Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений хронического активного гепатита и цирроза печени является анемия. По данным ряда авторов, ее частота колеблется от 26 до 96%, в наших наблюдениях — в 81,5% случаев.
Этиопатогенез анемии при циррозе печени многообразен и сложен.
При хронических диффузных заболеваниях печени происходит усиление неэффективного эритропоэза вследствие нарушения клеточного цикла развития эритробластов, частичного их разрушения в костном мозге и выхода в периферическую кровь неполноценных эритроцитов.
При циррозе печени, наряду с усилением неэффективного эритропоэза, происходит значительное угнетение общего эритропоэза вследствие снижения пролиферативной активности эритробластов и уменьшения в костном мозге ранних эритроидных предшественников.
Нарушение синтеза гемоглобина при циррозе печени является следствием влияния печени на общий обмен веществ, в частности, на обмен железа.
У большинства больных снижены содержание сывороточного железа и процент насыщения трансферрина железом. Наиболее часто это наблюдается в группе больных с анемией. Важное значение имеет латентный дефицит железа у больных, что подтверждает повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС) сыворотки крови, протопорфиринов эритроцитов, снижение показателей дес- фераловой пробы и сидеробластов костного мозга.
В снижении содержания запасов внутриклеточного железа в костном мозге большое значение имеют кровопотери.
При циррозе печени в генезе анемии имеет значение как дефицит внутриклеточного железа, так, по-видимому, и пониженная в ряде случаев способность к его усвоению, возможно, в результате ферментативных нарушений, изменений в содержании транспортных белков.
Несмотря на дефицит железа, характерная для железодефицитных состояний гипохромная микроцитарная анемия наблюдается редко, поскольку она маскируется макроцитозом эритроцитов, являющимся показателем функциональной недостаточности печени.
У больных циррозом печени отмечено повышение гемолитических процессов. На это указывает ряд признаков: повышение свободного гемоглобина в плазме, увеличение содержания свободного билирубина сыворотки крови, экскреции уробилина с мочой, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение содержания сывороточного железа, эритронормобластоз костного мозга, снижение содержания гаптоглобина в сыворотке крови. Сочетанное отклонение отдельных показателей позволяет судить о наличии и степени гипергемолиза у больных. Выраженный ретикулоцитоз у больных с гемолизом отмечается сравнительно редко. Это свидетельствует о неадекватной (ги- порегенераторной) реакции костного мозга на повышение гемолитических процессов.
Уменьшение концентрации сульфгидрильных групп и изменение содержания липопротеидов в эритроцитах обусловливает их повышенный гемолиз и влияет на развитие анемии у больных.
Наряду с этим, обнаружено, что происходит нарушение регуляции эрит- рона в виде повышения содержания витамина В12 и фолиевой кислоты и снижение уровня кортизола в сыворотке крови больных циррозом печени.
В возникновении анемии у больных циррозом печени определенное значение имеют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальные, маточные, проявления общего геморрагического синдрома, нарушения синтеза белков, формирование витаминной недостаточности, расстройство окончательного формирования антианемического фактора в печени, нарушения сосудистой проницаемости, явления гиперспленизма. Комплекс этих сдвигов обусловлен глубокими нарушениями функциональной деятельности печени.
У больных циррозом печени с выраженными клиническими симптомами (гемоглобин 70 г/л и ниже) следует применять трансфузии эритроцитной массы.
У 465 больных циррозом печени с анемией проводились повторные трансфузии эритроцитной массы, консервированной на растворах глюгицир и цитроглюкофосфат, циглюфад и эритронаф, размороженных и восстановленных («омоложенных») эритроцитов. Переносимость эритроцитной массы была хорошей.
Переливания эритроцитной массы производились по 150—200 мл с интервалом в 2—3 дня, на курс 5—6 трансфузий. Они способствуют улучшению общего состояния больных благодаря уменьшению анемической гипоксии, положительной динамике ряда клинических проявлений заболевания (исчезновение или уменьшение геморрагического синдрома, желтухи, диспепсических расстройств, болей в подреберьях).
Переливания эритроцитной массы оказывают выраженное положительное действие на гематологические показатели. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что прирост гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов колеблется в довольно широких пределах вне зависимости от активности процесса. Установлено, что трансфузии эритроцитной массы не сопровождаются значительным повышением уровня сывороточного железа.
В результате курса эритроцитотерапии более чем у половины больных отмечается уменьшение проявлений геморрагического синдрома, увеличение количества тромбоцитов.
Повторные трансфузии эритроцитной массы способствуют улучшению коа- гулогической картины крови. Причем отчетливая положительная динамика отмечена со стороны тех показателей, которые в большей мере связаны с функциональной способностью печени: повышение протромбинового индекса, содержания проконвертина, фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, снижение уровня гепарина. Наблюдается повышение общей активности свертывающей системы крови по данным толерантности плазмы к гепарину и времени ре кальцификации. Отмечена тенденция к уменьшению фибринолитической активности крови.
Таким образом, повторные переливания эритроцитной массы у больных циррозом печени, купируя анемию, способствуют положительной динамике системы гемокоагуляции, по-видимому, за счет улучшения функциональной способности печени.
Переливания эритроцитной массы оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние печени. Динамика гематологических и некоторых биохимических показателей у больных циррозом печени под влиянием лечения представлена в табл. 27.
В конце курса лечения трансфузиями эритроцитной массы наблюдается повышение клубочковой фильтрации. Содержание мочевины, остаточного азота колеблется в пределах нормы. Изменений в составе электролитов в процессе гемотерапии не отмечается. Имеет место положительное влияние эритроцитотерапии на функциональное состояние коры надпочечников.
В связи с развитием учения о регенерации тканей появились работы, указывающие на способность печеночной ткани к регенерации, структурному и функциональному восстановлению. Экспериментальные данные, установившие факт возможности обратного развития фиброзной ткани и относительной нормализации структуры печеночной дольки, стимулировали дальнейшие поиски условий и средств, которые в какой-то степени способствовали бы уменьшению цирротических изменений в печени.
Таблица 27
Динамика гематологических и биохимических показателей у больных циррозом печени под влиянием эритроцитотерапии (М±т)
Гисто-ферментохимическими исследованиями биоптатов печени до и после лечения нами установлено, что эритроцитотерапия оказывает благоприятное влияние на ткань печени, значительно снижая воспалительные явления и усиливая регенераторно-восстановительные процессы.
При циррозе печени с анемией и выраженным гемолитическим компонентом трансфузии отмытых либо размороженных и отмытых эритроцитов приводят к купированию или уменьшению анемизации и гемолитических процессов.
Согласно исследованиям В.А. Журавлева с соавт. (1980), В.Х. Битеева (1982), переливание криоконсервированных эритроцитов в режиме гипертрансфузий при лечении анемии у больных циррозом печени оказывает благоприятный клинический эффект и хорошо переносится больными даже при повышенной реактивности на переливание эритроцитной массы. Наблюдается быстрое и эффективное купирование анемии. Повышается эффективность медикаментозной терапии. Улучшается функциональное состояние печени, что способствует переходу активной фазы цирротического процесса в неактивную и декомпенсированных форм цирроза печени в компенсированные. Все это позволяет рассматривать гипертрансфузионный режим переливания криоконсервированных эритроцитов как способ интенсификации лечения цирроза печени, осложненного анемией.
Следующие клинические наблюдения свидетельствуют о лечебной эффективности трансфузий эритроцитной массы у больных циррозом печени.
Больная И., 28 лет. Диагноз: портальный цирроз печени (активная фаза, стадия субкомпенсации), геморрагический синдром, гипрспленизм, анемия. В 1966 г. перенесла вирусный гепатит. С 1968 г. носовые, десневые кровотечения, кожные геморрагии, боли в правом подреберье. В 1969 г. развилась анемия, лейко- и тромбоцитопения. Состояние больной средней тяжести. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Геморрагии различной величины и давности на коже туловища и конечностей. «Сосудистые звездочки» на коже плечевого пояса и груди. Венозные коллатерали на животе. Печень на 2—3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, с гладкой поверхностью, болезненная при пальпации. Значительная спленомегалия. Имеется геморрой. Нв-60 г/л, эритроциты — 2,7хЮи/л, лейкоциты — 1,0х Ю9/л, тромбоциты — 30х109/л, СОЭ — 24 мм/ч, общий белок — 61 г/л, альбумин — 31%, АЛТ — 1,98 ммоль (ч.л.), ACT — 0,69 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 36%, протромбиновый индекс — 63%, прокон- вертин— 40%, фибриноген — 1,1 г/л, суточный уробилин — 38,4 мг. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаружено варикозное расширение вен. При сцинтиграфии отмечено интенсивное накопление изотопа в увеличенной селезенке.
