К фоновым процессам шейки матки относят: эндоцер- викозы (псевдоэрозии), полипы, папилломы, простые лейкоплакии, эндометриоз, истинные эрозии, цервициты, эрозированные эктропионы, рубцовые деформации; к предраковым изменениям — дисплазии, лейкоплакию с атипией, эритроплакию, аденоматоз. Цель лечения — ликвидация патологического процесса на шейке матки, терапия тех изменений в организме, которые способствуют его возникновению и поддержанию длительного течения заболевания. При выборе метода лечения доброкачественных процессов и ранней онкологической патологии шейки матки необходимо соблюдение двух основных принципов: 1) обеспечение надежного излечения для предупреждения рецидивов и перехода в более выраженный патологический процесс; 2) применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста. Общие принципы планирования лечения при указанных заболеваниях представлены на рис. 12.
Псевдоэрозии (эндоцервикозы). Это дисгормональные состояния, сопровождающиеся перемещением железистого эпителия за пределы наружного зева. В зависимости от функционального состояния покровного и железистого эпителия выделяют простые, пролиферирующие и заживающие формы заболевания.
Врожденная эктопия призматического эпителия в возрасте до 20—23 лет при отсутствии воспалительных изменений лечению не подлежит. Обязательным условием является устранение способствующих и поддерживающих длительное течение заболеваний (воспалительных, эндокринных). При воспалительном генезе заболевания устанавливают характер возбудителя и проводят целенаправленное лечение. Из арсенала средств лечения необходимо исключение препаратов с малой эффективностью и высокой частотой нежелательных осложнений, следует соблюдать принцип разумной онкологической настороженности (длительность терапии и консервативных воздействий не должна превышать 2—3 нед.).
Фармакотерапия. Наиболее приемлема при сочетании псевдоэрозии шейки матки с выраженной воспали-
тельной реакцией в окружающих тканях как предварительный этап перед радикальными методами. Используют мазевые и жировые тампоны и химическую коагуляцию. В качестве лекарственных средств показаны вещества с антибактериальной, бактерицидной, антисептической и дезинфицирующей активностью (5 %-я эмульсия стрептоцида, 5 %-й линимент синтомицина, 10 %-й цигерол,

5. %-я эмульсия лизоцима, галаскорбин, грамицидин; 3 %-я мазь тетрациклина, террамицина, Волкова, Конькова, ацемина, этония). Химическую коагуляцию (ваго- тил) проводят у молодых нерожавших женщин непродолжительное время (опасность возникновения дискератозов и дисплазий). Недостатками являются воздействие только на поверхностный слой эпителия и большая частота рецидивов. Процедуры выполняют через 1—3 дня, количество их колеблется в зависимости от величины очага — от 6 до 15.

Немедикаментозное лечение. Наиболее часто используют АФТ: низкочастотный ультразвук на шейку матки через гидрокортизоновую мазь (2—3 сеанса через 1—2 дня); внутришеечный электрофорез (по Г. А. Келяа- ту) — химическую коагуляцию через 1—2 %-й р-р сульфата цинка (1 раз в неделю, курс — 6—8 процедур); коротковолновую УФ-терапию; микроволны сантиметрового диапазона. Из нетрадиционных методов терапии показаны ИРТ (при сопутствующем хроническом эндоцерви- ците) и лазеротерапия (ГНЛ).
Для ИРТ используют метод дисперсии с экспозицией игл 20—40 мин. Схема: 1-й сеанс воздействуют на ТА 614, ?36, RP6, постановка кнопочных игл на 6 сут. в АТ22, АТ23, АТ29; 2-й сеанс - ТА (714, VI1, ?28; 3-й сеанс - ТА ?20, V22; 4-й сеанс — ТА V23, V29; 5-й сеанс — ТА ?26, Р53; 6-й сеанс — ТА РЗ1, РЗЗ и постановка кнопочных игл в АТ34, АТ80, АТ95; 7-й сеанс - ТА ?С2, VC4, RP6\

8. й сеанс — ТА ?12, ?6; 9-й сеанс — ТА ?9, ?12, ??27; 10-й сеанс — ТА ??39, VB26. Метод наиболее эффективен в комбинации с электрокоагуляцией псевдоэрозии шейки матки.

