Это одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей, развивающихся в мышечной оболочке матки (миометрии). Морфологически выделяют простые, пролиферирующие миомы матки и предсаркомы. Цель лечения — торможение роста опухоли. Задачи лечения:

1. восстановление нарушенных соотношений в гипотала- мо-гипофизарной системе; 2) устранение (снижение) проявлений сопутствующего воспалительного процесса;

3. нормализация функции яичников; 4) улучшение состояния миометрия. Общие принципы лечения: максимальное оздоровление всего организма больной с целью восстановления системы регуляции половой функции и смежных с ней систем; устранение ановуляторных циклов, снижение гиперэстрогенизма, повышение рецептивности тканей, восстановление двухфазности менструального цикла в репродуктивном периоде и уменьшение пролиферативного влияния гормонов в более позднем возрасте; уточнение преморбидного фона больной; принцип максимальной онкологической настороженности на всех этапах диспансерного наблюдения; строгий индивидуальный подход к составлению рациональной программы лечебного воздействия. Выбор метода лечения определяется: особенностями патогенеза заболевания; формой и темпом роста опухоли; путями развития процесса; предполагаемым первичным очагом поражения; степенью вовлечения в патологический процесс различных отделов нейроэндокринной системы. Исходя из системного подхода в лечении миомы матки методом выбора является консервативная терапия, оперативное вмешательство патогенетически не обосновано. Таким образом, основу современных принципов ведения больных с миомой матки должно составлять сочетание консервативного лечения с хирургическим.

Консервативное лечение. Фармакотерапия. Пути консервативного лечебного воздействия при миоме матки следующие: раннее выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; коррекция нарушенных гормональных соотношений; лечение анемии, полемических и метаболических нарушений; ней- ротропные воздействия; торможение роста опухоли или уменьшение размеров узлов. Консервативное лечение начинают с момента установления диагноза независимо от возраста, субъективного статуса, величины и формы опухоли, особенностей клинического течения. Накануне лечения обязательно проведение клинико-диагностического скрининга с целью выделения патогенетического варианта миомы матки, уточнение формы и темпа роста опухоли, величины и локализации узлов и, таким образом, определение индивидуальной рациональной программы лечебного воздействия. Формы и методы консервативного лечения (табл. 58) выбирают с учетом мультифакторности патогенеза и патофизиологии опухоли. Длительность его должна быть строго регламентирована во времени. Лечение продолжают до наступления менопаузы, если ранее не произошло полное выздоровление. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и сохранения нарушений репродуктивной функции оно не должно превышать 2—3 лет.
Табл. 57. Классификация методов консермггмиюго лечения миомы матки

Фармакотерапия		Немедикаментозное лечение
гормональная	негормональная	АФТ	нетрадиционное
Г ифотоцин	Витамины А,	Аутомамми-	Фитотерапия
Андрогены	Е, С, В, фолиевая кислота,	низания, индук- тотермия, грязе-	Бальнсотсра-
	рр	вые апплика-	пия (йодобром-
Геста гены		ции, вибромас-	ные ванны, ра-
	Препараты	саж, ионогаль-	дон, жемчуж-
спп	йода, бром	ванизация с	ные ванны)
Кортикосте-	Микроэле-	грязью	ЛФК
роиды, АКТ Г	менты	Эндоназальный	ИРТ
Агонисты ри-	Нейротроп-	электрофорез с витамином В,
лизинг-гормонов ЛГ (ЛГ-РГ)	ные вещества
	Противо-	Электрости-	Вибромассаж
	воспалительные средства	муляция шейки матки Сочетанный йод — цинк электрофорез или ицдуктофо- рез Магнитное поле в импульсном режиме Внутриматоч- ный электрофорез с йодистым калием, гифото- цином	Санаторно- курортное лечение (радоновые, йодобромные ванны) Крио-, лазерная деструкция эндометрия

Показания. 1. Консервативное лечение миомы матки приемлемо в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно в репродуктивном периоде. 2. Клинически малосимптомное и бессимптомное течение заболевания.

