Краткие аиатомо-топографические данные
Нижние конечности соединены с тазовым поясом, представляющим костное кольцо, образуемое крестцом (os sacrum) и двумя безымянными костями (ossa coxae). Переход от таза к нижним конечностям образует ягодичную область, в которой спереди прощупывается гребень подвздошной кости (crista ilci). Передняя треть гребня прощупывается более отчетливо, чем задние две трети, которые легче определить, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. На гребне спереди хорошо прощупывается передняя верхняя осгь (spina iliaca anterior superior); задняя верхняя ость (spina iliaca posterior inferior) прощупывается значительно труднее, особенно при ожирении. Сзади легко определяются поверхность крестца, копчик (os coccygis) и седалищные бугры.
Кожа ягодичной области, отличаясь значительной толщиной, содержит большое количество сальных желез и нередко сильно развитый подкожно-жировой слой.
Тазобедренный сустав (art. coxae), образованный головкой бедра и вертлужной впадиной безымянной кости (acetabulum), скрыт
глубоко под мощными мышцами и поэтому малодоступен для пальпации.
Бедро (femur). 13 верхнем его отделе латсральпо хорошо прощупывается большой вертел (trochanter major). Спереди видна паховая складка, ей соответствует пупартова связка (lig. Pouparti), из-под которой па середине расстояния между передней верхней остью и симфизом проходят бедренная артерия и вена (a. ct v. femoralis), а также крупный ствол большой подкожной вены (v. saphena magna), которая направляется снизу вверх и впадает в бедренную вену. Кнаружи от бедренной артерии проходит бедренный нерв (n. femoralis).
При хорошем развитии мускулатуры в области бедра отчетливо контурггруются поверхностно расположенные мышцы: мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), портняжная (m. sartorius), четырехглавая (m. quadriceps) и приводящие мышцы (mm. adductores).
В области дистального конца бедра прощупываются латеральный и медиальный мыщелки бедра с надмыщелковыми возвышениями.
11а задней поверхности бедра, между двуглавой мышцей (m. biceps femoris), полупереиончагой (m. semimembranosus) и полусухожильпой (m. semitendinosus) мышцей расположен седалищный нерв (п. ischiadicus), который при выходе на заднюю поверхность бедра из-за края большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) на коротком протяжении лежит сравнительно поверхностно под апоневрозом. Достигнув верхнего угла подколенной ямки, седалищный нерв делится на две кожные ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и малоберцовый нерв (п. рег- oneus).
Коленный сустав (art. genu). В образовании его принимают участие суставные концы бедренной и большеберцовой костей, а также надколенник (patella), находящийся в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При осмотре передней области колена видны очертания надколенника и собственной связки надколенника (lig. patellae proprium), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae), которая хорошо прощупывается. С латеральной стороны коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости и прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы, которое видно на глаз, если согнуть ногу в коленном суставе. В области головки малоберцовой кости расположен малоберцовый нерв. С медиальной стороны коленного сустава несколько кзади отчетливо прощупываются при небольшом сгибании колена сухожильные прикрепления полусухожильпой и полуперепончатой мышц.
Рис. 78. Мышцы нижней конечноеi и (biu спереди):
I - длинная нривошшая чышпа бедра: 2 - портняжная мышца; 3 - прямая мынша бедра; 4 - внутренняя широкая мышца; 5 -надколенная мынша; б - капсула коленного сустава; 7 - сухожилие портняжной мышпы; Я - икроножная мышца; 9 - камбалообразная мышца; 10 - передняя большеберцовая мышна; II- внутренняя поверхность большеберцовой кости; 12 - длинный разгибатель большого пальца; 13 - длинный разгибатель пальисв; 14 - короткая малоберцовая мышца; IS - длинная малоберцовая мынша: 16 - головка малоберцовой кости; 17 - наружный мышелок большеберцовой кости; 1Я - двуглавая мынша белра; 19 - подвтлошно-болыисбсриовый тракт; 20 - наружная широкая мынша; 21 - большой вертел; 22 - мыиша. натяп(ваю1ная широкую фасцию; 23 - средняя ягодичная мышна; 24 - требень подвздошной кости.
Капсула коленного сустава спереди покрыта плотными тканями; сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Легче всего прощупывать суставную щель с медиальной стороны коленного сустава. Полость сустава образует ряд выпячиваний, так называемых заворотов, из которых самый большой находится спереди - верхний заворот (rcccssus anterior superior); при воспалении сустава, когда этот заворот припухает, его очертания становятся отчетливо видны. В области коленного сустава располагается множество слизистых сумок.
На задней поверхности коленного сустава в подколенной ямке расположен сосудисто-нервный пучок: наиболее поверхностно и кнаружи лежит большеберцовый нерв, глубже - подколенная вена (у. poplitca) и еще глубже - медиально- подколенная артерия (a. poplitca).
Голень (crus) образована двумя костями: большеберцовой (tibia) и малоберцовой (fibula). Спереди на голени доступны исследованию гребень большеберцовой кости (crista tibiae), покрытый тонким слоем мягких тканей, а также бугристость в его верхнем о тделе (tuberositas tibiae). Сзади лежат три мышцы: самая поверхностная - икроножная мышца (m. gastrocnemius), начинающаяся от обоих мыщелков бедренной кости. За икроножной мышцей следует длинное гонкое сухожилие подошвенной мышцы (m. plantaris), берущей начало от латерального мыщелка бедренной кости. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. solcus), которая от- дслепа от икроножной листком фасции и начинается от обеих костей голени. Все эти три мышцы в нижней трети голени образуют хорошо прощупываемое общее мощное ахиллесово сухожилие
(tcndo Achillii), прикрепляющееся к бугру пяточном кости (tuberositas calcanei).
В области дистального отдела голени легко прощупываются медиальная лодыжка большеберцовой и латеральная малоберцовой костей (malleolus medialis et lateralis).
Голеностопный сустав (art. talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, расположенной в вилке, образованной обеими лодыжками. В области голеностопного сустава по его сторонам хорошо видны и прощупываются два выступа лодыжки, а позади них две продольно идущие бороздки, в которых проходят сухожилия и сосуды.