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) проводят в первую фазу менструального цикла, соблюдая противопоказания (величина эктопии более 250 мм2, эрозированный эктропион, рубцовая деформация шейки матки, вторая фаза менструального цикла). Используют в основном ГНЛ и ИК-лазср.
Воздействие ГНЛ осуществляют по нескольким методикам. Методика 1. Плотность мощности ГНЛ — 100—200 мВт/см2. На 1 см2 поверхности эктопии должен прихо- даться 1 Дж энергии. Проведение излучения к пациенту осуществляют с помощью стекловолоконного световода и дистанционным путем, сканируя по эктопии. Пучок сфокусированный, экспозиция суммарно 10—15 мин, курс — 10—15 сеансов. Методика 2. 1-й этап — подготовительный (санация гениталий, исключение эндокринного фактора);

2. й этап — неповреждающая ГНЛ-терапия патологической эктопии призматического эпителия в течение 7—10 мин в терапевтической дозе. Курс лечения — 10—12 да.;
3. й этап — использование жировых эмульсий (лизоцим, биостимуляторы). Лечение ГНЛ наиболее показано, если по данным колъпоскопии имеется зона незавершенной недлительной трансформации, резервноклеточной метаплазии. Методика 3. Применяют для стимуляции регенерации после отторжения струпа на шейке матки (5—6-й день после криодеструкции, лазерной вапоризации, 10—

16. й день — после электрокоагуляции). Принципиально не отличается от методики 1.

ИК-лазер (длина волны 0,89 мкм) используют для лечения псевдоэрозий шейки матки и хронического эндо- цервицита по влагалищной методике с применением цервикальных насадок, разовая доза 0,05 Дж/см2, экспозиция 180—240 с, курс 8—12 ежедневных процедур. При необходимости курс повторяют через месяц. Методика ИК-ла- зертерапии показана при небольших (до 2 см2) и не длительных (до 1 года) эктопиях у нерожавших женщин (ранее нелеченных), а.также при истинных эрозиях шейки матки.
Фитотерапию и аппаратную физиотерапию используют только при сопутствующем воспалении в наружных половых органах и влагалище.
Хирургическое лечение. Включает методы коагуляции и радикальное хирургическое лечение. В клинической практике для терапии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки используют различные виды коагуляции.
1. Диатермохирургический метод. Воздействие на патологический очаг осуществляют высокочастотным электрическим током. Выделяют диатермокоагуляцию и диа- термоконизацию. Показанием к диатермокоагуляции является наличие псевдоэрозий без резкой деформации и гипертрофии шейки матки. Диатермоконизацию (эксци- зию) выполняют при хроническом эндоцервикозе (псевдоэрозии) на фоне деформации шейки матки или эктро- пиона, наличии лейкоплакии, дисплазии. Методы электрохирургии выполняют накануне менструации (за 3—4 дня). Наиболее хорошие результаты отмечаются при би
активной коагуляции в растворе электролита (25 %-й р-р сульфата магнезии). Сравнение эффективности различных видов электротермического воздействия (моноактив- ной, биактивной и биактивной в растворе электролита) иллюстрирует табл. 57. Эпителизация шейки матки происходит через 6—8 недель. Контрольный осмотр осуществляют после второй менструации. Метод имеет ряд недостатков и осложнений как во время выполнения операции, так и в разные сроки после нее. Главный технический изъян методики состоит в различной глубине коагуляции при заданной силе тока, в результате чего происходит глубокая травматизация подлежащих здоровых тканей с образованием трех зон поражения, захватывающих эпителиальный пласт (толщина 500 мкм) и глубже — его строму. Основные осложнения: кровоточивость, кровотечения, стриктуры канала шейки матки, перемещение стыка эпителия, синдром коагулированной шейки, эндометриоз дискератозы, нарушения менструальной функции, образование ретенционных кист, большая частота рецидивов.