3. Расстройства менструального цикла типа мено-, метро- ррагий, не приводящие к анемизации женщины. 4. Миома матки в сочетании с тяжелой экстрагениталъной патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому лечению. 5. Сочетание миомы матки с воспалением придатков матки, клетчатки малого таза с адгезивным процессом при условии отсутствия мешотчатых гнойно-воспалительных образований, частых обострений и прогрессирующего течения воспаления. 6. Сочетание миомы матки с аденомиозом, эктоцервикальным эндометриозом шейки матки. 7. Особенности локализации опухоли и клинического течения: а) фиброматозные узлы интерстициальные; межмышечные и субсерозные на широком основании независимо от величины их; б) множественная узловатая миома матки, по вели1 мне не превышающая 13—14 нед. беременности; в) интерстициальные миоматозные узлы, пролабирующие в полость матки, или субмукозные на широком основании, не приводящие к анемизации больной; г) одиночные субссрозные узлы на ножке без пере- крута и нарушения питания в молодом возрасте, при нежелании проводить операцию. 8. Консервативное лечение как предварительный этап подготовки к предстоящей консервативной миомэктомии или как этап восстановительного лечения после удаления миомы матки.

Противопоказания к консервативному лечению миомы матки: миома матки в сочетании с опухолью яичника, раком эндометрия, влагалищной части шейки матки; большие размеры опухоли (свыше 14 нед.) в сочетании с нарушением функции смежных органов и болевым синдромом; выраженная деформация полости матки, обусловленная подслизистой локализацией миоматозного узла, сопровождающейся анемизацией больной; рождающийся подслизистый узел; подозрение на саркому матки (быстрый рост); сочетание миомы матки и беременности; неясный диагноз.
Медикаментозная негормональная терапия. Диетотерапия. Является одной из составных частей комплексного лечения, позволяет корригировать многие нарушения обменных процессов. Предпочтительно белковое питание с ограничением жиров, углеводов, назначение витаминов (А, Е, К, С, группа В) и микроэлементов (медь, цинк, железо, йод). С целью нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуют фруктовые и овощные соки (1 стакан свекольного, яблочного, сливового, абрикосового сока) или по 1/4 стакана картофельного сока натощак 1 раз в день на протяжении до 6 мес. с периодическим питьем (7—10 дн.) по утрам 1/2—1 стакана слегка подогретой минеральной воды («Смирновская», «Боржоми», «Ессентуки» № 4, 17).
Антианемическая, утеротоническая терапия (см. ДМК). Седативное лечение показано при вовлечении в процесс центральной нервной системы. Применяют транквилизаторы (мсбикар, триоксазин, сибазон), рас- тителъные вещества (настойка валерианы, пустырника), малые нейролептики (группа феназепама, френолон), комбинированные препараты (беллатаминал, белласпон, беллоид) в среднетерапевтических дозах курсами по 2—3 нед. К лечению гипертензии и сахарного диабета привлекают смежных специалистов. Адаптогены, иммунокорректоры стимулируют адаптационно-приспособительные механизмы, защитные силы организма и функции иммунной системы. Назначают: экстракт элеутерококка — по 30—40 капель 3 раза в день после еды; метилурацил — по 0,5 г 3 раза в день внутрь; индоме- тацин (метиндол) — по 25 мг 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла курсами по 2 мес. с интервалом в 6 мес При сопутствующем воспалительном процессе придатков и миоме матки кроме метилурацила, проди- гиозана используют декарис (левамизол) — по 150 мг 2 раза в неделю или тималин — по 5—20 мг в/м (доза на курс — 30—100 мг).
Витамины. Для торможения роста опухоли показан комплекс витаминов А, С, Е, пентовит. Они оказывают регулирующее влияние на нейроэндокринную систему, нормализуют гонадотропную функцию гипофиза и обмена стероидов, потенцируют активность желтого тела.
Витамин А избирательно влияет на эстрогенные рецепторы эффекторных органов, при этом для терапии применяют дозы, в 1,5—2 раза превышающие высшую суточную дозу. Расчет витамина А проводят следующим образом: 30 капель (1 мл) масляного раствора составляют 100 000 ЕД. Таким образом, 15 капель ретинола ацетата, примененного 3 раза в день, будут составлять 150 000 ЕД, а 20 капель 3 раза в день — 200 000 ЕД. Методика применения витамина А: 1) препарат назначают во 2-ю фазу менструального цикла (15—26-й день), продолжительность приема — не менее 12 и не более 15 дн.; лечебная суточная доза — 150 000—200 000 ЕД (15—20 капель 3 раза в день на протяжении 3—6 менструальных циклов, при необходимости до 8—12 мес.); 2) в/м 3,44 %-й р-р — по 2 мл (200 000 ЕД).
Витамин С назначают в период овуляции и во 2-ю фазу менструального цикла в виде аскорбиновой кислоты — по 0,25 г 1—2 раза в день (12—26-й день).
Токоферола ацетат (витамин Е) как регулятор нейроэндокринной системы используют по 100 мг (1 капсула) с

14. го по 26-й день менструального цикла. Комплексная витаминотерапия дана в табл. 58.