Стопа (pcs). Ее костную основу составляют: а) предплюсна (tarsca), в образовании которой принимают участие семь костей: таранная (talus), пяточная (calcaneus), ладьевидная (os naviculare), три клиновидные (cunciformia) и кубовидная (os cuboidcum) кости; б) плюсна (metatarsea), состоящая из пяти пястных костей (ossa metatarsea); в) пальцы, образованные фалангами (phalangae).
На стопе под лодыжками можно прощупать таранную кость и несколько костных выступов; книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки - узкий костный выступ (processus trochlcaris), а еще далее кпереди, на наружном крас стопы, определяется резко выступающая бугристость (tuberositas ossis mctatarsalis V). С медиальной стороны стопы, несколько ниже внутренней лодыжки, хорошо прощупывается шероховатость (tuberositas) ладьевидной кости.
Стопа имеет сводчатое строение, в котором различают два продольных боковых свода и третий - передний поперечный. Наружный боковой свод играет роль основной опоры для нижней конечности, внутренний боковой - пружиня-
Рнс. 79. Мышцы нижней конечности (вид сзади):
/ - средняя ягодичная мышца; 2 - большой вертел; 3 - наружная широкая мышца бедра; 4 - наружная бедренная борозда: 5 - длинная юловка двуглавой мышцы бедра; 6 - ко- рткая головка той же мышцы; 7 - головка малоберцовой кости; 8 - камбалообразная мышиа; 9 - длинная малоберцовая мышца; 10 - ахиллесово сухожилие; / / - икроножная мышиа; 12 - внутренний мыщелок бедра; 13 - портняжная мышиа; 14 - полу перешита gt;ая мышца; 15 - полу сухожильная мышца; 16 - гру ппа сгиба гелей голени; 17 - нежная мышиа: 18 - группа приводящих мышц; 19 - большая ягодичная мышца.
Рис. 80. Поверхностные лимфатические сосуды
нижней конечности.
щего приспособления, а передний поперечный свод удерживает тяжесть тела в конце каждого шага, когда пятка отрывается от пола.
Мышцы нижней конечности представлены на рис. 78 и 79.
Кровоснабжение нижней конечности осуществляется системой общей подвздошной артерии (a. iliaca communis).
Лимфатическая система нижней конечности (рис. 80) имеет такое же строение, как верхней конечности, а именно поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов, анастомознру- ющнх между собой.
Глубокие лимфатические сосуды расположены но ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды нижней конечности, собираясь с тыла стопы и подошвы, поднимаются вверх, проходят на своем пути сквозь группы лимфатических ухтов, из которых наиболее важными являются узлы, расположенные в подколенной ямке и паховой области.
Иннервация нижних конечностей осуществляется поясничным и крестцовым сплетением.
Техника массажа нижних
конечностей
Массаж нижних конечностей охвачываси
Рис. 81. Направление .массажных движений
на нижней конечности.
Направление массажных движений
на нижней конечности представлено на рис. 81.
Массаж пальцев
Исходное положение больного - лежа на спине; нижняя конечность полусогнута в коленном суставе, под который подложен валик. Массаж отдельных пальцев стопы производится по той же методике, что и пальцев кисти, но выполняется только при специальных показаниях, например при заболеваниях суставов пальцев.
При отсутствии таких показаний производят поглаживание одновременно всех пальцев; каждый сустав не массируют. Из массажных приемов, кроме поверхностного и глубокого поглаживаний, которые производятся большим и указательным пальцами одновременно с тыльной и подошвенной сторон, применяют при помощи этого же приема полукружное растирание. После массажа рскомсндусгся несколько раз произвести сгибание - разгибание, отведение - приведение пальцев. При ограничении движений в пальцевых суставах пассивные движения производят в каждом суставе.
Массаж стопы
Исходное положение больного то же. Одна рука фиксирует стопу, другая массирует сначала тыльную поверхность стоны, начиная от концов пальцев до коленного сустава, применяя плоскостное непрерывистое, а па голени обхватывающее непрерывистое поглаживание ладонью и затем в этом же направлении полукружное растирание ладонной поверхностью концов II—IV пальцев. После зл ого ладонной поверхностью концевой! фаланги большого пальца производят отглаживание межкостных мышц, а также сосудов, заложенных в глубоких межкостных промежутках. Отдельно массируют сухожильные влагалища длинных мышц голени, расположенных на тыле стопы, продол-
жая массажные движения до коленного сустава. Па подошвенной поверхности стопы при поглаживании, а также растирании применяется гребнеобразный прием в направлении от пальцев к пятке и обратно.
Массаж голеностопного сустава
Исходное положение больного то же.
Массаж сустава начинают с кругового непрерывистого обхватывающего поглаживания одновременно передней и боковой! поверхностей суставной сумки, затем производят круговое растирание и штрихование попеременно с поглаживанием. Особое внимание обращают на те места, где имеется наибольший доступ к голеностопному суставу.
Таким местом является задняя поверхность суставной сумки (по обе стороны ахиллесова сухожилия) и область лодыжек. Если больной лежит на спине, то массаж голеностопного сустава производят большим и указательным пальцами одной руки, при положении на животе - большими пальцами обеих рук. Отдельно тщательно массируют ахиллесово сухожилие, применяя попеременно растирание в форме штрихования и щипцеобразное поглаживание. Массаж голеностопного сустава заканчивается активными, а при наличии ог- раннчения движений пассивными движениями, которые производятся во всех направлениях, допускаемых суставом (рис. 82).
Массаж голени
Исходное положение больного то же. При массаже голени особенно важно придать массируемой конечности физиологическое положение (см. ниже) с целью наибольшего расслабления мышц конечности.
Вначале производят подготовительный массаж, применяя плоскостное, затем обхватывающее непрерывное поглаживание, начиная от концов пальцев стопы и продолжая массажные движения до мыщелков бедра. На этом же протяжении производят полукружное или спиралевидное растирание в восходящем и нисходящем направлениях. В области икроножных мышц применяют непрерывную вибрацию в форме сотрясения.