На фоне диеты, комплекса витаминов С и группы В произведено 6 трансфузий эритроцит- ной массы в разовой дозе 150 мл. В результате лечения значительно улучшилось общее состояние больной, исчезли геморрагические проявления. Уровень гемоглобина повысился до 116 г/л, число эритроцитов 3,95х 1012/л, лейкоцитов — 4,ЗхЮ9/л, тромбоцитов — 12бхЮ9/л, СОЭ — 15мм/час. Улучшилось функциональное состояние печени, о чем свидетельствует динамика проб: общий белок — 70 г/л, альбумин — 49%, АЛТ — 1,05 ммоль (ч.л.), ACT — 0,27 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 24%, промтромбиновый индекс — 88%, проконвертин — 78%, фибриноген — 2,0 г/л, суточный уробилин — 24 мг.
В последующем (1972 г.) больной произведена спленэктомия. Состояние оставалось удовлетворительным. В 1976 г. родила ребенка. Срок наблюдения за больной 9 лет. В дальнейшем переехала в другой город.
Больной М., 55 лет, находится под наблюдением клиники с 1973 г. Диагноз: портальный цирроз печени (активная фаза, стадия декомпенсации), геморрагический синдром, гиперспле- низм, анемия. В анамнезе вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. В клиническом течении отмечались носовые, десневые кровотечения, кожные геморрагии, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, иногда отеки ног. Состояние больного тяжелое, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Истощен. Венозные коллатерали на коже грудной клетки и живота, «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» на коже груди. Гинекомастия, гепатоспленомегалия, метеоризм. Нв — 50 г/л, эритроциты — 2,09х 1012/л, лейкоциты — 1,7хЮ9/л, тромбоциты — 72хю9/л, СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 63 г/л, альбумин — 25%, y-глобулин — 29%, АЛТ — 1,66 ммоль (ч.л.), ACT — 0,7 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 52%, сулемовая проба — 0,9 мл, тимоловая проба — 14 ед, протромбиновый индекс — 40%, проконвертин — 48%, фибринстабилизирующий фактор — 22%, суточный уробилин — 49 мг. При рентгенологическом исследовании пищевода выявлены варикозно-расширенные вены.
Предшествующее лечение (комплекс витаминов) не сопровождалось повышением уровня гемоглобина и числа эритроцитов.
Больному на фоне диеты, комплекса витаминов С и группы В произведено 8 трансфузий эритроцитной массы в разовой дозе 150 мл. В результате произведенного лечения значительно улучшилось общее состояние больного, исчезли проявления геморрагического синдрома. Нв — 118 г/л, эритроциты — 3,72хЮ12/л, лейкоциты — 3,2хЮ9/л, тромбоциты — 152х 109/л, СОЭ — 21 мм/ч. Выявлено улучшение функционального состояния печени: общий белок — 72 г/л, альбумин — 43%, y-глобулин — 16%, АЛТ — 0,77 ммоль (ч.л.), ACT — 0,34 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 34%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 6 ед, протромбиновый индекс — 71%, проконвертин —62%, фибринстабилизирующий фактор — 50%, суточный уробилин — 22 мг.
Больная Д., 63 года, находится под наблюдением клиники с 1961 г. Диагноз: портальный цирроз печени. В 1961 г. возникло профузное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Произведена спленэктомия. После операции состояние оставалось тяжелым, возник и нарастал асцит. Периодически лечилась стационарно. Ежемесячно по несколько раз производился парацентез с извлечением до 10-12 л асцитической жидкости (произведено 15 пункций). При поступлении в клинику состояние больной тяжелое. Резко истощена. Расширены подкожные венозные коллатерали на грудной клетке и животе. Диурез отрицательный. Асцит. Носовые и десневые кровотечения. Печень на 2 см выступает из подреберья, плотная. Рентгенологически — варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Нв — 70 г/л, эритроциты — 2,1*1012/л, лейкоциты — 4,2хЮ9/л, тромбоциты — 84хЮ9/л, СОЭ — 18 мм/ч. Наблюдалось выраженное нарушение функционального состояния печени: общий белок — 54 г/л, альбумин — 23%, у-глобулин — 29%, протромбиновый индекс — 60%, сулемовая проба — 0,78 мл, тимоловая проба — 18 ед, холестерин — 2,53 ммоль/л, формоловая проба — положительная.
Больная получила 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл, преднизолон, витамины группы В, периодически мочегонные препараты. В результате комплексного лечения наступило значительное улучшение состояния больной, нормализовался диурез, исчез асцит, увеличилась масса тела, прекратились кровотечения. Нв — 122 г/л, эритроциты — 4,2хЮ12/л, лейкоциты — 5,6хЮ9/л, тромбоциты — 148хЮ9/л. Отмечено улучшение функциональных проб печени: общий белок — 79 г/л, альбумин — 35%, у-глобулин — 19%, протромбиновый индекс — 92%, сулемовая проба — 1,6 мл, тимоловая проба — 12 ед, холестерин — 3,62 ммоль/л, формоловая проба — слабоположительная.
До 1969 г. больная находилась под амбулаторным наблюдением, периодически проводились курсы комплексной витаминотерапии, состояние оставалось удовлетворительным. В 1969 г. в связи с некоторым усилением болей в правом подреберье, периодическими подъемами температуры, кожным зудом больная госпитализирована. Состояние относительно удовлетворительное, субиктеричность склер. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. Диурез положительный. Нв — 110 г/л, эритроциты — 3,78хЮ12/л, лейкоциты — 4,5хЮ9/л, тромбоциты — 219х 109/л, билирубин — 29,7 мкмоль/л (связанный — 11 мкмоль/л) общий белок — 72 г/л, альбумин — 35%, у-глобулин — 26%, протромбиновый индекс — 72%, сулемовая проба — 2 мл, тимоловая проба — 5 ед, фибриноген — 2,2 г/л, бромсульфалеиновая проба — 24%. На фоне диеты проведено лечение витаминами группы В, С, антибиотиками, антиспастическими препаратами, желчегонными. Состояние больной улучшилось, исчезли боли в правом подреберье и кожный зуд, нормализовалась температура. Улучшились функциональные пробы печени.
В последующем (1976, 1982, 1989 гг.) в связи с ухудшением состояния, углублением анемического синдрома, больной при стационарном лечении проводились повторные трансфузии эритроцитной массы. Отмечалось улучшение состояния, уменьшение степени анемии.
Тяжесть состояния больных циррозом печени нередко обусловлена развитием гепато-ренального синдрома, летальность при котором остается крайне высокой, достигая 78—95%. У больных наблюдается значительная функциональная недостаточность печени и почек. При этом имеет место гипер- и ди- саминоацидемия. В связи с выраженным дисбалансом между содержанием аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот коэффициент энцефалопатии или индекс Фишера снижен. Исследование конечных продуктов белкового обмена указывает на увеличение концентрации мочевины, аммиака и креатинина.
Многообразие клинических проявлений, тяжесть течения заболевания, развитие в ряде случаев гепато-ренального синдрома, печеночной комы, сочетание отдельных клинических синдромов диктуют необходимость проведения в комплексном лечении комбинированной трансфузионно-инфузионной терапии у больных циррозом печени. Выявлено благоприятное действие комплексной терапии на общее состояние больных, клинические проявления заболевания, функциональное состояние печени, почек, системы гемостаза, состояние микроциркуляции.
