Это фоновые и предраковые заболевания, относящиеся к группе гиперкератозов. Лейкоплакия характеризуется пролиферацией многослойного плоского эпителия, нарушением его дифференцировки и созревания, появлением пара- и гиперкератоза, акантоза без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма и нарушения базальной мембраны. Крауроз — хроническое инволю- тивно-склеротическое состояние вульвы, развивающееся как последствие различных ее заболеваний. Лейкоплакия в большинстве случаев является показателем далеко зашедших изменений и индикатором наличия других доброкачественных процессов. Тактика лечения определяется отношением лейкоплакии к фоновому процессу (без атипии) или к истинному предраку (лейкоплакия с атипией). Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуализированным, этиологическим, достаточно длительным. Схема причинно-следственных связей при этом и выбора лечебных воздействий указана на рис. И.
Общие рекомендации при проведении лечения: гигиенический режим (не допускать перегревания тела; избегать ношения синтетического и шерстяного белья, тесно прилегающего к телу; не использовать для гигиенического туалета мыло, перманганат калия, борную кислоту и другие сушащие и раздражающие кожу вещества (рекомендуется применять для этих целей кипяченую воду с настоями трав — ромашка, эвкалипт, календула, крапива, шалфей, или смягчать воду добавлением бикарбоната натрия (пищевая сода)); диетический режим (молочно-растительная, витаминизированная пища, с исключением пряностей, кофе, крепкого чая, алкоголя, никотина, копченостей, ограничение углеводов).
Фармакотерапия. Санационная терапия выступает как самостоятельный вид лечения или как метод терапии, предшествующей оперативному вмешательству, и как способ реабилитации после него.

Рис. И. Причинно-следстпенные связи при нсйроднстрофичсских процессах вульвы и средства этиопатогеистичсского лечения.
Основные задачи санационного лечения: устранение (облегчение) зудовых парестезий и нормализация общего состояния больных. Продолжительность терапии — от 10 дней до 1 месяца. В целях повышения эффективности рекомендуется следующий порядок применения различных средств: ежедневные подмывания гениталий кипяченой водой или с использованием дегтярного мыла; спринцевание 5 %-м р-ром медного купороса (I ст. ложка на 2—4 л воды); инстилляции во влагалище 2 %-го р-ра протаргола в количестве 50 мл на 10—15 мин; теплые сидячие ванночки (10—15 мин) с р-ром медного купороса; применение мазей противовоспалительного действия; облучение вульвы синим светом в течение 15—20 мин; использование присыпок.
Общеукрепляющая и седативная терапия. Порошки, микстуры, содержащие валериану, бромиды, пустырник, нормализуют тормозные процессы в ЦНС. Транквилизаторы назначают в общепринятых дозах, микстуру по прописи: настой корня валерианы — 3,0—200,0 г; настойки пустырника — 6,0 г, барбитала натрия — 1,0 г, дионина — 0,15 г, принимать по 1 ст. ложке 2—3 раза в день; или порошки по прописи: димедрол — 0,03 г, бромизовал — 0,15 г, глюкоза — 0,3 г, принимать по I порошку 3 раза в день длительно.
Витамины. Назначают чаще в виде комбинат™ (оли- говит, дскамевит, ундевит) или отдельно: витамин А, Е
(аевит) — в/м по 1 мл в течение 20 дней. Повторный куре лечения проводят через 3—6 мес.; витамин Е (а-токофе- рола ацетат) — в/м или внутрь (капсулы, масляный раствор) в среднетерапевтических дозах в течение 1 мес.; витамин В, — в/м, внутрь, электрофорез; Bi5 (пангамат кальция)— по 1 драже 2—3 раза в день, курсами 2—3 раза в год; витамин U — местно в виде 10 %-й мази для аппликаций на вульву 2 раза в день или внутрь по 1 табл. 2 раза в день в течение 3—5 нед., курс лечения повторяют 2—3 раза в год. Витамины можно использовать в комбинации с другими лекарствами для мазевых аппликаций по прописи: I. Синэстрол — 0,003 г, ментол — 1,0, анестезин —

