MED24INfO

У детей все большее внимание обращается на опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови, ее клеточных и белковых компонентов: передача инфекционных и вирусных заболеваний, аллоиммунизация, иммуносупрессия и др. Это привело к поиску альтернативных методов и в том числе к расширению программ аутологичных трансфузий и переоценке их значения в педиатрической практике.
Преимущества аутотрансфузий перед переливанием гомологичной крови в педиатрии — меньший риск передачи инфекций, аллоиммунизации и иммунной супрессии, возможность сохранения (экономии) ресурсов крови, ее компонентов, обеспечение кровью больных в случае трудностей серологического подбора — все это имеет особое значение в педиатрии.
Хотя в последние годы появилось огромное количество работ по трансфузиям аутологичной крови, однако, исследований, посвященных их применению в педиатрической практике, сравнительно мало. В опубликованном недавно обзоре De Palma Z., Luban N. (1990) цитируется лишь несколько работ, посвященных этой проблеме.
Первые упоминания о применении аутотрансфузионных программ в педиатрии относятся к 70-м годам. В 1974г. Cowell Н. и Swickard J. сообщили о предоперационном взятии крови у детей и подростков в возрасте от 7 до 20 лет (в среднем 14 лет) и о переливании аутокрови при 155 хирургических операциях. Только при 50 операциях (3%) потребовалось дополнительное использование гомологичной крови. Количество взятой крови определялось весом больных — полную дозу — 450 мл получали только у детей весом более 48 кг и с величиной гемоглобина не менее 115 г/л. В общей сложности у каждого больного брали в среднем 2,3 дозы крови. Все больные-доноры получали оральную железотерапию во время дачи крови и после операции, кроводачи повторяли через 5 дней и прекращали за 4—5 дней до операции. Из 147 больных только у 8 (5%) не удалось перед операцией заготовить достаточное количество крови из-за низкого уровня гемоглобина. Никаких серьезных реакций у больных не наблюдали.
В 1987 г. было опубликовано исследование Silvergleid А., в котором анали- зируеюся 180 больных в возрасте от 8 до 18 лет; взятие аутологичной крови производилось до операции (94% случаев — ортопедические) с 7-дневными интервалами, последняя кроводача — за неделю до операции. Количество взятой крови соответствовало весу ребенка и уровню гематокрита (минимальный Ш — 0,34 л/л). В среднем у каждого больного брали 2,29 дозы крови. Все больные также получали оральную железотерапию. У 88% оперированных больных потребность в гемотрансфузии во время операции была удовлетворена полностью за счет аутокрови.
В нескольких случаях наблюдали легкие реакции на кровопускание — головную боль, тошноту.
В другом исследовании (цит. по De Palma) 48 детей в возрасте 12—19 лет были донорами. Полученные у них до операции эритроциты подвергали замораживанию и использовали при последующих оперативных вмешательствах; 95% потребностей удовлетворялось за счет аутотрансфузий. Отмечена безопасность кроводач у детей с 7 лет и весом 23 кг при условии одновременной железотерапии. К сожалению, влияние повторных кроводач на эритропоэз у детей не исследовалось.
Novak R. (1988) сообщил о своем опыте операций по поводу сколиоза позвоночника у 82 детей в возрасте 8—16 лет. 94% крови, использовавшейся во время операций, составляла аутологичная кровь, и 77% детей получали только аутологичную кровь.

Хотя число подобных исследований пока невелико, они подтверждают эффективность и безопасность заготовки перед операцией аутокрови в педиатрической возрастной группе, начиная с 7 лет.
Следует подчеркнуть, что отсутствие при кровопускании у большинства детей-доноров значительных сердечно-сосудистых и легочных проблем позволяет брать у них кровь без каких-либо побочных реакций и осложнений. Противопоказаниями к предоперационной даче крови являются: возраст ребенка менее 7 лет, анемия (гематокрит lt; 0,34 л/л), сердечно-легочная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма, эпилепсия, бактериальный сепсис, инфекции, виремия (HIV, HBV, HCV), метастазирующий рак, гемофилия. Факторами, ограничивающими взятие у детей аутокрови, являются также технические трудности и ограниченное время хранения аутокрови. По данным Novak R. (1988), для детей весом менее 50 кг объем извлекаемой крови не должен превышать 8 мл/кг (объем антикоагулянта в полимерном контейнере соответственно должен быть уменьшен, если заготавливается менее 300 мл крови).