Препараты йода. Лечебный эффект обусловлен действием йода на яичники, в которых наблюдается задержка роста и созревания фолликулов. Наиболее показаны при сочетании миомы матки в любом возрасте с ожирением и сердечно-сосудистой патологией. Методика применения:

1. микродозы йода (0,25 %-й р-р йодистого калия) — по 1 ст. ложке 1—2 раза в день без перерыва в течение 6—10 мес.; целесообразно сочетать с приемом картофельного сока; 2) электрофорез из 1—2 %-го р-ра калия йодида (ионы йода вводят с отрицательного полюса по общепринятой методике; курс 40—60 воздействий ежедневно, кроме месячных); 3) метод Грамматикати показан при лечении миомы матки в случае необходимости вызывать дополнительную атрофию эндометрия при безуспешности других методов (см. ДМК).

Микроэлементы: медь — стимулирует фолликулогенез; цинк — в связи с его дефицитом у больных влияет на лютеинизирующую и кортикотропную функцию гипофиза, особенно при повышении продукции андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников; препараты железа, кобальта — показаны для борьбы с анемией. Наиболее приемлемая методика лечения медью и цинком — в виде электрофореза циклично (с 4—5-го дня менструального цикла проводят 10 сеансов с 1—2 % р-ром сульфата меди, а с середины цикла и во 2-ю фазу — 10 процедур с 1—2 % р-ром сульфата цинка).
Противовоспалительные средства. Показаны больным, у которых миома матки развивается на фоне хронического сальпингооофорита со сниженной гормональной активностью яичников, значительным угнетением защитных свойств организма и вторичным вовлечением в патологический процесс ГГЯС. Антибактериальную терапию про-
водят по строгим показаниям, в период обострения процесса или в сочетании с лечением продигиозаном. Протеолитические ферменты целесообразно применять путем электрофореза СМТ (2—3 курса по 15 процедур, с перерывом между ними в 1 мес.).
Гормональная терапия. Показания: 1) миома матки в позднем репродуктивном возрасте или в пременопаузе для нормализации менструального цикла; 2) лечение гиперпластических процессов эндометрия при миоме матки; 3) выраженные противопоказания к хирургическому лечению; 4) торможение роста опухоли с целью избежать или отсрочить оперативное вмешательство.
Гифотоцин — в/м ежедневно по 1 мл в течение 12—15 дн., начиная с 5—7-го дня менструального цикла. Лечение проводят в течение 2—8 циклов. Препарат можно применять в любом возрасте, особенно при меноррагиях — по 1 мл 2—3 раза в день до гемостаза.
Андрогены. Показания: миома матки в пременопаузе. Они оказывают угнетающее действие на гонадотропную функцию гипофиза, фолликулярный аппарат яичников, вызывают атрофию эндометрия. В назначении необходимо строго соблюдать дифференцированный подход.
Метиландростендиол используют по 50 мг/сут. в 1-ю фазу менструального цикла в течение 3—4 мес., 2 курса с перерывом, или по 25 мг 2 раза в сутки, начиная с 7-го дня цикла в течение 15 дн. на протяжении 3 менструальных циклов.
Метштестостерон назначают в среднем по 2 табл. 3 раза в день (30 мг) ежедневно под язык в течение 20 дн., 3 мес. подряд с 10-дневным интервалом.