Больная С., 64 года, находится под наблюдением клиники с 1965 г. по настоящее время. В анамнезе (1948 г.) сифилис, по поводу которого проводилось специфическое лечение. В 1952 г. снята с учета. В 1956 г. перенесла операцию по поводу полипоза желудка (субтотальная резекция). В 1961 г. возникло кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. При поступлении в клинику в клинической картине заболевания отмечался выраженный геморрагический, отечно-асцитический синдромы, желтуха, анемия, гиперспленизм, гидроторакс слева. Рентгенологически — варикозное расширение вен пищевода. Нв — 73 г/л, эритроциты — 2,ЗхЮ12/л, лейкоциты — 1,9*109/л, тромбоциты — 62хЮ9/л, СОЭ — 38 мм/ч, общий белок — 50 г/л, билирубин — 42,7 мкмоль/л (связанный — 34,2 мкмоль/л), сулемовая проба — 1,1 мл, тимоловая проба— 12 ед, протромбиновый индекс — 42%, проконвертин — 41%. Амбулаторное лечение (комплекс витаминов) оказалось неэффективным в плане купирования анемии. На фоне витаминотерапии, мочегонных препаратов, антибиотиков произведено 7 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл. В результате лечения значительно улучшилось общее состояние больной, увеличился диурез, уменьшились асцит, желтуха, геморрагические явления, исчез выпот в левой плевральной полости, улучшились гематологические показатели и функциональные пробы печени. Нв — 100 г/л, эритроциты — 3, 7хЮ12/л, лейкоциты — 4,0хЮ9/л, тромбоциты — 129х109/л, СОЭ — 21 мм/ч, общий белок — 59 г/л, билирубин — 15,9 мкмоль/л, свободный, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 5 ед, протромбиновый индекс — 62%, проконвертин — 54%. В последующем (1966 г.) больной в связи с выраженной анемией и белковой недостаточностью в комплексной терапии проводилось комбинированное лечение: 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл и 10 трансфузий протеина по 200 мл. До лечения: Нв — 7,8 г/л, эритроциты — 2,бхю12/л, лейкоциты — 2,0хЮ9/л, тромбоциты — 22хЮ9/л, СОЭ — 34 мм/ч, общий белок — 52 г/л, альбумин — 27%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 14 ед, протромбиновый индекс — 70%. После лечения наблюдалось улучшение состояния больной, увеличение диуреза, уменьшение степени анемии и белковой недостаточности. Нв — 111 г/л, эритроциты — 3,бхю12/л, лейкоциты — 4,Зхю9/л, тромбоциты — 47хЮ9/л, СОЭ — 26 мм/ч, общий белок — 61 г/л, альбумин — 38%, сулемовая проба — 1,7 мл, тимоловая проба — 9 ед, протромбиновый индекс — 85%.
В 1968 и 1970 гг. в связи с геморрагическим синдромом, нарастающей анемией и тромбоци- топенией больной производились повторные переливания эритроцитной массы, которые способствовали значительному уменьшению геморрагических осложнений, положительной динамике гематологических показателей и функциональных проб печени. В 1974 г., наряду с усилением геморрагических осложнений, углублением анемии, появился отечно-асцитический синдром, что явилось основанием для применения курса трансфузий эритроцитной массы (по 150 мл N8) в сочетании с 20% раствором альбумина по 100 мл 10 трансфузий. До лечения Нв — 50 г/л, эритроциты — 2,2хЮ12/л, лейкоциты — 2,5хю9/л, тромбоциты — 82хЮ9/л, СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 54 г/л, альбумин — 24%, 7-глобулин — 28%, бромсульфалеиновая проба — 46%, сулемовая проба — 1,2 мл, тимоловая проба — 8 ед, протромбиновый индекс — 52%, проконвертин — 50%, фибринстабилизирующий фактор — 38%, АЛТ — 1,1 ммоль (ч.л.), ACT — 0,68 ммоль (ч.л.). В результате лечения наблюдалось улучшение общего состояния больной, увеличение диуреза, исчезновение асцита, значительное уменьшение явлений геморрагического синдрома. Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,7хЮ12/л, лейкоциты — 4,0хЮ9/л, тромбоциты — 161хЮ9/л, СОЭ — 28 мм/ч, общий белок — 63 г/л, альбумин — 36%, у-глобулин — 19%, сулемовая проба — 1,6 мл, тимоловая проба — 5 ед, бромсульфалеиновая проба — 39%, протромбиновый индекс — 74%, проконвертин — 62%, фибринстабилизирующий фактор — 54%, АЛТ — 0,68 ммоль (ч.л.), ACT — 0,48 ммоль (ч.л.). Повторный аналогичный курс лечения проведен больной через 3 года.
В 1978 г. тяжесть состояния больной была обусловлена сочетанием анемического синдрома и явлениями эндогенного токсикоза. Нв — 80 г/л, эритроциты — 2,7х 1012/л, лейкоциты — 2,бх Ю9/ л, тромбоциты — 92хЮ9/л, СОЭ — 48 мм/ч, билирубин — 171 мкмоль/л (связанный — 157,3 мкмоль), протромбиновый индекс — 63%, проконвертин — 41%, АЛТ — 1,59 ммоль (чл.), ACT — 0,7 ммоль (ч.л.), сулемовая проба — 0,8 мл, тимоловая проба — 22 ед, клубочковая фильтрация — 45 мл/мин, калий сыворотки — 3,2 ммоль/л. На фоне комплексной терапии (витамины, гепато- защитные препараты) произведено 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл в сочетании с 9 инфузиями (по 400 мл) гемодеза. Отмечено значительное улучшение состояния больной, уменьшение желтухи, исчезновение явлений интоксикации, положительная динамика лабораторных показателей. Нв — 114 г/л, эритроциты — 3,8хю12/л, лейкоциты — 4,ЗхЮ9/л, тромбоциты — 136хЮ9/л, СОЭ — 26 мм/ч, билирубин — 53,8 мкмоль/л (связанный — 35,9 мкмоль/л), протромбиновый индекс — 74%, проконвертин — 60%, АЛТ — 0,82 ммоль (ч.л.), ACT — 0,48 ммоль (чл.), сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 16 ед, клубочковая фильтрация — 84,6 мл/мин, калий сыворотки — 4,1 ммоль/л.
На протяжении последующего динамического наблюдения за больной в клиническом течении заболевания периодически отмечалось нарастание анемии, появление геморрагических осложнений, белковой недостаточности, в связи с чем по дифференцированным показаниям применялась направленная трансфузионно-инфузионная терапия (эритроцитная масса, нативная плазма, альбумин, аминокислотные смеси).
Больной П., 36 лет. Диагноз: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение, анемия, прекома).
В анамнезе хронический алкоголизм. С момента установления диагноза цирроза печени находится под наблюдением клиники (6 лет). В клинической картине заболевания преобладает билиарный компонент, выраженная интоксикация, энцефалопатия (головные боли, периодически спутанное сознание), проявление геморрагического синдрома (носовые, десневые, геморроидальные кровотечения, кожные геморрагии), малые печеночные знаки («сосудистые звездочки» на коже груди, плечевого пояса, печеночные ладони, пальцы в форме барабанных палочек). Гепатоспленомегалия. Наблюдаются выраженные изменения функциональных проб печени, анемия (у больного до поступления имели место повторные кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода). Больному проводилась комплексная терапия, включающая инфузии неогемодеза и трансфузии эритроцитной массы, больной получал эссенциале, витамины Вб и В12. Больной выведен из прекоматозного состояния. Динамика биохимических и гематологических показателей представлена на рис. 1.
Рис. 1 Динамика лабораторных показателей больного П.
Диагноз: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение), прекома
У больных циррозом печени сочетание анемии с другими клиническими синдромами диктует необходимость и целесообразность применения комбинированной трансфузионно-инфузионной терапии.
Нередко анемия у больных циррозом печени сочетается с белковой недостаточностью, проявляющейся гипо- и (или) диспротеинемией (гипоальбуми- немия и гипергаммаглобулинемия). При этом следует считать, что дефицит белков, обусловленный нарушенным синтезом в печени, неполноценным питанием, сам по себе является одним из механизмов развития макроцитарной анемии при циррозе печени. Тактика трансфузионно-инфузионной терапии в этих случаях решается в зависимости от степени выраженности анемии и белкового дефицита. В случаях умеренного их проявления в комплексной терапии рекомендуются трансфузии препарата плазмы протеина по 250 мл с интервалом в 2—3 дня на курс до 6—8. Наряду с улучшением общего состояния, положительной динамикой белкового состава крови (повышение общего белка, альбуминовой фракции и снижение у-глобулина), улучшением функционального состояния печени, наблюдается повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов. Противоанемический эффект белкового препарата плазмы протеина обусловлен содержанием в нем железа в виде альбумината его трехвалентного иона. Установлено, что протеин обладает эритропоэтической активностью, степень которой зависит от содержания плацентарной сыворотки в исходном сырье.