Предварительные клинические данные показывают, что назначение больным эритропоэтина повышает объем крови, который может быть взят у больного перед операцией (Goodnouh Z. et al., 1989). Rothstein P. et al. (51-[E]) сообщили о предоперационном назначении эритропоэтина 14-летнему ребенку весом 40 кг со сколиозом. После назначения 15 доз эритропоэтина (100 ед/кг) в течение 7-недельного периода гематокрит повысился с 0,395 л/л (до операции) до 0,47 л/л, что позволило провести предоперационную заготовку аутокрови, и ребенок был подвергнут операции, во время которой применены гемодилюция и аутотрансфузия.
Еженедельное взятие крови у больного-донора (при необходимости больших доз) должно начинаться по крайней мере за 4 недели до операции при оральном назначении железа, чтобы обеспечить достаточную стимуляцию гемопоэза.
Особый вид аутотрансфузии — острая нормоволемическая гемодилюция, когда аутокровь у больного-донора берется непосредственно перед наркозом или после него с одновременным замещением коллоидным или кристалло- идным раствором и переливается во время или после операции.
Stelilmg Z. (1991) приводит следующую формулу для расчета количества извлекаемой крови (V):



где V — объем извлекаемой крови, в л; ОКР — рассчитанный объем крови ребенка;, — начальный гематокрит;— минимально желаемый гема- токрит; Hav — среднее этих двух величин гематокрита.
Например, для заготовки аутокрови у ребенка весом 30 кг, с ОКР = 2,1 л, гематокритом 0,45 л/л (45%) и желаемым гемато Критом 0,27 л/л (27%) объем извлекаемой крови может составить примерно 1 л:



По мере извлечения крови вводятся солевые и/или коллоидные растворы. При использовании кристаллоидов количество вводимого раствора должно примерно в 3 раза превышать объем извлекаемой крови, так как около 2/3 раствора перемещается во внеклеточное пространство (Stehling Z., 1989). Количество вливаемых коллоидных растворов должно быть примерно равно количеству извлекаемой крови.
Большинство анестезиологов предпочитают использовать в качестве замещающего раствора кристаллоиды, а не коллоиды из-за меньшего риска перегрузки кровотока, так как жидкость может быть легко удалена назначением диуретиков.
Оценка величины кровопотери и определение в динамике гематокрита служат руководством к применению аутотрансфузионной терапии. Пока поддерживается нормоволемия оксигенация тканей обычно хорошая, если гематокрит остается даже на низком уровне — 0,20 л/л (20%) (Jobes D., Gallagher J., 1982).
Опубликовано несколько работ, посвященных патофизиологическим проблемам и оценке клинической эффективности острой нормоволемической ге- модилюции и трансфузии аутокрови у детей (Stehling Z., 1987; Stokman J., 1987; Kang Y. et al., 1989), которые служат достаточным обоснованием для использования этого метода аутотрансфузий в педиатрической практике. Хороший эффект, отсутствие реакций и значительное сокращение потребностей в гомологичных трансфузиях отмечались у больных детей и подростков, подвергаемых ортопедическим, сердечно-сосудистым операциям и операциям по поводу злокачественных новообразований. Однако опыт использования нормоволемической гемодилюции у детей младшего возраста пока весьма ограничен.
Schaller R. et al. (цит. по De Palma, 1990) анализировали результаты применения этого вида аутотрансфузий у 25 новорожденных и детей младшего возраста, оперированных по поводу злокачественных заболеваний.