Тестостерона пропионат вводят по 25 мг через день в/м, всего 10 инъекций, курс 3 мес. с интервалом в 10 дн.; или по 25 мг 2 раза в неделю больным до 40 лет и 50 мг 2 раза в неделю — больным старше 40 лет (10 инъекций), курсами через 3, 4 и 6 мес.; или по 1 мл 10 %-го р-ра тестената на 14—17-й день менструального цикла женщинам моложе 35 лет и больным старше 45 лет — 1 мл сустанона-250 (омнадрена) в течение 3 менструальных циклов. Курс повторяют 2—3 раза. Месячная доза андрогенов в инъекциях не должна превышать 200—300 мг, при приеме внутрь — не более 600—700 мг.
Выделяют следующие варианты дифференцированного подхода к лечению андрогенами. При небольших размерах опухоли с умеренно повышенной кровопотсрей показано проведение 3—4 курсов лечения андрогенами по вышеописанным схемам. При опухолях мягкой консистенции с малым содержанием соединительной ткани показаны инъекции 1 мл гифотоцина через день (всего 12) и 6 инъекций по 25 мг через день тестостерона пропионата. При небольших размерах опухоли с умеренно повышенной кровопотерей применяют сублингвально поочередно по 6 дн. прегнин (30 мг) и метилтестостерон (30 мг) при общей продолжительности приема препаратов 24 дн., после чего больные в течение 20 дн. получают утеротоники (стиптицин, экстракт кукурузных рылец и др.). При выраженной тенденции к росту опухоли, склонности к ги- перэстрогении, особенно при экстрагенитальной патологии, используют в/м циклические инъекции тестостерона пропионата — по 25 мг на 7, 14, 21-й день менструального цикла или на 5, 10, 15-й дни сохраненного цикла с последующим назначением гестагенов (6 мес.), или по 25 мг 2 раза в неделю (100—120 мг) — до 18-го дня менструального цикла, а далее используют прогестерон по 10 мг/сут. в течение 8 дн., на протяжении 6 мес. При росте миомы матки в менопаузе показаны массивные дозы андрогенов (750 мг в первый месяц лечения: 5 инъекций 5 %-го р-ра тестостерона пропионата по 1 мл, затем 5 инъекций того же р-ра по 1 мл в/м через день и далее — по 1 мл в/м через 2 дня, также 5 инъекций). В течение последующих 6 мес. назначают гестагены (прегнин 30 мг/сут.) в течение 10 дн. с 20-дневными интервалами. При необходимости показан повторный курс лечения (идентично). При миоме матки небольших размеров (в возрасте после 48 лет) с длительными маточными кровотечениями, анемизацией больных показан меностаз.
Схема: после инструментального удаления эндометрия или прекращения кровянистых выделений назначают в/м тестостерона пропионат — по 50 мг 3 раза в неделю первые 2 нед. подряд, в последующие 2 нед. — по 50 мг 2 раза в неделю и в дальнейшем — по 50 мг 1 раз в неделю до общей суммарной дозы 1000 мг. Для меностаза используют также метилтестостерон по схеме: 1-я неделя — по 50 мг под язык, 2-я — по 45 мг, 3-я — по 40 мг, 4-я — по 35 мг и в дальнейшем — по 30 мг ежедневно до общей суммарной дозы 3 500 мг.
Гестагены. Использование их при лечении миомы матки основано на двух эффектах: антиэстрогенном и антифиброматозном. Применяемые препараты разделяют на две группы: 1-я — прогестероновый ряд (прогестерон, прегнин, 17-ОПК); 2-я — норстероидныи ряд (норэтисте- рона ацетат, примолют-нор, норколут, ацетомепрогенол).
Прогестерон назначают по 5—10 мг в/м 1 раз в день в течение 10—12 дн. во вторую фазу менструального цикла в течение 3—6 мес. Целесообразно после окончания каждого ежемесячного цикла лечения прогестероном вводить гифотоиин — по 1 мл 1 раз в день в течение 5—6 дн., либо чередовать (с 7-го дня менструального цикла) прогестерон (всего 10—12 инъекций) с утеротониками (гифотоцин).