При глубокой анемии и выраженной белковой недостаточности, развитии отечно-асцитического синдрома целесообразно сочетанное применение эрит- роцитной массы и плазмы нативной или альбумина, аминокислотных смесей (полиамин, панамин). Проведенные нами клинико-лабораторные исследования показали, что изолированное применение нативной плазмы, альбумина, наряду с улучшением функционального состояния печени, в ряде случаев способствует повышению уровня гемоглобина, увеличению числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Обнаруженное положительное действие препаратов на гематологические показатели мы склонны объяснить присущей этим препаратам плазмы гемопоэтической активности.
При использовании аминокислотных смесей (полиамин, панамин) в целях купирования белковой недостаточности, наряду с ее уменьшением, у ряда больных было обнаружено повышение содержания гемоглобина, увеличение числа эритроцитов. Проведенные в динамике исследования аминокислотного спектра крови позволили, в частности, установить повышение содержания гистидина, играющего важную роль в синтезе белка и особенно гемоглобина. Выявленный эффект повышения показателей красной крови, по-видимому, носит опосредованный характер. Аминокислотная смесь, оказывая благоприятное влияние на функциональную способность печени, на белковый обмен, в том числе, вероятно, способствует улучшению и гемопоэтической функции печени.
У больных циррозом печени с глубокой анемией, сочетающейся с выраженными геморрагическими проявлениями, показано одновременное применение трансфузий эритроцитной массы и плазмы свежезамороженной или нативной. Комбинированное использование этих трансфузионных сред, наряду с выраженным анемическим, обеспечивает значительный гемостатический эффект, оказывая особо благоприятное влияние на систему гемостаза.
В случае выраженного анемического и отечно-асцитического синдрома целесообразно использование эритроцитной массы в сочетании с альбумином или плазмой нативной, обладающими достаточной онкотической активностью. В подобных ситуациях средствами выбора может также явиться комбинированное применение трансфузий эритроцитной массы и инфузий полифункцио- нального гемокорректора реоглюмана (реополиклюкин и манитол).
При сочетании анемии и эндотоксикоза рекомендуется применение трансфузий эритроцитной массы одновременно с дезинтоксикационными гемокорректорами — гемодезом или неогемодезом.
Наконец, при сочетании анемии, белковой недостаточности и эндогенного токсикоза показано трансфузии эритроцитной массы комбинировать с инфузиями полифункционального препарата аминодеза (полиамин, гемодез и сорбит) в разовой дозе 400 мл.
Геморрагический синдром часто является ведущим в клиническом течении цирроза печени и выявлен нами у 96% больных. Степень и локализация геморрагических проявлений различны. Возникновение их обусловлено портальной гипертензией, значительными нарушениями в системе коагуляции и фибринолиза, в свою очередь связанными с функциональной недостаточностью печени, выраженной тромбоцитопенией и снижением агрегационной способности тромбоцитов, а также повышенной сосудистой проницаемостью, развитием ДВС -синдрома. У ряда больных циррозом печени наблюдаются клинические проявления геморрагического микротромбоваскулита.
Эффективным средством лечения геморрагического синдрома является свежезамороженная плазма, трансфузии которой вызывают не только увеличение прокоагулянтов, но и усиление агрегации тромбоцитов. Кроме того, содержащиеся в ней факторы фибринолитической системы устраняют дисбаланс между ингибиторами и активаторами фибринолиза и способствуют нормализации этого процесса. При наличии ДВС-синдрома, который выявляется у 40% больных, свежезамороженная плазма в сочетании с гепарином является средством выбора.
Положительный эффект оказывает такая же терапия у больных циррозом печени, сочетающимся с геморрагическим микротромбоваскулитом.
У больных с хроническим геморрагическим синдромом хорошим гемостатическим действием отличается плазма нативная, содержащая достаточное количество прокоагулянтов и в определенной степени обладающая гемопоэтической активностью. Установлено благоприятное влияние препарата на клинические проявления заболевания. Положительные сдвиги в системе гемостаза: повышение содержания фибринстабилизирующего фактора, проконвер- тина, уровня протромбинового индекса, снижение фибринолитической активности — обусловлены в свою очередь улучшением функциональной способности печени и, наряду со снижением степени тромбоцитопении, способствуют уменьшению геморрагических осложнений при циррозе печени.
В комплексной терапии больных циррозом печени рекомендуется также применение гепатозащитных препаратов, дицинона, а в активной фазе — кортикостероидных гормонов.
У больных циррозом печени нередко развивается отечно-асцитический синдром, обусловленный портальной гипертензией, гипоальбуминемией, которая способствует снижению онкотического давления и таким образом созданию отчетной готовности. Использование мочегонных средств в таких случаях малоэффективно. Увеличение диуреза, уменьшение отеков, асцита в значительной степени достигается путем применения трансфузий альбумина, свежезамороженной или нативной плазмы, инфузий реоглюмана.
В связи со значительно возросшей частотой хронического гепатита и цирроза печени вопрос о лечении и диспансеризации этих больных становится особенно актуальным.
С 1960 по 1994 гг. нами проведены динамические клинико-лабораторные исследования более чем 1600 больных. Установлено, что в комплексном лечении больных ведущее место занимает дифференцированная трансфузионно- инфузионная терапия. Подтверждением высокой эффективности применения компонентов, препаратов крови, гемокорректоров в комплексном лечении больных хроническим гепатитом и циррозом печени является положительная динамика клинического течения заболевания, функционального состояния печени, почек, системы гемостаза, коры надпочечников, белкового состава крови, кроветворной системы, водно-электролитного баланса, состояния микроциркуляции.
Результаты отдаленных наблюдений проанализированы нами у 212 больных в сроки от 9 месяцев до 33 лет. Установлено, что подавляющее большинство наблюдаемых больных были с длительностью заболевания до 7 лет. Больные преимущественно наблюдались до 9 лет, однако, у части больных продолжительность наблюдения варьировала от 10 до 33 лет. Число госпитализаций было в основном от 2 до 6 и лишь в единичных случаях увеличивалось до 9—13. Сроки между отдельными госпитализациями были разными (от 3 мес до 7 лет). Из 212 пациентов умерло 98.
Учитывая частоту, хронический характер заболевания и стадийность течения патологического процесса, целесообразно диспансерное наблюдение больных с проведением оптимальных курсов лечения (амбулаторного или стационарного) в зависимости от состояния больного, степени нарушения функционального состояния печени и гематологических показателей. Комплексная терапия должна включать дифференцированное применение трансфузионно- инфузионных сред, гепатозащитных и мочегонных препаратов, антагонистов альдостерона, по показаниям — стероидных и анаболических гормонов, антибиотиков.
Нами установлено, что хорошее самочувствие больных, их работоспособность, удовлетворительное состояние функциональных проб печени, гематологических показателей и ряда объективных признаков заболевания сохраняются значительно дольше после повторного курса лечения.
Как показали наши многолетние динамические клинико-лабораторные исследования, только постоянные наблюдения за больными хроническими диффузными заболеваниями печени, систематическое проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий (диета, лечение в амбулаторных и стационарных условиях, трудовое устройство больных и инвалидов) позволяют добиться у ряда больных стабилизации патологического процесса и в какой-то мере способствуют улучшению качества и увеличению продолжительности жизни этих тяжелых больных.
Свидетельством высокой эффективности комплексного лечения больных с включением направленной рациональной трансфузионно-инфузионной терапии и проведения диспансерного наблюдения являются благоприятные как непосредственные, так и отдаленные результаты у больных с максимальным сроком до 16—33 лет.
Проведение широкого круга лечебно-оздоровительных и экпертно-трудо- вых мероприятий создает большие возможности для медицинской и социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов с хроническими диффузными заболеваниями печени.
Этиопатогенез анемии при циррозе печени многообразен и сложен.
При хронических диффузных заболеваниях печени происходит усиление неэффективного эритропоэза вследствие нарушения клеточного цикла развития эритробластов, частичного их разрушения в костном мозге и выхода в периферическую кровь неполноценных эритроцитов.
При циррозе печени, наряду с усилением неэффективного эритропоэза, происходит значительное угнетение общего эритропоэза вследствие снижения пролиферативной активности эритробластов и уменьшения в костном мозге ранних эритроидных предшественников.
Нарушение синтеза гемоглобина при циррозе печени является следствием влияния печени на общий обмен веществ, в частности, на обмен железа.