Табл. S6. Глубина зон электротермического воздействия видах коагуляции			при различных
Способ коагуляции	Глубина зоны воздействия, мм
	выраженных изменений	деструкции	реакции
Монопктивная	3—4	5-7	13-15
Биективная	2-3	4-5	8-10
То же в электролите	1	2	5-6

2. Термокоагуляция. Заключается в наружной аппликации тепла с нагреванием термокоагулятора до 90—240 *С. Метод лишен недостатка диатермохирургического лечения — включения в цепь электрического тока организма больной и генерации тепла в самой ткани шейки матки.
_              3. Криодеструкция. Осуществляют с помощью низких
температур контактным способом. Длительность криоаппликации определяют характером и распространенностью патологического процесса, составляет она в среднем 3—4 мин, хладоагентом является жидкий азот. Температура на конце криозонда — 170 °С. Обычно экспозиция криотерапии зависит от размеров патологического очага, наличия дисплазии и ее степени, длительности предыдущего лечения. Для обработки патологического очага применя
ют криозонды разной формы. Для обеспечения необратимой деструкции очага рекомендуется использовать наконечник, рабочая поверхность которого на 2,5 мм выходила бы за пределы очага поражения. Криокоагуляцию проводят за 1— 6 дн. до очередной менструации или на первой неделе после ее окончания. Метод наиболее пригоден для лечения патологии шейки матки (эндоцервикоз) у нерожавших женщин, при рецидивах фоновых заболеваний после других видов коагуляции. Для достижения оптимального лечебного эффекта необходимо одномоментное проведение криовоздействия в области экто- и эндоцер- викса. Эпителизация после криокоагуляции наступает быстрее, чем при других методах лечения (4—6 нед.), вследствие ограниченного некроза и меньшего повреждения окружающих и подлежащих тканей. Скорость реэпитсли- зации шейки матки тем быстрее, чем короче экспозиция при замораживании. После процедуры во влагалище вводят турунду (на 12—20 ч) с 5 %-м линиментом синтомицина, эмульсией стрептоцида и др. Больную предупреждают о возможных вскоре проходящих (20—30 мин) болевых ощущениях и обильных водянистых выделениях, постепенно (2—3 нед.) уменьшающихся; иногда вследствие потери солей калия возникает мышечная слабость. После процедуры обязателен половой покой (4—6 нед.).
Криотерапия обладает рядом достоинств: проведение в амбулаторных условиях, отграничение очага деструкции от окружающих тканей, слабая болезненность при вмешательстве, бескровность манипуляции, минимальное количество осложнений, отсутствие склерозирования соединительной ткани. Процедура не влияет на процесс раскрытия шейки матки в родах. Применение специальных форм криозондов (конусовидный наконечник для нерожавших и рожавших) позволяет проводить криоконизацию при небольших размерах деформации шсики матки с эндоцер- викозом и при наличии умеренно выраженного эрозиро- ванного эктропиона. Контрольный осмотр после криовоздействия — через 6 нед. с обязательной кольпоскопией и цитологическим исследованием мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Для повышения эффективности метод комбинируют с ультразвуком, фармакотерапией (СПП, гестагены).
4. диатермокриодеструкция. Показана для лечения гиперпластических процессов шейки матки на гипертрофированной шейке, а также при рецидивах изменения эпителия и гипертрофии шейки матки после других методов лечения. Наконечник для криодиатермоэксцизии вводят в цервикальный канал до внутреннего зева под контролем
nog
УЗИ через переднюю брюшную стенку. Далее осуществляют замораживание тканей, глубина которого соответствует примерно 1/2 радиуса шейки матки. Не прекращая замораживания, диатермонож поворачивают вокруг оси и выполняют диатермоэксцизию в пределах промороженной ткани. В зависимости от степени гипертрофии иссечению подвергают ткани, по толщине соответствующие 1/3 или 1/2 радиуса шейки матки. После криодиатермо- эксцизии выполняют криодеструкцию по профилю удаленных тканей, не замораживая внутреннего зева. Крио- диатермоэксцизия позволяет безболезненно совершать манипуляции и значительно улучшать геометрию операционного поля за счет надежной фиксации шейки. Эпи- телизация шейки матки наступает к концу 7—9-й нед. Шейка окончательно сформировывается и приобретает нормальные размеры и структуру к концу 9—10-й нед. Трудности заключаются в создании специального наконечника для криодиатермоэксцизии, в котором петля диатермоножа комбинируется с криозондом и могла бы циркулярно вращаться вокруг последнего.