Кровопотерю замещали кристаллоидными растворами. Дополнительные трансфузии гомологичной крови потребовались только у 6 из 25 больных. Kraft et al. (1981) применяли нормоволемическую гемодилюцию у детей, начиная с 8-месячного возраста. За период с 1974 по 1983 гг. этому виду аутотрансфузий подвергли более 300 детей в ортопедическом госпитале медицинского центра в Сиеттле (США) при операциях на сердце, позвоночнике, по поводу опухолей и при резекции печени (Schaller R., 1983). У большинства детей извлечение крови производили с таким расчетом, чтобы Ht поддерживался на уровне 0,20 л/л (20%).
Martin Е. и Ott Е. (1981) сообщили об использовании значительной гемодилюции (до Ht 0,15 л/л) у детей в возрасте в среднем 13,8 года, подвергаемых ортопедическим операциям по поводу сколиоза. Авторы предупреждают, что значительная гемодилюция может быть выполнена у детей только при условии определения сердечного выброса через введенные в легочную артерию катетеры.
Гемодилюция противопоказана анемичным больным и больным, не способным выводить большие объемы вводимой жидкости. Она не должна применяться в случаях, когда врач не знаком с состоянием компенсаторных механизмов у ребенка в норме для данного возраста, а также при отсутствии адекватного сосудистого доступа и условий для проведения мониторинга.
Для более широкого использования интраоперационной гемодилюции в педиатрической практике необходимо совершенствование отбора больных и методов расчета количества извлекаемой крови. Хотя эта процедура и не представляет больших сложностей, игнорирование некоторых деталей методики может приводить к серьезным осложнениям.
Операционный и послеоперационный сбор излившейся крови осуществляется из операционного поля или хирургических дренажей с использованием специальных систем для отсасывания крови или центрифуг, автоматических аппаратов. В первом случае кровь собирается в полимерные мешки, добавляется антикоагулянт и содержимое через фильтр под действием тяжести реинфузируется больному. При использовании центрифуг собранная кровь разделяется на эритроциты и плазму, эритроциты отмываются физиологическим раствором и реинфузируются.
У детей методика сбора крови из дренажей и операционных ран почти не используется из-за малых объемов собираемой крови и отсутствия соответствующей аппаратуры для их сбора и обработки. В последнее время стали появляться специальные автоматические аппараты для педиатрических больных.
Наиболее часто в педиатрической практике сбор излившейся крови и ее реинфузия производятся при операциях на сердце и в ортопедии.
Большинство клинических сообщений, посвященных этой проблеме, обычно включают и взрослых и детей. Ray et al. (1986) изучили 218 больных, из которых 139 были дети в возрасте в среднем 14,5 года. По данным авторов, у детей во время операций было собрано 54% массы потерянных эритроцитов, у взрослых — 68%.
Flynn J. et al. (1982) сообщили о сборе 52% излившейся крови у 62 детей во время операции на позвоночнике.
По данным Kruger Z. и Colbert J. (1985), у 25 детей в возрасте от 9,8 до 19,5 года при 28 ортопедических операциях было собрано для реинфузии около 80% теряемой крови. Средний объем кровопотери составлял 1 350 мл. Никому из больных, участвовавших в программе интраоперационного сбора крови, не потребовалась трансфузия гомологичной крови.
Потенциальные реакции и осложнения реинфузии собранной из операционного поля крови включают: гемоглобинурию с или без почечной недостаточности, коагулопатию, дилюцию коагуляционных факторов, воздушную, жировую эмболию и сепсис. Процесс отмывания уменьшает, но не исключает полностью эти осложнения и бактериальное загрязнение. Присутствие злокачественных клеток в ране также является противопоказанием к использованию этого метода, так как может способствовать диссеминированию злокачественных клеток с кровью, собираемой из операционной раны.
Врач, производящий процедуру, должен иметь опыт отбора больных, сбора крови, отмывания клеток и монтажа аппаратуры, регулирования подачи антикоагулянта, а также знать все параметры цикла обработки клеток, замены отмывающих растворов и т.д.
Особого внимания заслуживает проблема аутотрансфузий компонентов крови, пока еще не разработанная применительно к педиатрии.