0. витамин А — 0,03, рыбий жир — до 100,0 г; 2. Синэстрол — 0,01 г, тестостерона пропионат 5 %-й масляный р-р — 2,0, прогестерон 0,1 г, эмульсия гидрокортизона —

0. г, витамин А — 20 000 ЕД, витамин Е 30 %-й — 10,0 г, ланолин — 20,0 г.

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, та- вегил, диазолин, псритол, фснкарол). Назначают в сред- нстсрапевтичсской дозе в течение 10—15 дн.
Гормональное лечение. Местно в виде мазевых аппликаций. Методом выбора является назначение кортикостероидов (гидрокортизоновая, преднизолоновая, деперзоло- новая мазь, локакортен, флуцинар, синалар, ауробин). Рекомендуется использование крема, содержащего 7 частей бетаметазона валерианата и 3 части кротомитона. Крем наносят на пораженные участки 2 раза в день в течение 2—3 нед. При наличии осложнений вторичной инфекции гормоны дополняют антибактериальными средствами (2 %-й масляный р-р хлорофиллипта, 5 %-й линимент стрептоцида, синтомицина, левомеколь, эмульсия хлоргексидина и др.). Широко апробированы и применяются сочетания различных веществ по следующим прописям: 1. Антибиотик (с учетом чувствительности микрофлоры) — 1,0 г, сульфадимезин — 5,0, борная кислота—

0. ланолин и вазелин — поровну по 30,0—40,0 г; мазь для тампонов во влагалище (2—3 ч) и на вульву в течение 2—3 нед.; 2. Левомицетин, стрептоцид, борная кислота, глюкоза — по 0,3 г, масло какао — 3,0 г; ректальные свечи 1—2 раза в день; 3. Левомицетин — 0,3 г, фурацилин — 0,01 г, борная кислота, глюкоза — по 0,2 г; ректальные свечи используют идентично; 4. Леворин — 250 000 ЕД, инсулин — 0,2 г, глюкоза — 0,6, анестезин — 0,4, масло какао — 2,0 г; ректальные свечи.

Из гормональных средств показаны сочетания эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:10—1:20 местно в виде мазевых (кремовых) аппликаций по прогшеи: син- эстрол — 0,01 г, тестостерона пропионат — 0,1 г, прогестерон — 0,1 г, эмульсия гидрокортизона — 4,0 г, витамин А — 20 000 ЕД, витамин Е — 5,0 г, ацетилхолин хлорид — 0,4 г, ланолин — до 20,0 г; или парентерально используют смесь, содержащую 2 мг эстрадиола дипропионата и 40 мг тестостерона пропионата — вводят в/м 2 раза в неделю в течение 2—3 мес. Можно вместо комбинации применять только 2 %-ю мазь, содержащую тестостерона пропионат, — в виде мазевых аппликаций в небольших количествах 2—3 раза в день или через день на протяжении 6—8 нед. с последующим поддерживающим использованием.
Биостимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, торфот) назначают п/к, в/м по 1—2 мл в течение 20—30 дн. Апилак — по 1 табл. 2—3 раза в день под язык (100 табл, на курс) или в свечах 1—2 раза в день ректально. Повторные курсы биостимуляторов проводят с нарастающими перерывами 2—4—6—12 мес., возможны различные варианты комбинаций. Наиболее часто применяют комбинированную дифференцированную местную терапию веществами с разным механизмом лечебного действия, формы применения их различны. Воздействие на очаг поражения осуществляют ежедневным подмыванием наружных половых органов и сидячими горячими ваннами с настоями трав, с последующими мазевыми аппликациями витаминов в маслах (каротолин, облепиха, прополис, хлорофилл-каротиновая паста) или 1,5 %-й эмульсии лизоцима. При резко выраженном воспалении (отек, расчесы, трещины, экскориации) на первом этапе показаны примочки с охлажденными р-рами поваренной соли (0,86 %), фурацилина (1:5000), жидкостью Бурова, свинцовой водой, с последующей индифферентной сидячей фитованной. По мере исчезновения острых воспалительных явлений переходят к мазевым аппликациям. При эссенциалъном зуде, краурозе без выраженной сухости кожи и слизистой местно применяют обтирание наружных половых органов 1 %-м горячим уксусом или примочки с 2 %-м р-ром фенола. Широко используют различные зудоуспокаивающие составы:

1. Ментол Камфора тертая — по 0,5 г Деготь березовый — ОД г Спирт этиловый (40") — до 100,0 г Смешивают и используют для обтираний вульвы

2. Ментол — 4,0 г Уксусная кислота — 8,0 г Спирт этиловый (70") — до 100,0 г Смешивают, используют для обтираний вульвы

3. Ментол — 0,15 г Анестезин — 1,0 г Спирт камфорный — 5,0 г Спирт этиловый (70") — 50,0 г Смешивают, используют для обтираний вульвы 5. Димедрол — 1,0 г Ланолин — 25,0 г Вазелин — 25,0 г Вода дистиллированная — 5,0 мл Смешивают для наружного употребления

4. Ментол —1,0 г Эфир для наркоза — 15,0 г Спирт этиловый (96°) — до 100,0 г Смешивают, используют для обтираний вульвы 6. Ментол — 0,3 г Анестезин — 20,0 г Ланолин — 50.0 г Вазелин — 50,0 г Смешивают для наружного употребления

При зуде перианалъной области рекомендуют рек- тально в течение 20—30 дн. применять свечи следующего состава: преднизолон — 0,01 г, экстракт красавки— 0,02, ксероформ — 0,1, димедрол — 0,02, глицерин — 0,12, масло какао — 2,0 г; при сухости, легкой ранимости и других трофических изменениях — витаминизированные кремы, содержащие спермацет, ланолин, масла, но не вазелин. К ним обычно добавляют различные лекарственные вещества (димедрол, витамины, гормоны и др.).
Специфическая десенсибилизирующая терапия. Вначале проводят внутрикожный тест на чувствительность к эстрогенам и прогестерону с целью выявления сенсибилизации к гормонам. В зависимости от интенсивности зуда в/к инъекции половых гормонов назначают 1—2 раза в неделю, 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц на внутренней поверхности предплечья. Необходимый эстроген, к которому выявлена сенсибилизация, вводят в/к в дозе в 2—3 раза большей, чем прогестерон, либо эстрогены вводят без прогестерона. При большей или одинаковой чувствительности к прогестерону, чем к эстрогенам, прогестерон вводят в равной или в 2 раза большей дозе, чем эстрогены. Например: 0,1 %-й р-р эстрадиола дипропионата — 0,04 мл, 1 %-й р-р прогестерона — 0,02 мл (Э:П=2:1), или эстрадиола дипропионат 0,1 %-й раствор — 0,03 мл, диэтилстилъбэстрол 0,1 %-й р-р — 0,03 мл и 1 %-й р-р прогестерона — 0,02 мл (Э:П=3:1); дозы двух эстрогенов в эффекте суммируются, или 0,1 %-й р-р эстрадиола дипропионата 0,03 мл и 0,1 %-й р-р эстриола 0,03 мл без прогестерона. Последующие в/к инъекции половых гормонов (через 1, 2, 3 недели) производят в тех же дозах или на 0,01—0,02 мл больших (в случаях упорного кожного зуда вульвы).
Лечение блокадами (паравульварная денервация). Проводят по двум методикам. Новокаиновые блокады включают местную инфильтрационную анестезию области вульвы и регионарную — области иннервации срамных нервов. Для проведения блокады достаточно 100—150 мл 0,25 %-го р-ра новокаина, частота выполнения — один раз в 2—3 мес. Основной недостаток — непродолжительность эффекта. Спиртоновокаиновые блокады: вначале производят анестезию вульвы и ишиоректальную анестезию 0,25 %-м р-ром новокаина (200—300 мл блокирующего р-ра), затем выполняют блокаду 20 %-м р-ром 96° спирта в 0,5 %-м р-ре новокаина (100 мл рабочего р-ра содержат 20—30 мл 96° спирта и 70—80 мл новокаина). Блокаду выполняют в стационаре до 5 раз с недельными интервалами. Спирт не вводят в точку между задней спайкой влагалища и анусом (опасность некроза). Инфильтрация и отек после блокады сохраняются до 5-го дня. Для их уменьшения используют гелий-неоновый лазер (длина волны — 0,63 мкм, пучок расфокусированный, ПМ — до 100—150 мВт/см2) на область отека. Целесообразно дополнение блокады регионарным подкожным введением кислорода в область наружных гениталий и промежности.