После подготовительного массажа переходят к детальному массажу мышц голени, при этом раздельно массируют:
а) переднюю группу мышц - большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца;
б) латеральную группу мышц - малоберцовые мышцы;
в) заднюю группу мышц - икроножные мышцы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца и длинный общий сгибатель пальца.
Массаж передней группы мышц голени. Правую голень массируют левой рукой, начиная от места прикрепления этих мышц на пальцах и стопе. Направление массажных линий при поглаживании: для большого пальца - внутренний край большеберцовой кости, а для остальных пальцев - линия, соединяющая передний край наружной лодыжки и головку малоберцовой кости. Большой и указательный пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Затем производят спиралевидное и полукружное растирание, поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления, перемежая все эти приемы с непрерывным поглаживанием.
Массаж латеральной группы мышц. При массировании малоберцовых мышц применяется щипцеобразный двупальцевый прием (большой и указательный пальцы) поглаживания. Направление массажных движений: большой палец движется от латеральной лодыжки вдоль малоберцовой кости к се головке, а указательный палец - по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами (наружным брюшком мышцы) по линии, проведенной между задним краем лодыжки и задним краем малоберцовой кости. Массажные приемы те же.
Массаж задней группы мышц. Икроножные мышцы наиболее часто воалскаются в процесс при рааличиых заболеваниях нижних конечностей (миозит, нейромиозит, миофасцикулит и др.), и поэтому при массировании голени им следует уделять больше внимания. Рекомендуется массировать раздельно наружное и внутреннее брюшки мышцы. Распределение рук при массировании правой голени: правая рука фиксирует стопу, левая ее массирует. При массировании наружного брюшка икроножной мышцы большой палец левой руки массажиста движется по линии, соединяющей
Рнс. 83. Массаж коленного сустава -
поглаживание в области нижнего таворота.
передний кран лодыжки с задним краем головки малоберцовой кости; остamp;пьные пальцы левой руки - по линии, проведенной от пятки но наружному краю ахиллесова сухожилия и далее но глубокой борозде, разделяющей два брюшка (наружное и внутреннее) икроножных мышц, т. е. по линии, направляющейся к середине подколенной впадины. При массировании внутреннего брюшка этой мышцы, которое массируется правой рукой (левая рука фиксирует сгону), большой палец следует по внутреннему краю большеберцовой косги, а остальные папьцы - по внутреннему краю ахиллесова сухожилия, затем по борозде, разделяющей наружное и внутреннее брюшко икроножных мышц. Массажные приемы те же. Особенно тщательно следует отмассировать ахиллесово сухожилие, а также место сю прикрепления к пяточному бугру.
Массаж колейного сустава
Исходное положение то же.
Массаж коленного сустава начинают с поглаживаний, которые производят ладонной поверхностью больших пальцев обеих рук сначала на передней конечности коленного сустава, для чего большие пальцы устанавливают на 1,5-2 см ниже коленной чашечки и, обходя ее, продолжают массажные движения вдоль обоих краев сухожилия четырехглавой мышцы до середины бедра (рис. 83). Затем в том же направлении следует спиралевидное растирание. Эти же массажные приемы применяют на боковой и
задней поверхности коленного сустава. Проникание в щель коленного сустава лучше всего производить с внутренней стороны коленного сустава при согнутом колене (рис. 84). Доступ к коленному суставу с передней поверхности возможен только на двух ограниченных участках, а именно между сухожилием четырехглавой мышцы и наружной боковой связкой, между сухожилием той же мышцы и внутренней боковой связкой. При массировании задней поверхности коленного сустава больного укладывают на живот, голень слегка ш ибают в коленном суставе, для чего под дистальный конец голени подкладывают валик. Из массажных приемов применяется попеременное круговое поглаживание и растирание. В связи с тем, что в глубине подколенной впадины проходят крупные нервы и сосуды, массажные движения здесь не должны быть энергичными.
После массажа производят движения (на полную дугу) в коленном суставе - сгибание и разгибание, а также в пателлярно- бедренном суставе - сдвигание коленной чашечки вверх, вниз и в стороны.
Массаж бедра
Исходное положение больного то же. При массировании передней и медиальной мышечных групп бедра больной лежит на спине, под коленные суставы поочередно подкладывают валик; при массировании латеральной группы мышц больной может быть уложен попеременно то на один, то на другой бок; при массировании задней группы мышц бедра больного укладывают на живот и валик подкладывают под дистальный конец голени.
Массаж бедра производят по той же методике, что и массаж голени, а именно - начинают с подготовительного массажа, который одновременно охватывает все мышцы бедра, затем ягодичные мышцы, применяя обхватывающее непрерывное поглаживание и заканчивая непрерывной вибрацией (сотрясение) сгибателей бедра. После подготовительного массажа раздельно массируют:
а) переднюю группу мышц - четырехглавую, портняжную ;
б) медиальную группу мышц - приводящие мышцы, мышцу, напрягающую фасцию бедра;
в) заднюю группу мышц - двуглавую, полусухожильную и по- луперспончатую.
Массаж бедра включает также массаж ягодичных мышц.
Массаж передней группы мышц (массирует правая рука):
а) четырехглавая мышца: для большого пальца - линия, соединяющая наружный край надколенной чашечки и верхний край большого вс prana, для остальных пальцев - линия, соединяющая мс- днальный край надколенной чашечки и передневерхнюю ость подвздошной кости, у которой все пальцы сходятся. Поглаживание начинается от места прикрепления четырехглавой мышцы у бугристости большеберцовой кости; б) портняжную мышцу массируют при помощи двухпальцевого приема (большим и указательным пальцами) по направлению мышцы, а именно начиная от бугристости большеберцовой кости и далее вверх латсрально но направлению к передневерхней ости подвздошной кости.
Массаж медиальной группы мышц: а) приводящие мышцы: для большого пальца - линия, соединяющая внутренний край подколенной чашечки с передневерхней остью подвздошной кости, для остальных пальцев - линия, соединяющая медиальный мыщелок большеберцовой кости с лонным сочленением. Дойдя до этого места, массажные движения продолжают вдоль паховой складки, где интенсивность массажных движений должна быть значительно ослаблена, и доходят до нередпеверхней ости подвздошной кости, где пальцы сходятся; б) мышца, напрягающая широкую фасцию бедра: для большого пальца - линия, соединяющая задний край головки малоберцовой кости и задний край большого вертела, шля остальных пальцев - линия, соединяющая передний край головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной чашечки и передний край! большого вертела. Массажные движения заканчивают также у персднсвсрхнсй ости подвздошной кости, где па. ш- цы сходятся.
