Трансплантация костного мозга (ТКМ) используется сейчас при лечении широкого спектра злокачественных (гемобластозы, аплазии кроветворения, некоторые солидные опухоли) и незлокачественных заболеваний с целью предупреждения фатальной депрессии, обусловленной химио- и лучевой терапией.
Источником гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации могут служить, как известно, сингенный костный мозг от генетически идентичных близнецов; аллогенный костный мозг от HLA-совместимого донора; аутологичный костный мозг или стволовые клетки периферической крови больного.
Усовершенствование методов тестирования HLA-совместимости, наряду с новыми подходами к предупреждению и лечению болезни трансплантат- против-хозяина (БТПХ), расширили возможности использования аллогенного костного мозга. В настоящее время применяют лечение трансплантацией костного мозга больных с наследственными дефектами гемопоэза (анемия Фанкони и др.). Показанием для ТКМ стали также большая талассемия и серповидноклеточная болезнь. Лечение пароксизмальной ночной гемоглоби- нурии трансплантацией аллогенного и сингенного костного мозга показало связь этого заболевания с приобретенным дефектом стволовых клеток (Thomas Е., 1974; Feifer К. et al., 1976). Особое место ТКМ занимает в лечении больных с апластической анемией и гемобластозами.
Идеальными донорами костного мозга являются идентичные доноры-близнецы. Однако такая возможность имеется, к сожалению, у единичных больных. Чаще всего донорами костного мозга служат сиблинги (аллогенные доноры), одно из преимуществ использования которых — возможность подбора по HLA- и D-локусам главного комплекса гистосовместимости.
HLA-совместимого родственного донора имеют лишь 30-40% больных. Однако уже получены обнадеживающие предварительные результаты использования при аллогенной ТКМ, помимо HLA-идентичных сиблингов, типиро- ванных неродственных доноров, близких по HLA- членов семьи, не совместимых по одному из HLA-антигенов (Anderson К., 1992).
Хотя известно, что аллогенная ТКМ на фоне высоких доз химиопрепаратов с общим облучением или без него является более эффективным противо- лейкозным средством, чем одна химиотерапия, однако, этот подход имеет ограниченные возможности из-за высокого риска осложнений, особенно БТПХ. Поэтому в последнее время все чаще стали использовать трансплантацию аутологичного костного мозга. Аутологичная ТКМ — возможная альтернатива для больных, у которых нет гистосовместимого донора. Костный мозг, полученный у больного в стадии ремиссии и «очищенный» от остаточных бластных клеток антилейкозными моноклональными антителами и ци- тостатическими средствами, с успехом используется для лечения как гемоб- ластозов, так и солидных опухолей (Anderson К., 1992). Аутологичный костный мозг имеет ряд преимуществ перед аллогенным, так как исключает необходимость сложного иммунологического подбора донора, не требует пред- трансплантационной иммуносупрессии, для приживления трансплантата требуется гораздо меньшее количество клеток (К.М. Абдулкадыров, В.Н. Шабалин, 1976). И, наконец, БТПХ не наблюдается после аутотрансплантации костного мозга — главная причина осложнений и смертности при трансплантации аллогенного костного мозга. Потенциальная опасность использования аутологичного костного мозга — возможная контаминация опухолевыми клетками при ретрансфузии костного мозга больному. Первоначальное использование этого метода было связано с высоким риском обострения лейкоза. В последние годы многие центры добиваются выживаемости без обострения после трансплантации аутологичного костного мозга у 20% больных, обрабатывая костный мозг моноклональными антителами и используя другие современные методы «очистки» (Trigg В., 1988).
Альтернативным костному мозгу источником получения гемопоэтических стволовых клеток для аутологичной трансплантации является мононуклеар- ная фракция периферической крови, полученная лейкаферезом. Чтобы выделить из периферической крови 5хЮ8 ядерных клеток на 1 кг массы больного, необходимо 6—14 процедур лейкафереза по 2—4 ч каждая. Приживление наступало, как правило, когда переливалось как минимум 15* 104/кт гра- нулоцитарных и макрофагальных колониестимулирующих единиц (Peiffers А. et al., 1988). Lowder J. и Herzig R. (1991) рекомендуют получать костный мозг по крайней мере через 4 недели после начала цитостатической терапии, когда число клеток в периферической крови еще нормально.