По мере накопления опыта при хорошей организации отбора больных и наличии соответствующего оборудования, предназначенного специально для использования у детей, аутотрансфузии крови и ее компонентов, по-видимому, найдут в ближайшем будущем более широкое применение в педиатрической хирургии и онко-гематологии как альтернатива и/или дополнение к гомологичным трансфузиям. Сейчас не вызывает сомнения, что аутологичная кровь безопаснее, чем кровь гомологичных доноров, поэтому метод аутотрансфузий в педиатрии имеет большие перспективы.
ЛИТЕРАТУРА

1. Аграненко В.А. и др. Метод криоконсервирования крови и аутотрансфузии. — Сб. научных работ «Методика и техника переливания крови». — Л., 1975. — С. 19—21.
2. Аграненко В.А., Полякова Л.П., Фельберг М.В. Новые аспекты ауто гемотрансфузий с использованием метода крио консервирования: Матер. XIV Международного конгресса по холоду. — М., 1975. - С. 65-67.
3. Аграненко В.А., Перельман М.И. и др. Трансфузии размороженной аутокрови при операциях по поводу туберкулеза легких // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1975. — №9. — С. 13—15.
4. Брюсов П.Г., Данилъченко В.В. Аутотрансфузия в хирургии: состояние проблемы и направления развития // Актуальные вопросы Службы крови и трансфузиологии: Тезисы докл. — С.-Петербург, 1995. — С. 48—49.
5. Вагнер Е.А., Вьюгина А.Ф., Ортенберг Я.А. Реинфузия крови при тяжелых травмах груди // Клин. хир. — 1967. — №6. — С. 68-69.
6. Вагнер Е.А., Ортенберг Я.А., Вьюгина А.Ф. Реинфузия крови. — Пермь, 1967. — 248 с.
7. Головин Г.В. и др. Современное состояние проблемы аутогемотрансфузий // Вестник хир. — 1973. - №5. - С. 123-127.
8. Дошоянц С.Л. Аутотрансфузия крови как метод борьбы с операционным шоком // Сов. хир. - 1934. - №6. - С. 57-58.
9. Жвания Т.О. Аутотрансфузии в практике хирургической клиники // Тр. 2-го Закавк. съезда хир. — Тбилиси, 1937. — 125 с.
10. Журавлев Ю.Н. Реинфузия крови в кардиохирургической клинике // Грудн. хир. — 1970. — №2. - С. 62-67.

И. Зорин А.Б., Микутенок М.А. К вопросу о возможности применения обратного переливания крови во время операций // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1962. — №1. — С. 19—23.

12. Климанский В.А. и др. Аутогемотрансфузия в хирургии (обзор литературы) // Там же. — 1977. - №5. - С. 54-58.
13. Колесников И. С. и др. Гемодинамика после резекции легкого с восполнением кровопотери аутогемотрансфузией // Вести, хир. — 1973. — №10. — С. 116—121.
14. Колесников И. С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. — Л., 1979. — 215 с.
15. Мешалкин Е.Н. и др. Аутотрансфузия крови при операциях на сердце и магистральных сосудах // Грудн. хир. — 1969. — №4. — С. 104—106.
16. Неймарк И.И., Шойхет Я.Н., Вайгель А.М. Аутогемотрансфузия в хирургической клинике// Вести, хир. - 1974. - №10. - С. 123-127.
17. Оноприенко Г.А. и др. Клиническое значение аутодонорства в лечении интраоперационной кровопотери при плановых операциях // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тезисы докладов. — С.-Петербург, 1995. — С. 50—51.
18. Онуфриевич А.Д. и др. Подход к аутодонорству крови и ее компонентов в плановой хирургии // Там же. — С. 49-50.
19. Пащук А.Ю., Иванова А.В., Буклей П.А. Аутогемотрансфузии в оперативной ортопедии // Интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Переливание крови и кровозаменителей: Сб. научн. трудов. — Фрунзе, 1975. — С. 193-195.
20. Перельман М.И. и др. Аутотрансфузии крови в грудной хирургии // Хирургия. — 1972. — №9.- С. 152.
21. Петровский Б.В. Успехи современной трансфузиологии в хирургии // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1974. — №2. — С. 3-8.