17. ОПК вводят в виде 12,5 %-го р-ра в/м по 2 мл (250 мг) однократно в середине цикла (на 12—14-й день от начала менструации). Лечение проводят на протяжении 3 мес. (1-й курс). Повторные курсы (3—4) назначают с интервалами в 2—3 мес. Следует избегать больших доз 17-ОПК из-за способности препарата вызывать отек эндометрия и снижение его тонуса.

Норэтистерона ацетат, норколут назначают по одной из схем: а) с 5-го по 25-й день менструального цикла — по 10 мг/сут.; б) с 16-го по 25-й день цикла в течение 3—4 мес. — по 2,5 — 15 мг/сут. Доза на курс — 1500—2000 мг. Суточную дозу подбирают индивидуально с учетом риска возникновения дегенеративных изменений в ткани опухоли. Продолжительность лечения норстероидами должна сообразовываться с клиникой заболевания и колебаться в пределах от 3 до 9 мес. в течение каждого календарного года. Необходим соответствующий подбор соотношений суточной дозы и общей продолжительности курса лечения. Для создания гестагенной аменореи применяют норэтистерона ацетат — по 5—10 мг/сут. в непрерывном режиме или 15 мг/сут. (по 5 мг 3 раза в день) с 5-го по 25-й день цикла. При миоме матки в климактерическом периоде и выявлении аденоматоза эндометрия назначают в/м 17-ОПК — по 250 мг (2 мл) один раз в неделю в течение 6 мес. При рецидиве кровотечения дозу увеличивают до 500 мг/нед. (4 мл). При сочетании миомы матки с гиперпластическим процессом в постменопаузе 17-ОПК применяют по 250 мг один раз в неделю в течение 6— 12 мес., а при аденоматозе — по 500 мг/сут. в течение 12 мес. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение.
Синтетические прогестины (СПП). Применение их основано на угнетении циклической и, в меньшей степени, базальной секреции фолиберина и люлиберина в ГГЯС с двумя вариантами конечного клинического эффекта. Это или нормализация менструального цикла вследствие ребаунд-эффекта, или прекращение менструальной функции и наступление менопаузы.
Показания: 1) величина опухоли соответствует размерам 10-недельной беременности; 2) межмышечное расположение узлов миомы матки; 3) климактерическая дисфункция яичников длительностью до 1 года; 4) сочетание миомы матки с гиперпластическим процессом в репродуктивном возрасте.
Накануне проведения терапии СПП обязательн э иметь тесты функциональной диагностики (ТФД), включая биопсию эндометрия; результаты гистерографии, гистероскопии для исключения наличия субмукозного узла. Обычно проводят 3 цикла с 5-го по 25-й день сохраненного менструального цикла или с 5-го дня от момента диагностического выскабливания матки. Интервал между циклами, если не восстанавливается менструальноподобная реакция, — 7 дн. Оценивают эффект по уменьшению крово- потери, восстановлению цикла, торможению роста опухоли в пределах от 6 мес. до 3 лет. Длительное применение СПП приводит к регрессивным изменениям эндометрия и его нормализации. Следует помнить, что изменения эндометрия при лечении СПП отстают во времени от клинической картины. При выборе препарата важно учитывать не только возраст и фенотип женщины, но и соотношение компонентов в СПП. Длительность лечения СПП определяется клиническим эффектом и гистологической картиной эндометрия — после проведения 3-месячного курса лечения. Повторное обнаружение гиперплазии эндометрия служит показанием к дополнительному курсу лечения.
Кортикостероиды и гормоны гипофиза. Основанием к применению глюкокортикоидов при миоме матки является наличие признаков субклинической формы надпочечниковой недостаточности. Показания:

1. больные миомой матки с умеренно повышенной менструальной кровопотерей; 2) длительность заболевания до 5 лет и выше с момента выявления опухоли; 3) наличие признаков надпочечниковой недостаточности и выраженной тенденции к росту опухоли.

