и печени и т. д. На схеме можно заметить также значительную пространственную отдаленность зон
Рис. 89. Зоны Захарыша-Гсда на туловище и конечностях и их соотношение с сегментами спиппого мозга.
друг от друга при заболевании одного и того же органа. Например, при коронароспазме зоны Захарьина-Теда могут определяться не только на передней поверхности грудной клетки слева от грудины, но и в области передней поверхности левого надплечья и далее распространяться по всей внутренней поверхности левой руки, а в ряде случаев и правой руки; наряду с этим зоны гипераль- гезпи и гиперестезии нередко могут определяться в лобно-носовой части лица и на шее. Далее, одним органам соответствует одна зона Захарьниа-Геда, другим - две зоны и более. В основе всех этих явлений лежат сложные иннервационные взаимоотношения, которые еще окончательно не уточнены. Несомненное значение
имеет двойная чувствительная иннервация некоторых внутренних органов - симпатическая и соматическая, причем эти две системы чувствительных нейронов вступают в спинной мозг на разных уровнях. К этому нужно добавить, что симпатической системе вообще свойственна большая вариабельность.
Касаясь выявления границ зон Захарьина-Теда, следует подчеркнуть, что локализация их, а также их границы нс всегда могут бы ть точно опредечепы, так как ряд внутренних органов, как было указано выше, иннервируется от одних и тех же сегментов спинного мозга. В ряде случаев при заболеваниях внутренних органов зоны Захарьина-Геда могут отсутствовать. Kiblcr (1958), а также Lcubc и Dickc (1948) указывают, что при заболеваниях миокарда, пороках сердца и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, протекающих без болей, гиперсстсзические зоны, как правило, отсутствуют. При аортальном или митральном пороке, а также при неврозе сердца могут наблюдаться зональные изменения кожной чувствительности.
Взаимоотношение внутренних органов и покровов тела также значительно усложняется вследствие так называемой генерализации висцеральных раздражений. Так, еще С. П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генсз болей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцсральный рефлекс.
Наконец, глубокое влияние па соотношение сегментарных связей внутренних органов с покровами тела оказывают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бугор), участвующие в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов, и особенно кора больших полушарий головного мозга с присущей ей условно-рефлекторной деятельностью (Русецкий И. Я, 1959). Все эго создает большие трудности для выявления рефлексогенных зон и определения их границ при заболеваниях внутренних органов, а следовательно, для правильного применения рефлекторно-сегментарного массажа.
Объектом воздействия при этом виде массажа, как уже было указано выше, валяется не первично заболевший висцеральный орган, сустав или пораженные сосуды, а вызванные и поддерживаемые ими отраженные рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены границы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты применения рефлекторно-сегментарного массажа.
Существуют различные методики рефлекторно-сегментарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная Leubc и Dickc (Sperling, 1954, 1955; Kohlrausch, 1955; Glaser и Dalicho, 1955\ Klein, 1957;Mahoney, \951\Kibler, 1958;
Gross, 1961, и др.). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обратили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях висцеральных органов, сосудов и пораженных суставов.
Эти изменения заключаются в нарушении эластичности подкожной соединительной ткани, которая при ее напряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается се подвижность, перемещаемость по отношению к нижележащему слою. Повышение напряжения подкожной соединительной ткани вызывает изменение рельефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания др. Leube и Dickc указывают иа следующие признаки, характеризующие повышенное напряжение подкожной соединительной ткани:
а) напряженная подкожная соединительная ткань ввиду повышения ее резистентности всегда оказывает выраженное сопротивление массирующему пальцу; палец во время ее растяжения периодически как бы застревает в этой ткани, и только после нескольких вибрационных движений его удается продвинуть вперед. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу;
б) во время массирования напряженной подкожной соединительной ткани у больного возникают боли; при массировании здоровой ткани, даже при значительном ее растяжении, боли отсутствуют;
в) при массировании напряженной подкожной соединительной ткани возникает дермографическая реакция в виде сравнительно широкой полосы; чем шире и чем дольше она держится, тем больше выражено напряжение подкожной соединительной ткани. Цвет дермографической реакции может меняться, начиная от светло-красного до коричневато-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при применении гнетампнэлектрофореза. Эта кожная реакция может держаться до 24 часов. По мере улучшения, определяемого отчетливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает.
