Гиперпластические процессы в эндометрии являются относительно частой нозологической формой, которая сочетается с рядом заболеваний (миома матки, генитальный эндометриоз, хронические воспалительные процессы и др.). Наиболее часто применяют следующую классификацию гиперпластических процессов эндометрия: 1) железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; 2) железистая гиперплазия эндометрия (ГЭ); 3) атипическая ги-

Рис, 13. Врачебная тактика при сочетанных доброкачестветнgt;1Х процессах эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста.
перплазия эндометрия (аденоматоз); 4) полипы эндометрия.
Выделяют следующие основные направления лечебного воздействия: ликвидацию патологически измененных тканей; формирование правильного ритма менструаций; коррекцию нарушений энергетического гомеостаза с устранением ановуляции. Врачебная тактика при сочетанных доброкачественных процессах эндо- и миометрия в репродуктивном возрасте представлена на рис. 13.
Фармакотерапия. Цель лечения — формирование правильного ритма менструаций, устранение ановуляции, коррекция нарушений гомеостаза. Формирование правильного менезруального цикла осуществляют путем проведения гормональной терапии. Она не требуется, если в соскобе тщательно удалены фиброзные полипы эндометрия, имеется секреторная трансформация и отсутствуют признаки нарушения функции яичников.
Гормонотерапия. Выбор вида, дозы и длительности гормональной терапии определяется степенью эстрогенной насыщенности организма с учетом данных тестов функциональной диагностики. Обязателен учет возраста больных и состояния менструальной функции. Лечение проводят с учетом данных гистологического исследования
состояния эндометрия и наличия сопутствующих гинекологических заболеваний.
Гормональную терапию осуществляют поэтапно. Первый этап преследует цель наступления гемостаза, второй— направлен на регуляцию менструального цикла (табл. 61). Обязательным условием является учет возраста больной. Для успешного лечения гиперпластических процессов эндометрия необходимо руководствоваться данными гистологического исследования структуры эндометрия (табл. 62).


Коррекцию нарушений гомеостаза проводят на третьем этапе диспансерного наблюдения (3—6 мес. после начала лечения) при отсутствии рецидива гиперпластического процесса эндометрия. Основные мероприятия данного этапа следующие: 1. Нормализация жирового обмена: соблюдение пищевого режима (питание 7—8 раз в день, ужин не позднее 19 ч, ограничение животных жиров, сахаров). При ожирении назначают адипозин (доза на курс — 1000—1500 ЕД); при гипотиреозе — тиреоидин по 0,05 г (1/2 табл.) в день 10-дневными курсами 2 раза каждый месяц лечения. Обязательной является ЛФК. 2. Седативная терапия включает назначение малых нейролептиков (френолон, этаперазин, тиоридазин, трифта- зин), антидепрессантов (азафен, триптизол, амитрипти- лин), транквилизаторов (мезапам днем 2 раза, сибазон — на ночь). 3. Для улучшения функции головного мозга назначают ноотропные препараты (циннаризин, пирацетам, ноотропил — при нейроциркуляторной дистонии; кавинтон — при психоэмоциональной лабильности или депрессии; дифенин или хлоракон — при обменном нейроэндокринном синдроме). При наличии гирсутизма с задержкой жидкости проводят терапию верошпироном — по 25—50 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 циклов.
Непременным условием успешного лечения гиперпластических процессов эндометрия при хроническом тонзиллите является санация носоглотки. При гиперпластическом процессе эндометрия в постменопаузе (отсутствие гипсрэстрогении) показано противовоспалительное лечение — препараты с репаративными и анаболическими свойствами. Для стимуляции анаболических процессов в эндометрии назначают анаболические стероиды (ретабо- лил, феноболин, неробол, метиландростендиол); циклическую гормонотерапию с соблюдением дозировок, соот-
ветствующих уровню гормонов при естественном менструальном цикле; продигиозан в/м в дни внутриматочных инстилляций. Анаболические стероиды и половые гормоны применяют до 3 мес. с последующим контролем (радиоизотопный, цитологический); местно — 8 инстилляций в полость матки через день с димексидом, гидрокортизоном, ферментами.
При сочетании ЖГЭ с воспалительными процессами гениталий показаны: 1) комплексная антибактериальная терапия (антибиотики с учетом антибиограммы эндоцер- викса и (или) полости матки); трихопол, нистатин (в дни трех следующих после кюретажа менструаций); 2) цикло- витаминотерапия (группа В и фолиевая кислота - в первую фазу цикла; аскорбиновая кислота, витамин А, Е— во вторую фазу цикла) на протяжении трех менструальных циклов; 3) иммуномодуляторы (декарис — по 50 мг с 8-го по 10-й день менструального цикла, не менее 2—3 циклов); 4) возможно по показаниям использование АФТ (лекарственный электрофорез) и бальнеотерапии (радоновые и йодобромные ванны). Контрольные тесты проводят через 3—6 мес. лечения. При недостаточном эффекте терапии важно оценить функцию яичников (УЗИ, пнев- моперитонеум, лапароскопия). Лечение предрака эндометрия в сочетании с различными гинекологическими заболеваниями в различные возрастные периоды женщины представлено в табл. 63—65.
Табл. 63. Схема лечения больных предраком эндометрия в репродуктивном н преклимактсричееком возрасте