Немедикаментозное лечение. Фитотерапия. Для местной терапии применяют настои трав с антисептическими, вяжущими, дезодорирующими свойствами (ромашка, тысячелистник, крапива, шалфей, эвкалипт, календула). Внутрь употребляют сбор следующего состава: фиалки трехцветной трава — 3, череды трава — 2, земляники лист — 3, хвоща полевого трава — 2, тысячелистника трава — 2, черной смородины лист — 2, крапивы трава— 1, лопуха корень — 3; 1 ст. ложку сбора заливают 500 мл кипятка, кипятят 3 мин, настаивают 20 мин, процеживают, принимают по 100 мл отвара 3 раза в день в течение трех месяцев. При запорах добавляют кору крушины.
Аппаратная физиотерапия. Используют следующие воздействия: фонофорез с кортикостероидами в течение 10 мин, методика контактная, курс 12—15 процедур; лекарственный электрофорез: эндоназальный с витамином В, по общепринятой методике, курс 25—30 процедур; на область вульвы с ферментами (трипсин) — до 25—30 сеансов при склеротических формах заболевания; электрофорез новокаина (бедренно-крестцовая и влагалищноабдоминальная методика, 15—20 процедур); дарсонвализация; КУФ; УФО; ультразвук на область промежности, 8 процедур.
Иглорефпексотерапия. Применяют как самостоятельный вид лечения (монотерапия) или (чаще) как компонент комплексного лечения при отсутствии эффекта от других методов терапии при локализованных и распространенных формах. Всего проводят 3 курса (каждый по 10 сеансов) с перерывами 1,5—2 мес. Для подбора ТА в начале курса используют методику трех уровней. В первом уровне воздействуют на ТА четвертой пары «чудесных» меридианов: МС6, RP4 совместно с точкой группового Ли—RP6. При отсутствии расстройства менструального цикла или климактерического синдрома воздействуют на точки второй пары «чудесных» меридианов: TR5, VB41, VB39. Во втором уровне воздействуют на точки вторичных меридианов. Вместо третьего уровня влияют на точки по функциональной характеристике или сегментарные — FC8, KCI, FC28, F40, F5, VCl, VC2.
Лазертерапия. В зависимости от характера и степени выраженности патологического процесса используют терапевтические (ГКЛ, ГНЛ, ИК) и хирургические (С02) лазеры. Показания к лазертерапии: I) лейкоплакия без атипии (ГКЛ, ГНЛ); 2) крауроз неосложненный (начальная форма) — ГКЛ, ГНЛ; 3) крауроз, осложненный вулъ- витом (ГНЛ, ГКЛ, ИК); 4) лейкоплакия с дисплазией (С02-лазер, С02 и ГНЛ); 5) крауроз неосложненный (склеротическая форма) — С02-, сочетание С02 и ГНЛ, ИК-лазер.
Гелий-кадмиевый лазер (ГКЛ): длина волны — 0,44 мкм, экспозиция — J0 мин, разовая энергетическая плотность мощности соответствует плотности энергии в 0,45 Дж/см2, курс лечения — 18 процедур ежедневно, пучок расфокусированно-сфокусированный по полям. При использовании световода плотность мощности регулируют световым пятном — 3,2 Вт/м2. Повторные курсы через 2, 6 недель, затем через 6, 8, 12 месяцев.