При ревматическом поражении тканей в местах массажа могут образоваться кровоизлияния.
Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приемов они применяют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца (лучше всего III или IV) в виде штриха, имеющего целью растяжение определенного участка перенапряженной подкожной соединительной
Рнс. 90. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных
участков кожи но Бенпиш офу.
ткани. Массажные движения производятся в направлении бен- пингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопротивление отдельных участков кожи се растяжению (рис. 90). Штриховое движение производится медленно. Величина давления зависит от желаемой глубины воздействия. Штриховое массажное движение может быть коротким и длинным. Длинный штрих оказывает более интенсивное влияние на ткани. Чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. Длина штриха, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение Ч2 минуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приема растирания, применяемого в классической методике массажа, когда массирующий палец во время выполнения этого массажного приема движется сагиттально с целью возможно большего проникания в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях - продольно, поперечно и зигзагообразно. При рефлекторно-сегментарном массаже по методике Leubc и Dicke массирующий палец, проникнув в подкожно-соединительный слой и оставаясь в нем, движется тангенциально, прямолинейно или слегка дугообразно в соответствии с направлением бенннигоф- ских линий. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперед не толчками, а медленно скользил, растягивая напряженную подкожную соединительную ткань, чтобы массирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной поверхностью всей концевой фаланги или ладонной поверхностью концевых фаланг 2-4 пальцев этот массажный прием оказывает успокаивающее воздействие на массируемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховое массажное воздействие, тем больше выражено его успокаивающее действие.
Авторы придерживаются следующих правил при массировании:
. 8. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не должен заканчиваться устранением клинических проявлений болезни, так как это еще не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По Hattinberg (цнт. по Kohlrausch), зональные рефлекторные изменения чувствительности кожи, связанные с заболеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от 2 до 8 недель после исчезновения клинических явлений. Sperling (1955) также рекомендует не прекращать массаж даже после исчезновения зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его еще некоторое время, удлиняя перерывы между сеансами массажа.
Из других методик рефлекторно-сегментарного массажа следует в первую очередь указать на методику Glaser и Dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны Захарыша- Геда. В отличие от массажной техники, разработанной Leube и Dicke, авторами также применяются все основные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), а также вспомогательные - валяние, штрихование, сотрясение и др.
Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработки спинальных корешков в местах их выхода на поверхность, они затем массируют ткани от сегмента к сегменту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоев напряженных тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же, как Lcube и Dickc, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней поверхности туловища, они переходят только тогда, когда ослаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Эгон методики массажа придерживаемся и мы.
Kohlrausch, следуя методике Lcube и Dickc (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных изменений мышечного тонуса (мышечные зоны Мекензи).
Volger и Krauss придают большое значение отраженным рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в 1953 г. свою методику рефлекторно-сегментарного массажа, так называемый псриоегмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на надкостницу в определенных местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой ткани.
Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегментарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не располагаем для этого достаточными основаниями. Как справедливо указывает Sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости нервной, в частности вегетативной, нервной системы и, во-вторых, объективно определить интенсивность массажного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже указано выше, не всегда точно можем установить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно является той основой, на которой должна строиться дозировка массажных движений. Учитывая опасность передозировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, резком напряжении тканей показан легкий массаж; при наличии гипестезии - энергичный массаж.
У Glaser и Dalicho мы находдим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техническом выполнении массажных приемов, неправильной дозировке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно нс свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухудшении общею самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложня ть проведение рефлекторно-сегментарного массажа. Glaser и Dalicho характеризуют это явление как «перемещение напряжения» (Spannugs vcrschiebung). Массажисту необходимо знать, когда и где может возникнуть опасность такого «перемещения напряжения» и как путем массажа его устранить. Приводим соответствующие указания Glaser и Dalicho:
желудка. Для их устранения массируется нижний левый край грудной клетки до грудинной кости;
В заключение следует указать на то, что при построении рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться нс только существующими схемами расположения рефлексогенных зон при том шли другом заболевании, но и определять их сам, прежде чем приступить к массажу. Это необходимо потому, что нс все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в процесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отраженных рефлекторных изменений в тканях могут меняться от давности, стадии заболевания и особенно от реактивности организма. По этим же причинам с целью уточнения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные контрольные исследования в процессе массажа.