Особенности патогенеза и клиники предрака эндометрия

Методы лечения и контроля

1 Аденоматоз на фоне диэн- цефального нейроэндокринного синдрома. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия на'фоне диэнце- фального нейрообменно- эндокринного синдрома

2 Лечебная диета с ограничением калорийности до 3000—3500 ккдл, ограничением поваренной соли, преимущественно белковым рационом с пятиразовым приемом пищи Эстроген-гестагенные препараты — в контрацептивном режиме в течение 10— 12 мес. Витаминотерапия: Вй — в виде 5 %-го раствора по 1 мл через день в/м, курс 20 инъекций Гипотензивная терапия: резерпин — по 0,25 мг 2 раза в день в течение 2 мес. вместе с транквилизаторами

1	2
\	Диуретики: верошпирон — по 1 табл. (25 мг) 2 раза в день в течение 2 мес; или гипотиазид — по 25—50 мг 2 раза в неделю; хлорид калия — по 2,0—3,0 г в день, курс 2 мес. Немедикаментозное лечение — эндоназальный электрофорез витамина В, 30 процедур или гальванический «воротник» (по А. Е. Щербаку) При невозможности приема СПП (противопоказания, непереносимость) используют 17-ОПК — по 2 мл 12,5 %-го раствора в/м (250 мг) с 12-го по 18-й день условного менструального цикла, 10—12 мес. Тесты контроля эффективности — см. табл. 63
Аденоматоз на фоне ней- рообменно-эндокринного синдрома с вторичным поли ки сто зом яичников или гормонально-активной опухолью яичников	Частичная клиновидная резекция яичников при вторичном поликистозе; удаление опухоли яичника Витамин В6 — по 1 мл 5 %-го раствора в/м через день, 20 инъекций Диуретики, транквилизаторы (2 мес.) Гормональная терапия: 17-ОПК —по 2 мл 12,5 %-го раствора (250 мг) в/м с 12-го по 18-й день условного менструального цикла (5—6 мес.) под контролем тех же тестов (см. табл. 63).
Аденоматоз без явлений нейрообменно-эндокрин- ного синдрома (измененная рецепция эндометрия)	Гормональная терапия: 17-ОПК — по 1 мл 12,5 %-го раствора (125 мг ) в/м ежедневно в течение 4 мес.После контрольного исследования эффективности лечения с помощью Ри и цитологии аспирата эндометрия при благоприятной динамике заболевания назначают 17- ОПК — по 2 мл (250 мг) 12,5 %-го раствора в/м с 12-го по 18-й день еще 6—8 мес. При воспалительном генезе заболевания показано лечение антибиотиками, анаболиками, ферментами Десенсибилизирующие средства назначают вместе с антибиотиками и витамином С Микроклизмы с хлоридом кальция (3%-й раствор) и отваром ромашки (15— 20 процедур)

У

1	2
Рецидивирующий адено- матоз	Гормональная терапия: 17-ОПК — по 1 мл 12,5 %-го раствора (125 мг) ежедневно в течение 6—8 мес. Через 3 мес. показано контрольное исследование (цитология, гистероскопия, радиоизотопное, УЗИ). При благоприятной динамике терапию продолжают; при неблагоприятной — больную направляют в стационар для дообследования и решения вопроса оперативного лечения. После 6—8 мес. курса непрерывной терапии 17-ОПК проводят биопсию эндометрия. При положительной динамике заболевания лечение продолжают до 12 мес. (17-ОПК — по 1 мл в/м 3 раза в неделю). Если при биопсии эндометрия обнаружен адсно- матоз — показано оперативное лечение
Аденоматоз в сочетании с миомой матки, аденомио- зом, кистомой яичников Аденоматоз в сочетании с бесплодием ановуляторного генеза	Показания к оперативному лечению расширяются СПП в циклическом режиме (4 цикла) или 17-ОПК по 250 мг в/м с 12-го по 18-й день условного цикла (4 курса) Далее индукция овуляции кломифеном 50 мг с 5-го по 15-й день (3 мес.) и АФТ (эндоназальный электрофорез)