У большинства больных снижены содержание сывороточного железа и процент насыщения трансферрина железом. Наиболее часто это наблюдается в группе больных с анемией. Важное значение имеет латентный дефицит железа у больных, что подтверждает повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС) сыворотки крови, протопорфиринов эритроцитов, снижение показателей дес- фераловой пробы и сидеробластов костного мозга.
В снижении содержания запасов внутриклеточного железа в костном мозге большое значение имеют кровопотери.
При циррозе печени в генезе анемии имеет значение как дефицит внутриклеточного железа, так, по-видимому, и пониженная в ряде случаев способность к его усвоению, возможно, в результате ферментативных нарушений, изменений в содержании транспортных белков.
Несмотря на дефицит железа, характерная для железодефицитных состояний гипохромная микроцитарная анемия наблюдается редко, поскольку она маскируется макроцитозом эритроцитов, являющимся показателем функциональной недостаточности печени.
У больных циррозом печени отмечено повышение гемолитических процессов. На это указывает ряд признаков: повышение свободного гемоглобина в плазме, увеличение содержания свободного билирубина сыворотки крови, экскреции уробилина с мочой, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение содержания сывороточного железа, эритронормобластоз костного мозга, снижение содержания гаптоглобина в сыворотке крови. Сочетанное отклонение отдельных показателей позволяет судить о наличии и степени гипергемолиза у больных. Выраженный ретикулоцитоз у больных с гемолизом отмечается сравнительно редко. Это свидетельствует о неадекватной (ги- порегенераторной) реакции костного мозга на повышение гемолитических процессов.
Уменьшение концентрации сульфгидрильных групп и изменение содержания липопротеидов в эритроцитах обусловливает их повышенный гемолиз и влияет на развитие анемии у больных.
Наряду с этим, обнаружено, что происходит нарушение регуляции эрит- рона в виде повышения содержания витамина В12 и фолиевой кислоты и снижение уровня кортизола в сыворотке крови больных циррозом печени.
В возникновении анемии у больных циррозом печени определенное значение имеют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальные, маточные, проявления общего геморрагического синдрома, нарушения синтеза белков, формирование витаминной недостаточности, расстройство окончательного формирования антианемического фактора в печени, нарушения сосудистой проницаемости, явления гиперспленизма. Комплекс этих сдвигов обусловлен глубокими нарушениями функциональной деятельности печени.
У больных циррозом печени с выраженными клиническими симптомами (гемоглобин 70 г/л и ниже) следует применять трансфузии эритроцитной массы.
У 465 больных циррозом печени с анемией проводились повторные трансфузии эритроцитной массы, консервированной на растворах глюгицир и цитроглюкофосфат, циглюфад и эритронаф, размороженных и восстановленных («омоложенных») эритроцитов. Переносимость эритроцитной массы была хорошей.
Переливания эритроцитной массы производились по 150—200 мл с интервалом в 2—3 дня, на курс 5—6 трансфузий. Они способствуют улучшению общего состояния больных благодаря уменьшению анемической гипоксии, положительной динамике ряда клинических проявлений заболевания (исчезновение или уменьшение геморрагического синдрома, желтухи, диспепсических расстройств, болей в подреберьях).
Переливания эритроцитной массы оказывают выраженное положительное действие на гематологические показатели. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что прирост гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов колеблется в довольно широких пределах вне зависимости от активности процесса. Установлено, что трансфузии эритроцитной массы не сопровождаются значительным повышением уровня сывороточного железа.
В результате курса эритроцитотерапии более чем у половины больных отмечается уменьшение проявлений геморрагического синдрома, увеличение количества тромбоцитов.
Повторные трансфузии эритроцитной массы способствуют улучшению коа- гулогической картины крови. Причем отчетливая положительная динамика отмечена со стороны тех показателей, которые в большей мере связаны с функциональной способностью печени: повышение протромбинового индекса, содержания проконвертина, фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, снижение уровня гепарина. Наблюдается повышение общей активности свертывающей системы крови по данным толерантности плазмы к гепарину и времени ре кальцификации. Отмечена тенденция к уменьшению фибринолитической активности крови.
Таким образом, повторные переливания эритроцитной массы у больных циррозом печени, купируя анемию, способствуют положительной динамике системы гемокоагуляции, по-видимому, за счет улучшения функциональной способности печени.
Переливания эритроцитной массы оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние печени. Динамика гематологических и некоторых биохимических показателей у больных циррозом печени под влиянием лечения представлена в табл. 27.
В конце курса лечения трансфузиями эритроцитной массы наблюдается повышение клубочковой фильтрации. Содержание мочевины, остаточного азота колеблется в пределах нормы. Изменений в составе электролитов в процессе гемотерапии не отмечается. Имеет место положительное влияние эритроцитотерапии на функциональное состояние коры надпочечников.
В связи с развитием учения о регенерации тканей появились работы, указывающие на способность печеночной ткани к регенерации, структурному и функциональному восстановлению. Экспериментальные данные, установившие факт возможности обратного развития фиброзной ткани и относительной нормализации структуры печеночной дольки, стимулировали дальнейшие поиски условий и средств, которые в какой-то степени способствовали бы уменьшению цирротических изменений в печени.
Таблица 27
Динамика гематологических и биохимических показателей у больных циррозом печени под влиянием эритроцитотерапии (М±т)
|
Показатель |
До лечения |
После лечения |
Р |
|
Гемоглобин, г/л |
67,80±21 |
116,00±4,6 |
lt; 0,001 |
|
12 Эритроциты ,10 /л |
2,31±0,044 |
3,50±0,049 |
lt; 0,001 |
|
9 Лейкоциты, 10 /л |
3,60±0,15 |
5,60±0,3 |
lt; 0,001 |
|
9 Тромбоциты, 10 /л |
80,60±3,6 |
138,80±5,8 |
lt; 0,001 |
|
СОЭ, мм/ч |
32,00±2,1 |
23,00±8,6 |
lt; 0,01 |
|
Аланинаминотрансфераза, ммоль (ч.л.) |
0,92±0,09 |
0,б0±0,05 |
lt; 0,05 |
|
Аспартатаминотрансфераза, ммоль (ч.л.) |
0,65±0,03 |
0,35±0,02 |
lt; 0,05 |
|
Общий белок, г/л |
65,00±0,7 |
69,00±0,6 |
lt; 0,001 |
|
Альбумин, % |
29,00±0,5 |
32,00±0,5 |
lt; 0,001 |
|
Билирубин, мкмоль/л |
42,40±2,2 |
23,90±1,0 |
lt; 0,001 |
|
Тимоловая проба, ед |
13,90±0,7 |
11,20±0,6 |
lt; 0,01 |
|
Сулемовая проба, мл |
1,40±0,03 |
1,60±0,03 |
lt; 0,001 |
|
Протромбиновый индекс, % |
69,20±1,26 |
81,10±1,13 |
lt; 0,001 |
Гисто-ферментохимическими исследованиями биоптатов печени до и после лечения нами установлено, что эритроцитотерапия оказывает благоприятное влияние на ткань печени, значительно снижая воспалительные явления и усиливая регенераторно-восстановительные процессы.
При циррозе печени с анемией и выраженным гемолитическим компонентом трансфузии отмытых либо размороженных и отмытых эритроцитов приводят к купированию или уменьшению анемизации и гемолитических процессов.
Согласно исследованиям В.А. Журавлева с соавт. (1980), В.Х. Битеева (1982), переливание криоконсервированных эритроцитов в режиме гипертрансфузий при лечении анемии у больных циррозом печени оказывает благоприятный клинический эффект и хорошо переносится больными даже при повышенной реактивности на переливание эритроцитной массы. Наблюдается быстрое и эффективное купирование анемии. Повышается эффективность медикаментозной терапии. Улучшается функциональное состояние печени, что способствует переходу активной фазы цирротического процесса в неактивную и декомпенсированных форм цирроза печени в компенсированные. Все это позволяет рассматривать гипертрансфузионный режим переливания криоконсервированных эритроцитов как способ интенсификации лечения цирроза печени, осложненного анемией.
Следующие клинические наблюдения свидетельствуют о лечебной эффективности трансфузий эритроцитной массы у больных циррозом печени.