а) шейно-затылочная и верхнегрудная, охватывающая кожу задней поверхности шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхней части спины и груди. Раздражение кожных рецепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шейного вегетативного аппарата, включающего следующие образования: три нижнешейных и два верхнегрудных спинномозговых сегмента (C4-D,), шейную часть пограничного симпатического ствола с соответствующими соединительными ветвями, три шейных ганглия (верхний, средний и нижний) симпатического ствола, включающие вегетативные волокна, идущие от ганглиев и заканчивающиеся в коже, мышцах, стенках сосудов и т. д., ядро блуждающего нерва с периферическими нервными узлами. Массаж этой области, которой А. Е. Щербак дал название «воротниковой» (по форме она напоминает широкий откидной воротник), оказывает регулирующее, нормализующее влияние на важнейшие функции органов и систем, расположенных в пределах указанных выше сегментов спинного мозга. Возбуждение шейного вегетативного аппарата с его сложными связями может вызывать значительные функциональные изменения во всех отделах центральной нервной системы, в которых сосредоточено все управление вегетативной деятельностью организма - трофика органов и тканей, обменные процессы, теплорегуляцня и др. Разработанная школой А. Е. Щербака методика рефлекторно-сегментарного воздействия в форме массажного «воротника» весьма успешно применяется при гипертонической болезни, невротических состояниях, особенно при нарушениях сна, мигрени вазомоторного происхождения, трофических нарушениях па верхних конечностях и др.;
б) пояснично-крестцовая охватывает кожную поверхность поясничной области, ягодиц до нижней ягодичной складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверхности бедер. Воздействие на эту рефлексогенную зону вызывает реакцию пояснично-крестцового вегетативного аппарата, связанного с нижнш'руднымн (Dl0), поясничными, крестцовыми сегментами спинного мозга и с соответствующей частью пограничного симпатического ствола и его вегетативными ганглиями. Массаж этой области оказывает рефлекторное влияние на функциональное состояние органов, иннервируемых пояснично-крестцовым вегетативным аппаратом (кишечник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние конечности), на течение воспалительных процессов в малом тазу, что способствует рассасыванию инфильтратов и сращений в этой области и улучшению кровообращения в малом тазу. Эта методика рефлекторно-сегментарного воздействия, получившая название «поясной», оказывает стимулирующее влияние па гормональные функции половых желез, а также нейротрофическое воздействие при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, снижая сосудистые спазмы и активизируя репаративные процессы в тканях (заживление ран, трофических язв).
Школой А. Е. Щербака разработаны также методики, основанные на изучении терапевтического действия местных или регионарных рефлексов (вибрация шейных позвонков, оказывающая положительный терапевтический эффект при лечении катаров глотки, вибрация симфиза с целью стимуляции полового рефлекса и др.).
По А. Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии па указанные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми органами и физиологическими системами (рис. 88), обеспечивая трофическую иннервацию всех тканей и органов тела. Современная физиология в соответствии с учением И. П. Павлова рассматривает вегетативную нервную систему не как автономную самодовлеющую систему, а как специализированную часть единой нервной системы, важнейшей функцией которой
Рис. 88. Общая схема вегетативной нервной системы.