Преднизолон назначают по 2,5 мг/сут. с 5-го по 15-й день менструального цикла, далее с 16-го по 25-й день — гестагены по общепринятой схеме. В последний день приема гестагенов проводят однократную дегидратацион- ную терапию (салуретики на фоне приема калия). В течение каждого календарного года больным с миомой матки и надпочечниковой недостаточностью рекомендуется 6 курсов подобной лекарственной терапии и одновременно 24 сеанса электрофореза йодистого калия с периодическим использованием малых доз гипотензивных средств.
АКТГ поддерживает гомеостаз, стимулирует глюкокортикоидную и андрогенную функцию коры надпочечников, угнетает продукцию ФСГ, усиливает выброс Л Г и тем самым способствует образованию желтого тела в яичниках и повышенной продукции прогестерона. АКТГ непосредственно и опосредованно через кору надпочечников обладает антифиброзным и антиколлагеновым действием.
Показания: 1) размеры миомы матки не более 12-не- дельной беременности; 2) возраст старше 40 лет; 3) особенности локализации: интерстициальное, субсерозное расположение на широком основании узлов; 4) сочетание миомы матки с хроническим воспалительным процессом в женской половой сфере или спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости.
Противопоказания: сочетание миомы матки с эндометриозом; наличие показаний к хирургическому лечению; туберкулез различной локализации; тяжелая соматическая патология; язвенный процесс в желудочно-кишечном тракте и в организме вообще. АКТГ назначают в/м через день по 25 ЕД, на курс лечения 18 инъекций (450 ЕД). Вместо АКТГ можно вводить пролонгированный препарат синактен-депо — по 1 мл (1 мг) в/м 1 раз в неделю. Обязательна проба на переносимость АКТГ (в/к вводят 2—3 ЕД АКТГ). При гипертензии лечение начинают с 10 ЕД, увеличивая с каждой последующей инъекцией дозу на 5 ЕД, и доводят ее до обычной дозы. Метод сочетают с электрофорезом с цинком в виде 5 %-го р-ра сульфата цинка на надлобковую область в течение 20 мин. Лечение курсовое, кратность курсов — 1 раз в год. На период лечения желательна диета с ограничением поваренной соли.
Агонисты (аналоги) рилизинг-гормонов лютеинизирую- щего гормона (ЛГ-РГ). Это принципиально новый вид терапии больных миомой матки. Аналоги ЛГ-РГ — бузе- релин, гозерелин, гестринон — декапептиды, вызывающие гипоэстрогению без эндогенного стероидного эффекта. Они вначале стимулируют гонадотропную функцию гипофиза, затем следует подавление секреции из-за нечувствительности гипофиза к стимуляции.
Показания: 1) миома матки в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузе; 2) сочетание миомы матки с болевым синдромом, меноррагией, бесплодием; 3) перед предстоящим оперативным вмешательством (возможность его избежания).
Бузерелин назначают подкожно на 2-й и 5-й день менструального цикла в виде ежедневных инъекций препарата в дозе 200 мкг (14 дн.), затем в виде интраназальных введений по 400 мкг 3 раза в день в течение 6 мес.; сверхактивный агонист ЛГ-РГ Д-Тер6 — ЛГ-РГ — ежедневно подкожно в течение 3 мес. (первые 5 дн. по 500 мкт, в дальнейшем — по 100 мкг). Длительно действующий аналог ЛГ-РГ — Loladex-депо вводят п/к в дозе 3,6 мг каждые 28 дн. в течение 6 мес. под контролем эхографии. Следует помнить, что основная особенность агонистов ЛГ-РГ-— это кратковременность эффекта уменьшения размеров опухоли, поэтому показания 1), 3) являются наиболее подходящими к данному виду терапии.
? ^Немедикаментозное лечение. Основаниями для использования физических факторов при лечении миомы матки являются отсутствие стимулирующего влияния их на рост опухоли и большая частота побочного отрицательного действия медикаментов.
Аппаратная физиотерапия. Выбор вида физического воздействия и методики АФТ определяется целью и задачами лечения. Аутомамминизацию осуществляют с помощью того или иного физического воздействия, проводят ежедневно или через день в середине менструального цикла. Общее количество сеансов колеблется от 10 до 12, всего проводят не менее 4 курсов в году с интервалами в 1—2 менструальных цикла. При умеренных, но длительных кровянистых выделениях применяют с целью гемостаза 3—6 процедур аутомамминизации. При преимущественном первичном поражении функции ГГЯС с повышением гонадотропной функции гипофиза показаны следующие виды физических факторов: гальванизация зоны «воротника» (по А. Е. Щербаку), эндоназальный электрофорез с витамином Вь АкТГ с электрофорезом цинка. При снижении гонадотропной функции гипофиза используют электрофорез меди в первую фазу менструального цикла и цинка — во вторую синусоидальным модулированным током (СМТ), электростимуляцию шейки матки (по С. Я. Давыдову).
При обострении хронического сальпингооофорита назначают электрофорез химотрипсина или других ферментов. При наличии остаточных явлений сальпингооофорита в комплекс лечения включают СМТ-электрофорез цинка (2 курса по 15 процедур, интервал между курсами 1 мес., с последующей поддерживающей терапией в течение 2—3 лет). При сочетании болевого синдрома с менор- рагией показано переменное магнитное поле (ПеМП) — 10—12 процедур по 10 мин, напряженность 200 Э, 2—3 курса, перерыв между курсами 2—3 мес. С целью профилактики роста опухоли при предполагаемых первичных изменениях в миометрии широко показаны последовательно эндоназальная гальванизация (2 курса) и электростимуляция шейки матки (3 курса). При наличии данных за вторичные изменения миометрия используют сочетан-
ный электрофорез йода и цинка (2 курса) или йода (3 курса), дополняемый иногда индуктотермией.
Бальнеотерапия. Должна быть строго дифференцированной с учетом ряда факторов. Жемчужные ванны показаны при преобладании вегстососудистых нарушений, хронической гипоксии вследствие анемии; радоновые ванны и влагалищные орошения — при терапии миомы матки в любом возрасте, размер опухоли при этом не должен превышать срока 12-недельной беременности. Противопоказания к применению радона- 1) маточные кровотечения по типу метроррагии любой этиологии; 2) овариальная гипофункция на почве эндокринопатий (акромегалия, болезнь Иценко — Кушинга); 3) обострение воспалительного процесса в женских половых органах;

4. другие общеизвестные противопоказания к радоноте- рапии. Основанием для использования радоновых вод при миоме матки служат: оказание гемостатического эффекта; угнетение в повышенных концентрациях функции гонад; нормализация менструального цикла; улучшение деятельности ряда функциональных систем; прекращение роста опухоли.