5. Лазерхирургия. Проводят с помощью высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, аргоновый), позволяющих резать, испарять и коагулировать биологические ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения. Лечебный эффект, в отличие от других воздействий, основан на образовании некроза в области патологического очага с последующим его отторжением. Лазеркоагуляция характеризуется полным испарением этого очага в пределах здоровой ткани. Ее проводят на 4—7-й день менструального цикла. Для этих целей используют аппараты «Скальпель-1», «Ромашка-2»

физические параметры: мощность излучения — 12—15 т, диаметр светового пятна — 1,5 мм, глубина испарения — 1—2,5 мм, время воздействия — 1—5 мин). Обезболивание не требуется. Отторжение струпа происходит через 4—5 дн., отсутствует лейкорея, полная эпителизация наступает спустя 4—6 нед. Контрольное исследование — через 6 нед. Вследствие малой проникающей способности С02-лазера (не более 50—100 мкм) глубина зоны некроза в подлежащие ткани не превышает 0,5—0,7 мм. При этом патологическая ткань испаряется полностью (на любую глубину) и зона некроза образуется в пределах здоровой ткани. Это способствует быстрому отторжению коагуляционной пленки, рыхло связанной с подлежащими тканями, и более раннему началу регенерации. Отсутствуют или минимально повреждаются окружающие ткани, лейкоцитарная инфильтрация обычно слабо выражена, фаза экссудации и пролиферации короткая — поэтому на фоне более быстрого заживления отсутствует грубое рубцевание и стенозирование цервикального канала. Методика лазер- коагуляции, вапоризации относительно проста, доступна, лишена недостатков ДЭК (нет перемещения стыка эпителия, нарушений менструальной функции, стеноза эвдо- цервикса).
Послеоперационный период после деструкции. После инструментального вмешательства при наличии обильных серозно-кровянистых выделений ежедневно или через день проводят обработку шейки матки 7 %-м р-ром перманганата калия в течение 3—5 дн. Поддержанию нормального биоценоза влагалища способствуют выполненная накануне процедуры санация влагалища растворами антисептиков (4—5 дн.) и введение после процедуры внутривлагалшцных шариков с синтомицином (10 дн.), таблеток клотримазола (антифунгола, хлорхи- нальдина), сангвиритрина (6 днЛ. С противовоспалительной целью струп можно обрабатывать в течение 3—5 дн. 25 %-м р-ром сульфата магния. Отторжение струпа на шейке матки ускоряют применением тампонов (10 %-я метилурациловая мазь, 5 %-я мазь ацемина, левомеколь, синафлан), орошениями шейки матки (пантенол, олазоль, гипозоль, ливиан, лсвовинизоль, оксициклозоль), аппликациями ферментов (трипсин, хонсурид, коллализин, ро- нидаза, лекозим, карипазим). При гипертрофированной шейке матки дополнительно назначают анаболические средства (калия оротат — 1,5 г/сут.); биостимуляторы (15—18 дн.); донаторы сульфгидрильных групп (унитиол в/м, 10 дн.). Изменение менструального цикла (миома матки, эндометриоз, воспалительные процессы гениталий) является показанием к использованию гормональной терапии (СПП, гестагены, антигонадотропины) согласно установленным схемам. Проводимые реабилитационные мероприятия — это одновременно и мера профилактики развития эндометриоза шейки матки, и путь повышения эффективности консервативных хирургических вмешательств.
Радикальные хирургические методы лечения эндоцерви- козов. Наиболее эффективны при значительной деформации и гипертрофии шейки матки, выраженных послеродовых разрывах, наличии эктропиона, неэффективности других методов терапии Предварительным этапом лечения является лазерхирургия (эктопия, полипы, ретенционные кисты, очаги эктоцервикального эндометриоза) с последующей операцией. Такая методика терапии значительно улучшает результаты лечения. К наиболее часто применяемым операциям относят эрозиоэктомию, различные виды ампутации шейки матки (по Шредеру, Штурмдорфу, высокая) и реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормальной анатомии канала шейки матки.