При заболеваниях внутренних органов можно также наблюдать в области рефлексогенных кожных зон Захарьнна-Геда болезненность кожи при захватывании ее в складку, которая в этих местах обычно бывает значительно утолщена и подвижность се ограничена. Изменение консистенции кожи и подкожной клетчатки является ценным дополнительным клинико-диагностическим признаком, указывающим в свою очередь на повышение рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата;
б) в мышцах [висцеромоторный рефлекс Мекензи (Mackenzie, 1921)]. Эти изменения заключаю гея в тоническом длительном напряжении поперечно-полосатой мускулатуры тела. Так, например, при грудной жабе наблюдается повышение мышечного тонуса грудных мышц слева, при заболеваниях желчного пузыря можно обнаружить напряжение межреберных мышц в области VII—IX ребер справа и т. д. Механизм происхождения этого явления заключается в том, что раздражение, возникающее в заболевшем внутреннем органе, передается на клетки переднего рога спинного мозга, следствием чего является сокращение поперечно-полосатых мышц. Состояние мышечного тонуса определяется пальпацией. Kibler (1959), Kohlrausch (1955), а также наши наблюдения указывают на то, что зоны Мекензи, а также зоны Захарьипа-Геда чаще всего совпадают;
в) в подкожной соединительной ткани (Leubc и Dickc, 1948);
г) в сосудах (висцеровазомоторный рефлекс). Например, при коронароспазме можно наблюдать при исследовании на левой стороне груди выраженный и длительный дермографизм. То же обнаруживается при легочных заболеваниях на больной стороне;
д) в периостальной ткани [висцсроперностальный рефлекс Фог- лсра-Крауса (Voglcr и Krauss, 1955)]. Изменения выражаются в появлении ограниченных валикообразных утолщений на ребрах при сердечно-сосудистых заболеваниях, появлении болезненности в области реберной дуги справа при хронических заболеваниях желчного пузыря или желудка;
е) наконец, проекционной зоной заболевшего вну треннего органа могут явиться также изменения местной кожной температуры, нарушение потоотделения, электропроводности кожи, биоэлектрического потенциала кожи и другие изменения. Чаще всего больные нс знают о существовании у них рефлексогенных зон, но иногда они отмечают наличие парестезий, зуда, жжения и других неприятных ощущений, которые определяются в этих местах.
Из сказанного следует, что состояние не только кожи, но и глубоких тканей может указывать на заболевания висцеральных органов, иначе говоря, когда заболевает висцеральный орган, ответная реакция возникает во всех слоях тканей покровов тела.
Сегмситарпая нннерваиия внутренних органов (но Гансену-Стаа, Дигмару)
|
Наgt;вание opiaiia |
Сегменты спинною мозга |
|
Восходящая аорта, дуга аорты |
D,-D3 |
|
Сердце |
c,-c4-d,-d, |
|
Бронхи, легкие |
C}-CrDrD, |
|
Печень |
CrC4-D7-D,0 |
|
Желчный пузырь |
c5-d7-d, |
|
Грудные железы |
DrDs |
|
Желудок |
c4-d7-d, |
|
Кишечник |
|
|
Селезенка |
d8-d„ |
|
Почки, мочеточники, мочевой пузырь (таю) |
^ilt;f 9,,-Ц-Ц |
|
Мочевой пузырь (шейка) |
srs, |
|
Предстательная железа |
DKfDU |
|
Яичко, яичник и придатки |
Пgt;Ш-Ц(Ц) |
|
Матка (тело) |
D1(|-L,(L),(S,) |
|
Матка (шейка) |
srs4 |
|
Прямая кишка |
s-s4 |
|
Примечание. С - шейные сегменты; D - грудные сегменты; L - поясничные сетей ты; S - крестцовые сегменты. |
|
Учитывая сегментарную иннервацию этих тканей, рефлекторно-сегментарный массаж с успехом применяется также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (поражение костей, мышц, суставов), сосудистой, нервной и других систем.
11аиболее изучены и обобщены до настоящего времени данные о закономерной связи между внутренними органами и кожными метамерами - дерматомами (зоны Захарыша-Геда). Эти связи представлены в табл. И.
Приводим схему расположения зон Захарыша-Геда при заболеваниях различных внутренних органов (рис. 89). Изменение зональной чувствительности кожи наблюдается главным образом в острой и подострой стадии заболевания или в периоды обострения. Протяженность зоны, время ее возникновения могут значительно варьировать.