Массаж задней группы мышц (массирует левая рука):
а) двуглавая мышца: для большого пальца - линия, соединяющая головку малоберцовой кости и седалищный бугор. Большой палец, начиная свое движение от головки малоберцовой кости, переходит на заднюю поверхность бедра и, скользя в борозде между медиальным краем двуглавой и полусухожилыюй мышц до ягодичной складки, пересекает ее через седалищный бугор, направляясь к паховому сгибу. Для остальных пальцев - линия, соединяющая головку малоберцовой кости и задний край большого вертела. Отсюда линия массажных движений переходит на линию движения большого пальца; б) полусухожильная и полу- псрспончатая мышцы. Массажные движения начинаются ниже подколенной впадины. Для большого пальца (левая рука) - линия, идущая от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру; для остальных пальцев - линия от бугристости большеберцовой кости и далее по линии, проходящей между внутренним мыщелком большеберцовой кости и седалищным буг
ром вдоль задней границы приводящих мышц. Массажные движения заканчиваются там же, где заканчиваются движения при массаже двуглавой мышцы. При массировании всех этих мышц могут применяться различные основные приемы массажа. Что касается вспомогательных массажных приемов, то при наличии плотной фасции, покрывающей мышцы, например мышцы, напрягающей фасцию бедра и др., применяется гребнеобразный прием поглаживания и растирания. То же при мощном мышечном слое (ягодичные мышцы). Разминание мышц на бедре производят продольно и поперечно. При возможности хорошо охватить отдельную мышцу применяется щипцеобразный прнем поглаживания и разминания. Прерывистая вибрация выполняется в форме доколачивания или рубления.
Массаж ягодичных мышц в основном охватывает большую ягодичную мышцу, которая очень широка и занимает всю ягодичную область, располагаясь между пояснично-крестцовой област ью и верхненаружиой третью бедра. Под большой ягодичной мышцей находится частично ею прикрытая средняя ягодичная мышца, а еще глубже - малая ягодичная мышца. Большую ягодичную мышцу массируют в направлении мышечных волокон от начала се прикрепления - заднего конца наружной губы подвздошной кости, задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу, доходя до верхней наружной трети бедра, где большая часть ее волокон вплетается в мышцу напрягающей фасции бедра. Массажные движения могут производиться ладонью, расположенной в верх- ненаружной трети бедра в двух направлениях: сначала большой! палец направляется вверх, скользит до ягодичной складки по направлению к копчику и далее к крестцу, а остальные четыре пальца движутся по линии, соединяющей большой вертел с задней верхней остью подвздошной кости, затем ладонь снова помещается
ниже большого вертела, большой палец при поглаживании движется в том же направлении, а остальные четыре пальца направляются к передней верхней ости подвздошной кости, захватывая ягодичные мышцы вдоль всего гребня подвздошной кости. При массировании ягодичных мышц могут производиться все основные массажные приемы. Учи тывая мощный слой ягодичных мышц при поглаживании, применяется гребнеобразный прием, при растирании в зависимости от чувствительности тканей - гребнеобразный прием или растирание локтевым концом предплечья, а при значительном ожирении даже кулаком; разминание производится поперечно, а также в форме перемежающегося надавливания, прерывистая вибрация - в форме рубления.
Массаж тазобедренного сустава
Ввиду глубокого расположения тазобедренного сустава, а главное - прикрытия его толстыми мышцами он мало доступен для массажа. Наиболее удобен подход к тазобедренному суставу сзади на участке между седалищным бугром и большим вертелом. Из массажных приемов здесь применяется поглаживание, растирание в различных направлениях.
После массажа производятся движения в суставе: сгибание вперед и назад, отведение - приведение, поворот бедра наружу и внутрь, круговые движения.
Массаж важнейших нервных стволов
Рис. 87. Массаж в месте выхода
малоберцовою нерва.
непрерывное глубокое поглаживание большими пальцами обеих рук (рис. 85), растирание обоими большими пальцами, двигающимися один за другим и описывающими полукруги во взаимно противоположных направлениях и, наконец, непрерывистую и прерывистую вибрацию (пунктирование), которая также производится концом большого пальца. Сила давления при вибрации увеличивается постепенно по направлению к седалищному бугру, так как но мере удаления от коленного сустава седалищный нерв все больше и больше прикрывается утолщающимся слоем мышц. После массажа при наличии показании производится вытяжение нерва, для чего больному предлагают поднять кверху ногу, разогнутую в коленном суставе, стопа должна находиться в положении по возможности максимального тыльного сгибания (рис. 86). При вовлечении седалищного нерва в процесс возникают боли по задней поверхности бедра.
Методические указания
При массировании нижних конечностей рекомендуется массажные движения комплектировать с физическими упражнениями, выбор и характер которых определяется специальными показаниями (см. «Массаж как лечебный метод»).
Нижние конечности соединены с тазовым поясом, представляющим костное кольцо, образуемое крестцом (os sacrum) и двумя безымянными костями (ossa coxae). Переход от таза к нижним конечностям образует ягодичную область, в которой спереди прощупывается гребень подвздошной кости (crista ilci). Передняя треть гребня прощупывается более отчетливо, чем задние две трети, которые легче определить, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. На гребне спереди хорошо прощупывается передняя верхняя осгь (spina iliaca anterior superior); задняя верхняя ость (spina iliaca posterior inferior) прощупывается значительно труднее, особенно при ожирении. Сзади легко определяются поверхность крестца, копчик (os coccygis) и седалищные бугры.
Кожа ягодичной области, отличаясь значительной толщиной, содержит большое количество сальных желез и нередко сильно развитый подкожно-жировой слой.
Тазобедренный сустав (art. coxae), образованный головкой бедра и вертлужной впадиной безымянной кости (acetabulum), скрыт
глубоко под мощными мышцами и поэтому малодоступен для пальпации.