22. Плешаков В. Т. и др. Применение аутоплазмы с гомологичными размороженными эритроцитами для возмещения операционной кровопотери // Методика и техника переливания крови,- Л., 1975. - С. 22-23.
23. Сутугин В.В. О переливании крови. — Дисс. С.-Петербург, 1865.
24. Утратим И.А. и др. Трансфузия аутоэритроцитов после консервации глубоким замораживанием. — Клин. хир. — 1975. — №1. — С. 45-47.
25. Фелъберг М.Б., Аграненко В.А. и др. Применение криоконсервированных ауто эритроцитов при хирургическом лечении больных туберкулезом легких. — Пробл. туберкулеза. — 1976. — №7. - С. 35-39.
26. Филатов А.Н. Об обратном переливании крови, излившейся в серозные полости // Совр. хир. — 1928. — Вып.З. — С. 411-422.
27. Шевченко Ю.Л. и др. Аутодонорство крови и ее компонентов: состояние проблемы и перспективы развития // Трансф. мед. — С.-Петербург. — 1995. — №5. — С. 11—13.
28. Autologus Transfusion Practice, controversies about current fashions and real needs. International forum // Vox sang. — 1990. — 58. — №3. — P. 234—253.
29. Bell K. et al. A controlled trial of intra-operative autologus transfusion in cardiothracic surgery measuring effect on transfusion requirements and clinical outcome // Transfusion Med. — 1992. — №2. - P. 295.
30. Au Buchond, Popovsky M. The safety of preoperative autologus Blood donations in the nonhospital setting // Transfusion. — 1994. — №31. — P. 513.
31. Cowell H.R., Swickard J.W. Autotransfusion in children’s orthopaedics // J. Bone Joint Surg. — 1974. - №56-A. - P. 908-912.
32. De Palma L., Luban N.L. C. Autologous blood transfusion // Pediatrics. — 1990. — 85. — №1. — P. 125-128.
33. Flynn J.C., Metzger C.G., Csencsitz T.A. Intraoperative autotransfusion (IAT) in spinal surgery// Spine. - 1982. - №7. - P. 432-435.
34. Gillon /., Bell K, Prescott R.J. Autologus transfusion — Too far, too soon? // Vox Sang. — 1991. - 61. - №2. - P. 81-83.
35. Goodnough L.T., Rudnick S., Price T.H., et al. Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy // N.Engl. J. Med. — 1989. — №321. — P. 1163—1168.
36. Jobes D.R., Gallagher J. acute normovolemic hemodilution // Int. Anastesiol. Clin. — 1982. — №20. - P. 77-95.
37. Hayaski J. et al. Subcutaneous administration of recombinant human erithropoetin befor cardiac surgery // Transfusion. — 1994. — №34. — P. 142.
38. Kafer E. et al. Automated acute normovolemic hemodilution reduces blood transfusion requirements for spinal fusion. — Anesth. Analg. suppl. — 1986. — №65. — S76.
39. Kang Y., Virji M.A., Lewis J.N., Aggarwal S., Freeman I.A., Fortunate F. Autotransfusion during liver transplantation (abstr.) // Anesthesiology. — 1987. — №67. — P. A83.
40. Kang Y., Borland L.M., Picone J., Martin L.K. Intraoperative coagulation changes in children undergoing liver transplantation // Anesthesiology. — 1989. — №71. — P. 44—47.
41. Kraft M., Dedrick D., Gourdsouuan N. Hemodilution in an eight month-old infant // Anasthe- sia. — 1981. — 36. - P. 402-404.
42. Kruger L.M., Colbert J.M. Intraoperative autologus transfusion in children undergoing spinal surgery // J.Pediatr. Orthop. — 1985. —№9. — P. 330-332.
43. Kuhnl P. Organisation of a programme of autologous transfusion in a university hospital // European school of transfusion medicine (ESTM) / Current problems of transfusion medicine. — St. Petersburg. — 1993. — P. 24—33 .