Из приведенных данных видно, что зоны Захарыша-Геда при заболевании отдельных внутренних органов расположены как на передней, так и на задней поверхности тела. Обращает на себя внимание одно и то же расположение зон Захарьина-Геда при заболеваниях различных внутренних органов. Так, почти совпадают зоны сердца и легких, желудка и печени и т. д. На схеме можно заметить также значительную пространственную отдаленность зон
Рис. 89. Зоны Захарыша-Гсда на туловище и конечностях и их соотношение с сегментами спиппого мозга.
друг от друга при заболевании одного и того же органа. Например, при коронароспазме зоны Захарьина-Теда могут определяться не только на передней поверхности грудной клетки слева от грудины, но и в области передней поверхности левого надплечья и далее распространяться по всей внутренней поверхности левой руки, а в ряде случаев и правой руки; наряду с этим зоны гипераль- гезпи и гиперестезии нередко могут определяться в лобно-носовой части лица и на шее. Далее, одним органам соответствует одна зона Захарьниа-Геда, другим - две зоны и более. В основе всех этих явлений лежат сложные иннервационные взаимоотношения, которые еще окончательно не уточнены. Несомненное значение
имеет двойная чувствительная иннервация некоторых внутренних органов - симпатическая и соматическая, причем эти две системы чувствительных нейронов вступают в спинной мозг на разных уровнях. К этому нужно добавить, что симпатической системе вообще свойственна большая вариабельность.
Касаясь выявления границ зон Захарьина-Теда, следует подчеркнуть, что локализация их, а также их границы нс всегда могут бы ть точно опредечепы, так как ряд внутренних органов, как было указано выше, иннервируется от одних и тех же сегментов спинного мозга. В ряде случаев при заболеваниях внутренних органов зоны Захарьина-Геда могут отсутствовать. Kiblcr (1958), а также Lcubc и Dickc (1948) указывают, что при заболеваниях миокарда, пороках сердца и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, протекающих без болей, гиперсстсзические зоны, как правило, отсутствуют. При аортальном или митральном пороке, а также при неврозе сердца могут наблюдаться зональные изменения кожной чувствительности.
Взаимоотношение внутренних органов и покровов тела также значительно усложняется вследствие так называемой генерализации висцеральных раздражений. Так, еще С. П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генсз болей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцсральный рефлекс.
Наконец, глубокое влияние па соотношение сегментарных связей внутренних органов с покровами тела оказывают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бугор), участвующие в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов, и особенно кора больших полушарий головного мозга с присущей ей условно-рефлекторной деятельностью (Русецкий И. Я, 1959). Все эго создает большие трудности для выявления рефлексогенных зон и определения их границ при заболеваниях внутренних органов, а следовательно, для правильного применения рефлекторно-сегментарного массажа.
Объектом воздействия при этом виде массажа, как уже было указано выше, валяется не первично заболевший висцеральный орган, сустав или пораженные сосуды, а вызванные и поддерживаемые ими отраженные рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены границы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты применения рефлекторно-сегментарного массажа.
Существуют различные методики рефлекторно-сегментарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная Leubc и Dickc (Sperling, 1954, 1955; Kohlrausch, 1955; Glaser и Dalicho, 1955\ Klein, 1957;Mahoney, \951\Kibler, 1958;
Gross, 1961, и др.). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обратили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях висцеральных органов, сосудов и пораженных суставов.
Эти изменения заключаются в нарушении эластичности подкожной соединительной ткани, которая при ее напряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается се подвижность, перемещаемость по отношению к нижележащему слою. Повышение напряжения подкожной соединительной ткани вызывает изменение рельефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания др. Leube и Dickc указывают иа следующие признаки, характеризующие повышенное напряжение подкожной соединительной ткани:
а) напряженная подкожная соединительная ткань ввиду повышения ее резистентности всегда оказывает выраженное сопротивление массирующему пальцу; палец во время ее растяжения периодически как бы застревает в этой ткани, и только после нескольких вибрационных движений его удается продвинуть вперед. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу;
б) во время массирования напряженной подкожной соединительной ткани у больного возникают боли; при массировании здоровой ткани, даже при значительном ее растяжении, боли отсутствуют;
в) при массировании напряженной подкожной соединительной ткани возникает дермографическая реакция в виде сравнительно широкой полосы; чем шире и чем дольше она держится, тем больше выражено напряжение подкожной соединительной ткани. Цвет дермографической реакции может меняться, начиная от светло-красного до коричневато-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при применении гнетампнэлектрофореза. Эта кожная реакция может держаться до 24 часов. По мере улучшения, определяемого отчетливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает.