Бедро (femur). 13 верхнем его отделе латсральпо хорошо прощупывается большой вертел (trochanter major). Спереди видна паховая складка, ей соответствует пупартова связка (lig. Pouparti), из-под которой па середине расстояния между передней верхней остью и симфизом проходят бедренная артерия и вена (a. ct v. femoralis), а также крупный ствол большой подкожной вены (v. saphena magna), которая направляется снизу вверх и впадает в бедренную вену. Кнаружи от бедренной артерии проходит бедренный нерв (n. femoralis).
При хорошем развитии мускулатуры в области бедра отчетливо контурггруются поверхностно расположенные мышцы: мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), портняжная (m. sartorius), четырехглавая (m. quadriceps) и приводящие мышцы (mm. adductores).
В области дистального конца бедра прощупываются латеральный и медиальный мыщелки бедра с надмыщелковыми возвышениями.
11а задней поверхности бедра, между двуглавой мышцей (m. biceps femoris), полупереиончагой (m. semimembranosus) и полусухожильпой (m. semitendinosus) мышцей расположен седалищный нерв (п. ischiadicus), который при выходе на заднюю поверхность бедра из-за края большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) на коротком протяжении лежит сравнительно поверхностно под апоневрозом. Достигнув верхнего угла подколенной ямки, седалищный нерв делится на две кожные ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и малоберцовый нерв (п. рег- oneus).
Коленный сустав (art. genu). В образовании его принимают участие суставные концы бедренной и большеберцовой костей, а также надколенник (patella), находящийся в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При осмотре передней области колена видны очертания надколенника и собственной связки надколенника (lig. patellae proprium), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae), которая хорошо прощупывается. С латеральной стороны коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости и прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы, которое видно на глаз, если согнуть ногу в коленном суставе. В области головки малоберцовой кости расположен малоберцовый нерв. С медиальной стороны коленного сустава несколько кзади отчетливо прощупываются при небольшом сгибании колена сухожильные прикрепления полусухожильпой и полуперепончатой мышц.
Рис. 78. Мышцы нижней конечноеi и (biu спереди):
I - длинная нривошшая чышпа бедра: 2 - портняжная мышца; 3 - прямая мынша бедра; 4 - внутренняя широкая мышца; 5 -надколенная мынша; б - капсула коленного сустава; 7 - сухожилие портняжной мышпы; Я - икроножная мышца; 9 - камбалообразная мышца; 10 - передняя большеберцовая мышна; II- внутренняя поверхность большеберцовой кости; 12 - длинный разгибатель большого пальца; 13 - длинный разгибатель пальисв; 14 - короткая малоберцовая мышца; IS - длинная малоберцовая мынша: 16 - головка малоберцовой кости; 17 - наружный мышелок большеберцовой кости; 1Я - двуглавая мынша белра; 19 - подвтлошно-болыисбсриовый тракт; 20 - наружная широкая мынша; 21 - большой вертел; 22 - мыиша. натяп(ваю1ная широкую фасцию; 23 - средняя ягодичная мышна; 24 - требень подвздошной кости.
Капсула коленного сустава спереди покрыта плотными тканями; сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Легче всего прощупывать суставную щель с медиальной стороны коленного сустава. Полость сустава образует ряд выпячиваний, так называемых заворотов, из которых самый большой находится спереди - верхний заворот (rcccssus anterior superior); при воспалении сустава, когда этот заворот припухает, его очертания становятся отчетливо видны. В области коленного сустава располагается множество слизистых сумок.
На задней поверхности коленного сустава в подколенной ямке расположен сосудисто-нервный пучок: наиболее поверхностно и кнаружи лежит большеберцовый нерв, глубже - подколенная вена (у. poplitca) и еще глубже - медиально- подколенная артерия (a. poplitca).
Голень (crus) образована двумя костями: большеберцовой (tibia) и малоберцовой (fibula). Спереди на голени доступны исследованию гребень большеберцовой кости (crista tibiae), покрытый тонким слоем мягких тканей, а также бугристость в его верхнем о тделе (tuberositas tibiae). Сзади лежат три мышцы: самая поверхностная - икроножная мышца (m. gastrocnemius), начинающаяся от обоих мыщелков бедренной кости. За икроножной мышцей следует длинное гонкое сухожилие подошвенной мышцы (m. plantaris), берущей начало от латерального мыщелка бедренной кости. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. solcus), которая от- дслепа от икроножной листком фасции и начинается от обеих костей голени. Все эти три мышцы в нижней трети голени образуют хорошо прощупываемое общее мощное ахиллесово сухожилие
(tcndo Achillii), прикрепляющееся к бугру пяточном кости (tuberositas calcanei).
В области дистального отдела голени легко прощупываются медиальная лодыжка большеберцовой и латеральная малоберцовой костей (malleolus medialis et lateralis).
Голеностопный сустав (art. talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, расположенной в вилке, образованной обеими лодыжками. В области голеностопного сустава по его сторонам хорошо видны и прощупываются два выступа лодыжки, а позади них две продольно идущие бороздки, в которых проходят сухожилия и сосуды.
Стопа (pcs). Ее костную основу составляют: а) предплюсна (tarsca), в образовании которой принимают участие семь костей: таранная (talus), пяточная (calcaneus), ладьевидная (os naviculare), три клиновидные (cunciformia) и кубовидная (os cuboidcum) кости; б) плюсна (metatarsea), состоящая из пяти пястных костей (ossa metatarsea); в) пальцы, образованные фалангами (phalangae).
На стопе под лодыжками можно прощупать таранную кость и несколько костных выступов; книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки - узкий костный выступ (processus trochlcaris), а еще далее кпереди, на наружном крас стопы, определяется резко выступающая бугристость (tuberositas ossis mctatarsalis V). С медиальной стороны стопы, несколько ниже внутренней лодыжки, хорошо прощупывается шероховатость (tuberositas) ладьевидной кости.