Полипы. Это любые разрастания в шейке матки, висящие на ножке. К истинным полипам относят аденоматозные (железистые) формы. По количественному соотношению желез и стромы в полипах, клинико-морфологическим показателям степени риска возможной малигни- зации принято выделять простые (железистые) полипы, полипы с пролиферацией и (или) с плоскоклеточной метаплазией (фоновые заболевания). Полипы с дисплазией — это предраковые процессы. Тактика лечения больных определяется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от особенностей полипа (гистологический тип, локализация) и организма женщины (возраст, сопутствующие заболевания матки и придатков).
Хирургическое лечение. Это основной вид используемой терапии данной патологии. При доброкачественных формах заболевания, бессимптомном течении, расположении полипов у наружного зева применяют полипэктомию, которую дополняют дифференцированным выскабливанием слизистой цервикального канала и тела матки (особенно при локализации процесса в эндоцервик- се, кровянистых выделениях из половых путей в постменопаузе). Положительные результаты могут быть получены при производстве полипэктомии с одновременной коагуляцией ложа полипа одним из методов. При полипах, находящихся у наружного зева и имеющих широкое основание, показано ножевое иссечение полипа с наложением швов или более легкая, бескровная и эффективная процедура — электроэксцизия шейки матки. Сочетание полипа с рубцовой деформацией шейки матки является основанием к производству лазерминиконизации или ди- атермоэксцизии, а при наличии миомы матки и (или) выпадении ее показана экстирпация матки. Методом выбора при лечении доброкачественных полипов шейки матки, расположенных у наружного зева, может быть диатермоэлектроэксцизия. При локализации полипов в эндоцервиксе, наличии дисплазии назначают также элск- троэксцизию, но после предварительного юоретажа эндо- цервикса и полости матки (гистологическое исследование). Оптимальным вариантом лечения полипов с развившимся в них преинвазивным раком надо считать диа- термоконизацию шейки матки. При обнаружении инвазивного рака в полипах у женщин детородного возраста проводят диатермоконизацию, а у женщин с сопутствующими заболеваниями матки и в постменопаузальном периоде — простую экстирпацию матки с оставлением или удалением яичников в зависимости от их полноценности и менструальной функции. Полипэктомия в чистом виде, в сочетании с кюретажем эццоцервикса и тела матки или коагуляцией ложа полипа с дисплазией менее эффективна и дает больший процент рецидивов.
Папилломы. Это разрастания покровного многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки с подлежащей соединительной тканью. Относятся к вирусным инфекциям, передающимся половым путем, локализующимся, кроме шейки матки, на вульве, влагалище. Выделяют три вида папилломатоза: 1) классическая форма остроконечных кондилом (папиллярный, веррукозный тип); 2) инвертирующий (эндофитный) тип; 3) интраэпителиальный тип (плоские кондиломы).
Фармакотерапия. Предполагает использование противовирусных, антипролиферативных (цитостатиче- ских), иммуномодулирующих препаратов, а также средств, разрушающих кондиломы. Обязательным условием является санация других очагов инфекции в женских половых органах (вульвит, кольпит).
Интерферон при лечении кондилом применяют по одной из следующих методик: 1) местные аппликации 1,5 мл свежеприготовленного 8 %-го геля, содержащего интерферон, на кондилому; гель фиксируют вазелином, не обладает побочными явлениями; 2) инъекции интерферона в основание кондиломы в количестве 1—1,5 мл раствора; 3) системное использование — введение в кожу живота: первая неделя — 3 раза по 2,5 млн ЕД интрона А, вторая- перерыв, третья и четвертая неделя — 3 раза по 2,5 млн ЕД препарата; эффективность лечения оценивают на седьмой неделе лечения.
Резорцин применяют в качестве прижигающего средства местно в виде спиртовых растворов следующего состава: резорцин — 5,0 г, спирт этиловый (70°) — 15,0 г, дистиллированная вода — 15,0 г, используют в течение 6—10 дн. ежедневно (через день), или йод чистый — 2,0 г, спирт этиловый (96°), кислота карболовая — по 5,0 г, кислота салициловая — 12,0 г, кислота молочная — 6,0 г, кислота уксусная — 10,0 г, резорцин — 6,0 г, деготь березовый —