Гелий-неоновый лазер (ГНЛ): длина волны — 0,63 мкм, плотность мощности — до 200 мВт/см2, экспозиция — 10—15 мин, курс — 12—18 процедур, луч подводят к пациенту с помощью световода или используют дистанционную методику, сканируют по полям. Возможно применение лазерпунктуры ГНЛ (ПМ 30—75 мВт/см2) на одну ТА или сочетание ГНЛ с ультразвуковой терапией (ГНЛ облучают патологический очаг по полям сфокусированным пучком в течение 5 мин, затем воздействуют ультразвуком в импульсном режиме — 0,6—0,8 Вт/см2, экспозиция 10 мии).
ИК-лазер: длина волны — 0,89 мкм, доза — 0,04 Дж/см2, экспозиция — 240—300 с, курс — 12—15 сеансов,
методика сканирующая (на расстоянии 1—2 см от поверхности вульвы) или контактная. Повторение курса возможно через месяц. Отмечается усиление эффекта при ЛП на ТА Л в режиме 80—150 Гц, 60 с через день.
Хирургическое лечение. Электрохирургию применяют в вице паравульварной диатермоденервации. Является одним из рациональных нейрохирургических методов, позволяющим достигнуть выраженного невротического эффекта. Показания: 1) отсутствие эффекта от длительного консервативного лечения; 2) наличие жизненных и возрастных противопоказании к вульвэкто- мии; 3) упорный зуд вульвы (отсутствие выраженных местных изменений) с нарушением общего состояния больной и выраженными нервно-психическими сдвигами. Метод противопоказан при подозрении на малиг- низацию.
Диатермоденервация: паравульварная диатермоденервация путем отсепаровки кожного лоскута и слизистой вульвы от подлежащей фасции и диатермотомия нервных окончаний; циркулярная диатермопрепаровка кожных покровов вульвы; субкутанная паравульварная диатермоденервация путем последовательной циркулярной диатер- мопунктуры области вульвы; диатермодснервация стержневыми электродами.
Лазерхирургия. Проводят с помощью С02-лазсра: длина волны — 10,6 мкм, расфокусированный пучок диаметром до 5 мм, мощность излучения — от 6 до 12 Вт (40—60 % максимальной мощности аппарата «Скальпель-1» при диаметре светового пятна от 1,5 до 2,5 мм). Лазерную вапоризацию проводят после адекватной анестезии (2 %-м р-ром новокаина, 3 %-м р-ром лидокаина), количество процедур зависит от величины патологического очага. Для улучшения результатов лазерхирургию дополняют лазертерапией — воздействуют на струп расфокусированным пучком ГНЛ по дистанционной методике или переменным магнитным полем (10—20 мин).
Вульвэктомия. Является основным хирургическим методом терапии. Выделяют частичную вульвэктомию (при локальном поражении у молодых женщин) и тотальную (при обширности патологического процесса и у пожилых женщин). Метод травматичен и не лишает возможности рецидивов.
К новым методам лечения лейкоплакии, особенно шеечной локализации, относится криохирургия жидким азотом (см Патология шейки матки).
Реабилитация. Наиболее пригодны психотерапия, гипноз, аутогенная тренировка, повторные курсы ИРТ,
лазертерапия, фитотерапия, использование биостимуляторов. Активное участие должен принимать психоневролог.