Стопа имеет сводчатое строение, в котором различают два продольных боковых свода и третий - передний поперечный. Наружный боковой свод играет роль основной опоры для нижней конечности, внутренний боковой - пружиня-
Рнс. 79. Мышцы нижней конечности (вид сзади):
/ - средняя ягодичная мышца; 2 - большой вертел; 3 - наружная широкая мышца бедра; 4 - наружная бедренная борозда: 5 - длинная юловка двуглавой мышцы бедра; 6 - ко- рткая головка той же мышцы; 7 - головка малоберцовой кости; 8 - камбалообразная мышиа; 9 - длинная малоберцовая мышца; 10 - ахиллесово сухожилие; / / - икроножная мышиа; 12 - внутренний мыщелок бедра; 13 - портняжная мышиа; 14 - полу перешита gt;ая мышца; 15 - полу сухожильная мышца; 16 - гру ппа сгиба гелей голени; 17 - нежная мышиа: 18 - группа приводящих мышц; 19 - большая ягодичная мышца.
Рис. 80. Поверхностные лимфатические сосуды
нижней конечности.
щего приспособления, а передний поперечный свод удерживает тяжесть тела в конце каждого шага, когда пятка отрывается от пола.
Мышцы нижней конечности представлены на рис. 78 и 79.
Кровоснабжение нижней конечности осуществляется системой общей подвздошной артерии (a. iliaca communis).
Лимфатическая система нижней конечности (рис. 80) имеет такое же строение, как верхней конечности, а именно поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов, анастомознру- ющнх между собой.
Глубокие лимфатические сосуды расположены но ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды нижней конечности, собираясь с тыла стопы и подошвы, поднимаются вверх, проходят на своем пути сквозь группы лимфатических ухтов, из которых наиболее важными являются узлы, расположенные в подколенной ямке и паховой области.
Иннервация нижних конечностей осуществляется поясничным и крестцовым сплетением.
Техника массажа нижних
конечностей
Массаж нижних конечностей охвачываси
- пальцы,
- стопу,
- голеностопный сустав,
- коленный сустав,
- голень,
- бедро,
Рис. 81. Направление .массажных движений
на нижней конечности.
-
тазобедренный сустав, - область ягодиц,
- важнейшие нервные стволы.
Направление массажных движений
на нижней конечности представлено на рис. 81.
Массаж пальцев
Исходное положение больного - лежа на спине; нижняя конечность полусогнута в коленном суставе, под который подложен валик. Массаж отдельных пальцев стопы производится по той же методике, что и пальцев кисти, но выполняется только при специальных показаниях, например при заболеваниях суставов пальцев.
При отсутствии таких показаний производят поглаживание одновременно всех пальцев; каждый сустав не массируют. Из массажных приемов, кроме поверхностного и глубокого поглаживаний, которые производятся большим и указательным пальцами одновременно с тыльной и подошвенной сторон, применяют при помощи этого же приема полукружное растирание. После массажа рскомсндусгся несколько раз произвести сгибание - разгибание, отведение - приведение пальцев. При ограничении движений в пальцевых суставах пассивные движения производят в каждом суставе.
Массаж стопы
Исходное положение больного то же. Одна рука фиксирует стопу, другая массирует сначала тыльную поверхность стоны, начиная от концов пальцев до коленного сустава, применяя плоскостное непрерывистое, а па голени обхватывающее непрерывистое поглаживание ладонью и затем в этом же направлении полукружное растирание ладонной поверхностью концов II—IV пальцев. После зл ого ладонной поверхностью концевой! фаланги большого пальца производят отглаживание межкостных мышц, а также сосудов, заложенных в глубоких межкостных промежутках. Отдельно массируют сухожильные влагалища длинных мышц голени, расположенных на тыле стопы, продол-
жая массажные движения до коленного сустава. Па подошвенной поверхности стопы при поглаживании, а также растирании применяется гребнеобразный прием в направлении от пальцев к пятке и обратно.
Массаж голеностопного сустава
Исходное положение больного то же.
Массаж сустава начинают с кругового непрерывистого обхватывающего поглаживания одновременно передней и боковой! поверхностей суставной сумки, затем производят круговое растирание и штрихование попеременно с поглаживанием. Особое внимание обращают на те места, где имеется наибольший доступ к голеностопному суставу.
Таким местом является задняя поверхность суставной сумки (по обе стороны ахиллесова сухожилия) и область лодыжек. Если больной лежит на спине, то массаж голеностопного сустава производят большим и указательным пальцами одной руки, при положении на животе - большими пальцами обеих рук. Отдельно тщательно массируют ахиллесово сухожилие, применяя попеременно растирание в форме штрихования и щипцеобразное поглаживание. Массаж голеностопного сустава заканчивается активными, а при наличии ог- раннчения движений пассивными движениями, которые производятся во всех направлениях, допускаемых суставом (рис. 82).
Массаж голени
Исходное положение больного то же. При массаже голени особенно важно придать массируемой конечности физиологическое положение (см. ниже) с целью наибольшего расслабления мышц конечности.
Вначале производят подготовительный массаж, применяя плоскостное, затем обхватывающее непрерывное поглаживание, начиная от концов пальцев стопы и продолжая массажные движения до мыщелков бедра. На этом же протяжении производят полукружное или спиралевидное растирание в восходящем и нисходящем направлениях. В области икроножных мышц применяют непрерывную вибрацию в форме сотрясения.
После подготовительного массажа переходят к детальному массажу мышц голени, при этом раздельно массируют:
а) переднюю группу мышц - большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца;
б) латеральную группу мышц - малоберцовые мышцы;
в) заднюю группу мышц - икроножные мышцы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца и длинный общий сгибатель пальца.
Массаж передней группы мышц голени. Правую голень массируют левой рукой, начиная от места прикрепления этих мышц на пальцах и стопе. Направление массажных линий при поглаживании: для большого пальца - внутренний край большеберцовой кости, а для остальных пальцев - линия, соединяющая передний край наружной лодыжки и головку малоберцовой кости. Большой и указательный пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Затем производят спиралевидное и полукружное растирание, поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления, перемежая все эти приемы с непрерывным поглаживанием.