44. Martin E., Ott E. Extreme hemodilution in the Harrington procedure // Bibl. hematol. — 1981. — №47. - P. 322-337.
45. Loul G. et al. The impact of intraoperative autotransfusion on cardiac suigery // Chest. — 1993. — №104. — P. 686.
46. Milles G., Langston H. T., Dalessandro W Autologous transfusions. Springfield, IL: Ed. Charles C. Thomas, 1971. — 312 p .
47. Noom G.P, Coleman Ch. L. Autologous blood component transfusion. Ch.ll // Taswell H.F., Pineda A.A. (ed.) Autologous transfusion and hemotherapy / Blackwell Sc. Publ. — 1991. — P. 207—218.
48. Olfsanger D. et al. Acute normovolemic hemodilution and idiopathic scoliosis suigery: effect of homologus blood requirements //Anesth. Intensiv. Care. — 1993. — №21. — P. 429.
49. Novak R. W Autologous blood transfusion in a pediatric population // Clin. Pediatr. — 1988. — №27. - P. 184-187.
50. Petty A. et al. Reduction of Homologus blood requirements by blood pooling at the onset of caigiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovascular Suigery. — 1994. — №107. — P. 1210.
51. Rothestein P., Roye D., Verdisco L., Stem L. Preoperative use of eiythropoietin in an adolescent Jenovah’s Witness // Anesthesiology. — 1990. — №73. — P. 568-570.
52. Schaller R.T., Schaller J., Morgan A., Furman E.B. Hemodilution anesthesia: A valuable aid to major cancer surgery in children // Am. J. Surg. — 1983. — №146. — P. 79-83.
53. Silvergleid A.J. Safety and effectiveness of preposit autologus transfusion in preterm and adolescent children // JAMA. — 1987. - №257. - P. 3403-3404.
54. Spiess B. et al. Autologous blood donation: hemodynamics in a high-risk patient population // Transfusion. — 1992. - №32. - P. 17.
55. Silvergleid A.J. Autologus and Designated Donor Programs. Ch.II, p.271-293 // Petz L. et al. (eds.) / Clinical practice of Transfusion Medicine. — 3d.ed. — N.Y.: Churchill. Livingstone, 1996. — 1115 p.
56. Stehling L., Ellison N., Gotta A. A survey of transfusion practices among anesthesiologists // Vox. Sang. - 1987. - №62. - P. 60-62.
57. Stehling L., Zander H., Vertrees R. Alternatives to Allogenic Transfusion. Ch. 24, p. 539-561 // Petz L. et al. (eds.) / Clinical practice of Transfusion Medicine. — 3d ed. — N.Y.: Chirchill, 1996. — 1115 p.
58. Stehling L. Acute normovolemic hemodilution during suigery // Trans. Sci. — 1989. — №10. — P. 101-106.
59. Schonberger J. et al. Intraoperative predonation contributes to blood saving // Ann. thorac. Surg. - 1993. - №56. - P. 893.
60. Stehling L. The surgical Patient: Transfusion Medicine. Ch.3 // Wilson S.M., Levitt J.S., Strauss R.J. / Improving transfusion practice for pediatric patients. — Arlington: AABB, 1991. — P. 49—69.
61. Stockman J.A. Hematologic manifestation of systemic disease // Nathan D.G., Oski FA. (eds.)/ Hematology of infancy and childhood. — Philadelphia: WB. Saunders, 1987. — P. 1632—1676.
62. Strauss R.G. et al. Directed and limited exposure blood donation for infant and children // Transfusion. — 1990. — 30. — №1. — P. 48~72.
63. Taswell H.F. The future of autologous transfusion and hemotherapy. Ch. 14 // Taswell H.F, Pineda A.A. (eds.) / Autologus transfusion and hemotherapy. — Blackwell Sci., Publ. 1991. — 282 p .
64. Williamson K.R., Taswell H.F. Avoiding hazards of homologous blood transfusion and other advantages of autologous blood transfusion and hemotherapy. Ch.2 // Taswell H.F., Pineda A.A. (eds) / Autologus transfusion and hemotherapy. — Boston Blackwell Sci., Publ., 1991. — P. 22-52.