Методика получения и консервирования костного мозга описана в деталях во многих публикациях и здесь нами не приводится. Следует отметить лишь, что под общим наркозом или спинномозговой анестезией за 50—100 пункций и аспираций удается получить как минимум 400—600 мл костномозговой взвеси, так как желательно иметь 1—2х108 мононуклеарных клеток/кг для получения адекватного количества плюрепотентных стволовых клеток (они составляют 1% от всех клеток). Больший объем желательно заготовить от больных, имевших ранее химиотерапию. Поданным Lowder J., Herzig R. (1991) обычно получают 2—5х 108 ядерных клеток/кг, что составляет около 5% общего расчетного пула костного мозга (Ю10 ядерных клеток костного мозга/кг). В связи с тем, что в гепаринизированные шприцы могут быть взяты вместе с костным мозгом значительные объемы (600—800 мл и более) периферической крови, для возмещения кровопотери используются трансфузии аутологичной эритроцитной массы, полученной после предварительного кровопускания или в результате фракционирования костномозговой взвеси.
Для ТКМ обычно используется HLA-идентичный донор-сиблинг.
Поскольку большинство больных, нуждающихся в ТКМ, имеют заболевания, требующие применения трансфузий клеточных компонентов крови перед ТКМ, а также ввиду глубокой и длительной аплазии, обусловленной применением циторедукционных подготовительных кондиционных режимов, ТКМ требует серьезной трансфузионной поддержки.
Критерии для гемотрансфузий у больных, подвергаемых ТКМ, не отличаются от используемых в традиционной трансфузионной практике, но уровень трансфузионной поддержки при ТКМ выше обычного.
Сложным вопросом является трансплантация КМ реципиентам, разногруппным с донором по эритроцитарным антигенам системы АВО. Раз- ногруппная трансплантация чревата развитием гемолитического трансфузи- онного осложнения. При этом возможна так называемая «мажорная» несовместимость — реакция возникает в результате взаимодействия естественных изоагглютинирующих анти-А или анти-В антител реципиента с антигенами А или В эритроцитов костномозговой взвеси донора. При «минорной» несовместимости реакция возникает из-за наличия в костномозговой взвеси донора анти-А или анти-В антител, взаимодействующих с антигенами А и В эритроцитов реципиента (например, донор 0аЬ и реципиент Аь).
В подобных случаях для предупреждения развития возможного массивного гемолиза с последующим осложнением необходимо удаление гемагглютиниру- ющих антител у реципиента путем плазмообмена или удаление эритроцитов из костномозговой взвеси донора методом гравитационной седиментации на дек- стране или градиенте плотности. Л.П. Порешина и соавторы (1992) показали эффективность плазмообменов на фоне трансплантации разногруппного костного мозга по АВО-системе 7 больным с гемобластозами, которые снизили у реципиента титр изоагглютинирующих антител на две и более ступеней.
О.Я. Волкова, Л.М. Фрегатова и др. (1995), имеющие большой опыт трансфузионной терапии при трансплантации КМ, считают возможным применение концентратов тромбоцитов и отмытой эритромассы, совместимых с типом крови реципиента до и после трансплантации КМ, до получения лабораторного подтверждения смешанной химеры по антигенам эритроцитов. После этого должны переливаться эритроциты, совместимые с донорским типом крови.
При наличии большой и малой несовместимости по эритроцитарным антигенам АВО после трансплантации КМ и до появления химеризма авторы использовали концентраты тромбоцитов и отмытые эритроциты группы 0(1). Такая тактика дала положительные результаты у всех больных, перенесших аллогенную трансплантацию КМ, не совместимого по эритроцитарным антигенам.
Принципы гемотрансфузионной тактики перед ТКМ отличаются от тех, на которых основано применение компонентов крови после трансплантации.