Влагалищные орошения радоновыми водами проводят при концентрации 500 единиц Махе с температурой воды 36—38 °С. Продолжительность процедуры 20—30 мин ежедневно, курс — 15—18 орошений. Радоновые ванны применяют с концентрацией радона 200 единиц Махе, температурой воды 36—37 °С, экспозиция — 10 мин. Первые 2—3 ванны проводят через день, в дальнейшем (при хорошей переносимости) — по схеме: два дня ванна, день — перерыв, курс лечения — 10—12 ванн.
Йодобромные ванны показаны при миоме матки с длительным (более 5 лет) сопутствующим воспалительным процессом.
Санаторно-курортное лечение. Больным с небольшими размерами опухоли не противопоказано. Предпочтительны источники с радоновыми и$иодобромными водами (Белокуриха, Пятигорск, Мироновка, Джеты-Огуз, Крас- ноугольск, Усть-Кут, Хмельник, Цхалтубо).
Иглорефлексотерапия. Показана при миоме матки, сопровождающейся нарушениями менструальной функции (мено-, мстроррагия) — см. ДМК.
Лазерная и криодеструкция эндометрия. Рекомендуют женщинам с миомой матки и меноррагиями в пременопаузе, репродуктивном возрасте при нежелании иметь детей, противопоказаниях к экстирпации матки. Используют углекислотный лазер, АИГ-Мс/-лазер, аргоновый лазер (большие мощности). Излучение подводят волокон-
ным (кварцевым) световодом через эндоскоп. Коагуляцию эндометрия осуществляют лазером с рогов матки, передней, задней стенки. Глубина воздействия — 1,2—2 мм, экспозиция — 1—3 с, мощность лазера — 50—75 Вт. После лечения возникает бесплодие (в репродуктивном возра- » сте). Метод позволяет при менорратях избежать в определенном проценте случаев хирургического вмешательства.
Лучевая терапия. Используется редко, в связи с небольшой эффективностью, а также из экологических соображений. Метод не всегда показан женщинам репродуктивного возраста.
Фитотерапия. Используют различные варианты прописей и сборов. Пропись I. Картофель, клубни для сока (лучше розовый сорт). Моют, очищают, трут на терке, отжимают через марлю. Принимают по утрам натощак по 1/3—1/2 стакана ежедневно в течение 6 мсс. Через 4 мес. курс повторяют. Для улучшения вкусовых качеств добавляют поваренную соль, томат-пасту. Сбор 2. Крапивы трава — 10,0, крушины кора — 10,0. Заливают 500 мл воды, кипятят 5 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по 150 мл утром и вечером до гемостаза (гемостатический эффект при меноррагиях). Сбор 3. Крапивы трава—

0. подорожника трава — 5,0, тысячелистника трава —

0. Заливают 500 мл кипятка, кипятят 5 мин, настаивают, процеживают. Принимают по 150 мл 2 раза в день до гемостаза или во время обильных месячных (прием начинают за 2 дня до их начала и продолжают нс менее 10 дн.). Повторяют циклично в течение 6—8 мес. Сбор 4. Водяного перца трава — 4,0, пастушьей сумки трава — 4,0, спорыша трава — 4,0. Заливают 500 мл воды, готовят и принимают идентично сбору 3. Сбор 5. Пустырника трава — 3,0, боярышника плоды — 2,0, зверобоя трава — 2,0, ромашки цветки — 2,0, тысячелистника трава — 1,0, ноготков цветы — 1,0, крушины кора — 2,0, шиповника плоды — 4,0, бессмертника трава — 3,0. Смесь заливают 450 мл кипятка, настаивают 10—12 ч, процеживают, отжимают. Принимают по 100 мл 3 раза в день за час до еды, 3 мес. подряд. Показано женщинам, страдающим миомой матки в сочетании с экстрагенитальной патологией (болезни желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей). Сбор 6. Спорыша трава — 15,0, шиповника плоды — 5,0. Смесь заливают 700 мл кипятка, настаивают 20 мин. Принимают по 150 мл 3 раза в день при сочетании миомы матки и заболеваний печени и желчных путей. Сбор 7. Аира корневище — 2,0, полевого хвоща трава — 1,0, зверобоя трава — 2,0, шиповника плоды — 5,0, пустырника трава