0. г, коллодий эластический — до 100,0 г, смазывают верхушки кондилом 1—2 раза в сутки до их полного отпадения. Препарат можно использовать в форме 5, 10, 20 %-х мазей, мази следующего состава: кислота салициловая — 2,0 г, резорцин — 3,0 г, вазелин — 20,0 г; или порошка (резорцин — 3,0 г, борная кислота — 3,0 г) — втирают в поверхность кондиломы. Применение всех прижигающих средств требует защиты здоровых участков кожи индифферентной мазью или кремом.

Ферезол (смесь, состоящая из 60 %-го фенола и 40 %-го трикрезола) назначают наружно в качестве прижигающего и бактерицидного препарата. Используют только в лечебных учреждениях. Кондиломы смазывают непрерывно 10—60 мин (в зависимости от размеров). У папиллом, имеющих тонкую ножку, смазывают только последнюю. Повторную обработку проводят через 6—8 дн. после отпадения струпа. Обработанный участок можно мыть водой, нельзя бинтовать и смазывать мазями. Препарат (ферезол) наносят на поверхность кожи площадью не более 20 см2.
Цитостатические препараты. Подофиллин (список А) — используют в виде 30 %-го спиртового раствора (срок годности 3 дня), местно смазывают папиллому 10 раз (обязательно предохраняют здоровую кожу). Затем папиллому удаляют и вновь смазывают 20 раз ежедневно. При воспалительной реакции процедуру проводят 1 раз в 2—3 дня. Колхамин (омаин) применяют место в виде 0,5 %-й мази в течение 18—25 дней. При наличии папилломатоза можно испробовать место порошок казачьего кустарника (pulv. frondum salinae) пополам с каломелью и квасцами, а также замораживание одиночных кондилом хлорэтилом.
Хирургическое лечение. Удаляют кондиломы острым путем или одним из видов коагуляции (диатермо-, крио-, лазерной). Для лазерной вапоризации (выпаривания) мощность излучения С02-лазера определяют индивидуально для каждой больной, и зависит она от размера кондилом: 10—15 Вт (мелкие), 25—30 Вт (шеечная локализация) и 50 Вт (крупные). Операцию выполняют при диаметре светового пятна 1,5—2,5 мм, плотность мощности — 1000 Вт/см2 в 1—2 этапа.
Лейкоплакия. Это ороговение многослойного плоского эпителия шейки матки (гиперкератоз). Выделяют лейкоплакию без базально-клеточной гиперактивности или ати- пии (простая форма) и с их наличием (предрак шейки матки).
Фармакотерапия. При простой форме лейкоплакии шейки матки применяют лечение как при нейроди- строфических инволюциях вульвы.
Хирургическое лечение. В случаях лейкоплакии с базально-клеточной гиперактивностью и атипией основной метод терапии — иссечение патологического очага. Методом лечения может оказаться и биопсия шейки матки в случае полного иссечения лейкоплакии и (или) диспла- стически измененного эпителия. При сочетании лейкоплакии или дисплазии с преинвазивной карциномой диагностическим и терапевтическим методом является эксцизия или конизация, в зависимости от состояния эндоцервикса. При резко выраженной атипии показана ампутация шейки матки с последующим исследованием ступенчатых или серийных срезов. Решение о конизации шейки матки принимают при тяжелой дисплазии после повторно произведенной биопсии и подозрении на пре- инвазивную карциному у женщин старше 40 лет. Оперативное лечение — экстирпация матки, у больных с лейкоплакией шейки матки проводится сугубо индивидуально с учетом возраста женщины, при наличии другой патологии половых органов, требующей оперативного лечения. Лучевая терапия при лейкоплакии шейки матки без признаков малигнизащш нецелесообразна или проводится рентгенотерапия в половинной дозе (20 Гр). Для иссечения лейкоплакии с атипией рекомендуется криодеструкция или лазерная вапоризация. Экспозиция криотерапии лейкоплакии шейки матки зависит от ряда факторов: размера лейкоплакии, наличия дисплазии, степени ее, длительности предыдущего лечения. Удобна для практического использования балльная оценка лейкоплакии по характеру («нежная», «грубая»), локализации (1—3 квадрант, тотальное поражение), степени дисплазии (I—III), количеству предыдущих криопроцедур. Минимальное время криовоздействия (2 мин) возможно при небольшой «нежной» лейкоплакии без дисплазии, впервые подвергающейся лечению. Во всех остальных случаях экспозиция — 4—6 мин. При обширности лейкоплакии и большой вероятности рецидива от криотерапии следует воздержаться. Лазерную вапоризацию производят с помощью С02- лазера: мощность излучения 9—12 Вт, диаметр пятна