Больная И., 28 лет. Диагноз: портальный цирроз печени (активная фаза, стадия субкомпенсации), геморрагический синдром, гипрспленизм, анемия. В 1966 г. перенесла вирусный гепатит. С 1968 г. носовые, десневые кровотечения, кожные геморрагии, боли в правом подреберье. В 1969 г. развилась анемия, лейко- и тромбоцитопения. Состояние больной средней тяжести. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Геморрагии различной величины и давности на коже туловища и конечностей. «Сосудистые звездочки» на коже плечевого пояса и груди. Венозные коллатерали на животе. Печень на 2—3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, с гладкой поверхностью, болезненная при пальпации. Значительная спленомегалия. Имеется геморрой. Нв-60 г/л, эритроциты — 2,7хЮи/л, лейкоциты — 1,0х Ю9/л, тромбоциты — 30х109/л, СОЭ — 24 мм/ч, общий белок — 61 г/л, альбумин — 31%, АЛТ — 1,98 ммоль (ч.л.), ACT — 0,69 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 36%, протромбиновый индекс — 63%, прокон- вертин— 40%, фибриноген — 1,1 г/л, суточный уробилин — 38,4 мг. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаружено варикозное расширение вен. При сцинтиграфии отмечено интенсивное накопление изотопа в увеличенной селезенке.
На фоне диеты, комплекса витаминов С и группы В произведено 6 трансфузий эритроцит- ной массы в разовой дозе 150 мл. В результате лечения значительно улучшилось общее состояние больной, исчезли геморрагические проявления. Уровень гемоглобина повысился до 116 г/л, число эритроцитов 3,95х 1012/л, лейкоцитов — 4,ЗхЮ9/л, тромбоцитов — 12бхЮ9/л, СОЭ — 15мм/час. Улучшилось функциональное состояние печени, о чем свидетельствует динамика проб: общий белок — 70 г/л, альбумин — 49%, АЛТ — 1,05 ммоль (ч.л.), ACT — 0,27 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 24%, промтромбиновый индекс — 88%, проконвертин — 78%, фибриноген — 2,0 г/л, суточный уробилин — 24 мг.
В последующем (1972 г.) больной произведена спленэктомия. Состояние оставалось удовлетворительным. В 1976 г. родила ребенка. Срок наблюдения за больной 9 лет. В дальнейшем переехала в другой город.
Больной М., 55 лет, находится под наблюдением клиники с 1973 г. Диагноз: портальный цирроз печени (активная фаза, стадия декомпенсации), геморрагический синдром, гиперспле- низм, анемия. В анамнезе вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. В клиническом течении отмечались носовые, десневые кровотечения, кожные геморрагии, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, иногда отеки ног. Состояние больного тяжелое, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Истощен. Венозные коллатерали на коже грудной клетки и живота, «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» на коже груди. Гинекомастия, гепатоспленомегалия, метеоризм. Нв — 50 г/л, эритроциты — 2,09х 1012/л, лейкоциты — 1,7хЮ9/л, тромбоциты — 72хю9/л, СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 63 г/л, альбумин — 25%, y-глобулин — 29%, АЛТ — 1,66 ммоль (ч.л.), ACT — 0,7 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 52%, сулемовая проба — 0,9 мл, тимоловая проба — 14 ед, протромбиновый индекс — 40%, проконвертин — 48%, фибринстабилизирующий фактор — 22%, суточный уробилин — 49 мг. При рентгенологическом исследовании пищевода выявлены варикозно-расширенные вены.
Предшествующее лечение (комплекс витаминов) не сопровождалось повышением уровня гемоглобина и числа эритроцитов.
Больному на фоне диеты, комплекса витаминов С и группы В произведено 8 трансфузий эритроцитной массы в разовой дозе 150 мл. В результате произведенного лечения значительно улучшилось общее состояние больного, исчезли проявления геморрагического синдрома. Нв — 118 г/л, эритроциты — 3,72хЮ12/л, лейкоциты — 3,2хЮ9/л, тромбоциты — 152х 109/л, СОЭ — 21 мм/ч. Выявлено улучшение функционального состояния печени: общий белок — 72 г/л, альбумин — 43%, y-глобулин — 16%, АЛТ — 0,77 ммоль (ч.л.), ACT — 0,34 ммоль (ч.л.), бромсульфалеиновая проба — 34%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 6 ед, протромбиновый индекс — 71%, проконвертин —62%, фибринстабилизирующий фактор — 50%, суточный уробилин — 22 мг.
Больная Д., 63 года, находится под наблюдением клиники с 1961 г. Диагноз: портальный цирроз печени. В 1961 г. возникло профузное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Произведена спленэктомия. После операции состояние оставалось тяжелым, возник и нарастал асцит. Периодически лечилась стационарно. Ежемесячно по несколько раз производился парацентез с извлечением до 10-12 л асцитической жидкости (произведено 15 пункций). При поступлении в клинику состояние больной тяжелое. Резко истощена. Расширены подкожные венозные коллатерали на грудной клетке и животе. Диурез отрицательный. Асцит. Носовые и десневые кровотечения. Печень на 2 см выступает из подреберья, плотная. Рентгенологически — варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Нв — 70 г/л, эритроциты — 2,1*1012/л, лейкоциты — 4,2хЮ9/л, тромбоциты — 84хЮ9/л, СОЭ — 18 мм/ч. Наблюдалось выраженное нарушение функционального состояния печени: общий белок — 54 г/л, альбумин — 23%, у-глобулин — 29%, протромбиновый индекс — 60%, сулемовая проба — 0,78 мл, тимоловая проба — 18 ед, холестерин — 2,53 ммоль/л, формоловая проба — положительная.
Больная получила 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл, преднизолон, витамины группы В, периодически мочегонные препараты. В результате комплексного лечения наступило значительное улучшение состояния больной, нормализовался диурез, исчез асцит, увеличилась масса тела, прекратились кровотечения. Нв — 122 г/л, эритроциты — 4,2хЮ12/л, лейкоциты — 5,6хЮ9/л, тромбоциты — 148хЮ9/л. Отмечено улучшение функциональных проб печени: общий белок — 79 г/л, альбумин — 35%, у-глобулин — 19%, протромбиновый индекс — 92%, сулемовая проба — 1,6 мл, тимоловая проба — 12 ед, холестерин — 3,62 ммоль/л, формоловая проба — слабоположительная.
До 1969 г. больная находилась под амбулаторным наблюдением, периодически проводились курсы комплексной витаминотерапии, состояние оставалось удовлетворительным. В 1969 г. в связи с некоторым усилением болей в правом подреберье, периодическими подъемами температуры, кожным зудом больная госпитализирована. Состояние относительно удовлетворительное, субиктеричность склер. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. Диурез положительный. Нв — 110 г/л, эритроциты — 3,78хЮ12/л, лейкоциты — 4,5хЮ9/л, тромбоциты — 219х 109/л, билирубин — 29,7 мкмоль/л (связанный — 11 мкмоль/л) общий белок — 72 г/л, альбумин — 35%, у-глобулин — 26%, протромбиновый индекс — 72%, сулемовая проба — 2 мл, тимоловая проба — 5 ед, фибриноген — 2,2 г/л, бромсульфалеиновая проба — 24%. На фоне диеты проведено лечение витаминами группы В, С, антибиотиками, антиспастическими препаратами, желчегонными. Состояние больной улучшилось, исчезли боли в правом подреберье и кожный зуд, нормализовалась температура. Улучшились функциональные пробы печени.
В последующем (1976, 1982, 1989 гг.) в связи с ухудшением состояния, углублением анемического синдрома, больной при стационарном лечении проводились повторные трансфузии эритроцитной массы. Отмечалось улучшение состояния, уменьшение степени анемии.
Тяжесть состояния больных циррозом печени нередко обусловлена развитием гепато-ренального синдрома, летальность при котором остается крайне высокой, достигая 78—95%. У больных наблюдается значительная функциональная недостаточность печени и почек. При этом имеет место гипер- и ди- саминоацидемия. В связи с выраженным дисбалансом между содержанием аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот коэффициент энцефалопатии или индекс Фишера снижен. Исследование конечных продуктов белкового обмена указывает на увеличение концентрации мочевины, аммиака и креатинина.
Многообразие клинических проявлений, тяжесть течения заболевания, развитие в ряде случаев гепато-ренального синдрома, печеночной комы, сочетание отдельных клинических синдромов диктуют необходимость проведения в комплексном лечении комбинированной трансфузионно-инфузионной терапии у больных циррозом печени. Выявлено благоприятное действие комплексной терапии на общее состояние больных, клинические проявления заболевания, функциональное состояние печени, почек, системы гемостаза, состояние микроциркуляции.