Массаж латеральной группы мышц. При массировании малоберцовых мышц применяется щипцеобразный двупальцевый прием (большой и указательный пальцы) поглаживания. Направление массажных движений: большой палец движется от латеральной лодыжки вдоль малоберцовой кости к се головке, а указательный палец - по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами (наружным брюшком мышцы) по линии, проведенной между задним краем лодыжки и задним краем малоберцовой кости. Массажные приемы те же.
Массаж задней группы мышц. Икроножные мышцы наиболее часто воалскаются в процесс при рааличиых заболеваниях нижних конечностей (миозит, нейромиозит, миофасцикулит и др.), и поэтому при массировании голени им следует уделять больше внимания. Рекомендуется массировать раздельно наружное и внутреннее брюшки мышцы. Распределение рук при массировании правой голени: правая рука фиксирует стопу, левая ее массирует. При массировании наружного брюшка икроножной мышцы большой палец левой руки массажиста движется по линии, соединяющей
Рнс. 83. Массаж коленного сустава -
поглаживание в области нижнего таворота.
передний кран лодыжки с задним краем головки малоберцовой кости; остamp;пьные пальцы левой руки - по линии, проведенной от пятки но наружному краю ахиллесова сухожилия и далее но глубокой борозде, разделяющей два брюшка (наружное и внутреннее) икроножных мышц, т. е. по линии, направляющейся к середине подколенной впадины. При массировании внутреннего брюшка этой мышцы, которое массируется правой рукой (левая рука фиксирует сгону), большой палец следует по внутреннему краю большеберцовой косги, а остальные папьцы - по внутреннему краю ахиллесова сухожилия, затем по борозде, разделяющей наружное и внутреннее брюшко икроножных мышц. Массажные приемы те же. Особенно тщательно следует отмассировать ахиллесово сухожилие, а также место сю прикрепления к пяточному бугру.
Массаж колейного сустава
Исходное положение то же.
Массаж коленного сустава начинают с поглаживаний, которые производят ладонной поверхностью больших пальцев обеих рук сначала на передней конечности коленного сустава, для чего большие пальцы устанавливают на 1,5-2 см ниже коленной чашечки и, обходя ее, продолжают массажные движения вдоль обоих краев сухожилия четырехглавой мышцы до середины бедра (рис. 83). Затем в том же направлении следует спиралевидное растирание. Эти же массажные приемы применяют на боковой и
задней поверхности коленного сустава. Проникание в щель коленного сустава лучше всего производить с внутренней стороны коленного сустава при согнутом колене (рис. 84). Доступ к коленному суставу с передней поверхности возможен только на двух ограниченных участках, а именно между сухожилием четырехглавой мышцы и наружной боковой связкой, между сухожилием той же мышцы и внутренней боковой связкой. При массировании задней поверхности коленного сустава больного укладывают на живот, голень слегка ш ибают в коленном суставе, для чего под дистальный конец голени подкладывают валик. Из массажных приемов применяется попеременное круговое поглаживание и растирание. В связи с тем, что в глубине подколенной впадины проходят крупные нервы и сосуды, массажные движения здесь не должны быть энергичными.
После массажа производят движения (на полную дугу) в коленном суставе - сгибание и разгибание, а также в пателлярно- бедренном суставе - сдвигание коленной чашечки вверх, вниз и в стороны.
Массаж бедра
Исходное положение больного то же. При массировании передней и медиальной мышечных групп бедра больной лежит на спине, под коленные суставы поочередно подкладывают валик; при массировании латеральной группы мышц больной может быть уложен попеременно то на один, то на другой бок; при массировании задней группы мышц бедра больного укладывают на живот и валик подкладывают под дистальный конец голени.
Массаж бедра производят по той же методике, что и массаж голени, а именно - начинают с подготовительного массажа, который одновременно охватывает все мышцы бедра, затем ягодичные мышцы, применяя обхватывающее непрерывное поглаживание и заканчивая непрерывной вибрацией (сотрясение) сгибателей бедра. После подготовительного массажа раздельно массируют:
а) переднюю группу мышц - четырехглавую, портняжную ;
б) медиальную группу мышц - приводящие мышцы, мышцу, напрягающую фасцию бедра;
в) заднюю группу мышц - двуглавую, полусухожильную и по- луперспончатую.
Массаж бедра включает также массаж ягодичных мышц.
- Управление массажных движений при обхватывающем непрерывном поглаживании различно для каждой из указанных мышц. При массировании правого бедра положение большого и остальных пальцев руки следующее.
Массаж передней группы мышц (массирует правая рука):
а) четырехглавая мышца: для большого пальца - линия, соединяющая наружный край надколенной чашечки и верхний край большого вс prana, для остальных пальцев - линия, соединяющая мс- днальный край надколенной чашечки и передневерхнюю ость подвздошной кости, у которой все пальцы сходятся. Поглаживание начинается от места прикрепления четырехглавой мышцы у бугристости большеберцовой кости; б) портняжную мышцу массируют при помощи двухпальцевого приема (большим и указательным пальцами) по направлению мышцы, а именно начиная от бугристости большеберцовой кости и далее вверх латсрально но направлению к передневерхней ости подвздошной кости.
Массаж медиальной группы мышц: а) приводящие мышцы: для большого пальца - линия, соединяющая внутренний край подколенной чашечки с передневерхней остью подвздошной кости, для остальных пальцев - линия, соединяющая медиальный мыщелок большеберцовой кости с лонным сочленением. Дойдя до этого места, массажные движения продолжают вдоль паховой складки, где интенсивность массажных движений должна быть значительно ослаблена, и доходят до нередпеверхней ости подвздошной кости, где пальцы сходятся; б) мышца, напрягающая широкую фасцию бедра: для большого пальца - линия, соединяющая задний край головки малоберцовой кости и задний край большого вертела, шля остальных пальцев - линия, соединяющая передний край головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной чашечки и передний край! большого вертела. Массажные движения заканчивают также у персднсвсрхнсй ости подвздошной кости, где па. ш- цы сходятся.