5. 2,5 мм, глубина испарения 1,0—2,5 мм. Шейку матки накануне лазерного воздействия обрабатывают 3 %-м р-ром уксусной кислоты, затем раствором Люголя (для более точной визуализации очага, подлежащего удалению). Обезболивание нс требуется. При переходе лейкоплакии на влагалищные своды используют двухэтапное лазерное лечение: первый — удаление очага на шейке матки, второй — удаление в следующем менструальном цикле очага лейкоплакии на стенках влагалища.

Истинная эрозия шейки матки. Это истинный дефект эпителия с проявлением воспалительной реакции. Фармакотерапия. Является основным методом лечения, направленным на снятое явлений воспаления и стимуляцию регенерации. Метод выбора — влагалищные тампоны (биостимуляторы, ферменты, антибактериальные средства). Одновременно проводят все виды лечения сопутствующей патологии.
Цервициты (см. Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов).
Посттравматические изменения в шейке матки ( эктро пион, рубцовые деформации). Эта группа патологии шейки матки представлена надрывами и разрывами ее, связанными с родами. В результате разрывов возникает выворот слизистой оболочки шейки матки, разрастается рубцовая ткань. Выворот (эктропион) анатомически похож на псевдоэрозию шейки матки, но гистологически наряду со структурами слизистой эндоцервикса имеются тяжи грубоволокнистой соединительной ткани и пучки мышечных волокон из разрыва. Эктропиону всегда сопутствует цервицит, эндоцервикоз.
Хирургическое лечение. Реконструктивно-восстановительная хирургия разрывов и деформаций шейки матки, эктропиона является методом выбора. Эти операции проводят методом расслоения шейки матки и восстановления ее анатомии, что позволяет нормализовать функцию шейки матки (создать физиологические условия для ее влагалищной части и щелочную среду для слизистой эндоцервикса). Однако более целесообразно предварительно провести санацию всех патологических процессов на шейке матки известными способами лечения и только после полного заживления производить оперативное вмешательство. При эктропионс и незначительных деформациях шейки матки (глубина до 1 см) вначале проводят диатермо-, лазеркоагуляцию, криодеструкцию (1-й этап) эрозированного эктропиона с последующими диатермо- пунктурами вокруг эктропиона (2-й этап) или лазеркони- зацию, криоконизацию, диатермоконизацию — при сочетании эктропиона с дисплазией и другим предраком. У отдельных больных возможно и более радикальное лечение, особенно при сочетании с другой патологией матки. Для лазерхирургии эрозированного эктропиона в сочетании с рубцовыми деформациями шейки матки (глубина до 1 см) применяют С02-лазер (мощность излучения — 15 Вт, диаметр светового пятна — 3,0 мм, глубина испарения — 2,5—3,0 мм). В этих случаях лазерным лучом по возможности восстанавливают правильную форму наружного зева. При резком укорочении шейки матки и переходе железистого эпителия на своды влагалища мощность излучения уменьшают до 3—6 Вт, диаметр пятна 2,0 мм, глубина испарения тканей до 1,5 мм. При рубцовых деформациях шейки матки лучом лазера рассекают имеющиеся на шейке спайки и рубцы, выпаривают остатки эктопии, восстанавливают форму наружного зева; при стенозе наружного зева или цервикального канала лучом лазера (диаметр пятна 0,5—1,0 мм) образуют отверстия в области цервикального канала до 7—8 мм в диаметре. Глубина лазерного воздействия определяется глубиной самого стеноза канала шейки. Для профилактики рецидива стеноза на 12—15-й день после лазеркоагуляции (ЛКГ) в эндоцервикс вводят на 7—10 дн. коллагеновый протектор.