Больная С., 64 года, находится под наблюдением клиники с 1965 г. по настоящее время. В анамнезе (1948 г.) сифилис, по поводу которого проводилось специфическое лечение. В 1952 г. снята с учета. В 1956 г. перенесла операцию по поводу полипоза желудка (субтотальная резекция). В 1961 г. возникло кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. При поступлении в клинику в клинической картине заболевания отмечался выраженный геморрагический, отечно-асцитический синдромы, желтуха, анемия, гиперспленизм, гидроторакс слева. Рентгенологически — варикозное расширение вен пищевода. Нв — 73 г/л, эритроциты — 2,ЗхЮ12/л, лейкоциты — 1,9*109/л, тромбоциты — 62хЮ9/л, СОЭ — 38 мм/ч, общий белок — 50 г/л, билирубин — 42,7 мкмоль/л (связанный — 34,2 мкмоль/л), сулемовая проба — 1,1 мл, тимоловая проба— 12 ед, протромбиновый индекс — 42%, проконвертин — 41%. Амбулаторное лечение (комплекс витаминов) оказалось неэффективным в плане купирования анемии. На фоне витаминотерапии, мочегонных препаратов, антибиотиков произведено 7 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл. В результате лечения значительно улучшилось общее состояние больной, увеличился диурез, уменьшились асцит, желтуха, геморрагические явления, исчез выпот в левой плевральной полости, улучшились гематологические показатели и функциональные пробы печени. Нв — 100 г/л, эритроциты — 3, 7хЮ12/л, лейкоциты — 4,0хЮ9/л, тромбоциты — 129х109/л, СОЭ — 21 мм/ч, общий белок — 59 г/л, билирубин — 15,9 мкмоль/л, свободный, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 5 ед, протромбиновый индекс — 62%, проконвертин — 54%. В последующем (1966 г.) больной в связи с выраженной анемией и белковой недостаточностью в комплексной терапии проводилось комбинированное лечение: 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл и 10 трансфузий протеина по 200 мл. До лечения: Нв — 7,8 г/л, эритроциты — 2,бхю12/л, лейкоциты — 2,0хЮ9/л, тромбоциты — 22хЮ9/л, СОЭ — 34 мм/ч, общий белок — 52 г/л, альбумин — 27%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 14 ед, протромбиновый индекс — 70%. После лечения наблюдалось улучшение состояния больной, увеличение диуреза, уменьшение степени анемии и белковой недостаточности. Нв — 111 г/л, эритроциты — 3,бхю12/л, лейкоциты — 4,Зхю9/л, тромбоциты — 47хЮ9/л, СОЭ — 26 мм/ч, общий белок — 61 г/л, альбумин — 38%, сулемовая проба — 1,7 мл, тимоловая проба — 9 ед, протромбиновый индекс — 85%.
В 1968 и 1970 гг. в связи с геморрагическим синдромом, нарастающей анемией и тромбоци- топенией больной производились повторные переливания эритроцитной массы, которые способствовали значительному уменьшению геморрагических осложнений, положительной динамике гематологических показателей и функциональных проб печени. В 1974 г., наряду с усилением геморрагических осложнений, углублением анемии, появился отечно-асцитический синдром, что явилось основанием для применения курса трансфузий эритроцитной массы (по 150 мл N8) в сочетании с 20% раствором альбумина по 100 мл 10 трансфузий. До лечения Нв — 50 г/л, эритроциты — 2,2хЮ12/л, лейкоциты — 2,5хю9/л, тромбоциты — 82хЮ9/л, СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 54 г/л, альбумин — 24%, 7-глобулин — 28%, бромсульфалеиновая проба — 46%, сулемовая проба — 1,2 мл, тимоловая проба — 8 ед, протромбиновый индекс — 52%, проконвертин — 50%, фибринстабилизирующий фактор — 38%, АЛТ — 1,1 ммоль (ч.л.), ACT — 0,68 ммоль (ч.л.). В результате лечения наблюдалось улучшение общего состояния больной, увеличение диуреза, исчезновение асцита, значительное уменьшение явлений геморрагического синдрома. Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,7хЮ12/л, лейкоциты — 4,0хЮ9/л, тромбоциты — 161хЮ9/л, СОЭ — 28 мм/ч, общий белок — 63 г/л, альбумин — 36%, у-глобулин — 19%, сулемовая проба — 1,6 мл, тимоловая проба — 5 ед, бромсульфалеиновая проба — 39%, протромбиновый индекс — 74%, проконвертин — 62%, фибринстабилизирующий фактор — 54%, АЛТ — 0,68 ммоль (ч.л.), ACT — 0,48 ммоль (ч.л.). Повторный аналогичный курс лечения проведен больной через 3 года.
В 1978 г. тяжесть состояния больной была обусловлена сочетанием анемического синдрома и явлениями эндогенного токсикоза. Нв — 80 г/л, эритроциты — 2,7х 1012/л, лейкоциты — 2,бх Ю9/ л, тромбоциты — 92хЮ9/л, СОЭ — 48 мм/ч, билирубин — 171 мкмоль/л (связанный — 157,3 мкмоль), протромбиновый индекс — 63%, проконвертин — 41%, АЛТ — 1,59 ммоль (чл.), ACT — 0,7 ммоль (ч.л.), сулемовая проба — 0,8 мл, тимоловая проба — 22 ед, клубочковая фильтрация — 45 мл/мин, калий сыворотки — 3,2 ммоль/л. На фоне комплексной терапии (витамины, гепато- защитные препараты) произведено 6 трансфузий эритроцитной массы по 150 мл в сочетании с 9 инфузиями (по 400 мл) гемодеза. Отмечено значительное улучшение состояния больной, уменьшение желтухи, исчезновение явлений интоксикации, положительная динамика лабораторных показателей. Нв — 114 г/л, эритроциты — 3,8хю12/л, лейкоциты — 4,ЗхЮ9/л, тромбоциты — 136хЮ9/л, СОЭ — 26 мм/ч, билирубин — 53,8 мкмоль/л (связанный — 35,9 мкмоль/л), протромбиновый индекс — 74%, проконвертин — 60%, АЛТ — 0,82 ммоль (ч.л.), ACT — 0,48 ммоль (чл.), сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба — 16 ед, клубочковая фильтрация — 84,6 мл/мин, калий сыворотки — 4,1 ммоль/л.
На протяжении последующего динамического наблюдения за больной в клиническом течении заболевания периодически отмечалось нарастание анемии, появление геморрагических осложнений, белковой недостаточности, в связи с чем по дифференцированным показаниям применялась направленная трансфузионно-инфузионная терапия (эритроцитная масса, нативная плазма, альбумин, аминокислотные смеси).
Больной П., 36 лет. Диагноз: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение, анемия, прекома).
В анамнезе хронический алкоголизм. С момента установления диагноза цирроза печени находится под наблюдением клиники (6 лет). В клинической картине заболевания преобладает билиарный компонент, выраженная интоксикация, энцефалопатия (головные боли, периодически спутанное сознание), проявление геморрагического синдрома (носовые, десневые, геморроидальные кровотечения, кожные геморрагии), малые печеночные знаки («сосудистые звездочки» на коже груди, плечевого пояса, печеночные ладони, пальцы в форме барабанных палочек). Гепатоспленомегалия. Наблюдаются выраженные изменения функциональных проб печени, анемия (у больного до поступления имели место повторные кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода). Больному проводилась комплексная терапия, включающая инфузии неогемодеза и трансфузии эритроцитной массы, больной получал эссенциале, витамины Вб и В12. Больной выведен из прекоматозного состояния. Динамика биохимических и гематологических показателей представлена на рис. 1.
Рис. 1 Динамика лабораторных показателей больного П.
Диагноз: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение), прекома
У больных циррозом печени сочетание анемии с другими клиническими синдромами диктует необходимость и целесообразность применения комбинированной трансфузионно-инфузионной терапии.