0. боярышника плоды — 2,0, мать-и-мачехи лист — 1,0, девясила корень — 1,0. Смесь заливают 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по 100 мл 3 раза в день. Показано при сочетании беременности и миомы матки. Кроме того, используют сборы при гиперполименорее и миоме матки (см. ДМК)._ щ/

Хирургическое лечение. Показания (определяются величиной или локализацией узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной и экстрагенитальной патологией): 1) быстрый рост опухоли (увеличение размеров опухоли на 3—4 нед. за год наблюдения), указывающий на возможность малигнизации;

2. размеры опухоли, соответствующей сроку 13— 14-не- дельной беременности у женщин старше 40 лет и 12-недельной беременности у женщин в возрасте до 40 лет;
3. рост опухоли в период менопаузы; 4) субмукозная локализация миоматозного узла; 5) шеечная локализация миомы матки; 6) перешеечное, низкое расположение миоматозного узла с клиническими проявлениями или узлы достаточно большого размера (6 нед. и более беременности); 7) рождающийся или родившийся субмукозный мио- матозный узел; 8) субсерозная миома матки (узловатая) с тенденцией к перекруту узла на ножке; 9) интралигамен- тарная форма миомы матки с нарушением функции смежных органов; 10) некроз миоматозного узла любой локализации; 11) миома матки с нарушением функции смежных органов; 12) менометроррагии (при небольших размерах опухоли), не поддающиеся консервативному лечению; 13) сочетание миомы матки и генитального эндометриоза; 14) сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий (смещениями); 15) сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии.

Виды хирургических операций при миоме матки определяются возрастом больных, величиной и локализацией узлов и характером клинических проявлений. Операции могут быть радикальными и консервативно-пластическими, с двумя видами оперативного доступа: брюшностеночным и влагалищным. Преимущества первого вида доступа: возможность полноценной ревизии внутренних гениталий и органов брюшной полости; уверенность в достижении полного гемостаза; возможность удаления любого варианта опухоли; доступность выполнения других оперативных вмешательств на других органах брюшной полости. Влагалищный доступ используют реже при: удалении опухоли небольших размеров; наличии специальных показаний (экстирпация матки влагалищным путем по поводу выпадения матки; наличие сложной экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к чревосечению).
Радикальные операции вызывают ликвидацию менструальной и генеративной функции у женщины путем удаления всего органа (матки) или значительной ее части (табл.
Табл. 59. Воды и показания к радикальным операциям на матке при миоме

Консервативно-пластические операции выполняют для сохранения или восстановления одной или всех специфических функций женского организма (менструальной, генеративной), поддержания статики тазовых органов. Исключение психической травмы вследствие прекращения менструации, нейрогуморальных изменений из-за отсутствия маточной энтерорецептивности, нарушения половых отношений после удаления матки — все это оправдывает органосохраняющее направление в хирургии матки. В основе реконструктивно-пластических операций на матке и придатках положен принцип сохранения анатомо-функционального комплекса: матка — маточные трубы — яичники — связочный аппарат. Наиболее распространенным типом указанных операций является мио- метрэктомия с удалением миоматозных узлов и резекцией одного или обоих яичников, сальпинголизисом, стомато- пластикой маточных труб, разъединением спаек с односторонним удалением придатков, с удалением подслизистых узлов на ножке влагалищным доступом.
К реконструктивно-пластическим операциям относятся и «полурадикальные»: высокая надвлагалищная ампутация матки; консервативно-пластическая операция с пластикой эндометрия (лоскутный метод); дефундация и срединная резекция матки. Наиболее показана консервативная миомэктомия (паллиативная операция) у женщин в возрасте до 45 лет. В дальнейшем целесообразно проводить больным восстановительное, а впоследствии и профилактическое лечение.
Достоинства консервативной миомэктомии: не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений; не ухудшает общего состояния больных; не снижает генеративную функцию, а в ряде случаев способствует наступлению беременности, когда единственной причиной бесплодия является миома матки. После консервативной миомэктомии отсутствует гарантия возможного рецидива опухоли, особенно при следующих ситуациях: наличии множества миоматозных узлов; сочетании миомы матки с внутренним эндометриозом; у женщин более молодого возраста. При этом возмож