Дисплазия. Это морфологический термин, имеющий свыше 10 синонимов (например, «базально-клеточная гиперактивность», «цервикальная внутриклеточная (внутриэпителиальная) неоплазия» — C1N). Он означает гистологическое упрощение тканей регрессивного характера, связанное с понижением уровня дифференцировки клеток (нарушение нормальной стратификации пласта многослойного плоского эпителия с повышением митотической активности). Дисплазия возникает на неизмененной шейке матки (реже) или на фоне предшествовавших патологических процессов. Степень тяжести определяет уровень радикальности вмешательств. Лечение осуществляют с учетом характера фоновых заболеваний.
Фармакотерапия. Как метод консервативного лечения применяется наряду с динамическим наблюдением только при дисплазии слабой (легкой) степени. Чаще всего это противовоспалительная терапия. При отсутствии регрессии ее в течение 3 мес., а при умеренной и тяжелой степени — сразу показано хирургическое удаление измененных тканей или деструкция.
Хирургическое лечение. Необходимыми условиями эффективности всех видов деструкции физическими методами являются: тщательное цитологическое, эндоскопическое и гистологическое исследование; вся зона трансформации должна быть полностью ограничена экто- цервиксом, что устанавливается при эндоскопии; возможность дальнейшего клинико-цитологического контроля. В настоящее время отмечается тенденция к сужению показаний к электрокоагуляции: негативные морфологические и эндоскопические заключения; небольшие размеры патологического очага, строго локализованного в области эктоцервикса; отсутствие рубцовой деформации шейки матки. Криодеструкция является идеальным и оптимальным методом лечения легкой и умеренной степени дисплазии.
Лазерная деструкция. Основные условия для терапии СОг-, неодимовым лазером дисплазии: ограничение патологического процесса эктоцервиксом (отсутствие перехода на эндоцервикс); наличие кольпоскопически видимого стыка между многослойным плоским и призматическим эпителием; отсутствие данных (цитологическо- эндоскопический скрининг), подозрительных на рак шейки матки. Лечение дисплазии хирургическим лазером проводит специалист со знанием основ кольпоскопии и квантовой электроники. При лазеркоагуляции дисплазии шейки матки легкой и средней степени тяжести используют мощность излучения 15 Вт, диаметр пятна 1,5 мм, глубину испарения 1,0—2,5 мм; тяжелой степени — глубина испарения тканей 3,0—3,5 мм при той же мощности и размере пятна. Перед лазерной вапоризацией и лазерной кониза- цией шейку матки обрабатывают маркерами (раствор Лю- голя). Наиболее рациональным методом лечения дисплазии тяжелой степени является конусовидная электроэкс- цизия шейки матки: 1) удаление всего патологического очага, локализованного в эктоцервиксе; 2) резекция не менее 2/3 цервикального канала.
Хирургическое удаление патологически измененных тканей с дисплазией выполняют различными способами. Ампутация шейки матки (по Штурмдорфу) показана при сочетании дисплазии с элонгацией шейки матки при опущении матки. Основные показания к гистерэктомии при дисплазии: 1) пожилой возраст больных (старше 50 лет); 2) отсутствие анатомических условий для кониза- ции; 3) локализация тяжелой степени дисплазии в эндо- цервиксе.
Эритроплакия. Это истончение (атрофия) покровного многослойного плоского эпителия с появлением и гиперплазией базальных клеток, полнокровием сосудов и лимфоидной инфильтрацией в подлежащей соединительной ткани.
Хирургическое лечение. Основным методом лечения является крио-, диатермо-, лазерная деструкция патологического очага.