Нередко анемия у больных циррозом печени сочетается с белковой недостаточностью, проявляющейся гипо- и (или) диспротеинемией (гипоальбуми- немия и гипергаммаглобулинемия). При этом следует считать, что дефицит белков, обусловленный нарушенным синтезом в печени, неполноценным питанием, сам по себе является одним из механизмов развития макроцитарной анемии при циррозе печени. Тактика трансфузионно-инфузионной терапии в этих случаях решается в зависимости от степени выраженности анемии и белкового дефицита. В случаях умеренного их проявления в комплексной терапии рекомендуются трансфузии препарата плазмы протеина по 250 мл с интервалом в 2—3 дня на курс до 6—8. Наряду с улучшением общего состояния, положительной динамикой белкового состава крови (повышение общего белка, альбуминовой фракции и снижение у-глобулина), улучшением функционального состояния печени, наблюдается повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов. Противоанемический эффект белкового препарата плазмы протеина обусловлен содержанием в нем железа в виде альбумината его трехвалентного иона. Установлено, что протеин обладает эритропоэтической активностью, степень которой зависит от содержания плацентарной сыворотки в исходном сырье.
При глубокой анемии и выраженной белковой недостаточности, развитии отечно-асцитического синдрома целесообразно сочетанное применение эрит- роцитной массы и плазмы нативной или альбумина, аминокислотных смесей (полиамин, панамин). Проведенные нами клинико-лабораторные исследования показали, что изолированное применение нативной плазмы, альбумина, наряду с улучшением функционального состояния печени, в ряде случаев способствует повышению уровня гемоглобина, увеличению числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Обнаруженное положительное действие препаратов на гематологические показатели мы склонны объяснить присущей этим препаратам плазмы гемопоэтической активности.
При использовании аминокислотных смесей (полиамин, панамин) в целях купирования белковой недостаточности, наряду с ее уменьшением, у ряда больных было обнаружено повышение содержания гемоглобина, увеличение числа эритроцитов. Проведенные в динамике исследования аминокислотного спектра крови позволили, в частности, установить повышение содержания гистидина, играющего важную роль в синтезе белка и особенно гемоглобина. Выявленный эффект повышения показателей красной крови, по-видимому, носит опосредованный характер. Аминокислотная смесь, оказывая благоприятное влияние на функциональную способность печени, на белковый обмен, в том числе, вероятно, способствует улучшению и гемопоэтической функции печени.
У больных циррозом печени с глубокой анемией, сочетающейся с выраженными геморрагическими проявлениями, показано одновременное применение трансфузий эритроцитной массы и плазмы свежезамороженной или нативной. Комбинированное использование этих трансфузионных сред, наряду с выраженным анемическим, обеспечивает значительный гемостатический эффект, оказывая особо благоприятное влияние на систему гемостаза.
В случае выраженного анемического и отечно-асцитического синдрома целесообразно использование эритроцитной массы в сочетании с альбумином или плазмой нативной, обладающими достаточной онкотической активностью. В подобных ситуациях средствами выбора может также явиться комбинированное применение трансфузий эритроцитной массы и инфузий полифункцио- нального гемокорректора реоглюмана (реополиклюкин и манитол).
При сочетании анемии и эндотоксикоза рекомендуется применение трансфузий эритроцитной массы одновременно с дезинтоксикационными гемокорректорами — гемодезом или неогемодезом.
Наконец, при сочетании анемии, белковой недостаточности и эндогенного токсикоза показано трансфузии эритроцитной массы комбинировать с инфузиями полифункционального препарата аминодеза (полиамин, гемодез и сорбит) в разовой дозе 400 мл.
Геморрагический синдром часто является ведущим в клиническом течении цирроза печени и выявлен нами у 96% больных. Степень и локализация геморрагических проявлений различны. Возникновение их обусловлено портальной гипертензией, значительными нарушениями в системе коагуляции и фибринолиза, в свою очередь связанными с функциональной недостаточностью печени, выраженной тромбоцитопенией и снижением агрегационной способности тромбоцитов, а также повышенной сосудистой проницаемостью, развитием ДВС -синдрома. У ряда больных циррозом печени наблюдаются клинические проявления геморрагического микротромбоваскулита.
Эффективным средством лечения геморрагического синдрома является свежезамороженная плазма, трансфузии которой вызывают не только увеличение прокоагулянтов, но и усиление агрегации тромбоцитов. Кроме того, содержащиеся в ней факторы фибринолитической системы устраняют дисбаланс между ингибиторами и активаторами фибринолиза и способствуют нормализации этого процесса. При наличии ДВС-синдрома, который выявляется у 40% больных, свежезамороженная плазма в сочетании с гепарином является средством выбора.
Положительный эффект оказывает такая же терапия у больных циррозом печени, сочетающимся с геморрагическим микротромбоваскулитом.
У больных с хроническим геморрагическим синдромом хорошим гемостатическим действием отличается плазма нативная, содержащая достаточное количество прокоагулянтов и в определенной степени обладающая гемопоэтической активностью. Установлено благоприятное влияние препарата на клинические проявления заболевания. Положительные сдвиги в системе гемостаза: повышение содержания фибринстабилизирующего фактора, проконвер- тина, уровня протромбинового индекса, снижение фибринолитической активности — обусловлены в свою очередь улучшением функциональной способности печени и, наряду со снижением степени тромбоцитопении, способствуют уменьшению геморрагических осложнений при циррозе печени.
В комплексной терапии больных циррозом печени рекомендуется также применение гепатозащитных препаратов, дицинона, а в активной фазе — кортикостероидных гормонов.
У больных циррозом печени нередко развивается отечно-асцитический синдром, обусловленный портальной гипертензией, гипоальбуминемией, которая способствует снижению онкотического давления и таким образом созданию отчетной готовности. Использование мочегонных средств в таких случаях малоэффективно. Увеличение диуреза, уменьшение отеков, асцита в значительной степени достигается путем применения трансфузий альбумина, свежезамороженной или нативной плазмы, инфузий реоглюмана.
В связи со значительно возросшей частотой хронического гепатита и цирроза печени вопрос о лечении и диспансеризации этих больных становится особенно актуальным.
С 1960 по 1994 гг. нами проведены динамические клинико-лабораторные исследования более чем 1600 больных. Установлено, что в комплексном лечении больных ведущее место занимает дифференцированная трансфузионно- инфузионная терапия. Подтверждением высокой эффективности применения компонентов, препаратов крови, гемокорректоров в комплексном лечении больных хроническим гепатитом и циррозом печени является положительная динамика клинического течения заболевания, функционального состояния печени, почек, системы гемостаза, коры надпочечников, белкового состава крови, кроветворной системы, водно-электролитного баланса, состояния микроциркуляции.
Результаты отдаленных наблюдений проанализированы нами у 212 больных в сроки от 9 месяцев до 33 лет. Установлено, что подавляющее большинство наблюдаемых больных были с длительностью заболевания до 7 лет. Больные преимущественно наблюдались до 9 лет, однако, у части больных продолжительность наблюдения варьировала от 10 до 33 лет. Число госпитализаций было в основном от 2 до 6 и лишь в единичных случаях увеличивалось до 9—13. Сроки между отдельными госпитализациями были разными (от 3 мес до 7 лет). Из 212 пациентов умерло 98.
Учитывая частоту, хронический характер заболевания и стадийность течения патологического процесса, целесообразно диспансерное наблюдение больных с проведением оптимальных курсов лечения (амбулаторного или стационарного) в зависимости от состояния больного, степени нарушения функционального состояния печени и гематологических показателей. Комплексная терапия должна включать дифференцированное применение трансфузионно- инфузионных сред, гепатозащитных и мочегонных препаратов, антагонистов альдостерона, по показаниям — стероидных и анаболических гормонов, антибиотиков.
Нами установлено, что хорошее самочувствие больных, их работоспособность, удовлетворительное состояние функциональных проб печени, гематологических показателей и ряда объективных признаков заболевания сохраняются значительно дольше после повторного курса лечения.
Как показали наши многолетние динамические клинико-лабораторные исследования, только постоянные наблюдения за больными хроническими диффузными заболеваниями печени, систематическое проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий (диета, лечение в амбулаторных и стационарных условиях, трудовое устройство больных и инвалидов) позволяют добиться у ряда больных стабилизации патологического процесса и в какой-то мере способствуют улучшению качества и увеличению продолжительности жизни этих тяжелых больных.
Свидетельством высокой эффективности комплексного лечения больных с включением направленной рациональной трансфузионно-инфузионной терапии и проведения диспансерного наблюдения являются благоприятные как непосредственные, так и отдаленные результаты у больных с максимальным сроком до 16—33 лет.
Проведение широкого круга лечебно-оздоровительных и экпертно-трудо- вых мероприятий создает большие возможности для медицинской и социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов с хроническими диффузными заболеваниями печени.