Табл. 64. Схема лечения больных предраком эндометрия в период климакса

Особенности патогенеза	Методы лечения
1	2
Аденоматоз или рецидивирующая гиперплазия эндометрия на фоне нейроэндокринного синдрома	Лечебная диета Гормональная терапия: 17-ОПК — по 125 мг в/м ежедневно в течение 4—5 мес. Контроль аспирата эндометрия на цитологию, УЗИ через 3 мес. щgt;и благоприятном течении вводят 17-ОПК по 125 мг через день в течение 7—8 мес. Контрольная биопсия эндометрия спустя 6 мес. от начала лечения. При рецидиве заболевания — оперативное лечение (пангистерэктомия) Одновременно с гормонотерапией последовательно назначают витамины В6 по 1 мл в/м 5 %-го раствора через день, 20 дн.; далее — диуретики (2 мес.), транквилизаторы (2 мес.), гальванический воротник (по А. Е. Щербаку). диуретики (2 мес.)

1	2
Аденоматоз без проявлений нейрообменно-эндок- ринного синдрома	Лечение 17-ОГГК (по 125 мг ежедневно в течение 4 мес.), контрольные тесты, продолжение лечения — 17-ОПК (125 мг в/м через день еще в течение 7—8 мес.). Биопсия эндометрия через 6 мес. от начала лечения и в конце его
Рецидивирующий аденоматоз	Оперативное лечение — пангистерэк- томия или над влагалищная ампутация матки с придатками после тщательной кольпоскопии
Аденоматоз в сочетании с миомой матки, эндометриозом, гормонально-активной опухолью яичников	Оперативное лечение пангистсрэкто- мии или надвлагалищиая ампутация матки с придатками

Табл. 65. Схема лечения больных прсдраком эндометрия в период менопаузы

Особенности патогенеза и клиники заболевания	Лечение и контроль за состоянием эндометрия
Аденоматоз	Оперативное лечение, метод выбора — пангистерэктомия
Аденоматоз в сочетании с тяжелой экстра генитальной патологией	Гормонотерапия: 17-ОПК — по 125 мг в день в/м в течение 5 мес. Через 3 мес. тесты контроля (цитология аспирата, УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия). При благоприятном результате лечения 17-ОПК продолжают до 11—12 мес. При безуспешной консервативной терапии — лазерная деструкция эндометрия или оперативное лечение
Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия или в сочетании с миомой матки, кистой, кистомой яичников	Тактика та же Оперативное лечение, метод выбора — пангистерэктомия

Немедикаментозное лечение. Используют как аппаратную физиотерапию, бальнеолечение, так и нетрадиционные методы терапии (рефлексотерапия, лазерное лечение, баротерапия, фитотерапия). Основные лечебные воздействия и методы их применения детально изложены в соответствующих разделах (см. ДМ К; Гинекологические синдромы; Миома матки; Эндометриоз; Воспалительные процессы).
Хирургическое лечение. Предусматривает выполнение одного из ведущих принципов терапии гиперпластических процессов эндометрия — разрушение патологической ткани. Основные используемые при этом методы следующие:

1. Выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Если выскабливание выполнено в последние 1—3 мес., то повторно оно показано при отсутствии эффекта от других общепринятых консервативных методов гемостаза, при неясности диагноза и подозрении на злокачественный рост.
2. Криохирургия гиперплазированного эндометрия. Должна быть дифференцированной, используют тотальную или прицельную криодеструкцию наконечником диаметром 6 мм при температуре криовоздействия — 170 °С, —196 °С. В связи с риском рсцидивирования гиперпластического процесса после операции требуется соответствующая профилактика (во время реабилитации). После криохирургии эндометрия отмечается болевой синдром (2—4 ч), длительные водянистые выделения (7— 30 дн.), иногда с примесью крови. Восстановление менструальной функции при тотальном замораживании эндометрия происходит в течение 2—3 мес.
3. Лазерная деструкция эндометрия (см. Миома матки).
4. Лапаротомия. Показания: а) отсутствие эффекта от консервативного лечения гиперпластического процесса (переход гиперплазии эндометрия в атипическую форму, рецидив се); б) сочетание гиперпластического процесса эндометрия с патологией матки (миома, аденомиоз), яичников (поликистоз, гормонально-активные опухоли), шейки матки (эпителиальные дисплазии, эндоцервико- зы); в) возраст женщины (менопауза); г) отсутствие эффекта от гормонального лечения. Объем операции: гистерэктомия (экстирпация матки), реже надвлагалшцная ампутация матки с придатками. При первичных поликистозных яичниках и отсутствии эффекта от консервативного лечения показана клиновидная резекция яичников, ее проводят также на втором этапе лечения вторичных поликистозных яичников.
5. Метод Грамматикати — носит паллиативный характер (см. ДМК).