Массаж задней группы мышц (массирует левая рука):
а) двуглавая мышца: для большого пальца - линия, соединяющая головку малоберцовой кости и седалищный бугор. Большой палец, начиная свое движение от головки малоберцовой кости, переходит на заднюю поверхность бедра и, скользя в борозде между медиальным краем двуглавой и полусухожилыюй мышц до ягодичной складки, пересекает ее через седалищный бугор, направляясь к паховому сгибу. Для остальных пальцев - линия, соединяющая головку малоберцовой кости и задний край большого вертела. Отсюда линия массажных движений переходит на линию движения большого пальца; б) полусухожильная и полу- псрспончатая мышцы. Массажные движения начинаются ниже подколенной впадины. Для большого пальца (левая рука) - линия, идущая от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру; для остальных пальцев - линия от бугристости большеберцовой кости и далее по линии, проходящей между внутренним мыщелком большеберцовой кости и седалищным буг
ром вдоль задней границы приводящих мышц. Массажные движения заканчиваются там же, где заканчиваются движения при массаже двуглавой мышцы. При массировании всех этих мышц могут применяться различные основные приемы массажа. Что касается вспомогательных массажных приемов, то при наличии плотной фасции, покрывающей мышцы, например мышцы, напрягающей фасцию бедра и др., применяется гребнеобразный прием поглаживания и растирания. То же при мощном мышечном слое (ягодичные мышцы). Разминание мышц на бедре производят продольно и поперечно. При возможности хорошо охватить отдельную мышцу применяется щипцеобразный прнем поглаживания и разминания. Прерывистая вибрация выполняется в форме доколачивания или рубления.
Массаж ягодичных мышц в основном охватывает большую ягодичную мышцу, которая очень широка и занимает всю ягодичную область, располагаясь между пояснично-крестцовой област ью и верхненаружиой третью бедра. Под большой ягодичной мышцей находится частично ею прикрытая средняя ягодичная мышца, а еще глубже - малая ягодичная мышца. Большую ягодичную мышцу массируют в направлении мышечных волокон от начала се прикрепления - заднего конца наружной губы подвздошной кости, задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу, доходя до верхней наружной трети бедра, где большая часть ее волокон вплетается в мышцу напрягающей фасции бедра. Массажные движения могут производиться ладонью, расположенной в верх- ненаружной трети бедра в двух направлениях: сначала большой! палец направляется вверх, скользит до ягодичной складки по направлению к копчику и далее к крестцу, а остальные четыре пальца движутся по линии, соединяющей большой вертел с задней верхней остью подвздошной кости, затем ладонь снова помещается
ниже большого вертела, большой палец при поглаживании движется в том же направлении, а остальные четыре пальца направляются к передней верхней ости подвздошной кости, захватывая ягодичные мышцы вдоль всего гребня подвздошной кости. При массировании ягодичных мышц могут производиться все основные массажные приемы. Учи тывая мощный слой ягодичных мышц при поглаживании, применяется гребнеобразный прием, при растирании в зависимости от чувствительности тканей - гребнеобразный прием или растирание локтевым концом предплечья, а при значительном ожирении даже кулаком; разминание производится поперечно, а также в форме перемежающегося надавливания, прерывистая вибрация - в форме рубления.
Массаж тазобедренного сустава
Ввиду глубокого расположения тазобедренного сустава, а главное - прикрытия его толстыми мышцами он мало доступен для массажа. Наиболее удобен подход к тазобедренному суставу сзади на участке между седалищным бугром и большим вертелом. Из массажных приемов здесь применяется поглаживание, растирание в различных направлениях.
После массажа производятся движения в суставе: сгибание вперед и назад, отведение - приведение, поворот бедра наружу и внутрь, круговые движения.
Массаж важнейших нервных стволов
- Седалищный нерв наиболее доступен массированию на участке по линии от нижнего края седалищного бугра до середины подколенной впадины. На этом протяжении применяют плоскостное
Рис. 87. Массаж в месте выхода
малоберцовою нерва.
непрерывное глубокое поглаживание большими пальцами обеих рук (рис. 85), растирание обоими большими пальцами, двигающимися один за другим и описывающими полукруги во взаимно противоположных направлениях и, наконец, непрерывистую и прерывистую вибрацию (пунктирование), которая также производится концом большого пальца. Сила давления при вибрации увеличивается постепенно по направлению к седалищному бугру, так как но мере удаления от коленного сустава седалищный нерв все больше и больше прикрывается утолщающимся слоем мышц. После массажа при наличии показании производится вытяжение нерва, для чего больному предлагают поднять кверху ногу, разогнутую в коленном суставе, стопа должна находиться в положении по возможности максимального тыльного сгибания (рис. 86). При вовлечении седалищного нерва в процесс возникают боли по задней поверхности бедра.
- Бедренный нерв достижим на участке в области бедренного треугольника. При массировании его применяются легкое поглаживание и растирание, причем следует избегать сильного давления. Для вытяжения бедренного нерва (при наличии показания) больного укладывают на живот и сгибают голень в коленном суставе, пригибая се к задней поверхности бедра. При вовлечении бедренного нерва в процесс возникают боли по передней поверхности бедра.
- Малоберцовый нерв массируют у головки малоберцовой кости (рис. 87). Массажные приемы те же.
Методические указания
- Массажу отдельных сегментов нижней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.
- Ввиду того, что большинство мышц голени своими длинными сухожилиями оканчивается на плюсневых костях, а также на фалангах пальцев стопы, массаж мышц голени должен всегда охватывать и стопу, начиная от кончиков пальцев. Массировать только стопу или голень в отдельности ггс следует.
- Массаж мышц бедра должен охватывать и ягодичные мышцы.
- При массировании в области подколенной впадины массажные движения не должны быть энергичными, по тому что здесь расположены крупные сосуды, а также нервные стволы.
- На внутренней поверхности бедра, особенно в паховой области, нс следует производить глубокое давящее поглаживание, а также прерывистую вибрацию в форме рублеиия ввиду прохождения здесь крупных кровеносных сосудов и нервов. Кроме того, внутренняя поверхность бедер, а также область ягодиц являются местом восприятия половых раздражений, поэ тому массирующие движения, особенно поверхностное поглаживание и растирание, не должны быть длительными.
При массировании нижних конечностей рекомендуется массажные движения комплектировать с физическими упражнениями, выбор и характер которых определяется специальными показаниями (см. «Массаж как лечебный метод»).