При ревматическом поражении тканей в местах массажа могут образоваться кровоизлияния.
Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приемов они применяют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца (лучше всего III или IV) в виде штриха, имеющего целью растяжение определенного участка перенапряженной подкожной соединительной
Рнс. 90. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных
участков кожи но Бенпиш офу.
ткани. Массажные движения производятся в направлении бен- пингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопротивление отдельных участков кожи се растяжению (рис. 90). Штриховое движение производится медленно. Величина давления зависит от желаемой глубины воздействия. Штриховое массажное движение может быть коротким и длинным. Длинный штрих оказывает более интенсивное влияние на ткани. Чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. Длина штриха, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение Ч2 минуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приема растирания, применяемого в классической методике массажа, когда массирующий палец во время выполнения этого массажного приема движется сагиттально с целью возможно большего проникания в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях - продольно, поперечно и зигзагообразно. При рефлекторно-сегментарном массаже по методике Leubc и Dicke массирующий палец, проникнув в подкожно-соединительный слой и оставаясь в нем, движется тангенциально, прямолинейно или слегка дугообразно в соответствии с направлением бенннигоф- ских линий. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперед не толчками, а медленно скользил, растягивая напряженную подкожную соединительную ткань, чтобы массирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной поверхностью всей концевой фаланги или ладонной поверхностью концевых фаланг 2-4 пальцев этот массажный прием оказывает успокаивающее воздействие на массируемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховое массажное воздействие, тем больше выражено его успокаивающее действие.
Авторы придерживаются следующих правил при массировании:
- В первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты, и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых этими сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов.
- При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и т. д.). По мере ослабления напряжения следует массировать более глубокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий последовательно и постепенно проникал в глубь рефлекторно измененных тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлекторные изменения в тканях, чем отчетливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект рефлекторно-сегментарного массажа.
- Во время массирования напряженных тканей следует избегать сильного растяжения или давления. Проникая на соответству- ювэую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий все время ощущал «уход напряженной ткаш!» из-под массирующего пальца.
- Раз избранная глубина слоя нс должна во время массирования меняться. Например, при растяжении подкожной соединительной ткани глубжележашая ткань не должна затрагива ться.
- Ткани задней и передней поверхности туловища массируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном направлении, при этом применяется методика отсасывающего массажа (см. выше).
- При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в ее направлении. Перссеканис зоны вызывает усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофскнх линий, а также «растяжением» коллагеновых волокон подкожной соединительной ткани в области рефлексогенной зоны.
- В первые сеансы массажа, до тех пор, пока нс нормализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в области рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней поверхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются Glaser и Dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamcr(1948) считает, что ранний массаж пшерестезнческих зон - это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях и наблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезновения болей путем применения 2 раза в день массажа в форме разминания в области зон гиперестезии.
. 8. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не должен заканчиваться устранением клинических проявлений болезни, так как это еще не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По Hattinberg (цнт. по Kohlrausch), зональные рефлекторные изменения чувствительности кожи, связанные с заболеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от 2 до 8 недель после исчезновения клинических явлений. Sperling (1955) также рекомендует не прекращать массаж даже после исчезновения зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его еще некоторое время, удлиняя перерывы между сеансами массажа.
Из других методик рефлекторно-сегментарного массажа следует в первую очередь указать на методику Glaser и Dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны Захарыша- Геда. В отличие от массажной техники, разработанной Leube и Dicke, авторами также применяются все основные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), а также вспомогательные - валяние, штрихование, сотрясение и др.
Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработки спинальных корешков в местах их выхода на поверхность, они затем массируют ткани от сегмента к сегменту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоев напряженных тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же, как Lcube и Dickc, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней поверхности туловища, они переходят только тогда, когда ослаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Эгон методики массажа придерживаемся и мы.
Kohlrausch, следуя методике Lcube и Dickc (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных изменений мышечного тонуса (мышечные зоны Мекензи).
Volger и Krauss придают большое значение отраженным рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в 1953 г. свою методику рефлекторно-сегментарного массажа, так называемый псриоегмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на надкостницу в определенных местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой ткани.
Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегментарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не располагаем для этого достаточными основаниями. Как справедливо указывает Sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости нервной, в частности вегетативной, нервной системы и, во-вторых, объективно определить интенсивность массажного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже указано выше, не всегда точно можем установить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно является той основой, на которой должна строиться дозировка массажных движений. Учитывая опасность передозировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, резком напряжении тканей показан легкий массаж; при наличии гипестезии - энергичный массаж.
У Glaser и Dalicho мы находдим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техническом выполнении массажных приемов, неправильной дозировке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно нс свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухудшении общею самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложня ть проведение рефлекторно-сегментарного массажа. Glaser и Dalicho характеризуют это явление как «перемещение напряжения» (Spannugs vcrschiebung). Массажисту необходимо знать, когда и где может возникнуть опасность такого «перемещения напряжения» и как путем массажа его устранить. Приводим соответствующие указания Glaser и Dalicho:
- при массировании поясничных и нижних грудных сегментов могут появляться неприятные ощущения в области мочевого пузыря (боли, тяжесть в низу живота). Для устранения этих расстройств массируют нижнюю область живота над симфизом;
- при массаже спины может возникать повышение мышечного напряжения в области шеи и грудной клетки (в первую очередь в углу между ключицей и грудинной костью). Это напряжение можно устранить с помощью массажа передней поверхности грудной клетки;
- массаж в облает лопатки, непосредственно над или под spina scapulae на протяжении задней части дельтовидной мышцы, может вызывать ощущение онемения, зуд в руках. Эти неприятные ощущения могут устраняться с помощью энергичного массажа в области подкрыльцовой впадины;
- при энергичном массаже затылочных мышц и шейных сегментов (места выхода корешков) у больных нередко появляются головные боли, тошнота, головокружение, общая слабость. Поглаживание век и лобного мускула устраняет эти отрицательные реакции;
- у больных, страдающих стенокардией, могут возникать неприятные ощущения в области сердца при массировании мускулатуры на учас тке между медиальных» краем лопатки, особенно между ее верхним углом и позвоночником слева. Эти неприятные ощущения устраняются с помощью массажа левой половины грудной клетки, ближе к грудинной кости, а также нижнего края грудной клетки.;
- массаж области левой подкрыльцовой впадины может вызвать неприятные ощущения в области сердца, которые устраняются путем массирования левой половины грудной клетки и особенно ее нижнего края;
- при заболеваниях желудка максимальный пункт рефлексогенной зоны располагается ниже spina scapulae, недалеко от акромиона. Массировать этот пункт можно тогда, когда мышечное напряжение под нижней половиной лопатки ослабло. Если этого не соблюдать, то могут появиться или усилиться боли в области
желудка. Для их устранения массируется нижний левый край грудной клетки до грудинной кости;
- массаж тканей (растирание) в области прикрепления ребер к грудинной кости может вызывать тошноту и позыв к рвоте. Эти неприятные ощущения исчезают при глубоком поглаживании в области С7 (Bernhardt, цит. по Glaser и Dalicho).
В заключение следует указать на то, что при построении рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться нс только существующими схемами расположения рефлексогенных зон при том шли другом заболевании, но и определять их сам, прежде чем приступить к массажу. Это необходимо потому, что нс все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в процесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отраженных рефлекторных изменений в тканях могут меняться от давности, стадии заболевания и особенно от реактивности организма. По этим же причинам с целью уточнения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные контрольные исследования в процессе массажа.